BACTERIOSES : TUBERCULOSE

BACTERIOSES  : TUBERCULOSE

A partir dos últimos anos do século XVII, associou-se à tuberculose pelo menos duas representações. A primeira, a definia como uma “doença romântica “, idealizada nas obras literárias e artísticas ao estilo do romantismo e identificada como uma doença característica de poetas e intelectuais. A segunda, gerada em fins do século XIX, qualificava a doença como “mal social” e firmou-se, claramente, no decorrer do século XX.

No Brasil, a percepção da tuberculose como doença social firmou-se neste século, estando presente no discurso médico, respaldado pelos dados estatísticos. Estes indicam de forma incontestável, desde o início do século, uma maior incidência de tuberculose junto às classes populares, em virtude das precárias condições de vida. Apesar da associação da doença às condições de vida, percebe-se que as orientações para o controle da tuberculose, ao longo deste século, assumiram o fator biológico como seu principal determinante, sustentadas por um saber técnico-científico que se desenvolveu progressivamente.

A identificação do bacilo de Koch, em 1882, como o agente etiológico da tuberculose foi um marco fundamental para o conhecimento da doença. Significou também uma importante contribuição para o fortalecimento da teoria da transmissibilidade das doenças, que vinha se desenvolvendo com as pesquisas de Pasteur e outros cientistas, além de reforçar a concepção biologizante das doenças. Essa descoberta impulsionou novas tentativas em direção ao controle e tratamento específico da tuberculose, não apresentando porém, neste contexto, avanços terapêuticos significativos.

Como terapêutica para a tuberculose prevaleceu, desde o século XIX, o tratamento higieno-dietético. Este tinha como pressuposto a cura espontânea do doente quando em condições favoráveis, traduzidas por uma boa alimentação e repouso e incorporando o clima das montanhas como um fator fundamental no tratamento. Sua indicação envolvia o isolamento dos pacientes, viabilizada por meio da criação de sanatórios e preventórios.

No Brasil , ao longo do século XX, a formulação e implementação das políticas de controle da tuberculose foram assumidas por instituições estatais e filantrópicas tiveram papel relevante na difusão e aplicação das ideias preconizadas para o combate à tuberculose. Destacou-se, no Rio de Janeiro, a Liga Brasileira contra a Tuberculose, fundada em 1900, como resultado de um movimento de médicos e intelectuais convencidos de que não podiam se omitir no combate à doença que causava tão alta mortalidade, principalmente na capital federal. A liga, até 1907, criou dois dispensários e desenvolveu u intensivo trabalho de propaganda sobre o problema da tuberculose e os meios para minimizá-lo. Nesse sentido, em 1913, passou a publicar sistematicamente uma revisa, e em 1921, iniciou a publicação do Almanaque. No ano de 1927, criou o Preventório Rainha Dona Amélia, destinado aos filhos de tuberculosos. Em vários estados brasileiros criaram-se também contra a tuberculose que foram, durante esse período, as únicas instituições que implementaram uma política de combate à doença.

A reforma Carlos Chagas, em 1920, que deu origem ao departamento nacional de Saúde Pública, inaugurou uma fase de maior intervenção do Estado no combate à tuberculose, criando a Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose. No Distrito Federal, tanto o poder como as entidades filantrópicas ampliam a disponibilidade de atendimento organizado dispensários e enfermarias exclusivas para tuberculosos.

A criação do Ministério da Educação e Saúde Pública, em 1930, e as reestruturações ocorridas ao longo da década, ampliaram a intervenção estatal no combate à tuberculose, permanecendo, no entanto, a convivência com as iniciativas filantrópicas.

No contexto da década de 1930, consolidou-se a incorporação institucional de novas tecnologias, como a vacina BCG, a baciloscopia, a abreugrafia, o pneumotórax e outras cirurgias torácicas.

A atuação do Estado foi intensificada na década de 1940, com a criação do Serviço Nacional de Tuberculose, em 1941, e da Campanha Nacional contar a Tuberculose, em 1946.

A Campanha assumiu como proposta, neste momento, a expansão da estrutura hospitalar e sanatorial em todo o país.

A descoberta da quimioterapia antibiótica, a partir da década de 1940, iria alterar mundialmente, de forma bastante radical, o perfil epidemiológico, a ação institucional e o conhecimento científico em relação à tuberculose, além de repercutir nas representações sobre a doença.

