ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO BRASIL:
BREVE HISTÓRICO 1971/1997 PARTE 1
DOS IAPS AO INAMPS: A ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA NA PREVIDÊNCIA SOCIAL - UMA ANÁLISE CRÍTICA
Fonte (Wilken & Bermudez 1998)
Segundo Cordeiro (1991), em 1966/1967,
patrocinado pelo governo militar da época, ocorreu o processo de centralização
dos Institutos de Assistência e Pensões (IAPs), surgindo o Instituto Nacional
de Previdência Social (INPS).
A assistência farmacêutica
desenvolvida pelo antigo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), era
levada a efeito por intermédio de farmácias conhecidas como de revendas, pois
compravam medicamentos no mercado privado e revendiam os mesmos, a preço de
custo, aos beneficiários da previdência social.
Podemos considerar que esse tipo de
assistência farmacêutica era extremamente focal e excludente pois era dirigido
exclusivamente aos previdenciários.
Em 1971, houve a criação da Central de
Medicamentos (CEME) pelo Decreto 68.806, de 25 de junho de 1971, órgão
inicialmente ligado a Presidência da República (Bermudez, 1992; 1995).
Sobre a CEME iremos desenvolver
comentários mais adiante e tentaremos demostrar que, apesar da idéia ser muito
interessante em especial no que se refere à proposta de autonomia nacional na
produção de insumos e medicamentos, houve ao longo do tempo vários fatos que
desvirtuaram os ideais da proposta inicial.
No mesmo período, o Ministério da
Saúde, paralelamente ao Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), também
desenvolvia alguns programas verticalizados de Assistência Farmacêutica,
direcionados para clientelas específicas, como o caso dos tuberculostáticos,
hansenostáticos, saúde mental, entre outros.
O sistema acima mencionado funcionava
no Ministério da Saúde de forma tímida e utilizando recursos escassos, de forma
paralela e sem qualquer articulação com o programa existente no INPS, que foi
desmembrado no inicio de 1977, com a criação do Ministério da Previdência e
Assistência Social (MPAS), surgindo desse desmembramento vários Institutos,
destacando-se o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(INAMPS).
No Sistema Nacional de Previdência
Social (SINPAS), criado em 1977, foram organizados o Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS), com novo direcionamento, o Instituto de Administração
da Previdência e Assistência Social (IAPAS) e o Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), além da reorganização dos
órgões de assistência social Legião Brasileira de Assistência (LBA) e da
Fundação Nacional do Bem Estar ao Menor (FUNABEM), e da constituição de uma
empresa de processamento de dados (DATAPREV).
A CEME passou a ser vinculada ao
Ministério da Previdência e Assistência Social, como órgão autônomo pelo
decreto 74.000, em 1974 (Bermudez, 1992), além de perder algumas atribuições
estabelecidas em seu plano diretor, tais como a de agencia de fomento ao
crescimento e da independência tecnológica do setor industrial farmacêutico
privado nacional e estatal.
O Programa de assistência farmacêutica
do antigo INPS, como já foi dito, direcionava suas aquisições para o mercado
privado, através de compras efetuadas diretamente dos laboratórios produtores,
de seus distribuidores ou de seus representantes legais, funcionando para os
previdenciarios como uma farmácia ou drogaria privada, portanto oferendo a
vantagem somente de aquisições dos medicamentos receitados a preço de custo.
Para o desenvolvimento desse tipo de
assistência, era necessário um grande aparato logístico, incluindo-se um
controle orçamentário e financeiro sofisticado com sistema de caixa e
tesouraria.
Os medicamentos adquiridos no mercado
privado, através de licitações e outros dispositivos legais, eram armazenados
pelas Centrais Distribuidoras de Medicamentos (CDMs) que centralizavam as
aquisições e promoviam a distribuição para as farmácias de revenda, que por sua
vez repassavam os mesmos aos segurados da previdência social, a preço de custo,
através de receituário médico oriundo das unidades assistenciais da
previdência.
