domingo, 9 de dezembro de 2012

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARTE 1

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARTE 1



A - INTRODUÇÃO

A promoção do uso racional dos medicamentos tem sido uma das principais diretrizes preconizadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), com o objetivo de orientar as políticas nacionais de cada Estado Membro, tendo como finalidade a utilização correta dos produtos farmacêuticos. Para alcançar esse objetivo, é fundamental a participação ativa e consciente dos profissionais de saúde responsáveis pela prescrição, dispensa e administração de medicamentos (médicos, farmacêuticos, enfermeiros, técnicos de diagnóstico e terapêutica, etc.), além da ampla disseminação junto da população, de informações corretas e isentas, inclusive as conceituais, para a qual, tem importância estratégica a participação de todos os profissionais de saúde.
É ponto doutrinário fundamental para a construção de uma política de medicamentos, que a mesma assente em princípios éticos e na confiabilidade das entidades nela envolvidas, compreendendo o doente, o prescritor, o dispensador, o produtor e a autoridade reguladora.
A administração de medicamentos é um processo multi e interdisciplinar que exige conhecimento técnico da equipe de saúde. É necessário conhecimento sobre biodisponibilidade de fármacos para que se mantenha sua eficácia terapêutica.
A preparação de fármacos injetáveis ocorre normalmente no momento da sua administração aos pacientes. Em vários países, os medicamentos injetáveis são preparados por enfermeiros após serem prescritos pelos médicos. Os processos podem envolver a dissolução de pós, a diluição de fluidos ou a transferência destes de seu recipiente original a outro, o que proporciona várias etapas em que podem ocorrer erros.
Com algumas exceções, não conseguimos administrar um fármaco diretamente no tecido em que desejamos que ocorra a ação do mesmo (tecido suscetível). Ele chega primeiro à corrente circulatória e depois ao tecido desejado, ou entra em contato primeiramente com um tecido intermediário denominado receptáculo e que pode ser, por exemplo, um músculo. Daí o fármaco distribui-se em tecidos indiferentes, onde fica armazenado e não tem ação; vai ao tecido suscetível, onde realiza sua ação farmacológica, entra em contato com o tecido biotransformador onde sua estrutura química é modificada; e depois vai ao tecido emunctório e sofre excreção.
           
A biodisponibilidade de um medicamento depende da via de administração e da formulação farmacêutica disponível. Formulação farmacêutica e vias de administração são associadas entre si. Além disto, ambas podem ser fatores importantes na adesão do paciente ao tratamento.

A prescrição e a administração de medicamentos é um ato de competência legal que pode ser empregado em oportunidades terapêuticas e situações de Emergência. Isso requer do profissional o conhecimento técnico-científico das especialidades farmacêuticas, suas vias de administração, formas farmacêuticas e por fim suas respectivas técnicas de aplicação.
   
O objetivo é mostrar as Vias de Administração possíveis, além de detalhar algumas técnicas de injeções, utilizadas para administração de medicamentos por via parenteral, principalmente empregadas em inúmeras situações de Emergência que possam acometer o paciente.
     
Devemos entender que a via de administração é o caminho pelo qual um medicamento é levado ao organismo para exercer o seu efeito (BASILE & PAULO,1994).  Desta forma as vias de administração são classificadas da seguinte forma: (CASTRO & COSTA, 1999)

B- OBJETIVOS:

Identificar as principais vias de administração de fármacos
Descrever as vantagens das principais vias de administração
Descrever as desvantagens das principais vias de administração
Descrever as técnicas para os pacientes

C - CONCEITO:
           
Chama-se via de administração o local onde o fármaco entra em contato com o organismo.

D - CLASSIFICAÇÃO:

1             - ENTERAL (USO INTERNO):

1.1 - Oral
1.2 - Sublingual
1.3 - Retal

2 - VIA PARENTERAL (USO EXTERNO):

2.1 - DIRETAS:
2.1 1 - Intravenosa - Injeção intravenosa (na veia), p. ex. várias drogas, nutrição parenteral total
2.1.2 – Intramuscular - Injeção intramuscular (no músculo), p. ex. várias vacinas, antibióticos e agentes psicoativos de longa duração.
2.1.3 – Subcutânea - Injeção subcutânea (sob a pele), p. ex. insulina
2.1.4 – Intradérmica - Injeção intradérmica, (na própria pele) é usada para teste de pele de alguns alergênicos e também para tatuagens

2.1.5 - Dérmica/ transdérmica
2.1.6 – Intraóssea - Infusão intraóssea (na medula óssea) é um acesso intravenoso indireto porque a medula óssea acaba no sistema circulatório. Esta via é usada ocasionalmente para drogas e fluidos na medicina de emergência e na pediatria, quando o acesso intravenoso é difícil.

2.1.7 - Intra-articular
2.1.8 - Intra-arterial - Injeção intra-arterial (na artéria), p. ex. drogas vasodilatadoras para o tratamento de vasoespasmos e drogas trombolíticas para o tratamento de embolia

2.1.9 - Intracardíaca
2.1.10 – Intratecal – Injeção Intratecal (injeção ou infusão no fluido cerebroespinhal), p. ex. antibióticos, anestesia espinhal ou anestesia geral.

