MEDICAMENTOS ANTI - INFECCIOSOS PARTE 2

FORMULÁRIO HOSPITALAR NACIONAL DE MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS ANTI - INFECCIOSOS

PARTE 2

SULFONAMIDAS E SUAS ASSOCIAÇÕES

A sulfadiazina, dada à penetração no espaço subaracnoideu, pode ser usada em esquemas de tratamento da meningite meningocócica.

O sulfametoxazol + trimetoptim (cotrimoxazol) é a primeira escolha nas pneumonias por Pneumocystis carinii.

É ativa em diversas infecções urinárias e nas prostatites bacterianas pela sua especial penetração no tecido prostático.

O trimetropim isolado é utilizado no controlo de infecções urinárias recorrentes, nomeadamente em casos pediátricos aguardando cirurgia corretiva.

QUINOLONAS

O ácido nalidíxico, hoje pouco utilizado, é o protótipo deste grupo de antibióticos. As fluoroquinolonas sintéticas possuem formulações orais com boa biodisponibilidade e semividas longas. O seu espectro de ação é, sobretudo dirigido a microrganismos Gram-negativo, incluindo pseudomonas; abrange ainda o estafilococo.

A ciprofloxacina é considerada a de maior atividade antimicrobiana intrínseca. A norfloxacina está exclusivamente indicada nas infecções urinárias baixas, por atingir na urina a sua concentração máxima, sendo praticamente desprovida de ação sistêmica. As novas quinolonas recentemente introduzidas não apresentam mais valias terapêuticas para o meio hospitalar.

A rápida emergência de resistências em relação a este grupo, nomeadamente de pseudomonas e estafilococo, tende a reduzir-lhe as suas potencialidades iniciais. Não se recomenda a sua utilização em crianças, grávidas e mães em período de aleitamento.

OUTROS ANTIBACTERIANOS

Outros agentes quimioterapêuticos, dispersos por vários grupos, continuam a ter uma grande importância na prática clínica. A nitrofurantoína mantém uma excelente eficácia em relação à maior parte dos agentes causadores das infecções urinárias baixas, permitindo o seu tratamento sem perturbação da flora bacteriana endógena.

A clindamicina tem um espectro de ação sobre microrganismos Gram-positivo, incluindo estafilococos. Tem também boa atividade sobre bactérias anaeróbias, incluindo Bacteroides fragilis. O metronidazol, inicialmente apenas utilizado como tricomonicida e amebicida, revelou ser um agente eficaz no tratamento de infecções por bactérias anaérobias, incluindo Bacteroides fragilis.

Os glicopeptídeos, vancomicina e teicoplanina, têm um espectro de ação exclusivamente sobre bactérias Gram-positivo. Têm indicação no tratamento de infecções graves em doentes com hipersensibilidade comprovada aos lactâmicos beta e nas infecções por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina ou por enterococos resistentes à ampicilina.

A sua utilização deve reservar-se para situações bem identificadas, uma vez que constituem uma das poucas alternativas para o tratamento destas situações, pelo risco de emergência de resistências, já confirmado em enterococos e eminente em estafilococos.

As oxazolinidonas, representadas atualmente pelo linezolida, são bacteriostáticas, podendo ser utilizadas por via parentérica ou por via oral. Apresentam um espectro de ação dirigido a estafilococos (incluindo os resistentes à meticilina) e enterococos (incluindo os resistentes à vancomicina).

As polimixinas, a cujo grupo pertence a colistina, são muito ativas sobre bactérias Gram-negativo, incluindo Pseudomonas aeruginosa, sem emergência sensível de resistências.

Não são absorvidas por via oral e a sua toxicidade limita fortemente o uso sistémico. A colistina tem sido utilizada por via inalatória, em doentes com fibrose quística, no intuito de controlar as infecções repetitivas por P. aeruginosa.

