ANTI-INFECTANTES - ANTIFÚNGICOS

ANTI-INFECTANTES

ANTIFÚNGICOS

ÂNGELA MARIA DE SOUZA PONCIANO

SISTÊMICOS

Fungos podem ser classificados de acordo com sua aparência e modo de crescimento. Exemplos de leveduras são Candida e Cryptococcus spp., enquanto bolores incluem Aspergillus spp., dermatófitos, e fungos Mucorales (zigomicetos).

Alguns fungos são chamados dimórficos quando aparecem comportar-se como leveduras no hospedeiro, mas crescem como bolores in vitro.

v Blastomicose,

v Cromoblastomicose,

v Coccidioidomicose,

v Histoplasmose,

v Paracoccidioidomicose

v Esporotricose são exemplos de doenças causadas por fungos dimórficos.

A maioria dos fungos que são patogênicos para seres humanos e saprófito na natureza, mas causa infecção quando esporos, carreados pelo ar, alcançam os pulmões ou seios paranasais ou são inoculados acidentalmente na pele ou córnea.

v A maioria das infecções fúngicas e, portanto, não transmissível entre pacientes, com exceção da tinha de couro cabeludo. Micoses endêmicas, tais como :

v Blastomicose,

v Cromoblastomicose,

v Coccidioidomicose,

v Histoplasmose

v Paracoccidioidomicose são patógenos verdadeiros e podem de outro lado, causar doença em pessoas sadias.

Outros fungos, tais como

v Aspergillus,

v Candida,

v Cryptococos,

v Pneumocystis jirovecci, são de baixa patogenicidade e requerem um comprometimento nos mecanismos de defesa normais para que a infecção ocorra, designada intercorrente.

As doenças fúngicas são classificadas em 3 grupos:

v Superficial,

v Subcutânea e profunda

v Ou sistêmica.

As infecções superficiais estão confinadas a pele, cabelos, unhas ou membranas mucosas.

As infecções subcutâneas estão restritas ao tecido subcutâneo podendo se espalhar-se para osso e pele adjacente.

Infecções profundas ou sistêmicas podem envolver órgãos como pulmão, baço, ou cérebro, ou afetar todo o corpo, e tende a ocorrer com mais frequência em pacientes imunocomprometidos.

Idealmente, o tratamento antifúngico deveria ser escolhido depois de o organismo infectante ser identificado, mas frequentemente e necessário iniciar o tratamento empírico antes de o patógeno ser cultivado e identificado, especialmente em pacientes imunocomprometidos nos quais a infecção progride rapidamente.

As infecções fúngicas do trato respiratório incluem

v Aspergilose,

v Blastomicose,

v Coccidioidomicose,

v Criptococose,

v Cromoblastomicose,

v Histoplasmose

v E paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana),

Coccidioidomicose, histoplasmose. Pneumocystis jirovecci e causa importante de pneumonia em pacientes infectados por HIV.

Outros fungos relacionados com infecções do trato respiratório principalmente em pacientes imunocomprometidos incluem:

v Candida spp.,

v Fusarium spp.,

v Penicillium marneffei,

v Pseudoallescheria boydii

v E zigomicetos tais como Rhizopus arrhizus. Infeccoes fúngicas em pacientes imunocompetentes são na maioria autolimitadas e se resolvem sem tratamento.

Infecções graves, persistentes, ou progressivas, ou em pacientes imunocomprometidos, requerem tratamento.

Aspergilose afeta mais comumente o trato respiratório, mas em pacientes gravemente imunocomprometidos, as formas invasivas podem atingir coração,

cérebro e pele.

Em geral, a resposta ao tratamento de aspergilose invasiva e insuficiente e iniciar precocemente o tratamento e indispensável. Anfotericina B intravenosa, em doses elevadas, e tradicionalmente o antifúngico de escolha.

CANDIDIASE – Muitas infecções superficiais por Candida spp., incluindo infecções de pele são tratadas localmente; infecção generalizada ou localmente intratável requer uso de antifúngico sistêmico.

