BACTERIOSES : CÓLERA

BACTERIOSES : CÓLERA

Histórico

Os antigos navegadores árabes e europeus sabiam da existência,nos grandes deltas da Ásia meridional, de uma doença cholera, cuja característica principal era a diarreia associada à alta mortalidade.

Uma das mais antigas observações a esse respeito foi a de Gaspar Coelho,sob o título Lendas da Índia,quando se referia à letalidade alta,observada durante o surto de 1503 exército do soberano de Calcutá.

Não se tem certeza da etimologia do termo cholera.

Um dos primeiro a usar esse termo foi Hipócrates e acredita-se que,em grego arcaico.cólera signifique fluxo de bile.

No Tibete, durante o reinado de Ti-Songde-tsen, período de 802 a 845 a.C., quando foram escritos os trabalhos sânscritos, aparecem referências, à cólera como visuchita.

Esse termo pode significar ritmo intestinal anormal ou apenas distúrbios estomacais ou intestinais.

A palavra cólera, por si só, gera nas populações um sentimento de medo derivado das pandemias que causaram tais devastações que o transmitiram aos nossos dias.

           

A lembrança do passado, particularmente das pandemias do século XIX, criou o pânico em certos meios médicos, resultando reações exageradas da parte de certos países. Embora a cólera atualmente seja muito menos violenta, continua a constituir um problema de saúde pública e um problema econômico internacional.

           

A cólera contribuiu de maneira decisiva para a noção de saúde internacional. O espectro da cólera, herança dos tempos passados, deve ser desmitificado.

           

O termo cólera, já usado pelos gregos, segundo parece, provém do hebraico choli-ra, que significa doença maligna. Na Índia chama-se mari, palavra industânica que significa "doença mortal".

           

Parece que a cólera existe, na Índia, desde a mais remota antiguidade.

Robert Koch descobriu o Vibrio cholerae, em 1884, no Egito.

Definição

A cólera é uma doença infecciosa intestinal aguda de alta contagiosidade, causada por uma bactéria que é capaz de produzir uma enterotoxina que causa um processo de perda rápida de líquido isotônico do intestino com um teor baixo de proteínas, concentração média de bicarbonatos de aproximadamente o dobro do plasma e concentração de potássio de quatro vezes a do plasma normal., se o doente não for tratado logo que aparecem os primeiros sintomas, pode morrer por desidratação, pois a diarreia costuma ser brusca e intensa. 

A diarreia é aquosa abundante e incontrolável, distúrbios hidroeletrolíticos e vômitos, pode levar o indivíduo a uma desidratação grave e à acidose metabólica. Todos os sinais clínicos e alterações metabólicas resultam da perda desse líquido gastrintestinal, algumas vezes em quantidades que excedem 1 litro por hora.

Além da diarreia, um doente com cólera pode apresentar uma acentuada perda de peso; forte abatimento e cansaço; a pele e as mucosas bastante secas; fortes cãibras musculares e diminuição no volume da urina. A disseminação da doença é favorecida pelos deslocamentos das pessoas através dos meios de transportes, podendo alcançar outras regiões mais distantes principalmente pelo avião, que contribui para uma propagação mais rápida da doença.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

·         Cólera morbo.

·         Cólera asiática.

·         Cólera índica.

·         Cólera epidêmica.

·         Doença das mãos sujas (nome popular).

Agente etiológico

No Brasil, o agente etiológico que prevalece é a bactéria Vibrio cholerae; gênero Vibrio; família Vibrionaceae; bastonetes Gram-negativos; aeróbios ou anaeróbios facultativos; pleomórficos; retos ou curvos; móveis por meio de flagelo polar único; não esporulados ou microcistos. São encontrados principalmente em ambiente aquático, na água do mar ou água doce e em associação com animais aquáticos.

Fonte de infecção

São os doentes desde o período de incubação até a fase de convalescença e os portadores assintomáticos.

Reservatório

O homem é o único reservatório do V. cholerae.

Tipos de epidemia

·         Epidemia explosiva: ocorrem muitos casos em um curto período de tempo em menos de uma semana, ocasionadas por uma fonte de veículo comum (água, molusco, frutos do mar etc).

·         Epidemia de curso lento: ocorre pequeno número de casos diários ou semanais.