2.1.11- Peridural - Epidural (sinônimo: peridural) (injeção ou infusão no espaço epidural), p. ex. anestesia epidural

2.1.12 – intraperitoneal - Injeção intraperitoneal, (no peritônio) é predominantemente usada na medicina veterinária e no teste de animais para a administração de drogas sistêmica e fluida, devido à facilidade de administração comparada com outros métodos parenterais. Intraperitoneal (infusão ou injeção na cavidade peritoneal), p. ex. diálise peritoneal

2.2 - INDIRETAS:
2.2.1 – Cutânea
2.2.2 – Respiratória - Inalável, p. ex. inalação de anestésicos
2.2.3 – Conjuntival/Geniturinária
2.2.4 - Intracanal      
      
2.3 - TÓPICA (INDIRETA)
                       
2.3.1      – Dérmica
2.3.2      – Conjuntival

1 - ADMINISTRAÇÃO ENTERAL:

1.1 - VIA ORAL
  
É a mais usada, a mais conveniente e a mais econômica. Os medicamentos dados por v.o., podem ficar retidos na boca e serem absorvidos pela mucosa oral, ou serem deglutidos e absorvidos pela mucosa gastrintestinal. Substâncias irritantes não podem ser dadas por v.o. pelo efeito emético.
           
Está contraindicada em pacientes em condições inadequadas como vômitos, síndrome de má absorção e inconsciência.
           
A absorção de substâncias pelo Trato Gastro Intestinal (TGI) é em sua maior parte explicável em termos de simples difusão de formas lipossolúveis não ionizadas. Mas ocorre também transporte ativo de certas substâncias, como glicídios, íons inorgânicos e orgânicos, etc. O epitélio é pouco ou nada permeável às formas ionizadas das drogas.
           
Além das propriedades dos fármacos, influenciam sua absorção outros fatores como o esvaziamento gástrico. Pode-se esperar que alterações no esvaziamento gástrico tenham efeitos opostos na absorção de ácidos fracos e bases fracas por causa da diferença de pH no estômago e no intestino. Mas, por causa da grande superfície de absorção a partir do intestino, a absorção da maioria dos medicamentos é reduzida se o esvaziamento gástrico é retardado.
           
Também afetam a absorção de uma substância a sua solubilidade nos líquidos gastrintestinais e a concentração da solução administrada. A absorção pode ser retardada ou diminuída se a substância ingerida é instável no líquido gastrintestinal ou se ela se torna ligada a alimentos ou outros conteúdos do TGI.

Como a administração oral de medicamentos é segura, mais conveniente e menos dispendiosa, a maior parte das medicações é normalmente administrada por esta via.

As medicações para administração oral são disponíveis em muitas formas: comprimidos, comprimidos de cobertura entérica, cápsulas, xaropes, elixires, óleos, líquidos, suspensões, pós e grânulos.( Enfermagem Básica, Ed Reedel, 1999 )

As medicações orais são algumas vezes prescritas em doses maiores que seus equivalentes parenterais, porque após absorção através do trato gastrointestinal, elas são imediatamente metabolizadas no fígado antes de atingir a circulação sistêmica, diminuindo assim efeitos adversos (CASTRO & COSTA, 1999). A administração oral é contraindicada em pacientes inconscientes, náuseas e vômitos, bem como naqueles incapazes de engolir.

1.2 - VIA SUBLINGUAL
     
Permite absorção rápida pela mucosa oral de vários medicamentos. Pode ser alcançada uma concentração medicamentosa mais elevada no sangue do que quando a absorção ocorre em porção mais baixa do TGI, porque é evitado o metabolismo de primeira passagem pelo fígado, e porque não há interação da droga com o suco gástrico, nem formação de complexos com os alimentos.

Permite a retenção do fármaco por tempo mais prolongado. Propicia absorção rápida de pequenas doses de alguns fármacos, devido ao suprimento sanguíneo e a pouca espessura da mucosa absortiva, permitindo a absorção direta na corrente sanguínea. O dinitrato de Isossorbida (5mg) é uma medicação administrada via sublingual em casos de Crise de Angina do Peito, situação de emergência que pode acometer alguns pacientes durante uma intervenção odontológica. As formas farmacêuticas são geralmente comprimidos que devem ser dissolvidos inteiramente pela saliva, não devendo ser deglutidos.

1.3 - VIA RETAL
 
Está indicada para pessoas que estejam impossibilitadas de deglutir fármacos (inconsciência ou emese) e quando se deseja evitar o suco gástrico ou a circulação porta. Todavia, a absorção por essa via é com frequência irregular e incompleta e muitas substâncias causam irritação da mucosa retal.

É utilizada em pacientes que apresentam vômitos, estão inconscientes ou não sabem deglutir. As formas farmacêuticas empregadas são soluções, suspensões e supositórios.

Suas maiores limitações de uso são incomodidade de administração, possibilidade de efeitos irritativos para a mucosa e absorção errática devido à pequena superfície absorvível e incerta retenção no reto.