Desta forma, o Programa existente
tinha a sua lógica alicerçada no sistema de venda da totalidade de
especialidades farmacêuticas existentes no mercado, como uma farmácia ou
drogaria qualquer, sem controle de qualquer tipo, e da inexistência de
padronização, dando margem a desperdícios enormes e outras irregularidade que
davam prejuízos enormes à Previdência.
Haviam diversas farmácias de revendas
no Rio de Janeiro (Postos de Assistência Médica 13 de Maio, Matoso, São
Francisco Xavier, entre outros), assim como em outras unidades da Federação,
como Minas Gerais e São Paulo.
A partir de 1974, com o esgotamento
dessa modalidade de assistência, iniciou-se, ainda no final do antigo INPS, um
Programa de Assistência Farmacêutica fundamentado no fornecimento gratuito de
um elenco básico de medicamentos, constituído por cerca de 30 especialidades
farmacêuticas, denominado de elenco de dispensação (distribuição ambulatorial),
e que estava inserido numa relação maior, contendo 150 produtos, denominada de
Relação de Medicamentos Básicos (RMB), elaborada pelo Conselho Consultivo da
Central de Medicamentos.
A CEME, portanto, iniciou as suas
atividades utilizando como braço operacional para o seu sub sistema de
distribuição o antigo INPS, e como braço operacional no sub sistema de
produção, os laboratórios militares e alguns laboratórios estatais.
Os primeiros produtos distribuídos
pela CEME não possuíam nomes genéricos, mas sim a marca adotada pelo
laboratório fabricante. Como exemplo podemos citar o Multivitam (Vitaminas e
sais minerais) produzido pelo Laboratório Químico Farmacêutico do Exército e o
Nasaer (Solução de cloreto de sódio nasal) produzido pelo Laboratório
Farmacêutico da Aeronáutica.
Em 1974/1975, foi agilizado o
desenvolvimento, em tempo recorde, de um Programa de Assistência Farmacêutica,
composto por diversas unidades de dispensação de medicamentos (Unidades de
Assistência Farmacêutica - UAFs), que foram montadas e operacionalizadas com
rapidez, em várias áreas do Estado do Rio de Janeiro, principalmente na baixada
fluminense sob a forma de um piloto.
Houve no período em questão,
investimentos em reformas de áreas físicas para serem utilizadas como unidades
distribuidoras de medicamentos (UAFs), além da aquisição de materiais e
equipamentos necessários para a implementação do programa, complementado pela
contratação de profissionais de nível superior, principalmente farmacêuticos,
bem como de nível médio (auxiliares de serviços diversos) para a
operacionalização do programa.
Em 1976, iniciou-se ainda no INPS a
expansão do programa de Assistência Farmacêutica para todos os Estados da
Federação e a estrutura organizacional e de gestão do programa foi ampliada
tanto em nível central do INPS como em nível de Superintendências regionais
pela Resolução INPS n º 094092 de 16/06/1977, que regulamentou a organização e
o funcionamento dos órgãos de assistência médica na sub área de Assistência
Farmacêutica.
Pela referida resolução, foi criada
uma Coordenação de Farmácia em nível central do INPS ligada a Secretaria de
Assistência Médica da Direção Geral do referido Instituto, com a atribuição de
planejar e consolidar a elaboração da programação de medicamentos para o
desenvolvimento da assistência farmacêutica em nível Nacional, elaborar normas
e rotinas de trabalho, orientar, acompanhar, supervisionar, inspecionar,
controlar e realizar auditagens das atividades dos órgãos de execução.
Pela mesma resolução, foram também
criadas Coordenações Regionais de Farmácia, ligadas administrativamente às
Secretarias de Assistência Médicas Regionais das Superintendências em cada
Estado e tecnicamente subordinadas à Coordenação de Farmácia em nível de
direção geral do INPS, com atribuições semelhantes às de nível central.