ANTITUBERCULOSOS

A tuberculose é uma infecção de evolução crônica e, por isso, o seu tratamento, ao contrário do tratamento da generalidade das doenças infecciosas, tem de ser feito durante um período longo, nunca inferior a 6 meses.

Basicamente, o esquema terapêutico inicial deve incluir três fármacos com mecanismos de ação diferentes. Dadas as características biológicas do M. tuberculosis, qualquer fármaco tuberculostático ou tuberculicida deve administrar-se uma só vez por dia, numa dose adequada à massa corporal. A estreptomicina, o etambutol, a isoniazida, a pirazinamida e a rifampicina, são os que a experiência classificou como antituberculosos de primeira linha.

O aumento de estirpes de M. tuberculosis resistentes a antibacilares convencionais ou multirresistentes (simultaneamente resistentes à isoniazida e à rifampicina), bem como a possibilidade de micobacterioses atípicas, em situações de grave imunodeficiência, leva à necessidade de recorrer a antibacilares de segunda linha (o ácido p-aminossalicílico, a cicloserina, a etionamida, a capreomicina e a canamicina), ou a fármacos tradicionalmente não utilizados no tratamento da tuberculose (rifabutina, quinolonas e macrólidos).

ANTILEPRÓTICOS

A lepra não é uma doença muito comum em Portugal. Além disso, a descoberta de agentes quimioterapêuticos eficazes contra o M. leprae permite que a grande maioria dos leprosos seja tratada fora dos hospitais. A OMS recomenda o uso de associações, em todos os casos de lepra, com os seguintes objetivos: tratar a doença, prevenir a resistência bacteriana e interromper a transmissão do M. leprae através da sua rápida eliminação. Os fármacos disponíveis são: a clofazimina, a dapsona, a rifampicina e, em situações especiais, a talidomida.

ANTIFÚNGICOS

São fármacos pouco seletivos e com elevada toxicidade dadas as semelhanças entre as células fúngicas e as humanas (por serem ambas eucarióticas). A anfotericina B é o antifúngico de referência nas micoses sistêmicas, dada a sua elevada eficácia, associada a um espectro de ação que abrange os mais relevantes agentes implicados nestas infecções, nomeadamente candida, cryptococcus e aspergillus.

Só existe disponível para administração parentérica intravenosa. Tem uma importante toxicidade renal, podendo ainda originar hipocaliémia, cefaleias, náuseas, vômitos, febre, mialgias e cólicas abdominais. É assim importante que a sua administração se processe de acordo com as estritas recomendações do seu uso (dose, hidratação do doente, tempo de perfusão) com monitorização renal, hematológica e hidroeletrolítica.

Foram introduzidas algumas formulações lipídicas a que se atribui menor toxicidade e igual eficácia. No entanto, não está bem demonstrada qual a equivalência, peso a peso, da eficácia antifúngica, estando sempre recomendadas doses 3 a 5 vezes superiores às da anfotericina "desoxicolada" (anfotericina "clássica"). Assim, uma vez que os cuidados a ter na sua utilização são fundamentalmente os mesmos, e dado o elevado custo, não se justifica a generalização do seu uso. A flucitosina foi utilizada por via parentérica e oral no tratamento das micoses sistêmicas por candida ou criptococo, muitas vezes em associação com a anfotericina B.

A sua elevada toxicidade sobre a medula óssea, bem como o crescente aparecimento de resistências têm progressivamente reduzido a sua utilização. O cetoconazol é utilizado por via oral ou tópica no tratamento de micoses devidas a uma grande variedade de espécies, entre as quais os dermatófitos e as cândidas. A sua absorção oral é, no entanto, irregular e são conhecidos casos de toxicidade hepática.

Os derivados triazólicos, de que são exemplo o fluconazol e o itraconazol (mais recentemente, o voriconazol), são um grupo importante na terapêutica das infecções fúngicas sistémicas, nomeadamente por candida (o itraconazol e o voriconazol têm também ação sobre Aspergillus). O fluconazol tem uma boa penetração tecidular, incluindo no sistema nervoso central.

