SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS PARTE 2

SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

PARTE 2

ELABORAÇÃO DO FORMULÁRIO TERAPÊUTICO

Atualmente, com todo o arsenal de informações existentes e disponíveis sobre os medicamentos, subsidiando a farmacoterapia, é inadmissível que não seja feito uso dessa gama de informações pelos profissionais prescritores ao definirem o tratamento mais adequado para um paciente. Estes dados, por sua vez, além de se apresentarem com uma grande complexidade e extensão, estão em constante processo de mudança e atualização, representando, assim, um complicador para a atuação do médico e outros profissionais que prescrevem medicamentos em situações específicas.

Não é muito raro constatarmos o emprego irracional ou incorreto de medicamentos, acarretando falhas terapêuticas, efeitos indesejáveis, agravos à saúde dos usuários e, sem dúvida, maiores despesas para o sistema de atenção à saúde.

Além disso, em geral, o prescritor usa de forma mais rotineira e conhece um conjunto de 40 a 50 itens dentro de sua especialidade. Ao se atualizar a RME, eventualmente estes medicamentos serão alterados e tanto o prescritor como os demais profissionais precisarão de suporte técnico para lidar com o novo elenco.

Nesse contexto, o Formulário Terapêutico apresenta-se como um instrumento

complementar à relação de medicamentos selecionados, sendo extremamente importante por disponibilizar as informações básicas e fundamentais sobre cada um dos medicamentos constantes da RME, orientando e subsidiando os prescritores numa definição crítica do tratamento mais adequado para cada paciente. Além de contribuir para um uso mais criterioso e racional dos medicamentos, o formulário também estimula a aplicação do paradigma de condutas baseadas em evidências e favorece o intercâmbio de conhecimentos

entre profissionais que atuam na área de medicamentos.

Objetivando tornar fácil o seu manuseio e a consulta às informações disponíveis, a sua estrutura, formato, tamanho e diagramação devem ser bem planejados e adaptados às necessidades e realidades específicas de cada local/instituição. Além de uma forma adequada, o Formulário deve apresentar um conteúdo atualizado e estar respaldado cientificamente, tornando-o confiável e aplicável pelos profissionais da equipe de saúde.

Para tanto, recomenda-se utilizar como fontes bibliográficas, preferencialmente o Medline e Lilacs, periódicos internacionais indexados, consensos de especialistas nacionais e internacionais, livros tradicionais, Micromedex, entre outros. De maneira geral, o Formulário deve conter todos os medicamentos da RME, agrupados por sistema ou classe farmacológica ou terapêutica.

1. Informações farmacêuticas, farmacológicas e terapêuticas fundamentais para cada um dos medicamentos.

2. Normas e procedimentos que disciplinam sua prescrição, dispensação e uso.

3. Outras informações adicionais que se julgar importantes.

Como exemplo, apresentamos a estrutura utilizada no Formulário Terapêutico da Rename:

GRUPO FARMACOLÓGICO

Sumário com os subgrupos farmacológicos

Considerações gerais

SUBGRUPO FARMACOLÓGICO

Medicamento

Ø  Indicações: evidência, graus de recomendação, primeira ou segunda escolha Justificadas.

Ø  Indicações: evidência, graus de recomendação, primeira ou segunda escolha Justificadas. Não justificadas.

Ø  Precauções: insuficiência renal, insuficiência hepática, idosos, gestação, amamentação, prematuros, patologias subjacentes.

Ø  Contra-indicações:

Ø  Efeitos adversos: tóxicos (absolutos e relativos), alérgicos, efeitos colaterais, idiossincrasias etc.

Ø  Interações: benéficas e nocivas (medicamentos, alimentos, álcool, exames laboratoriais).

Ø  Prescrição: dose-via (por patologia e faixa etária), intervenção, justificativas farmacocinéticas, duração, peculiaridades (incluindo cuidados na administração), monitorização.

Ø  Orientação ao paciente.

Ø  Preparações farmacêuticas. Aspectos farmacêuticos: estocagem, reconstituição/dissolução, incompatibilidades.

Seleção de Medicamentos

Assim como a RME, o Formulário Terapêutico também deve ser revisado periodicamente, para ajustá-lo às possíveis mudanças no elenco de medicamentos selecionados, bem como às referências bibliográficas mais atualizadas.

ELABORAÇÃO DE PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS

A definição de protocolos terapêuticos representa uma atividade complementar e muito importante para melhorar os ganhos pretendidos com a RME e o Formulário Terapêutico.