2 - ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL:

O termo parenteral provém do grego “para” (ao lado) e “enteros”(tubo digestivo), significando a administração de medicamentos “ao lado do tubo digestivo” ou sem utilizar o trato gastrointestinal (CASTRO & COSTA, 1999). Esta via é indicada para administração de medicamentos a pacientes inconscientes, com distúrbios gastrointestinais e nos pacientes impossibilitados de engolir. É indicada ainda quando se espera uma ação mais rápida da droga, na administração de medicamentos que se tornam ineficientes em contato com o suco digestivo (HORTA et al, 1973) A via parenteral consiste na administração de medicamentos através das seguintes vias:

2.1 - VIAS DIRETAS:

2.1.1 - INJEÇÃO INTRAVENOSA OU ENDOVENOSA:
A administração intravenosa ou endovenosa é efetuada, introduzindo-se o medicamento diretamente por uma veia, na corrente sanguínea. Em geral, recorre-se à veia basílica, por ser superficial facilmente localizável e estar em ligação com outras grandes veias do braço. A quantidade de soluções a injetar varia entre limites muito altos, sendo correntes volumes de 1 a 1000 ml ou mesmo superiores. A administração endovenosa de grandes volumes de soluções aquosas designa-se como flebóclise, venóclise ou perfusão endovenosa.
Por esta via apenas se administram preparações aquosas, majoritariamente sob a forma de solução, e em menor grau, suspensões aquosas ou emulsões de óleo em água.
Em qualquer destes dois últimos, casos é fundamental que as partículas suspensas ou emulsionadas apresentem diâmetros inferiores a 7 mícrons (em regra 1-2 mícrons) valor médio do diâmetro dos eritrócitos, caso contrário poderá dar origem a fenômenos de trombose e/ou embolia.
Os medicamentos destinados a administração por via intravenosa devem ser isotônicos, isentos de piro gênios e possuir um pH neutro (6,0 e 7,5). Contudo são toleráveis sem acidentes, desvios mínimos para o lado da hipotonia (soluções correspondentes a concentrações de cloreto de sódio maiores do que 0,44%), uma vez que a resistência dos eritrócitos permite evitar a hemólise. Pequenos volumes (1-2 ml), mesmo fortemente hipotônicos não ocasionam danos, uma vez que é elevado o volume e a velocidade do sangue circulante, permitindo dessa forma a rápida diluição do líquido injetado.
É corrente a administração de soluções hipertônicas por via endovenosa, pois mesmo para volumes elevados (>100 ml), o estado antifisiológico que se cria não provoca lesões apreciáveis, dado que a plasmólise é um processo reversível.
Existem três formas clássicas de administração de medicamentos por via I.V.:
De acordo com FakiH ( 2000) essas perfusões podem ser em administrada das seguintes formas:
Direta - Caracteriza-se pela administração direta dos medicamentos na veia, ou através de um ponto de injeção no cateter. Dependendo do tempo e duração da administração denomina-se por:
Bólus: Se dura menos de um minuto e
Perfusão lenta : Se dura 3-10 minutos.
Perfusão rápida: É a administração intravenosa realizada entre 1 e 30 minutos. Algumas podem ser realizadas com seringa, tempo superior a 10 minutos recomenda-se a utilização de bureta.
Perfusão intermitente - Caracteriza-se pela administração de preparações medicamentosas injetáveis já diluídas através de sistemas de perfusão; usa-se para volumes compreendidos entre 50-100 ml, perfundidos à velocidade de 120-210 ml/h.
Perfusão contínua - Caracteriza-se pela administração de medicamentos através de sistemas de perfusão regulados por bombas perfusoras; usa-se para grandes volumes (superiores a 500 ml) perfundidos à velocidade de 100-125 ml/h. É a administração realizada em tempo superior a 60minutos, ininterruptamente.
Uma vez que o medicamento é introduzido diretamente na corrente sanguínea não se pode falar em velocidade de absorção. Por este motivo esta via é a mais rápida. É bom não esquecer que esta vantagem traz como consequência, o perigo de relações secundárias como a sobrecarga medicamentosa, choque (hipersensibilidade do doente ao fármaco ou formulação) e o risco aumentado de infecção.
v  Consiste na administração de drogas diretamente na veia. Pode ser chamada também de endovenosa. 




Existem veias superficiais e profundas e nesses vasos sempre o sangue sempre circula em direção ao coração.

v As veias apresentam inervação em toda sua estrutura e internamente apresentam válvulas semilunares que impedem o refluxo sanguíneo. 




As indicações para esta via de administração são: 


v  Grandes volumes de medicações; 




v  Substancias irritantes que poderiam causar necroses por outra via; 




v  Ação imediata da droga; 




v  Infusão rápida de soluções. 




v  Não ha limite de volume a ser administrado por esta via, exceto nos casos de patologias ou indicação clinica. 