Estão atualmente disponíveis novos antifúngicos de ação sistémica, de classes diferentes. Não se justifica, no entanto, a sua introdução neste Formulário, uma vez que ele já contém fármacos para as mesmas indicações e com experiência consolidada.

ANTIVÍRAIS

A grande maioria das infecções por vírus é autolimitada e resolve-se espontaneamente nos indivíduos imuno competentes. Há no entanto, infecções vírais muito graves, com alta mortalidade ou que podem tornar-se crônicas, com implicações na morbidade e na mortalidade. A disponibilidade de fármacos antivírais específicos é reduzida. Um dos poucos exemplos é o aciclovir, eficaz na infecção por Herpes simplex, terapêutica que conseguiu inverter a grave evolução da encefalite herpética.

O seu mecanismo de ação em relação ao Herpes simplex é muito específico não se estendendo aos outros vírus do mesmo grupo. Apenas o Varicella-zoster tem alguma sensibilidade ao fármaco que pode ser útil nos casos de localização com previsíveis sequelas muito graves ou em casos de doentes com grau extremo de imunodeficiência.

A sua utilização não deve, pois, generalizar-se às situações mais correntes, benignas ou autolimitadas, tanto mais que já existem casos de resistência no Herpes simplex. Ainda do grupo Herpes, as infecções ou reativações por citomegalovirus, em casos de imunodeficiência, respondem, em graus variáveis, ao ganciclovir e ao foscarneto.

Foram introduzidos dois pró-fármacos (valaciclovir e valganciclovir) que apresentam maior comodidade posológica por via oral. No que diz respeito às infecções virais crônicas, são exemplos as causadas por vírus da hepatite B (VHB), por vírus da hepatite C (VHC) e pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), responsável pela síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA).

Na hepatite crônica por VHB tem sido usado o interferon alfa, a lamivudina e, mais recentemente, o adefovir; na hepatite crônica por VHC, o interferon alfa ou o peginterferão, associado ou não à ribavirina. Quanto aos fármacos antirretrovirais utilizados no controlo da infecção por VIH (apenas eficazes sobre VIH1), existe um apreciável número pertencendo a classes diferentes: inibidores nucleósidos da transcriptase reversa (NITR), inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa (NNITR), inibidores da protease (IP) e, por último, inibidores da fusão. Aos NITR pertencem zidovudina (AZT), didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T), lamivudina (3TC), abacavir (ABC) e, embora com estrutura química um pouco diferente, tenofovir. Os NNITR incluem nevirapina (NVP) e efavirenz (EFV).

Um maior número de fármacos integra os IP: indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir e lopinavir (este existe apenas em associação com o ritonavir). Os inibidores da fusão são, para já, representados por enfuvirtida, de introdução recente, apenas disponível na forma injetável, subcutânea. A terapêutica em associação é, atualmente, a regra, sendo os NITR e os IP os pilares mais regularmente utilizados em tratamentos iniciais. Problemas relacionados com tolerância e toxicidade medicamentosa, interações fisiológicas e farmacológicas, bem como diversos padrões de resistências do VIH, tornam esta terapêutica um ato complexo, que deve ser executado com experiência e bom senso.

De fato, e apesar da decisão de iniciar tratamento obedecer a critérios objetivos, a escolha e manutenção do esquema inicial devem ser personalizadas, tal como as alterações e substituições que, por razões várias, vierem a ocorrer.

Em relação aos antirretrovirais com finalidade terapêutica, as necessidades são muito diferentes de hospital para hospital, consoante tenham, ou não, esta valência, bem como a extensão e duração da mesma (doentes tratados há mais tempo têm maior probabilidade de reações adversas graves e de resistências).

Assim, dada a diversidade referida, caberá a cada hospital fazer a seleção dos fármacos que correspondam às suas necessidades.