Também foram recriadas as Centrais
Distribuidoras de Medicamentos (CDM), ligadas tecnicamente e
administrativamente às Coordenações Regionais de Farmácia, com a atribuições de
unidade operacional de âmbito local, para realizar as atividades de
recebimento, estocagem, controle de qualidade e distribuição de medicamentos
recebidos da CEME através de seu sistema próprio de distribuição, que era
alicerçado em convênios ou contratos com laboratórios públicos ou privados.
Cabia à CDM e às Coordenações de
Farmácia Regionais acompanhar o cumprimento do cronograma de entrega de
medicamentos pela CEME para atendimento da programação regional e
principalmente a distribuição dos medicamentos programados para as unidades
próprias e conveniadas, ligadas às Superintendências Regionais.
A referida resolução também normalizou
a organização das Unidades de Assistência Farmacêutica Ambulatoriais e
Hospitalares (UAFs), que foram consideradas unidades operacionais, com
atividade de âmbito local, que ficariam encarregadas de realizarem a
distribuição de medicamentos aos beneficiários da previdência social.
Como podemos verificar, a estrutura
organizacional da Assistência Farmacêutica Previdenciaria era bastante complexa
e robusta sendo representada por uma Coordenação de Farmácia em nível central,
23 (vinte e três) Coordenações Regionais de Farmácia nas Superintendências
Estaduais e 23 (vinte e três) Centrais distribuidoras de medicamentos (CDMs),
além de 41 (quarenta e uma) UAFs hospitalares e 614 (seiscentos e quatorze)
UAFs em Postos de Assistência Médica (PAMs) além de UAFs conveniadas.
Nesse período, o convênio assinado com
a Central de Medicamentos foi mantido e ampliado, e no final de 1977/1978, já
agora no INAMPS, foi delineada uma nova estrutura organizacional para o
programa, sem grandes modificações, porém com as seguintes alterações: foram
extintas as Coordenações Regionais de Farmácia que passaram a ser chefias de
equipes vinculadas as Coordenações de Promoção de Saúde Individual das
Superintendências Regionais, mantendo-se as demais estruturas.
Após a reforma da Previdência, com a
criação do SINPAS (Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social) e o
surgimento do INAMPS, como um Instituto específico para tratar da Assistência
Médica, o programa de assistência farmacêutica que foi inicialmente criado como
piloto no Estado do Rio de Janeiro, começou na época a ter uma estrutura para a
gestão do sistema, composta por uma Coordenadoria de Assistência Farmacêutica
(CAF), em nível de Direção geral do INAMPS, que ficou ligada à Secretaria de
Medicina Social (SMS).
Também foram reestruturadas as estruturas
nas Superintendências Regionais do INAMPS, representadas pelas Chefias de
Equipe de Farmácia e pelas Centrais Distribuidoras de Medicamento (CDMs), que
funcionavam como almoxarifados intermediários no subsistema de distribuição
CEME.
As CDMs possuíam a responsabilidade
pelo recebimento e armazenagem dos medicamentos repassados pela CEME e a
redistribuição dos mesmos às Unidades de Assistência Farmacêuticas (UAFs),
conforme solicitação das mesmas e avaliação de demanda em níveis regionais e
central.
Entre 1976 e 1978, o programa
inicialmente implantado no Rio de Janeiro, como piloto, foi implementado nos
demais Estados da Federação, completando-se o processo de implantação entre os
anos de 1978/1979.
Em 1980, o programa de assistência
farmacêutica já tinha uma grande envergadura, crescendo audaciosamente, tanto
em número de unidades distribuidoras de medicamentos como também em número de
medicamentos dispensados, passando dos 30 produtos da origem do programa para
cerca de 90 produtos no início da década de 80.