Candidiase vaginal pode ser tratada com antifúngicos que atuam localmente ou com fluconazol administrado por via oral;

Candidiase orofaringeana geralmente responde a terapia tópica; fluconazol e dado por via oral para infecções que não respondem ao fármaco; e efetivo e rapidamente absorvido.

Terapia tópica pode não ser adequada em pacientes imunocomprometidos e um antifúngico triazólico oral e preferido.

Para a candidiase profunda e disseminada, anfotericina por infusão intravenosa

pode ser usada.

Fluconazol e uma opção para infecção por Candida albicans em pacientes que não tenham recebido recentemente um antifúngico azólico.

CRIPTOCOCOSE

É infecção incomum que acomete pessoas imunocomprometidas, especialmente pacientes com Aids, e pode causar risco de morte. Meningite criptocócica e a forma mais comum de meningite fúngica.

O tratamento de escolha na meningite criptococica e anfotericina B por infusão intravenosa, seguida por fluconazol via oral por 8 semanas ou ate resultado negativo de culturas.

Na criptococose, fluconazol e algumas vezes dado sozinho como opção para pacientes com Aids com infecções localizadas ou para os que não podem tolerar anfotericina.

Se ha êxito no tratamento, fluconazol pode ser usado para profilaxia contra a recaída ate que a imunidade se recupere.

HISTOPLASMOSE

É rara em climas temperados e pode acarretar risco de morte, particularmente em pessoas infectadas pelo HIV. Itraconazol pode ser usado para tratamento de pacientes imunocompetentes com infecção nao meningea indolente, incluindo histoplasmose pulmonar crônica.

Anfotericina B por infusão intravenosa e preferida em pacientes com infecções fulminantes ou graves.

Seguindo-se o sucesso do tratamento, itraconazol pode ser usado para profilaxia contra a recaída.

Pacientes imunocomprometidos estao em risco particular de apresentar infecções fúngicas e podem receber fármacos antifúngicos profilaticamente; antifúngicos triazólicos são fármacos de escolha para a profilaxia.

Fluconazol e mais rapidamente absorvido do que itraconazol, porem fluconazol não e efetivo contra Aspergillus spp.

ANFOTERICINA B e um poliênico anfotérico da classe dos antibióticos antifúngicos.

Por ser quase insolúvel em água pode ser preparado na forma de suspensão coloidal de anfotericina B e desoxicolato sódico para administração intravenosa.

A anfotericina B tem amplo espectro de ação, que inclui leveduras clinicamente importantes, microrganismos responsáveis por micoses endêmicas e fungos patogênicos.

E um agente eficaz para infecções fúngicas sistêmicas, sendo o fármaco de escolha contra infecções micóticas em potencia fatais.

A toxicidade da anfotericina B pode se manifestar por reações imediatas, que são relacionadas com a infusão do fármaco, e reações que ocorrem mais lentamente, como lesão renal. Estima-se que nefrotoxicidade ocorra em 80% dos pacientes.

O desenvolvimento de formulações lipídicas diminui a toxicidade da anfotericina B e preserva a sua ação antifúngica. Porem, a toxicidade das apresentações convencionais pode ser diminuída por meio de lenta velocidade de infusão sem diminuição de eficácia, ademais, elas tem custo menor se comparadas com as formulações lipídicas.

FLUCONAZOL, É um antifúngico triazólico, pode ser usado de forma sistêmica por via oral ou de forma tópica, sendo eficaz em varias doenças causadas por agentes fúngicos.

De acordo com revisões do Clinical Evidence, o fluconazol pode ser usado no tratamento de candidiase vulvovaginal, provendo cura clinica em 6 meses e remissão de sintomas em 6 meses nos casos de recorrência, sendo tão eficaz

quanto o cetoconazol e o clotrimazol, porem tendo a vantagem de ser utilizado

em dose única nesse tipo de infecção.