Apesar de ter ocorrido inicialmente uma queda acentuada dos índices de mortalidade da doença, o uso dos antibióticos ocasionou o surgimento de bacilos resistentes às drogas. O aprofundamento de estudos e experimentações utilizando a associação desses medicamentos e a descoberta de novos quimeoterápicos, acompanhados por pesquisas no campo da microbiologia, possibilitaram a superação da resistência bacteriana. A União Internacional contra a Tuberculose promoveu, a partir de 1961, investigações sobre o uso desses quimioterápicos envolvendo diversos países, inclusive o Brasil, que resultaram em avanços terapêuticos significativos.

Com comprovação da eficácia desses quimioterápicos na cura da tuberculose, alcançada ao longo das décadas de 1950 e 1960, o tratamento passou a ser primordialmente ambulatorial, tornando desnecessária, em sua maioria, a internação do paciente. Como consequência, nas décadas seguinte foram, paulatinamente, sendo desativados os sanatórios e a grande maioria dos hospitais destinados à tuberculose, que passaram a atender a outras áreas da medicina ou mesmo alteraram seu setor de atuação.

Nos anos de 1970 intensificou-se a ação do Estado no controle da doença até alcançar sua completa monopolização na década seguinte. Foi criada, em 1970, a Divisão Nacional de Tuberculose, em substituição ao Serviço Nacional de Tuberculose. Essa década teve como marco fundamental para a tuberculose, o início da implementação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, contido no II Plano Nacional de Desenvolvimento.

A consolidação do uso dos antibióticos como terap6eutica eficaz para o tratamento da tuberculose, ao lado das medidas profiláticas e da simplificação do diagnóstico, levou a uma mudança no perfil epidemiológico da doença com queda acentuada no índice de mortalidade. Essa alteração contribuiu para o estabelecimento de uma nova relação entre as pneumopatias, dando corpo à pneumologia. Nesse sentido, em 1976, a Divisão  Nacional de Tuberculose transformou-se em Divisão Nacional de Pneumologia  Sanitária, passando a se ocupar não só da tuberculose como de outras pneumopatias consideradas de interesse da Saúde Pública.

ASPECTOS GERAIS

A tuberculose é uma doença infecciosa crônica que constitui um sério problema de saúde pública no mundo. Estatísticas mostram que a cada ano, em todo o mundo, adoecem dez milhões de indivíduos e morrem cerca de três milhões. A distribuição é universal.

As microbactérias são bactérias em forma de bastonetes, aeróbicas e não esporuladas. São também denominadas BAAR (bacilos álcool-ácido resistentes), pois uma vez coradas resistem à descoloração por ácido ou álcool. Os bacilos da tuberculose (M.tuberculosis) são bastonetes retos e finos, medindo cerca de 0,4 x 3 micra.        

O bacilo da Tuberculose instala-se preferencialmente nos pulmões, mas também pode ter localização extrapulmonar (ossos, órgãos genitais, rins, intestinos e outros). A tuberculose caracteriza-se por tosse persistente, perda de peso e febre.

O tratamento da tuberculose é ambulatorial exceto em : Meningite tuberculosa, álcoolista crônico, meningo, complicações graves da tuberculose, estado geral debilitado, indicação cirúrgica. Qualquer situação que impossibilite a ida do paciente ao posto.

As drogas usadas são, geralmente, uma combinação de estreptomicina isoniazida e ácido para-aminossalicílico, administrada dentro de um período de 1 a 2 anos. O paciente deve permanecer em repouso, durante um período e este repouso deve ser acompanhado de breves caminhadas, que deveram sendo gradativamente aumentadas.

Agente Etiológicoà A tuberculose humana é causada pelo Myco- bacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch, em homenagem ao pesquisador alemão Roberto Koch (1843-1910), que descobriu e cultivou em laboratório, o agente patogênico causador da doença.

Fonte de Infecçãoà O principal reservatório é homem bacilífero positivo e, em alguns casos também o gado bovino infectado.

O paciente que elimina grandes quantidades de bacilos no escarro constitui principal fonte de infecção.

