FARMÁCIA COMO CLÍNICA PARTE 3

FARMÁCIA COMO CLÍNICA PARTE 3

Denise de Oliveira Kühner

Farmacêutica especialista em Farmácia Hospitalar.

Pós-graduada pela Universidade Veiga de Almeida - RJ

16 - PLANO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA CLÍNICA

O plano da farmácia clínica deve descrever um método geral para atendimento aos pacientes que tenham diagnósticos claramente definidos ou para os que requerem certos procedimentos. Já que a farmacologia é necessariamente um item dos planos, os farmacêuticos devem estar envolvidos. Ao participar e liderar certos itens do desenvolvimento e aplicação dos planos, os farmacêuticos podem contribuir com o levantamento custo/eficácia dos tratamentos e ajudar a estabelecer uma equipe interativa na provisão do atendimento farmacêutico.

É desejável o envolvimento em etapas primárias dos planos. Contudo, o desenvolvimento de um sistema de saúde em particular é cíclico e os farmacêuticos e os departamentos de farmácia devem buscar envolvimento constante em cada etapa do ciclo.

Devem procurar incorporar aos princípios do plano o emprego de atividades de farmacoeconomia, a formatação de formulários e alguns serviços como o acesso às prescrições, o desenvolvimento de regimes terapêuticos, a educação e orientação aos pacientes, o cálculo de doses farmacocinéticas, as avaliações de uso de medicamentos e as normas para reedição das prescrições médicas.

É recomendável que o plano de cuidados clínicos se inclua nos conceitos de avaliação da qualidade Os farmacêuticos devem monitorar as seguintes funções em um plano típico:

v Orientar seleção de medicamentos pelo levantamento baseado nas demandas.

v Desenvolver critérios para seleção de medicamentos ou doses

v Monitorar a eficácia e os efeitos adversos dos medicamentos selecionados.

Uma vez que a doença ou procedimento tenha sido selecionado pelo plano, a equipe multidisciplinar deve analisar o protocolo de atendimento (incluindo exceções, custos e efeitos) e a literatura científica, para monitorar o seu desenvolvimento. As ações planejadas para cada especialidade devem ser mapeadas especificamente para cada doença ou procedimento.

Estas ações ou idéias dependem diretamente do nível de envolvimento do farmacêutico ou do serviço de farmácia no atendimento ao paciente e no desenvolvimento do plano de assistência. Na preparação do plano de assistência, os farmacêuticos devem poder orientar o staff do serviço de Farmácia sobre o propósito e os processos do desenvolvimento dos planos, assim como seu conteúdo.

As decisões em relação ao paciente requerem conhecimento clínico e a farmacoterapia envolvida deve se basear em evidências publicadas na literatura científica. O participante do processo do plano deve trabalhar em equipe e possuir poder de negociação, além de habilidades administrativas.

É necessário, também, na implementação do plano de assistência, monitorar a literatura da farmácia, a enfermagem, o gerenciamento de qualidade, o sistema de saúde e o atendimento. Os farmacêuticos devem iniciar seu envolvimento no processo utilizando-se dos meios mais apropriados à sua estrutura de sistema de atendimento, das normas e procedimentos e culturas e práticas da instituição.

Pode ser útil a criação de um fórum interno de diálogo contínuo sobre o plano, em reuniões multidisciplinares entre os chefes de equipes. Estas reuniões devem envolver discussões com os enfermeiros, médicos, nutricionistas, laboratoristas e outros profissionais sobre suas rotinas de trabalho, sobre os foruns médicos e sobre outras atividades.

O serviço de farmácia deve manter o plano como meio efetivo de integração dos serviços, do processo e dos custos, consultar literatura pertinente sobre o desenvolvimento de equipes constituídas para estes planos e assegurar a participação contínua da Comissão de Farmácia e Terapêutica neste plano, através da manutenção de base de dados de farmacoterapia, para facilitar as revisões, quando for necessário o emprego de alternativas terapêuticas ou inclusão de novos fármacos ou da provisão de informações sobre medicamentos e farmacoterapia.

É recomendável o estabelecimento de subcomissão, que possa dar suporte ao desenvolvimento das equipes, criada para orientar a equipe sobre a normatização do plano, sobre o uso apropriado de medicações restritas se outros fluxos críticos de fornecimento de medicamentos.

É indispensável enfatizar a responsabilidade farmacêutica na implementação das etapas que envolvem a distribuição dos medicamentos, nos regimes farmacoterapêuticos e na educação e aconselhamento aos pacientes, além de advogar o desenvolvimento de sistemas de prescrição (eletrônico ou cópias), para o plano de atendimento.

A continuidade do envolvimento com o plano depende da habilidade farmacêutica em demonstrar sua contribuição no atendimento aos pacientes, nos esforços para chefiar a comissão e o desenvolvimento de equipe, assim como na administração do sistema.