Em casos de candidiase orofaríngea, estudos mostram que o fluconazol e eficaz no tratamento e na profilaxia em adultos e crianças imunocompetentes ou imunocomprometidos relacionados a tratamentos contra câncer, como quimioterapia ou radioterapia, ou a infecção por HIV, e considerado fármaco de escolha nesse ultimo caso, sendo mais eficaz que a nistatina oral ou a anfotericina B no caso de crianças.

Porem, os mesmos estudos ressaltam que, em casos de profilaxia em pacientes que realizaram transplante e tratamento da infecção fúngica em adultos imunocomprometidos por tratamento do câncer, o fluconazol não tem vantagem em comparação a anfotericina B, preferida por ser mais barata e o único antifúngico com efeito sobre a mortalidade, portanto, exceções a afirmação anterior.

O uso profilático continuo do fármaco em questão e mais eficaz que o tratamento intermitente na prevenção de recorrências de candidíase orofaríngea, uma estratégia valida para pacientes com alta frequência desse tipo de infecção.

O fluconazol também pode ser usado como opção na terapia supressora em pacientes com Aids com criptococose disseminada, principalmente em casos de meningite criptocócica, quando não ha resposta ao tratamento com a anfotericina B ou quando o paciente e intolerante ao citado fármaco.

O fluconazol e considerado o fármaco de escolha no tratamento da meningite coccidióide, e vem substituindo a anfotericina B como tratamento de escolha nos casos de infecções pulmonares e sistêmicas pelo Coccidioides immitis.

ITRACONAZOL É um dioxolanotriazol sintético oral que inibe a síntese de membranas celulares dos fungos. Tem amplo espectro de atividade que inclui dermatófitos e leveduras.

A absorção no trato gastrintestinal e melhorada se for administrado com alimentos ou em condições acidas. A dose adulta usual para infecções cutâneas e 100-200 mg/dia, dependendo da infecção que esta sendo tratada.

O fármaco se liga intensamente as proteínas, com apenas 0,2% circulando como fração livre. A farmacocinética pode nao ser linear por causa da saturação do metabolismo.

A concentração de itraconazol na pele e usualmente mais elevada que a sua concentração plasmática, sendo extensivamente biotransformado pelo fígado.

De acordo com provas disponíveis, o uso do itraconazol aplica-se as formas benignas e de moderada gravidade das paracoccidioidomicoses, histoplasmose (formas benignas e de moderada gravidade, alem da profilaxia primaria e secundaria) e esporotricose (formas localizadas e linfocutaneas, pulmonar benigna e de moderada gravidade, osteoarticular e profilaxia secundaria depois de terapêutica de indução nas formas graves.

TÓPICOS

As micoses cutâneas são infecções superficiais da pele, cabelo ou unhas. Em essência, nenhum tecido vivo e invadido; entretanto, uma variedade de mudanças patológicas ocorre no hospedeiro pela presença de fungos e/ou seus produtos metabólicos.

Os principais agentes etiológicos são:

a) Fungos dermatófiticos pertencentes aos gêneros Microsporum, Trichophyton

e Epidermophyton que causam infecção cutânea ou tinha do couro cabeludo, da pele glabra, unhas e pele.

b) Malassezia furfur, uma levedura lipofílica responsável pela pitiríase versicolor, pitiríase folicular, dermatite seborreica e pitiríase capitis (caspa grave).

c) Candida albicans e especies relacionadas, causando candidiase da pele, membrana mucosa e unhas.

A conduta usual nas infecções cutâneas em pacientes imunocompetentes e tratar com agentes tópicos. A terapia sistêmica e necessária no comprometimento de unhas ou couro cabeludo ou se a infecção de pele estiver generalizada, disseminada (quando a infecção espalha-se do lugar primário para outros órgãos no corpo), ou topicamente intratável, e em infecções crônicas por leveduras não respondentes aos tratamentos.

A raspagem da pele deveria ser examinada se a terapia sistêmica esta sendo considerada ou se houver duvida sobre o diagnostico.

As maiorias das infecções de pele em seus estágios iniciais respondem a agentes tópicos.

Exemplos são a tinha interdigital, a cruris, e a de outras partes do corpo.