Período de Incubaçãoà Entre a infecção e a doença propriamente dita, a incubação pode variar de 6 meses a anos, sendo que o primeiro ano constitui período de maior risco;

Período de transmissibilidadeà A transmissibilidade ocorre enquanto o paciente eliminar bacilo. O grau de transmissibilidade depende da quantidade de bacilos eliminados no ato de tossir, espirrar ou falar.

Modo de transmissãoà De pessoa a pessoa, principalmente pelo ar, através das gotículas de Flugge e núcleos de Wells, eliminados pela tosse de pacientes bacilíferos positivos.

Suscetibilidadeà A distribuição é universal, maior em crianças até 3 anos, adolescentes e adultos jovens. Acomete com maior incidência os desnutridos, alcoólatras e indivíduos imunodeprimidos.

Quadro clínicoà Após a instalação do bacilo de Koch nos pulmões instala-se a relação bacilo-hospedeiro, podendo desenvolver, a partir daí, uma tuberculose-infecção ou uma tuberculose-doença.

·         Tuberculose-infecção: ocorre quando o indivíduo foi cotaminado pelo bacilo de koch mas não desenvolve a doença, devido a seu estado imunológico. O organismo é capaz de se defender da doença.

·         Tuberculose-doença: ocorre quando a resistência do indivíduo não é suficiente para  defender-se da doença.

A principal localização da tuberculose é pulmonar, com cerca de 90% dos casos. A tosse persiste com expectoração, consistindo o principal sinal de tuberculose pulmonar. Esta expectoração é geralmente purulenta (amarelo-esverdeada) ou até sanguinolenta, podendo ainda aparecer: febre, astenia, mal-estar, emagrecimento, anorexia e sudorese noturna em um quadro mais grave o indivíduo apresenta dispnéia e dor toráxica.

Diagnósticoà Segundo as normas do Ministério da Saúde para o controle da tuberculose, o diagnóstico dos casos de tuberculose baseia-se nos seguintes métodos:

1) Exame bacteriológico;

2) Prova tuberculínea;

3) Exame diagnóstico;

4) Outros métodos diagnósticos.

1)    Exame bacteriológicoà Consiste no método mais importante do diagnóstico e controle do tratamento.

Os métodos de pesquisa bacteriológica são utilizados com a seguinte ordem de prioridade:

§  Exame microscópico direto (baciloscopia direto do escarro)

§  Exame de cultura para bacilo de Koch (BK) (Baciloscopia indireta do escarro através da semeadura).

O Ministério da Saúde aponta a baciloscopia direta do escarro como método prioritário, uma vez que verificam as fontes de infecção, geralmente indivíduos portadores de tuberculose pulmonar com tosse expectoração , positivos ao exame do escarro direto. A cultura para bacilo de Koch é utilizada somente para diagnóstico de formas extrapulmonares da tuberculose, ou nos casos com baciloscopia direta negativa persistente de indivíduos que apresentam sintomas clínicos e sinais radiológicos sugestivos de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar.

      2) Prova tuberculínica à Utilizada como método auxiliar de diagnóstico da tuberculose em pacientes que não foram vacinados com BCG intradérmico, a prova tuberculínica, isoladamente, não diagnostica a tuberculose pulmonar.

           A prova tuberculínica consiste na administração, por via intradérmica, de 0,1 ml de tuberculina, sendo utilizada pelo Ministério da Saúde a PPD-RT23- número da partida). A leitura da prova é realizada 72 a 96 horas após a aplicação, através da medida da induração, expressa em milímetros, com a seguinte classificação:

v  Não reatores: menos de 5 mm de induração:

v  Reatores fracos: entre 5 e 9 mm de induração;

v  Reatores fortes: 10 mm e mais de induração.

v  Essa classificação, através dos resultados obtidos, irá traduzir que:

v  Não reatores: pessoas não infectadas pelo bacilo da tuberculose, analérgico ou apresentando reações inespecíficas.

v  Reatores fracos: pessoas infectadas pelo bacilo da tuberculose ou por outras microbactérias,

v  Reatoresforte: pessoas infectadas pelo bacilo da tuberculose, doentes ou não.

Os indivíduos vacinados com BCG intradérmico apresentarão, na maioria dos casos, ( cerca de 80% ), reações fortes à prova tuberculínea, porque estes indivíduos já tiveram contato com o bacilo por ocasião da vacinação. Isto não significa que a pessoa está infectada pelo bacilo, mas neste caso a prova tuberculínea perde seu significado.