A situação supra mencionada persistiu
até aproximadamente 1985, sempre acompanhada de um volume cada vez mais
substancial de recursos para a manutenção do programa. A antiga relação de
medicamentos básicos (RMB), inicialmente elaborada pelo Conselho Consultivo da
CEME, e que em seu inicio continha apenas 150 especialidades farmacêuticas, já
tinha sofrido varias alterações, e em 1985 já apresentava 475 especialidades
farmacêuticas.
Nessa época, já era conhecida como
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), e tinha a sua
regulamentação e aprovação através de Portaria Inter-Ministerial MS/MPAS/MEC.
No inicio do programa, eram adquiridos
pelo INAMPS, somente cerca de 30 especialidades farmacêuticas exclusivamente
para a dispensação em suas unidades próprias, que na sua totalidade eram
compostas por 614 Postos de Assistência Médica e 41 Hospitais (Cordeiro, 1991),
números estes que foram expandidos em função da incorporação ao programa de
toda a demanda das unidades próprias em nível ambulatorial como hospitalar, bem
como para o atendimento de diversos convênios, o que ocasionou uma situação
bastante crítica.
Em 1986, o elenco de medicamentos
destinados à dispensação já atingia a 170 especialidades farmacêuticas e o
programa de assistência farmacêutica tentava cobrir as necessidades de
medicamentos de 655 Unidades Próprias do INAMPS (Cordeiro, 1991), além de 3395
Unidades Farmacêuticas convenentes, utilizando praticamente todo o arsenal de
medicamentos disponível na RENAME, além da incorporação cada vez mais intensa
de novidades terapêuticas que eram lançadas no mercado, principalmente aquelas
utilizadas em nível hospitalar e para atendimento de programas especiais.
Apesar das diversas tentativas para
minimizar o custo do programa de assistência farmacêutica desenvolvido no
período compreendido entre 1987 a 1990, poucos foram os resultados obtidos,
culminando em 1990 com a transferência do INAMPS do Ministério da Previdência e
Assistência Social para o Ministério da Saúde.
Com a passagem do INAMPS para o
Ministério da Saúde, aos poucos todo o aparato do programa de assistência
farmacêutica foi sendo descentralizado para os Estados, culminando com a
extinção da Coordenadoria em nível nacional e das estruturas congêneres em
nível regional, representadas pelas CDMs e chefias de equipes, entre 1991/1992,
sendo finalmente, em 1993, extinto o próprio INAMPS.
Após a extinção da Coordenadoria de
Farmácia e do próprio INAMPS, a responsabilidade pelos programas de assistência
farmacêutica desenvolvidos em nível central passaram para a esfera estadual e
em nível federal só ficaram programas específicos sob a responsabilidade das
Coordenações dos Programas verticalizados do Ministério da Saúde, em número de
dezesseis, que respondiam pelo atendimento de 125 especialidades, cuja
responsabilidade pelo suprimento foi mantida na CEME, até a sua desativação em
julho de 1997.
O processo de desativação da Central
de Medicamentos, encerrado no exercício de 1997, em que pese as críticas à sua
atuação e a alocação orçamentaria quase que exclusivamente para a aquisição de
medicamentos, acarretou a realocação de suas atividades, a pulverização em
diversos órgãos do Ministério da Saúde e uma perda da interlocução por parte
das esferas estadual e municipal do Sistema Único de Saúde (SUS).
A questão mais premente e que vem
sendo cada vez com maior destaque objeto de inclusão na agenda de discussão no
âmbito das três esferas de governo, é o processo de descentralização e a
definição das responsabilidade de aquisição de medicamentos (Pinheiro &
Bermudez, 1998), conforme iremos discutir mais adiante.