A técnica de aplicação requer alguns cuidados: 




Em alguns casos esta via é essencial para a droga ser absorvida de forma ativa; a absorção é geralmente mais rápida e mais previsível, sendo que a dose eficaz pode ser acuradamente selecionada. Nas emergências esta via é muito útil. Em pacientes inconscientes, incapacitados de reter qualquer coisa na boca ou naqueles que não cooperam esta via é uma necessidade. As desvantagens apresentadas por esta via são inúmeras também. Para evitar infecções devemos manter assepsia estrita; injeções extravasculares não intencionais podem ocorrer; o paciente pode apresentar dor; há dificuldade de automedicação. A terapia parenteral é também mais cara e menos segura que a v.o.

As drogas em solução aquosa, que não precipitam ou hemolisam eritrócitos podem ser administradas diretamente na circulação por esta via. A absorção por esta via é evitada e a concentração sanguínea desejada é obtida rápida e precisamente, de forma que a ação da droga manifesta-se em seguida. Se a infusão for contínua é possível manter níveis estáveis constantes. Soluções irritantes e hipertônicas só podem ser aplicadas por esta via, já que as paredes dos vasos são relativamente insensíveis e o medicamento dilui-se no sangue, se lentamente injetado. Os perigos apresentados por esta via são reações desfavoráveis, mais propensas de ocorrer do que quando qualquer outra via é usada. Depois de injetado, não há maneiras de retirar-se o medicamento; quando usamos a via subcutânea a absorção pode ser interrompida pela oclusão do retorno venoso a partir do ponto de injeção.

As injeções repetidas dependem de veias potentes. Há riscos da própria técnica, por isso, a agulha deve ter bisel afiado e curto e devemos evitar a transfixação da veia. A introdução da agulha deve ser por uma extensão mínima de 1 cm e, em infusões demoradas a agulha deve ser mantida firme com esparadrapo. Sendo assim, as aplicações intravenosas têm indicações específicas. Não é apropriada para medicamentos oleosos e de depósito.

Existem veias superficiais e profundas e nesses vasos sempre o sangue sempre circula em direção ao coração. As veias apresentam inervação em toda sua estrutura e internamente apresentam válvulas semi lunares que impedem o refluxo sanguíneo. As veias preferenciais estão localizadas:

Dobra do Cotovelo: Basílica, Mediana e Cefálica;
Antebraço;
Dorso das mãos.

A medicação poderá ser administrada ainda em veias profundas, por meio de cateteres endovenosos introduzidos por punção ou flebotomia (HORTA et al, 1973).

Esta via é utilizada em casos de emergência na qual o paciente se encontra inconsciente, como por exemplo, nos casos de Crise Hipoglicêmica, onde a conduta seria a administração de Glicose 50% por via intravenosa (MENDES et al, 1988).

Modo de aplicação:

Ø  Posicionar o braço do paciente sobre o suporte ou sobre a cama e escolher o melhor acesso. Começar a puncionar sempre pela parte distal e se for manter soroterapia evitar punções em articulações; 




Ø  Nunca dar tapinhas sobre as veias, isso pode causar lesões nos vasos e se paciente tiver de ateromas aderidos na parede vascular, pode sofrer uma embolia, pois isso estimula o deslocamento de trombos; 




Ø  Se o paciente tiver acesso venoso difícil, pedir para ele colocar o braço abaixo do nível do coração e abrir e fechar a mão em movimentos repetitivos. Isso melhora a visualização do acesso venoso; 




Ø  Evitar punções nos MMII já que o retorno venoso e mais difícil pela ação da forca da gravidade. Isso e mais complicado ainda em pacientes com insuficiência vascular periférica; 




Ø  Colocar o garrote próximo ao local de punção para provocar a êxtase sanguíneo; 




Ø  Fazer uma antissepsia ampla e no sentido contrario dos pelos para uma limpeza mais eficiente; 




Ø  Se for puncionar com scalp, retirar o ar do circuito. E se for instalar soroterapia, conecta-lo no equipo de soro; 




Ø  Manter o bisel voltado para cima; 




Ø  Após o preparo da medicação, pedir ao paciente para abrir e fechar a mão diversas vezes, com o braço voltado para baixo (para melhorar a visualização das veias);

Ø  Distender a pele no local de punção; 




Ø  Usar angulo de aproximadamente 15 graus; 




Ø  Escolher a veia, garrotear sem compressão exagerada, acima do local escolhido;
Ø  Pedir ao paciente para fechar a mão e manter o braço imóvel;

Ø  Expelir todo o ar da seringa; com a mão esquerda, esticar a pele, fixar a veia e segurar o algodão embebido em álcool;

Ø  Para ver se esta corretamente na veia verificar o retorno sanguíneo; 


indicador da mão direita, e a seringa com os demais dedos;


Ø  Introduzir a agulha e após o refluxo de sangue na seringa, pedir para o paciente abrir a mão, e com a mão esquerda retirar o garrote;

Ø  Soltar o garote e iniciar a infusão lentamente e observar possíveis reações do paciente; 




Ø  Se for instalar soroterapia fazer o controle do gotejamento. Isso e de extrema importância, pois influencia na reposição de eletrólitos que o paciente esta recebendo ou em volume mínimo que o paciente talvez tenha que receber; 




Ø  Ao retirar o acesso venoso, comprimir firmemente o local e pedir para o paciente não dobrar o braço se for na articulação, pois isso proporciona o aparecimento de hematomas; 




Ø  Administrar a medicação, retirar a agulha e comprimir com algodão embebido no álcool, sem massagear;

Ø  Colocar um curativo no local da punção.