É recomendado que não se aplique a tuberculina nos casos de lesões na pele, nos locais de aplicação e nem testar novamente os reatores fortes.

3)    Exame radiológico à o exame radiológico só é empregado em grupos selecionados, a partir do diagnóstico de casos de tuberculose.

Ficam, então, estabelecidos os seguinte resultados:

-          Normal: ausência de imagens patológicas nos campos pulmonares.

-          Seqüela: imagem compatível com lesão cicatricial.

-          Suspeito: imagem compatível com processo tuberculose ativo.

-          Outras doenças: imagem sugestiva de pneumonia não tuberculosa.

4)    Outros Métodosà também são utilizados os exames químicos, citológicos e anatomopatológicos para auxílio diagnóstico nas suspeitas de tuberculose extrapulmonar.

A partir do diagnóstico, o Ministério da saúde define como casos de tuberculose, para fins de tratamento:

v  Indivíduos com baciloscopia positiva.

v  Indivíduos com cultura positiva.

v  Indivíduos adultos, sintomáticos persistentemente negativos à baciloscopia direta suspeitos ao RX, reatores fortes, com história de contrário atual ou recente, com achados clínicos e outros compatíveis que permitam ao médico um diagnóstico de probabilidade de tuberculose.

v  Crianças, sem confirmação bacteriológica, reatores, com história de contágio atual ou recente, achados clínico, radiológicos e outros compatíveis, a critério do médico.

v  Educação sanitária ao público;

v  Controle de pacientes, contactantes e suspeitos;

v  Visita domiciliar do Enfermeiro Sanitarista, com finalidade de estimular o tratamento ambulatorial:

v  Quimioprofilaxia dos familiares;

v  Vacinação pelo BCG até um ano de idade, podendo se estender até 4 anos. Dose única.

Cuidados de Enfermagem

Isolamento Respiratório ( IRe );

v  máscara para todas as pessoas que entrarem no quarto;

v  avental apenas para manusear o paciente;

v  lavar as mãos sempre que tocar o paciente ou artigos potencialmente contaminados;

v  material não descartável deve ser descontaminado antes do reprocessamento;

v  proporcionar repouso no leito;

v  manter boa higiene oral e corporal;

v  controlar diariamente o peso do paciente;

v  observar e anotar quantidade e aspecto do escarro, vômitos e fezes;

v  incrementar prescrição de enfermagem.

Conduta para mãe contagiante ou bacilifera ( não tratada ou com tratamento iniciado a menos de três semanas do nascimento da criança ):

v  não suspender a amamentação

v  diminuir o contato íntimo mãe-filho

v  amamentar com máscara ou similar

v  lavar, cuidadosamente, as mãos

v  rastrear comunicantes, especificamente os domiciliares

v  administrar, ao RN hidrazida ( INH ) na dose 10 mg/kg/dia uma vez ao dia, durante três meses.

v  Após três meses de hidrazida ( INH ), realizar um teste tuberculínico  O ( PPD ), adotando as seguintes condutas

v  Teste positivo ( criança reatora ):

v  rastrear doença:

v  se necessário tratar de acordo com as normas do M.S.

v  se não houver infecção ativa, manter a quimioprofilaxia até o 6º mês.

v  Teste negativo:

v  Proceder a vacinação co BCG-ID e suspender a hidrazina ( INH ).

Durante todas as etapas continuar com a amamentação.

Conduta para mãe não-contagiante ou abacilífera: (com tratamento iniciado a mais de três semanas do nascimento da criança ):

·         Não suspender a amamentação

·         Proceder à vacinação com BCG-ID

Observações:

·         Na impossibilidade de seguimento do R.N., proceder a variação com BCG-ID e administrar hidrazina ( INH ) por um período de seis meses.

·         Nos casos em que o diagnóstico de TB materno for realizado após o início da amamentação, o lactante deve ser considerado potencialmente infectado e rastreado. Não suspender a amamentação.

·         A administração de drogas tuberculósticas à mãe não contraindica a amamentação.

FONTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. GUIA DE BOLSO, 6ª edição revista Série B. Textos Básicos de Saúde, brasília / DF, 2006

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