Entre as principais distorções do
Programa de Assistência Farmacêutica desenvolvido pela Previdência, destacamos
os seguintes:
- Investimento muito alto em relação
aos resultados obtidos no período de atuação do convênio INAMPS/CEME, que foi
muito baixo em relação às necessidades dos programas que estavam em andamento;
- Universalização do atendimento de
medicamentos sem a devida contrapartida de cobertura orçamentária/financeira
necessária, e sem qualquer planejamento;
- Não cumprimento dos cronogramas de
entrega dos medicamentos pela CEME, que por sua vez repassava a
responsabilidade aos laboratórios contratados, o que ocasionava duplicidade dos
gastos pela necessidade que possuíam os hospitais e ambulatórios que compunham
a rede de saúde de adquirirem medicamentos similares na rede privada diante da
ausência física dos produtos da RENAME;
- Baixa resolutividade no âmbito da
assistência médica ambulatorial, pela inconstância dos estoques para
dispensação, ocasionando, entre outros problemas, o aumento das internações
hospitalares;
- Inadequação da programação anual de
medicamentos, elaborada com base em grande número e variáveis e, muitas vezes,
não direcionada convenientemente às necessidades reais da clientela, ou mesmo
dados epidemiológicos e nosologias prevalentes, levando assim a perdas
significativas de medicamentos;
- Atrasos significativos dos laudos
das amostras enviadas pelos almoxarifados centrais nos Estados ao Controle de
Qualidade de Referência da CEME, causando retenção dos estoques nos
almoxarifados em questão, como também a distribuição de produtos à clientela
que eram considerados reprovados após serem consumidos;
- Carência de Recursos Humanos em
número e qualificação em todos os níveis (coordenação, almoxarifados, farmácias
hospitalares e ambulatórios, unidades conveniadas);
- Falta de pessoal técnico capacitado
(farmacêutico) para manter o nível do Programa, principalmente nas unidades de
assistência farmacêutica do interior do País, onde em quase sua totalidade não
existia o profissional responsável. As unidades das capitais e almoxarifados
contavam com recursos limitados face aos seus encargos e aos poucos recursos
existentes;
- Impossibilidade de se manter um
programa de supervisão nas unidades de assistência farmacêutica hospitalares e
ambulatórios da rede de saúde como também, nas unidades os convenentes, forma
de se manter o nível de atuação das equipes de base e de acompanhar o
desenvolvimento do Programa;
- Dificuldade de transporte, tanto
para supervisão como para distribuição de medicamentos, em todos os níveis
(Estadual e Municipal),
- Armazenagem realizada sem levar em
consideração as boas práticas de armazenamento;
- Deficiência nos Estados de
Instâncias gestoras adequadas para a Coordenação do Programa de Assistência
Farmacêutica (CMB – Coordenações de Medicamentos Básicos) , e que seriam
indispensáveis à continuidade do fluxo de informações emanadas pela Central de
Medicamentos e pelo nível central do INAMPS;
- Áreas e equipamentos insuficientes
dos almoxarifados e Unidades de Assistência Farmacêutica em sua maioria, por
falta de planejamento adequado à sua finalidade;
- Deficiência de uma estrutura
organizacional adequada para gerência e controle de estoque de medicamentos,
tanto em nível de almoxarifado central como em nível de Unidades de Assistência
Farmacêutica;
Referências:
- Decreto n º 68.806 de 25/06/71 –
Cria a Central de Medicamentos (CEME)
- Decreto n º 74.000 de 1974 – Vincula
a Central de Medicamentos (CEME) à Previdência Social e redistribui suas
atividades.
-Medida Provisória n º 151 de
15/03/1990 – Transforma a Central de Medicamentos( CEME) em empresa pública.
- Portaria n º 507 de 23/04/99 –
Aprova a revisão da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
- Relatório de Atividades da Central
de Medicamentos (CEME) ( 1971 a 1975).
- Relatório de Atividades do Instituto
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) (1976 a 1982).
- Resolução do Conselho Federal de
Farmácia n º 308 de 1997 – Conceitua Assistência Farmacêutica.
- Resolução do Instituto Nacional de
Previdência Social de 16/06/77 – Regula e Organiza a Assistência Farmacêutica
Previdenciária.