Observações importantes:

A solução deve ser cristalina, não oleosa e não conter flocos em suspensão;
Retirar todo ar da seringa, para não deixar entrar ar na circulação;
Aplicar lentamente, observando as reações do paciente;
Verificar se a agulha permanece na veia durante a aplicação;
Retirar a agulha na presença de hematoma, infiltração ou dor.
A nova picada deverá ser em outro local, de preferência em outro membro.

2.1.2 - INJEÇÃO INTRAMUSCULAR:

Este tipo de administração consiste na introdução de medicamentos e/ou drogas no interior do corpo muscular. 




Esta via e utilizada para administração de substancias irritantes, de difícil absorção, para um maior volume de soluções (ate 5 ml) e para administração de drogas que precisam ser absorvidas mais rapidamente que pelas vias subcutâneas  ou intradérmica.

Administração direta do injetável na massa muscular. Habitualmente são escolhidos os músculos da nádega, da coxa e da espádua. O músculo estriado é dotado de elevada vascularização, sendo em contrapartida, pouco inervado por fibras sensitivas. Estas duas características conferem-lhe facilidade de absorção medicamentosa e simultaneamente a possibilidade de uma administração menos dolorosa. Habitualmente, o volume de líquidos administrado não ultrapassa os 10 ml, sendo na maioria dos casos bastante menor (1 a 5 ml). Algumas injeções intramusculares são dolorosas, pelo que é frequente incluir na sua fórmula anestésicos locais que, simultaneamente tenham conservantes, como o álcool benzílico ou o clorobutanol.
As preparações para administração I.M. podem apresentar-se sob a forma de:
Soluções aquosas
Soluções cuja tonicidade é semelhante ao soro sanguíneo. São permitidos pequenos desvios no sentido da hipotonia e, em alguns casos, é até aconselhável uma ligeira hipertonicidade, uma vez que provoca um leve derrame local dos fluídos dos tecidos (exosmose), o que pode originar uma absorção uniforme.
O pH é outro fator a considerar. Na prática corrente, considera-se aceitável a utilização de injetáveis cujo pH varie entre 4,5 e 8,5. Quando o pH é demasiado baixo ou elevado, podem ocasionar-se reações que vão da simples dor, com congestão e inflamação subsequentes, até à destruição por necrose dos elementos celulares.
A dor concomitante ou subsequente à injeção, não depende exclusivamente das características físico-químicas da fórmula, mas pode estar ligada à acho do próprio fármaco. A penicilina é dolorosa, ao contrário da estreptomicina, embora o pH e tonicidade da solução sejam muito próximos dos valores ideais.
Soluções oleosas
São soluções em que a viscosidade é uma característica a ter em conta, uma vez que a tolerância local e a velocidade de absorção do fármaco são favorecidas pela fluidez da preparação.
Soluções cujo veículo não é a água ou o óleo - exemplo de alguns alcoóis como os glicóis, que de um modo geral, apresentam elevada viscosidade e são dolorosas.
A absorção do fármaco é mais rápida se o solvente escolhido for miscível com a água. É com base neste princípio que se fundamenta o emprego de formas medicamentosas de ação prolongada destinada à via I.M.. Com efeito, se um fármaco insolúvel em água, se dissolver num veículo hidromiscível, mas anidro, ao proceder-se à injeção I.M. precipitará no seio do músculo: a água do tecido muscular mistura-se com o solvente injetado diminuindo o coeficiente de solubilidade do fármaco que precipita "in situ". Este tipo de ejetáveis proporcionará a obtenção de um verdadeiro depósito do fármaco no seio da massa muscular, de onde irá ser absorvido muito lentamente. Exemplo característico são os hormônios sexuais, fármacos insolúveis na água, mas miscíveis com o trietilenoglicol (hidrossolúvel).
Suspensões
A absorção do fármaco processa-se lentamente, conseguindo-se sob esta forma, verdadeiros injetáveis de ação prolongada.
A penicilina procaínica é solúvel na proporção de 800 U/ml de água, enquanto que a penicilina benzatínica dissolve-se no mesmo volume, mas apenas numa quantidade correspondente a 200 U. O coeficiente de solubilidade dos dois antibióticos ocasiona o diferente comportamento dos dois injetáveis. Embora se aplicando ambos em suspensão intramuscular aquosa, a penicilina procaínica apenas é mensurável no sangue até cerca de 20 horas após a injeção, enquanto que a penicilina benzatínica ainda é evidenciável mesmo decorridos 10 a 15 dias. Vê-se, pois, que a velocidade de absorção do fármaco suspenso, depende fundamentalmente das suas características de solubilidade na água.
As soluções são isotônicas de aspecto coloidal ou cristalino. O volume.administrado não deve ser superior a 5 mL. Se houver necessidade de aplicar um volume maior, deve-se fracionar a injeção e realiza-las em locais diferentes. 