Ao mesmo tempo que se observam muitas variações nas condutas clínicas e uma grande variedade/complexidade das tecnologias de diagnose e terapêutica, também se verifica que na área farmacoterapêutica as indicações de eleição para a maioria dos medicamentos são bem específicas e restritas a determinados grupos de pacientes.

Assim, estabelecer os protocolos para utilização desses produtos é cada vez mais plausível e recomendável, orientando a tomada de decisões e uniformizando aquelas condutas possíveis e justificáveis com base no paradigma da prática baseada em evidências.

Esses instrumentos de orientação da conduta clínica devem ser elaborados e estabelecidos por especialistas, de maneira participativa, flexível e envolvendo as diversas entidades e sociedades ligadas a cada grupo ou subgrupo de patologias. Devem contemplar os procedimentos e condutas terapêuticas cientificamente recomendadas, incluindo aquelas não medicamentosas, buscando definir principalmente as indicações, posologias, administração, duração dos tratamentos e as características dos pacientes a que se destinam, sem esquecer das possíveis falhas e/ou falência de alguns tratamentos, apontando assim as condutas também nesses casos.

Para aqueles grupos de pacientes ou nosologias para as quais já existam protocolos estabelecidos em nível nacional, estes devem ser adotados como referência e aplicados nas instituições estaduais e municipais. Nos casos em que ainda não existam, podem-se estabelecer parcerias e cooperação técnica com as universidades, CIMs, Áreas Técnicas do Ministério da Saúde, especialistas, entre outros.

Recomenda-se que este trabalho, assim como a seleção de medicamentos e a elaboração do Formulário Terapêutico, sejam avaliados, monitorados e atualizados permanentemente, com bastante envolvimento e participação da equipe de saúde, transformando-o em mais um fórum de educação continuada e intercâmbio entre os profissionais.

PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA HUMANA

NÃO RECOMENDADO: como expansor volêmico nos choques hemorrágicos.

RECOMENDAÇÕES ABSOLUTAS:

1) Grandes queimados (= 30% da superfície corporal): depois das primeiras 24 horas.

2) Paracenteses evacuadoras de grandes ascites: após procedimento.

3) Transplantes de fígado/cirurgias hepáticas em pacientes cirróticos: pré e pós-operatório imediato de transplantados; cirurgias hepáticas em pacientes com insuficiência hepática e hipoalbuminemia.

4) Síndrome nefrótica/Insuficiência hepática grave com anasarca e refratariedade a diuréticos: não mais de dois dias de uso contínuo.

5) Toxemia gravídica com hipovolemia e hipoalbuminemia.

6) Cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea: hemodiluição peri-operatória; prime da bomba com albumina e cristalóide.

RECOMENDAÇÕES RELATIVAS:

1) Septicemia com hipovolemia, hipoalbuminemia e edema: indicação polêmica; evidências contraditórias. Dose sempre inferior a 20g/l.

CONTRA-INDICAÇÕES: anemia ou déficit nutricional, falência cardíaca, hipersensibilidade, prematuridade, cirrose ou síndromes nefróticas crônicas, síndrome da angústia respiratória do adulto.

DOSE E ADMINISTRAÇÃO: 0,5-1g/Kg/dia, administrado em infusão contínua controlada, diluída ou não, nas seguintes soluções: glicose 5%, glicose 10%, NaCl 0,9%, soluções de Ringer e Ringer lactato. A concentração final deve ficar em 0,5mg/ml.

CONSERVAÇÃO: utilizar até quatro horas após abertura do frasco. Proteger da luz e do ar. Frasco fechado a 37 oC é estável por 3 anos e a 2 - 8 oC por 5 anos.

Fonte: Rio de Janeiro/Secretaria Estadual de Saúde (2001).

RECURSOS NECESSÁRIOS

Qualquer que seja a natureza da instituição, somente se produzem bens e serviços mediante a transformação de recursos humanos, materiais e financeiros. Tais recursos são sempre escassos em relação às necessidades globais independentemente do país ou instituição considerada, impondo-nos o desafio de empregá-los racionalmente e com a máxima eficiência.

Ao analisarmos a complexidade e importância da atividade de seleção de medicamentos, uma primeira pergunta sempre é colocada: ‘Quanto custa implementar um projeto como esse?’ Surpreendentemente, a resposta é: ‘muito pouco’. Principalmente quando se comparam os custos com os resultados a serem alcançados, concluindo-se que apresenta uma excelente relação custo-benefício e custo-efetividade.