Os farmacêuticos podem incorporar o plano de atendimento à cultura do serviço de farmácia, na atribuição de responsabilidades e pelas expectativas de desempenho no desenvolvimento do mesmo, na provisão de imputs clínicos objetivos, baseados em evidências científicas e não em preferências, na inspeção do desenvolvimento do plano para assegurar consistência da terminologia (nomes genéricos dos medicamentos, dose unitária, medida decimal), na medicação de uso racional e no monitoramento adequado.

É necessário, também, manter boas relações de trabalho com a equipe que desenvolve o plano. O farmacêutico deve ser confiante, positivo, cooperativo e desinibido, além de manter ou desenvolver habilidades clínicas e de gerenciamento do programa de educação própria contínua. Para a garantia de qualidade do plano de assistência, o farmacêutico deve assegurar que as ações do plano contribuam para a satisfação do paciente, para os efeitos clínicos desejados e para os objetivos financeiros, através do monitoramento da literatura para alcançar os melhores resultados práticos, pela comparação destes resultados com a experiência do sistema de saúde, pelo auxílio na avaliação de satisfação dos pacientes, no monitoramento dos resultados do plano de cuidados, desde que os pacientes envolvidos estejam recebendo regimes farmacoterapêuticos pré-determinados e monitorados.

Cria-se, então, grande oportunidade de realização de estudos das doenças e de utilização dos medicamentos; de revisão da diversidade de tratamentos e efeitos do plano, assim como a determinação do efeito da farmacoterapia. Estas análises devem ser utilizadas para as modificações do plano que se fizerem necessárias.

17 - METODOLOGIA PADRÃO DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA

O regime farmacoterapêutico e o plano de monitoramento devem ser desenvolvidos em colaboração com pacientes e outros profissionais, de modo sistemático e lógico e representar um consenso entre o paciente, prescritor e farmacêutico. Deve ser documentado no prontuário, para assegurar que todos os membros da equipe tenham esta informação.

Os dados coletados de acordo com o plano de monitoramento devem ser suficientes, confiáveis e válidos, para que possam ser feitos os julgamentos sobre o efeito do regime farmacoterapêutico. Devem ser considerados, no desenvolvimento do plano, as mudanças no estado do paciente, a condição e a terapia medicamentosa (ou não).

Para saber se os objetivos farmacoterapêuticos foram alcançados, antes de qualquer ajuste no regime farmacoterapêutico deve ser determinada a causa da falha (se houver) em alcançar qualquer objetivo.

Devem ser documentadas as recomendações para mudança no plano farmacoterapêutico, da mesma maneira utilizada para documentar o plano original. Os métodos de trabalho devem fornecer atenção farmacêutica em todos os aspectos práticos. Devem garantir a continuidade do atendimento, de acordo com a prática rotineira, quando um paciente se transfere, obtém alta, ou passa a ter atendimento ambulatorial.

Este método padrão deve gerar documentação que permita que o tratamento específico para cada paciente seja partilhado entre farmacêuticos e profissionais de saúde. As funções podem ser propriamente interligadas para

auxílio em determinados procedimentos práticos. O grau de padronização e interligação para um determinado trabalho depende diretamente da prática, da organização dos serviços (foco no paciente ou foco no departamento) do relacionamento de trabalho com outros profissionais do sistema de saúde e com as normas e procedimentos.

As informações devem ser coletadas e utilizadas como base de dados do paciente, para prevenir, detectar e solucionar os problemas relacionados ao tratamento e para fazer, também, recomendações sobre a terapia medicamentosa. A base de dados deve incluir as seguintes informações:

a) Demográficas - nome, endereço, data de nascimento, sexo, religião e ocupação.

b) Administrativas - médicos e prescritores, farmácia, enfermaria e leito, termo de consentimento (quando conveniente) e número do prontuário.

c) Médicas - peso e altura, problemas médicos agudos e crônicos, sintomas clínicos, sinais vitais, alergias e intolerâncias, história médica passada, informação laboratorial, procedimentos diagnósticos e cirúrgicos realizados.

d) Terapia medicamentosa: medicações prescritas, medicações não prescritas, medicações usadas antes da admissão, medicações caseiras e uso de outros tipos de produtos para a saúde, regime terapêutico, obediência à terapia, alergias e intolerâncias medicamentosas, dúvidas a respeito da terapia, compreensão da terapia, crença a respeito de tratamentos.

e) Comportamental/estilo de vida: dieta, exercício, recreação, tabaco, álcool, cafeína e outras substâncias de uso ou abuso, história sexual, tipo de personalidade, atividades diárias.

f) Social / econômica: condição social, origem étnica, plano de saúde, seguro saúde.