As regiões de aplicação são: 




1 - Região dorso glúteo (músculo glúteo Maximo) 


2 - Região vento glútea (músculo glúteo, médio e mínimo). 

3 - Região antero lateral da coxa (músculo vasto lateral) 

4 - Região deltoideana (músculo deltoide - só em ultimo caso) 


Região dorso glútea 

Identificada como região da nádega, e nela que se encontra o músculo glúteo máximo. Este local de aplicação e contra indicado em: 


1 - Crianças menores que dois anos; 


2 - Crianças maiores que dois anos com reduzido desenvolvimento muscular; 

3 - Pessoas com atrofia dos músculos da região; 

4 - Idosos com flacidez e atrofia senil; 

5 - Pessoas com insuficiência e complicações vasculares dos MMII. 


Os decúbitos utilizados são aqueles que proporcionam maior conforto e segurança. 




Para administrar neste local, deve-se dividir a região dorso glútea em quatro quadrantes, delimitando o quadrante superior externo com um triangulo ou sub dividindo em quadrante para possibilitar um adequado distanciamento do nervo ciático. 




A Técnica de aplicação consiste:

1 - Fazer uma ampla antissepsia; 


2 - Com os dedos indicador e polegar da mão esquerda, esticar a pele afastando o tecido subcutâneo ou fazer uma prega mais profunda; 

3 - Introduzir toda a agulha em angulo de 90 graus de uma só vez; 

4 - Soltar o músculo e puxar o embolo; 

5 - Se houver retorno de sangue, retirar a seringa, comprimir o local e realizar nova punção; 
6 - Após injetar lentamente a solução, retirar a agulha e massagear suavemente o local ou comprimir se houver sangramento. 

Região ventro glútea ou rochstter 

Técnica muito utilizada em países desenvolvidos, porem aqui não e muito utilizada basicamente por receio e desconhecimento.


Formada pelos músculos glúteos médio e mínimo, sabe-se que o glúteo médio se origina da asa do ílio, e suas fibras se inserem no trocanter maior; o glúteo mínimo origina-se do ílio e se insere a frente do glúteo médio. Ambos são em forma de leque. 




Para a grande maioria dos autores esta técnica não tem contra indicações, já que a irrigação e a inervação localizam-se a uma boa profundidade e dificilmente seriam atingidos. 

Os decúbitos mais utilizados são o ventral, dorsal, lateral, de pé ou sentado. 




A técnica de aplicação consiste: 




v  Posicionar o paciente de maneira confortável; 




Delimitar a região de aplicação colocando a mão esquerda sobre o quadril direito ou esquerdo acompanhando o trocanter, localizando com o dedo indicador a espinha ilíaca antero superior.

v  Com os dedos indicador e médio formar um triangulo, definindo desta forma o local de aplicação. Manter o dedo médio sobre a crista ilíaca; 




v  Fazer a antissepsia do local; 




v  Delimitar novamente o local e realizar a punção em angulo de 90 graus, posicionando a agulha ligeiramente na direção da crista ilíaca; 




v  Puxar o embolo e se houver retorno de sangue retirar a agulha, comprimir o local e fazer nova punção; 




Injetar lentamente a medicação, retirar a agulha no mesmo sentido de introdução e massagear suavemente o local. 

v  Região antero lateral da coxa 




E a administração de medicação no músculo vasto lateral. E um músculo desprovido de grandes vasos e por isso oferece maior segurança que a dorso glútea e a deltoideana para a aplicação de injeções intramusculares. 


Tem como contra indicações: 




v  Pacientes com fibroses locais decorrentes de inúmeras aplicações; 




v  Pacientes com contratura do quadriceps femoral ( atrofias ). 




O decúbito utilizado pode ser o dorsal ou sentado, sendo neste ultimo que a perna do paciente deve estar fletida.

v  Esta ultima posição favorece a auto aplicação quando necessária. 




A técnica de aplicação consiste : 




v  Posicionar o paciente no decúbito recomendado; 




v  Medir a região lateral da coxa em três partes. O local utilizado e o terço médio; 




v  Fazer a antissepsia em sentido contrario dos pelos; 




v  Em angulo de 90 graus, aplicar a medicação, se houver retorno de sangue, retirar a agulha, massagear o local e fazer nova punção; 




Retirar a agulha no mesmo angulo de introdução e massagear suavemente o local. 

Região deltoideana 




Constituição anatômica 


Essa região e formada por um músculo muito pequeno (o deltoide) de espessura reduzida, tecido denso e estriado. esse músculo encontra-se separado do grande peitoral pelo sulco deltopeitoral, por onde passa a veia cefálica em sua parte mais profunda, o deltoide atinge o terço superior do úmero e articulação escapulo - umeral. e revestido pela pele, por tecido conjuntivo subdérmico e por aponeurose superficial sua vascularização e feita pelas artérias principal, circunflexa posterior e umeral.


A inervação se da pelo plexo cervical e braquial, que tem como ramo importante o nervo circunflexo. Este ultimo se origina junto com o nervo radial, formando o tronco radiocircunflexo. O nervo circunflexo apresenta um trajeto horizontal, 6 cm abaixo do processo acromio-clavicular, sob a parte superior do úmero. 