O tratamento antifúngico pode não ser necessário em pacientes assintomáticos com infecção nas unhas por tinha.

Se o tratamento e necessário, um antifúngico sistêmico e mais efetivo que a terapia tópica.

Quando a terapia oral e considerada, e obrigatório confirmar que o dermatófito ou a infecção por levedura esta presente, seja por microscopia ou cultura.

Os antifúngicos imidazólicos, como o cetoconazol e miconazol, sao todos efetivos. Fármacos tópicos podem prover uma redução de pronto na infectividade, estão livres de efeitos adversos e é relativamente de baixo custo, porem, possuem desvantagens como, irritação local, efeito adverso mais comum facilmente reversiva.

Na pratica, a maioria dos fármacos tópicos necessitaria ser continuado por algum tempo (1-2 semanas) depois do desaparecimento de sintomas e sinais, afim de evitar a recaída.

CETOCONAZOL é utilizado no tratamento de infecções fônicas superficiais e

na foliculite por Malassezia resistentes ao fluconazol, terbinafina ou itraconazol

ou em pacientes intolerantes a estes antifúngicos; na candidíase muco cutânea

crônica, cutânea e orofaríngea, resistente ao fluconazol e itraconazol ou em pacientes intolerantes a estes antifúngicos e no tratamento da pitiríase versicolor .

Um estudo de comparação entre cetoconazol oral e tópico no tratamento da pitiríase versicolor mostrou que o uso tópico apresenta melhor resposta antimicótica e com menos efeitos adversos do que a terapia oral.

Um estudo aberto foi realizado para avaliar a eficácia do cetoconazol creme 2% para o tratamento de dermatomicoses superficiais; pacientes afetados por Tinea cruris e Tinea corporis foram admitidos para o estudo, desde que as lesões envolvessem menos de 5% da superfície corporal; foram tratados com cetoconazol creme a 2% uma vez ao dia durante 30 dias; concluiu-se que o creme de cetoconazol a 2% e agente seguro e eficaz para o tratamento de dermatomicoses superficiais.

NISTATINA não e absorvida no trato gastrintestinal e é aplicada localmente como suspensão para tratar infecções fônicas da boca.

E indicada para o tratamento de candidiase esofágica, candidiase intestinal.

Segundo revisão sistemática Cochrane, em estudo realizado com 1.569 pacientes, concluiu-se que nistatina não e recomendada para profilaxia ou tratamento de infecções por Candida spp. em pacientes imunodeprimidos.

Aplicação tópica de nistatina e indicada em casos de infeccoes cutaneas por Candida spp., mas e ineficaz contra dermatófitos. Candidiase refrataria requer tratamento sistêmico geralmente com um agente antifúngico triazólico como fluconazol.

MICONAZOL é antifúngico imidazólico utilizado no tratamento de candidiase superficial, dermatofítose, infecções da pele e pitiríase versicolor.

Não é usado na forma oral pelos riscos de seus efeitos adversos. O miconazol como os demais imidazólicos (clotrimazol, econazol, cetoconazol, e sulconazol) são todos efetivos no tratamento da candidiase oral.

Este agente distinguiu-se de outros azois por possuir dois mecanismos de ação.

O primeiro mecanismo e compartilhado com outros azois e envolve a inibição da síntese de ergosterol e o outro mecanismo envolve a inibição de peroxidases, o que resulta no acumulo de peróxido dentro da célula, resultando em morte celular.

Padrões de susceptibilidade para miconazol demonstraram que leveduras fúngicas permanecem em maioria susceptível, mesmo com exposição repetida.

O miconazol e eficaz no tratamento de candidiase em pacientes portadores do HIV.

Estudos mostram que a adição de um corticosteroide tópico a terapia com imidazólicos aumenta a biodisponibilidade e prolonga a atividade dos antimicóticos, enquanto reduzem rapidamente os sintomas inflamatórios.

Apesar do surgimento de novos compostos azólicos e outras classes de antifúngicos, miconazol continua a ser um tratamento interessante prescrito para a candidiase vaginal.

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