Os ‘recursos humanos’ da CFT devem pertencer ao próprio quadro de pessoal da instituição. Caso não haja profissionais em número suficiente ou devidamente qualificados, pode ser solicitada uma cooperação técnica com o Estado e, no caso deste, com o Ministério da Saúde e instituições como a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) e/ou universidades. Em algumas situações mais específicas, onde houver estrita necessidade e condições, pode-se contratar uma consultoria especializada.

Quanto aos ‘recursos materiais’, são necessários: microcomputador, impressora, arquivos, material administrativo, acesso à Internet e ao referencial bibliográfico. Na maioria dos casos, otimizam-se os recursos já existentes e são estabelecidas parcerias com alguma instituição de ensino e pesquisa para viabilizar o acesso gratuito à bibliografia necessária, como as universidades,

faculdades e Centros de Informação sobre Medicamentos.

No tocante aos ‘recursos financeiros’, salvo alguma gratificação/incentivo adicional aos membros da CFT ou a contratação de consultoria especializada no assunto, o dispêndio de recursos refere-se à aquisição de alguns materiais de consumo, à publicação e divulgação da RME e do Formulário Terapêutico, assim como à realização de reuniões, oficinas, seminários, dentre outros.

Assim, ao considerarmos que os medicamentos comprometem uma grande parte dos recursos destinados ao setor saúde, sendo um de seus maiores patrimônios, todas as medidas que melhorem a eficiência no seu gerenciamento e utilização tenderão a produzir grandes ganhos econômicos. Mais vantajosas são as medidas que, a um baixo custo, proporcionam também significativos ganhos terapêuticos, como é o caso da seleção de medicamentos e a elaboração do Formulário Terapêutico.

AVALIAÇÃO

Toda atividade desenvolvida necessita ser avaliada e monitorada, objetivando-se verificar sua eficiência e o grau de efetividade alcançado, além das correções a serem adotadas. Essa avaliação pode ser realizada através da análise da estrutura, do processo de implementação e dos resultados obtidos. No caso específico da seleção de medicamentos, recomenda-se a avaliação de maneira periódica, tendo em vista seu caráter dinâmico.

Para avaliar o processo, a Opas/OMS sugere o uso de alguns indicadores importantes. Com base nos atributos relevantes para um indicador – clareza, utilidade, mensurabilidade, confiabilidade, validade e importância – destacamos alguns que permitem verificar como esta atividade foi e está sendo implementada na instituição, conforme o Quadro 1.

Quadro 1 – Indicadores para avaliação da estrutura da seleção, do processo de seleção e da elaboração do Formulário Terapêutico

Indicadores Interpretação

v Existência de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) Assinala a intenção de implementar uma política de uso racional

v Número de reuniões da CFT no último ano Demonstra o grau de interesse na política de uso racional e o compromisso dos seus membros e da instituição

v Existência de critérios técnico-científicos e econômicos de seleção de medicamentos (expressos em algum documento) A comparação entre os critérios técnico-científicos e econômicos permite determinar o peso de ambos no processo

v Percentual dos medicamentos selecionados que fazem parte da Rename Demonstra em que medida a Rename serviu como referência ao processo de seleção

v Relação entre o número de exemplares de Formulários Terapêuticos publicados e o número de médicos da instituição Assinala a probabilidade de que todo médico tenha acesso a um formulário e, portanto, que o utilize

v Existência de políticas estabelecidas para uso de antimicrobianos, antissépticos ou outro tipo de medicamento Demonstra política de uso racional e interesse em racionalizar o gasto

Fonte: Opas (1997).

Quanto à avaliação dos resultados, merece especial atenção a mensuração dos ganhos terapêuticos e econômicos efetivamente alcançados ou não com a RME e o Formulário.

Para uma melhor análise, é preciso que existam dados referentes à situação existente previamente à implementação do referido trabalho, o que fornecerá os parâmetros necessários à devida verificação do impacto causado.

Na análise dos ganhos terapêuticos, é importante ter ciência de que uma terapêutica medicamentosa mais resolutiva implica em redução de custos para todo o sistema de saúde, ainda que esses dados sejam de difícil mensuração. É importante também identificar a efetiva contribuição para o uso racional e ampliação do acesso aos medicamentos essenciais, através de uma análise das prescrições e estudos de utilização dos mesmos.