Os antiretrovírais podem ainda ser utilizados na prevenção da infecção por VIH pós-exposição concreta, como é o caso paradigmático dos acidentes por picada nos profissionais de saúde. Por isso, os hospitais deverão estar apetrechados para fazer face a esta eventualidade, que implica uma decisão para execução urgente. A atitude a tomar varia com o tipo de acidente e com o grau de risco.

Na opção de quimioprofilaxia, esta pode fazer-se com um fármaco (geralmente AZT) no caso de risco moderado, associar um segundo NITR (frequentemente 3TC) ou, mesmo, um terceiro anti-retrovírico (IP), se o risco for grande. O AZT, também disponível para administração parentérica, é o anti-retrovírico utilizado na prevenção da transmissão vertical, dadas a sua eficácia comprovada e segurança em relação à mãe e ao filho.

ANTIPARASITÁRIOS

Anti-helmínticos

Há no mundo milhões de pessoas infestadas com parasitas helmínticos, muitas delas por mais de um agente. Nas infestações por Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura e Enterobius vermicularis, os fármacos de escolha são o albendazol e o mebendazol.

Nas infestações por Enterobius vermicularis continua também a ser útil o pirantel. Nas infestações por Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobothrium latum ou Hymenolepis nana, o fármaco preferido é o praziquantel. No quisto hidático, hidatidose ( Echinococcus granulosu) em que o Homem não é o hospedeiro definitivo, o albendazol é eficazmente utilizado como complemento da cirurgia. Na cisticercose, nomeadamente na neurocisticercose ativa, o albendazol ou o praziquantel podem ser utilizados. Esta terapêutica deve revestir-se das adequadas precauções (dado o risco cerebral, por inflamação relacionada com a destruição do quisto) pelo que se recomenda geralmente o uso prévio de dexametasona. Nas esquistosomíases o praziquantel é o fármaco de primeira escolha. Antimaláricos O paludismo é a doença infecciosa com maior mortalidade a nível mundial, sendo o seu principal responsável o Plasmodium falciparum. A cloroquina é utilizada no tratamento das infecções causadas por P. vivax, P. malariae, P. ovale ou estirpes sensíveis de P. falciparum.

As alternativas terapêuticas por via oral, no caso de resistência à cloroquina, são a mefloquina e a halofantrina. No caso de infecções por P. vivax ou P. ovale, à terapêutica com cloroquina deve seguir-se a administração de primaquina para a prevenção das recidivas. Apenas a cloroquina e a quinina podem ser administradas por via parentérica.

A eficácia da terapêutica com quinina pode ser reforçada pela associação com a doxiciclina. Um novo grupo de antimaláricos, muito promissor, é o dos derivados da artemisinina, em especial associados como no já aprovado arteméter e lumefantrina; a sua área de aplicação é o das infecções agudas por Plasmodium falciparum, onde, pelo seu mecanismo de ação, dificulta o aparecimento de formas resistentes. Alguns destes fármacos são utilizados em quimioprofilaxia, com esquemas diferentes conforme os padrões de resistência nas várias regiões do globo.

Outros antiparasitários A pentamidina, conhecida há muito tempo no tratamento da doença do sono e das leishmanioses, é atualmente muito utilizada no tratamento das infecções por Pneumocystis carinii, principalmente em regimes profiláticos. No caso de intolerância à associação de sulfametoxazol + trimetoprim, além da pentamidina já referida, também se pode utilizar a atovaquona.

Os antimoniais pentavalentes, representados no Formulário pelo antimoniato de meglumina, têm indicação no tratamento das leishmanioses, mantendo uma excelente atividade nas infecções verificadas na área mediterrânica, ao contrário de outras regiões, como a Índia, onde ocorrem resistências. Nas situações em que não possam ser utilizados, a alternativa é a anfotericina B.

A pirimetamina, usada durante muito tempo na profilaxia da malária, é atualmente terapêutica de primeira linha associada à sulfadiazina, na toxoplasmose cerebral dos doentes com SIDA.

FONTE

INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P de Portugal http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED

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