As informações objetivas e subjetivas devem ser obtidas diretamente dos pacientes (ou membro da família, acompanhantes e outros profissionais de saúde, conforme necessário). Em complementação, outras informações podem ser obtidas pela revisão dos registros de saúde dos pacientes e outras fontes de informação. Devem ser interpretadas e verificadas quanto à sua precisão, antes de se tomar decisão a respeito da terapia medicamentosa. O paciente (ou membros da família, acompanhantes e outros profissionais) deve ser entrevistado, para permitir que o farmacêutico estabeleça um relacionamento direto a fim de entender suas necessidades e desejos de alta; para obter informações relativas a medicamentos e esclarecer outras informações disponíveis.

Embora seja ideal a obtenção de um banco de dados para todos os pacientes, as limitações de tempo e pessoal podem requerer mudanças a respeito da quantidade de informações e o número de pacientes a acompanhar. A escolha pode ser determinada pelas normas e procedimentos da instituição, pelo plano de assistência clínica ou pelos protocolos de tratamento das doenças.

As conclusões devem ser desenhadas a partir da avaliação dos dados sobre o paciente, para detecção de possíveis problemas da terapia medicamentosa, como o uso de medicamentos sem indicação médica; condição médica para a qual não exista medicamento prescrito; medicações prescritas impropriamente para uma condição médica particular; dose imprópria, forma de dosagem, esquema, via de administração ou método de administração; duplicação terapêutica; prescrição de medicamentos para os quais o paciente é alérgico; reações adversas potenciais e reais; reações de interação clinicamente significativas entre medicamentos, medicamento-doença, medicamento-alimento e medicamento-laboratório; interferência com a terapia médica por uso social ou recreativo de medicamentos; falha na obtenção de benefícios efetivos com a terapia medicamentosa prescrita; problemas de impacto financeiro com a terapia prescrita; falta de entendimento da terapia pelo paciente ou falha da aderência do paciente ao regime terapêutico.

Estas conclusões devem ser realistas e compatíveis com os objetivos especificados para o paciente e outros membros da equipe de saúde e devem considerar a ética, a qualidade de vida e os princípios farmacoeconômicos.

1.8 - MANUTENÇÃO DO PLANO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA

Os profissionais de toda a organização devem ser incluídos no desenvolvimento do plano, de acordo com cada doença ou procedimento. Devem ser incluídos, também, o pessoal das ambulâncias ou helicóptero, sala de cirurgia, unidade de terapia intensiva, unidade de reabilitação e enfermagem.

Os parceiros na manutenção do plano podem ser membros farmacêuticos, que participam no processo de desenvolvimento como convidados, para troca de idéias com outros parceiros de outros planos e com chefes, para criação de equipes de trabalho no intuito de garantir a continuidade, para distribuição da informação e de documentações úteis ao plano, para desenvolvimento do plano e para comunicar e monitorar planos internos e externos, de modo a permitir completa compreensão do plano e seus ajustes, sempre que necessários, quando novas modalidades de tratamento surgirem.

A otimização deste processo pode ser feita pelo uso de equipamento eletrônico e Internet, para inserir rapidamente novas farmacoterapias no plano, quando apropriado, além de facilitar a avaliação de quais farmacoterapias existentes no plano garantem consistência no gerenciamento dos medicamentos. É imprescindível a manutenção do diálogo entre os farmacêuticos assistentes dos pacientes, para garantir continuidade de seus planos individuais e obter a história medicamentosa (drogas prescritas e não prescritas, remédios caseiros), história das reações adversas e alergias, comportamentos e atitudes do paciente em relação aos medicamentos (aderência ao tratamento, crença na saúde, hábitos sociais e culturais).

19 -  O PROCESSO DO PLANO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA

O processo deve ser implantado de acordo com as necessidades hospitalares e com sua própria estrutura, cultura, prática e normas e procedimentos, sem, contudo, desprezar a garantia de qualidade. Para isso, é necessário o estabelecimento de alguns critérios:

1)     Seleção de diagnósticos e procedimentos – o critério para seleção de diagnósticos e procedimentos inclui alto custo, grande volume e alto risco. O processo de atendimento de pacientes agudos pode ser desenvolvido para diagnósticos comuns ou especializados (IAM) ou procedimentos (bypass coronariano). O processo de atendimento de pacientes ambulatoriais pode ser enfocado nos diagnósticos comumente encontrados (diabetes), nos estados emergenciais (asma incontrolável) ou ainda nos regimes terapêuticos complicados (AIDS). O critério de seleção deve ser desenvolvido com adesão de líderes administrativos e clínicos, para garantir aceitação e ser baseado em evidência científica.