Nesse sentido, é fundamental a percepção de que a prescrição racional de medicamentos requer que o profissional faça um diagnóstico correto, selecione o melhor fármaco dentre aqueles disponíveis e prescreva-o adequadamente, em conformidade com as normas estabelecidas.

Para uma adequada mensuração dos possíveis ganhos econômicos proporcionados pela RME e Formulário, é necessário que a avaliação agregue também os indicadores afins em todas as atividades do Ciclo da Assistência Farmacêutica, e não apenas aqueles relacionados à utilização final dos medicamentos, visto que a redução do número de medicamentos possibilita ganhos em várias atividades do Ciclo, como:

v Racionalização e otimização dos recursos humanos, materiais e financeiros necessários ao armazenamento e distribuição;

v Redução das perdas e da imobilização desnecessária de capital, pois facilita a atividade de programação e aquisição;

v Redução dos preços ofertados pelos fornecedores, pois proporciona compra de volumes maiores de um mesmo produto, gerando ganhos de escala.

Ainda em relação à avaliação dos resultados econômicos alcançados na terapêutica medicamentosa, esta deve ser analisada principalmente em termos relativos, ou seja, através dos custos médios por tratamento e por receita. Isso porque a variação nos gastos absolutos de um período para outro refletem também outras questões, como o grau de prioridade atribuído à política de medicamentos na Instituição – alocação de recursos ou questões burocrático-administrativas e de mercado. Eles não servem para refletir a melhoria da gestão desses recursos, pois mesmo com melhoria da eficiência na gestão por unidade monetária empregada pode-se ter um incremento nos gastos totais em termos absolutos.

Dessa forma, em alguns casos, uma política de medicamentos que busque maior eficiência e efetividade na Assistência Farmacêutica, necessariamente não proporciona um nível menor dos gastos em termos absolutos, porém, proporciona uma melhoria na gestão e aplicação dos recursos e, com isso, melhores resultados quanto ao acesso e à satisfação das reais necessidades dos usuários.

Quadro 2 – Indicadores para avaliação dos resultados da seleção e elaboração do Formulário Terapêutico e Protocolos de Tratamento

Indicadores Interpretação

v Existência de uma relação de medicamentos essenciais Indica se foi obtido êxito no trabalho de elaborar um instrumento para racionalizar a prescrição e o uso

v Existência de um Formulário Terapêutico com atualização no máximo a cada dois anos Indica se foi obtido êxito no trabalho de elaborar um instrumento para racionalizar a prescrição e o uso

v Percentual de prescrições de medicamentos não incluídos na RME/ Formulário Terapêutico A discriminação deste dado entre os diferentes serviços da instituição pode indicar debilidade no uso do Formulário ou de sua difusão no interior da instituição, desatualização da RME ou Formulário, pouca participação da comunidade médica, falta de apoio da administração ao uso do Formulário, necessidade de revisar a política de visitadores médicos na instituição

v Número médio de itens (medicamentos) por prescrição Indica em que medida (quantitativa) os Protocolos de Tratamento interferiram na prática da prescrição

v Índice de prescrições injustificáveis Indica em que medida (qualitativa) a RME/Formulário/ Protocolo interferiram na prática da prescrição

v Variação anual (redução ou incremento) do número de medicamentos na RME Indica em que medida a seleção inicial ou sua atualização é racional

v Variação do custo médio por tratamento Indica, em termos relativos, em que medida a RME/ tratamento Formulário propiciaram racionalização dos custos, ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente de um período para outro.

v Variação do custo médio por grupo farmacológico Indica, em termos relativos, em que medida a RME/ tratamento Formulário propiciaram racionalização dos custos, ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente de um período para outro.

v Variação do custo médio para os grupos farmacológicos com maior impacto/peso no custeio Indica, em termos relativos, em que medida a RME/ Formulário propiciaram racionalização dos custos por grupo farmacológico, ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente de um período para outro

v Índice de cobertura em medicamentos; Indica o nível de acesso e qualidade da cobertura em índice de pacientes atendidos; índice medicamentos. Esse indicador não reflete somente a de tratamentos completos eficiência da seleção de medicamentos, mas de todo o Ciclo da Assistência Farmacêutica

Fonte: OMS (1993); Machado-dos-Santos (1998).

FONTE : MINISTÉRIO DA SAÚDE

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