Contraindicação do deltoide 


Este músculo e contraindicado para pessoas: 


v  Menores de 10 anos e idosas; 




v  Com complicações vasculares dos membros superiores; 




Acometidas por acidente vascular cerebral com parestesia ou paralisia dos braços; 
v  Que sofreram mastectomia e/ou esvaziamento cervical; 




Caquéticas ou muito emagrecidas. 

Observação: Já existem países que proíbem aplicação no músculo deltoide devido a complicações. 




Material Necessário 




Uma bandeja com: 




1 - Ampola ou frasco-ampola com medicamento; 

2 - Recipiente provido de tampa com bolas de algodão secas; 


3 - Almotolia com álcool a 70%; 

4 -Serrinha caso ampola não seja pré-serrada; 

Seringa de 3 ml, 5 ml ou 10ml; 

5 - Agulha para aspiração de calibre 25x8, 25x9, 25x10, 30x9, 30x10, 40x12'ou 40x16; 
6 - Agulha para aplicação com calibre 25x7, 25x8, 30x7 ou 30x8; 
7 - Cuba-rim para lixo. 

Posição do braço 


O braço deve ser mantido fletido sobre a linha media do abdome 




Técnicas de aplicação 


1- Com o material previamente preparado, colocar a bandeja sobre a mesa de 
cabeceira; 

2 - Orientar o paciente sobre o que será feito, preparando-o psicologicamente 


3- Colocar o braço do paciente em posição confortável, orientando-o, a mantê-lo fletido sobre o abdome; 

4 - Fazer antissepsia de cima para baixo, em uma área ampla, virando a bola de algodão a cada movimento; 

5- Segurando a bola de algodão entre os dedos da mão esquerda, retirar o protetor da agulha; 
6- Com o polegar e o indicador da mão esquerda, esticar a pele e fixar o músculo, aprisionando a maior parte possível do músculo a quatro dedos da articulação escapulo-umeral ou inicio do ombro. No caso de pessoas obesas apenas esticar a pele a fim de afastar o tecido adiposo assegurando a introdução da agulha no interior do músculo; 


7 -  Com um angulo de 90 graus (perpendicular ao músculo), puncionar toda a agulha na parte central do músculo; 

8 - Soltar o músculo e com a mão esquerda, segurar o corpo da seringa, puxando o embolo em seguida; 

9- Caso haja sangue, retirar a seringa, fazer compressão no local, trocar a agulha, seringa e medicação e puncionar o outro braço; 
10- Caso não haja sangue, injetar o medicamento lentamente; 
11- Retirar a seringa, fixando a região com a bola de algodão; 
12- Observar reações no paciente antes e depois da aplicação; 
13 - Levar todo o material a sala de serviço e desprezar agulha e seringa 


sem desconcertar ou reencapar a agulha, em recipiente próprio para material perfuro cortante; 

14 - Limpar e desinfetar a bandeja, deixando, o ambiente em ordem; checar no prontuário o medicamento administrado e anotar possíveis reações observadas. 