Período de incubação

De 6 horas a 6 dias após o contágio, a média fica entre 2 a 3 dias.

Período de transmissibilidade

Enquanto os vibriões estiverem presentes nas fezes há perigo de transmissão da doença, uma margem segura é de 20 dias após a cura.

Transmissão

·         Através do vômito e fezes de pessoas contaminadas.

·         Transmissão indireta: água e alimentos contaminados, sendo esse tipo de transmissão responsável pelas epidemias.

·         Transmissão direta: através de mãos contaminadas levadas diretamente a boca.

·         A doença mantém-se através do ciclo de transmissão homem/ meio-ambiente/ homem.

·         Pode ocorrer também a transmissão de homem para homem, num ambiente hospitalar, através da manipulação dos enfermos e de cadáveres.

Resistência do vibrião colérico

O vibrião colérico resiste mais em baixa temperatura. Na água salgada o vibrião vive mais tempo que na água doce e se reproduz mais rapidamente.

Água doce

Temperatura Tempo de vida:

·         10°C 10 a 19 dias.

·         25°C 7 dias.

·         35°C 4 dias.

Água do mar

·         10°C até 26 dias.

·         25°C 9 dias.

·         35°C 3 dias.

Esgoto

·         10°C 12 dias.

·         25°C 12 dias.

·         35°C 2 dias.

Fatores predisponentes

·         Fatores socioeconômicos: a doença tem uma maior incidência em comunidades desfavorecidas; de um nível socioeconômico baixo; em regiões economicamente desfavoráveis.

·         Fatores higiene e saneamento: a higiene tanto individual como coletiva precárias e condições de saneamento com baixa infraestrutura ajudam a proliferação da cólera.

·         Fatores climáticos: aumentam as possibilidades de transmissão da doença.

Formas clínicas

·         Cólera siderante ou cólera seca: forma grave da doença que evolui rapidamente á morte. o doente morre com sintomas de choque mas sem apresentar a diarreia, porque não houve tempo de se manifestar. Na autópsia o intestino está muito distendido por um líquido com aspecto de "água de arroz" contendo vibriões. Esta distensão resulta de uma paralisia intestinal.

·         Diarreias benignas: os portadores não apresentam nenhum sinal clínico da doença, mas transmitem a doença pelas fezes.

·         Cólera clássica: apresenta o quadro clínico característico da doença.

Sinais e sintomas

A maioria dos casos de cólera apresenta-se na forma branda, como uma diarreia leve ou moderada, apresentando vômitos, mas em alguns casos pode evoluir para uma forma mais grave com os seguintes sintomas:

cólera clássica

·         Vômitos;

·         Diarreia aquosa abundante e repentina cerca de 100 evacuações/dia, no inicio a diarreia tem coloração escura, depois evolui para uma cor esbranquiçada assemelhada a ”água de arroz”;

·         Desidratação acentuada;

·         Cólicas abdominais;

·         Olhos fundos;

·         Enrugamento da pele ao nível das extremidades;

·         Prostração;

·         Perda de peso rápida;

·         Sede intensa;

·         astenia;

·         Diminuição do turgor de pele;

·         Hipoglicemia;

·         Hipotensão (baixa da pressão arterial).

forma gravíssima (nesta fase todos os sintomas acima continuam, acrescidos dos seguintes)

·         Desequilíbrio hidroeletrolítico;

·         Desequilíbrio acidobásico;

·         Câimbras musculares localizadas principalmente nos MMII (membros inferiores) e no abdômen;

·         Respiração tipo abdominal profunda;

·         Paciente não se queixa mais de sede;

·         Não consegue ingerir mais líquidos;

·         Redução considerada de fezes eliminadas;

·         Nefrose tubular aguda;

·         Acidose metabólica;

·         Colapso circulatório;

·         Falência respiratória;

·         Choque;

·         Coma.

Obs: Se não houver assistência médica imediata e eficiente pode ocorrer o óbito.

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais.

·         Cultura do material coletado a partir das fezes e vômitos.

Diagnóstico diferencial (para não ser confundida com as seguintes patologias com sintomas semelhantes)

·         Enterites e enterocolites bacterianas.

·         Intoxicações químicas e medicamentosas: arsênico, antibióticos, tártaro emético.