2) Pesquisa na literatura científica – a pesquisa na literatura que conduz primariamente o processo deverá ajudar a identificar as medidas de acesso ao processo atual e seus efeitos, bem como prover base de dados sobre o plano.

3) Documentação do processo e efeitos – os processos, seus custos, variações e efeitos devem ser documentados, geralmente sob forma de gráfico ou planilha.

4) Para o desenvolvimento do plano, é necessária a definição das metas específicas ou a medição dos efeitos do plano (diminuição do tempo de internação, diminuição da ventilação controlada, diminuição da intensidade das

dores, deambulação antecipada) e selecionadas as áreas ou tipos de ação essenciais, como tratamento, medicação ou orientação de pacientes, para alcançar as metas ou efeitos.

Para garantir consistência e continuidade, essas áreas de foco devem ser padronizadas pelo desenvolvimento do plano. O próprio período de tempo deverá variar de acordo com a doença ou procedimento e o local de atendimento (emergência, ambulatório, casos agudos). O tempo deve ser especificado em minutos, horas, dias ou fases.

A atividade alvo deve ser relatada no tempo apropriado (Ex: farmacêuticos fornecem medicamentos e orientação para pacientes que estão recebendo alta) Os termos empregados devem ter linguagem simples, para ensinar sobre as atividades desenvolvidas, nos tempos de execução determinados, com a finalidade de obtenção dos efeitos esperados.

O monitoramento do plano deve identificar medidas de conformidade e variação, para que o plano e os seus efeitos resultantes possam ser continuamente incrementados. Essas variações podem ser positivas ou negativas, evitadas ou inevitáveis e incluem a resposta dos pacientes aos medicamentos, às decisões dos médicos e aos possíveis colapsos do sistema.

Para garantir aceitação global em todos os grupos de profissionais de saúde, o plano deve ser aprovado pelas comissões hospitalares, especialmente por aquelas relacionadas ao staff médico. A revisão dos protocolos farmacoterapêuticos associados ao plano, pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, deve ocorrer junto com o desenvolvimento do processo, para que a referência terapêutica possa ser efetivamente avaliada, ao invés de ocorrerem no final do processo, evitando assim retrabalho da equipe formadora do plano.

O envolvimento farmacêutico no processo do plano é uma oportunidade para a aplicação de processos de atendimento e serviços de modo mais efetivo. A partir do momento em que os farmacêuticos possuam conhecimento e habilidades para intensificar o processo e ajudar na obtenção das metas de contenção de custos, no aumento da qualidade do atendimento e na obtenção dos efeitos desejados nas terapias, tornam-se envolvidos nos processos dos sistemas de saúde.

20 - MEDINDO OS EFEITOS DA TERAPIA MEDICAMENTOSA

As ferramentas de medição dos efeitos das terapias medicamentosas têm implicações definidas e diretas para o farmacêutico que provê a assistência. A consulta farmacêutica deve argüir o paciente sobre seu papel na sociedade, sobre seu estado fisiológico, suas emoções e suas percepções de saúde e dor. Pode ser aplicado um questionário básico na primeira entrevista e após quaisquer mudanças relativas ao efeito da terapia.

Tal procedimento pode fornecer uma medida útil de como a terapia medicamentosa está sendo efetiva e do quão efetivo está sendo o trabalho farmacêutico no restabelecimento da saúde do paciente. O uso dos questionários tem a função de fornecer ao paciente a consciência sobre sua própria condição de saúde e permitir que o farmacêutico desenhe um quadro das preocupações do mesmo.

Essas ferramentas também capacitam a expansão das expectativas. A profissão farmacêutica – aliada ao movimento farmacêutico clínico – tem implicações demais com os indicadores biológicos e pragmáticos dos pacientes e o restabelecimento da saúde deve ser o objetivo primário do trabalho.

O esforço para o restabelecimento da saúde forma uma base para a medida do sucesso farmacêutico, enquanto se presta assistência. O status da saúde permite determinar qual modelo de atendimento farmacêutico é mais efetivo na avaliação dos efeitos da terapia medicamentosa. O conceito de assistência farmacêutica tem estimulado a profissão a empregar a pesquisa prática, com consistência de propósito e direção. Enquanto está claro que é necessário assumir a responsabilidade sobre os efeitos das terapias, a emergência da Assistência farmacêutica será evidenciada na demonstração de que os farmacêuticos estão contribuindo com os tratamentos; que os efeitos dos tratamentos estão sendo observados pelos farmacêuticos e que a responsabilidade farmacêutica pelas terapias através da assistência farmacêutica resulta em benefícios maiores do que a simples prescrição.

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19) BRASIL - MINISTÉRIO DA SAÚDE - CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE resolução nº 338, de 6 de maio de 2004 – Política Nacional de Assistência Farmacêutica