Complicações durante e após a aplicação 


Dor - as aplicações costumam ser muito doloridas quando feitas rapidamente, quando o volume de medicamento for inadequado para tamanho do músculo, quando o local for impróprio para aplicação ou quando o músculo estiver contraído.
Embolias - são ocorrências extremamente perigosas causadas pela injeção de substâncias indevidas (oleosas, suspensões, ar, pedaços de coágulos entre outras) em veias ou artérias, causando a obstrução de pequenos vasos sanguíneos, levando a necrose (morte) da área atingida. Cuidado! Não esqueça de puxar o embolo para verificar se não foi atingido nenhum vaso acidentalmente antes da aplicação.
Hematomas - são manchas arroxeadas que aparecem no local da aplicação, causadas pelo extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos para os tecidos (pele), devido a um traumatismo. Normalmente quando isto ocorre alguns dias são necessários para seu desaparecimento total.
Lesões Nervosas - causadas quando as aplicações são feitas próximas de nervos motores, podendo causar sérios problemas desde dores intensas até comprometimento de movimentos. O conhecimento da anatomia dos locais exatos de aplicação evita este tipo de acidente. (Lesão dos nervos radial, ulnar, escapular ou axilar); Lesão tissular de ramos do feixe vasculonervoso (artérias e veias circunflexas, ventral e dorsal) Castellanos (1987:25) apud Horta & Teixeira; 
Nódulos - são causados quando aplicação é realizada com agulha menor que a indicada, introduzida parcialmente, ou grande inclinação, tomando a injeção muito superficial. Para evitar este tipo de problema verificar o tamanho ideal de agulha e tomar cuidado principalmente com medicamentos oleosos. Nódulos e fibroses por aplicações repetidas no mesmo local. (Endurações - são causadas pela aplicação repetida no mesmo local, deixando a região "empedrada". Nestes casos é aconselhável a mudança do local pois o medicamento reflui tomando sua absorção muito difícil. Massagens e compressas quentes são indicadas).
Reações alérgicas ou Choque Anafilático - são causadas pela injeção de medicamento ao qual o paciente é alérgico, podendo ir desde reações que provocam vermelhidão e prurido (coceira) pelo corpo, até reações complexas e graves como o choque anafilático, que quando ocorre necessita urgência de atendimento hospitalar. A reação pode começar durante ou após aplicação, podendo o paciente apresentar: boca seca, formigamento da língua, respiração ofegante, pressão baixa, pele úmida e fria.
Paralisia dos músculos do membro superior; Lesão da arterial umeral; Lesão do nervo circunflexo com provocação do chamado sinal de Anger (parestesia da parte posterior do deltoide); Atrofia do deltoide; Abscessos sépticos - causados pela falta de antissepsia. O local é contaminado apresentando pus e inflamação.
Gangrena por lesão de vasos sanguíneos; Ulceração ou necrose tecidual por administração de medicamentos contra indicados para esta via; Reações orgânicas por intolerância a solução injetada; Tétano e/ou hepatite, em decorrência da contaminação do material durante o manuseio; Inflamações provocadas por medicamentos irritantes aplicados em grande volume;
Observação : Higiene e antissepsia antes e depois da aplicação são procedimentos importantíssimos.
Este é um dos motivos em não realizar aplicações sem receituário médico. A prevenção também pode ser feita realizando-se o teste alérgico (preferencialmente em Hospitais e Clínicas Especializadas) que seguem padrões recomendados, sendo por este motivo proibidos de serem feitos em farmácias.
Tonturas e desmaios - podem ocorrer em qualquer tipo de aplicação devido à ansiedade, falta de alimentação ou medo com a expectativa da dor, antes ou após aplicação.
Normalmente não tem maiores consequências, mas ocorrendo deve-se colocar a pessoa sentada em lugar ventilado para recuperá-la do mal-estar.
Se os sintomas não desaparecem rapidamente ou ocorrer desmaio acionar rapidamente assistência médica.
Injeta-se a droga profundamente no tecido muscular. As drogas em solução aquosa são rapidamente absorvidas. Podemos dissolver ou suspender substâncias em óleos o que faz sua velocidade de absorção ser mais lenta e uniforme. Substâncias de baixa solubilidade são também lentamente absorvidas a partir desta via. As substâncias levemente irritantes que não podem ser aplicadas pela via subcutânea podem ser injetadas no músculo.

Injeções Intramusculares depositam a medicação profundamente no tecido muscular, o qual é bastante vascularizado podendo absorver rapidamente. Esta via de administração fornece uma ação sistêmica rápida e absorção de doses relativamente grandes (até 5ml em locais adequados). Pelo fato de possuir uma ação rápida, esta via é utilizada em quadros de Reação Anafilática, através da administração Intramuscular de Betametazona ou Dexametasona (Disprospan R ou Decadron R), como conduta emergencial (MENDES et al, 1988).
    
As injeções intramusculares são recomendadas para os pacientes não cooperativos ou aqueles que não podem tomar a medicação via oral e para as medicações que são alteradas pelo suco digestivo. Os tecidos musculares possuem poucos nervos sensoriais, permitindo na injeção uma administração menos dolorosa de medicações irritantes. O local de uma injeção intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando em consideração o estado físico geral do paciente e a proposta da injeção. As injeções intramusculares são contraindicadas em pacientes com mecanismo de coagulação prejudicados, em pacientes com doença vascular periférica oclusiva, edema e choque, porque estas moléstias prejudicam a absorção periférica. Além de não serem administrado em locais inflamado, edemaciado ou irritado ou ainda em locais com manchas de nascença, tecido cicatrizado ou outras lesões.

FONTE;

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS E TÉCNICAS DE INJEÇÕES AO ALCANCE DO CIRURGIÃO-DENTISTA.
Drug administration lines and injection techniques in the reach of dental surgeon Francisco Octávio Teixeira PACCA,   Carlos Eduardo Xavier dos Santos RIBEIRO DA SILVA,  Artur CERRI,  Rosiene de Freitas LIMA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BASILE, A.C., PAULO, L.G.P. Farmacologia Aplicada.1994 p.13-21.
CASTRO, M.S.; COSTA,T.D.Vias e métodos de administração e formas farmacêuticas. In: Farmacologia Clínica para Cirurgiões-Dentistas. 1999 p. 29-35.
Enfermagem Básica- Teoria e Prática. 1999. Editora Reedel Ltda.
HORTA,WANDA AGUIAR. TEIXEIRA,MILTON DE SOUZA. Injeções Parenterais. Ver. Esc. Enfermagem USP 7(1):46-79.marc.1973.
KAWAMOTO, E.E. FORTES, J.I. Fundamentos de Enfermagem. 1997. Editora Pedagógica e Universitária Ltda.
MENDES, ISABEL AMÉLIA COSTA. NOGUEIRA, MARIA SUELY et al. Rev.Bras. Enfermagem. 41(2):93-6.abr-jun. 1988.
WANNMACHER,L.; FUCHS,F.D. Farmacologia Clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 1998 p.29-37. Guanabara Koogan.



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