·         Febre tifoide.

·         Retocolite ulcerativa grave.

·         Disenteria amebiana.

Tratamento

Objetivo do tratamento inicial é a reposição de líquidos e eletrólitos através de soro perdidos durante os episódios de diárréia e vômitos.

·         Sintomático: conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências.

·         Reposição hídrica.

·         Internamento hospitalar é indicado nos casos de desidratação grave com choque hipovolêmico, insuficiência renal aguda, distúrbio hidroeletrolítico grave gestantes, idosos e pacientes que tiveram evolução inferior a seis horas.

·         Antibiocoterapia por indicação médica é recomendada para permitir a diminuição da duração da diarréia e o do volume de fezes, abreviar o período de excreção de vibriões pelas fezes.

·         Repouso no leito.

·         Isolamento entérico para pacientes colérico; as técnicas para esse tipo de paciente deve ser aplicadas pleos profissionais que trabalham com este tipo de paciente.

Obs: Não se deve utilizar drogas antieméticas, pois podem provocar distensão abdominal e manifestações extrapiramidais com depressão do Sistema Nervoso. Deve haver desinfecção concorrente e terminal em ambientes hospitalares.

Os antiespasmódicos no caso da cólera inibem o peristaltismo intestinal, aumentando a proliferação de germes, prolongando o quadro clínico e dando a falsa impressão de melhora.

Deve-se evitar o uso de analgésicos e antipiréticos que possam produzir depressão de sistema nervoso central.

Complicações

·         Edema agudo do pulmão.

·         Acidente Vascular Encefálico (AVE).

·         Aborto nas gestantes ou parto prematuro.

·         Insuficiência Renal Aguda (IRA).

·         Broncopneumonia.

·         Pleurisia.

·         Gangrenas pulmonares.

·         Gangrena dos MMSSII.

·         Flebotromboses.

·         Crises convulsivas.

·         Icterícia.

·         Hemoglobinúria.

·         Choque hipovolêmico ( principal causa de óbito).

Profilaxia

Na prevenção da cólera deve ser dada prioridade aos princípios básicos de higiene.

Medidas sanitárias:

·         Notificação Obrigatória e Imediata às Autoridades Sanitárias.

·         Isolamento hospitalar ou domiciliar dos doentes.

·         Campanhas de educação sanitária para a população.

·         Desinfecção concorrente e terminal em ambiente hospitalar.

·         Quimioprofilaxia dos contatantes.

·         Em períodos epidêmicos a população deve ser instruída para tratar dejetos humanos com produtos químicos (hipoclorito, creolina, fenol), tanto em fossas sépticas como em vasos sanitários.

·         Educar a população para só consumir água potável.

·         Doentes devem ser isolados e seus dejetos tratados adequadamente com produtos químicos.

·         Medidas e técnicas devem ser adotadas diante de cadáveres coléricos, porque estes permanecem contagiosos, principalmente em ambiente frio (necrotérios ou morgues).

medidas gerais:

·         Consumir água tratada, filtrada e fervida.

·         Combate as moscas.

·         Uso de inseticidas.

·         Evitar durante a epidemia o uso de mariscos como alimento.

·         Não consumir legumes crus, tomates e frutas com casca.

·         Preparo adequado dos alimentos.

·         Lavar bem os alimentos ingeridos cru.

·         Evitar consumir alimentos de vendedores ambulantes.

·         Evitar comer frutas e legumes crus em locais onde existam casos de Cólera; se forem comidos crus, devem ser bem lavados em água clorada ou previamente fervida.

·         Não evacuar perto dos rios, lagos e poços.

·         Condições eficientes de saneamento básico e do ambiente, é muito importante para a profilaxia da doença.

·         Fervura e pasteurização do leite.

·         Proteger os alimentos e utensílios da cozinha, das moscas.

medidas internacionais:

·         Notificação imediata e obrigatória aos países vizinhos e a OMS, no caso de epidemias.

·         Vigilância dos contatantes.

·         Quarentena imediata dos suspeitos.

·         Fiscalização dos meios de transporte.

FONTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. GUIA DE BOLSO, 6ª edição revista Série B. Textos Básicos de Saúde, brasília / DF, 2006

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