- ALFOB (Associação dos
Laboratórios Farmacêuticos Oficiais do Brasil) (1990). Política de Medicamentos
e Assistência Farmacêutica no Brasil. Análise Crítica e Propostas. Rio de
Janeiro: doc 53 pg ( mimeo).
Bermudez, J.A. Z &
Bonfim J.R.A (Org) (1999). Medicamentos e a Reforma do Setor Saúde. São Paulo:
Hucitec/SOBRAVIME
Bermudez, J.A. Z (1992).
Remédios: Saúde e Indústria ? A produção de medicamentos no Brasil. Rio de
Janeiro: Relume Dumará/ Abrasco.
Bermudez, J.A.Z &
Bonfim J.R.A (Org) (1999). Medicamentos e a Reforma do Setor Saúde. São Paulo:
Hucitec/SOBRAVIME
Bermudez, J.A.Z (1992).
Remédios: Saúde ou Indústria? A produção de medicamentos no Brasil. Rio de
Janeiro: Relume Dumará/ Abrasco.
Bermudez, J.A.Z (1995).
Indústria Farmacêutica, Estado e Sociedade. Críticas da Política de Medicamentos
no Brasil. São Paulo: Hucitec/SOBRAVIME.
Bermudez, J.A.Z. &
Possas, C.A. (1995). Análisis crítico de la política de medicamentos en el
Brasil. Bol. Of. San. Panam.
CEME (Central de
Medicamentos), (1972 a 1995). Relatórios de Atividades. Brasília: doc (mimeo).
CEME (Central de
Medicamentos), (1972 a 1995). Relatórios de Atividades. Brasília: doc (mimeo).
Cordeiro, H. (1991).
Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: Ayuri Editorial/Abrasco.
Hepler, C.D. & Strand, L.M. (1990). Opportunities and
responsabilities in pharmaceutical care. A m j Hosp. Pharm 47: 533-543.
INAMPS (Instituto Nacional
de Assistência Médica da Previdência Social) Coordenadoria de Assistência
Farmacêutica (CAF), (1976 a 1988). Relatórios de Atividades. Rio de Janeiro:
doc (mimeo).
INAMPS (Instituto Nacional
de Assistência Médica da Previdência Social) Coordenadoria de Assistência
Farmacêutica (CAF), (1976 a 1988). Relatórios de Atividades. Rio de Janeiro:
doc (mimeo).
MS ( Ministério da Saúde )
1997a, 1997b, 1997c; Bermudez, Rozenfeld & Portela, 1997; Cosendey et
al, 2000: Brasília. doc mimeo
MS (Ministério da Saúde)
(1999). Política Nacional de Medicamentos. Brasília: Ministério da Saúde.
Pinheiro, E. &
Bermudez, J.A.Z. (1998). Medicamentos: Desenvolvimento Tecnológico, Produção e
Consumo: Situação, Desafios e Oportunidades para a FIOCRUZ. Rio de Janeiro:
doc. mimeo.
Santich. I.R. & Galli, A (1995). La Asistencia Farmacéutica en el Sistema
Único de Salud de Ceará: Elementos para su transformacion. Fortaleza: Escola de
Saúde Pública e Departamento de Assis Associação dos Laboratórios Oficiais do
Brasil
(ALFOB) (1990). Política
de Medicamentos e Assistência Farmacêutica no Brasil. Análise Crítica e
Propostas. Rio de Janeiro: doc 53 pg (mimeo).
Santich. I.R. & Galli, A (1995). La Asistencia Farmacéutica En El Sistema
Único de Salud de Ceará: Elementos para su transformacion. Fortaleza: Edição
Escola de Saúde Pública e Departamento de Assistência Farmacêutica, SESA.:
Fortaleza: Ceará.
Wilken, P.R.C. & Bermudez, J.A.Z (1999). A Farmácia no Hospital.
Como avaliar ?. Rio de Janeiro: Editora Ágora da Ilha.
Nenhum comentário:
Postar um comentário