ANTIALÉRGICOS E MEDICAMENTOS USADOS EM ANAFILAXIA

ANTIALÉRGICOS E MEDICAMENTOS USADOS EM ANAFILAXIA

LENITA WANNMACHER

Varias são as entidades clinicas com substrato alérgico, tais como rinoconjuntivite alérgica,

Ø  Asma alérgica (extrínseca),

Ø  Dermatite atópica,

Ø  Urticaria e angioedema,

Ø  Anafilaxia e alergia a medicamentos (acido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não- esteroides, penicilinas, anfotericina B, polimixina B ,morfina, contrastes radiológicos, heparina, bloqueadores neuromusculares periféricos e muitos outros),

Ø  Alimentos,

Ø  Vacinas,

Ø  Produtos do sangue,

Ø  Picadas de insetos e

Ø  Poluentes ambientais.

A variedade de gravidade clinica afeta, em diferentes graus, morbidade, mortalidade e qualidade de vida.

Em termos epidemiológicos, as alergias têm proporções de problema de saúde publica.

Alergias podem ser de instalação rápida (0-30 minutos), acelerada (1-2 horas) e tardia (media de 4 a 6 horas) depois de contato com o alergêno, apresentando manifestações clinicas múltiplas.

Varias são as substancias e células endógenas envolvidas na alergia: histamina substancia lenta da reação anafilática,

Ø  Leucotrienos,

Ø  Interleucinas,

Ø  Eicosanoides,

Ø  Fator estimulante de colônia granulocítica macrofágica,

Ø  Linfócitos helper,

Ø  Gamainterferona (IFN-gama),

Ø  Fator de necrólise tumoral beta e

Ø  Oxido nítrico (NO2).

Anafilaxia (choque histamínico ou anafilático) e outras formas de alergia de tipo imediato, mediadas por IgE (reações anafilactóides), devem- -se a liberação maciça de histamina, levando a vasodilatação e bronco constrição marcantes.

Em fase mais tardia do processo alérgico, a reação e manifestadamente inflamatória.

Para controle das alergias, propõem-se intervenções não farmacológicas:

Ø  Redução de exposição aos alergênicos e

Ø  Imunoterapia alergênica, basicamente preventivas, e cirurgia.

Tratamentos farmacológicos incluem antagonistas específicos das substancias indutoras e seus antagonistas fisiológicos, tais como:

Ø  Antagonistas de receptores H1 (anti-histamínicos propriamente ditos: prometazina, dexclorfeniramina e loratadina);

Ø  Estabilizadores de membrana de mastócitos (acido cromoglícico e nedocromila),

Ø  Vasoconstritores e descongestionantes (epinefrina, efedrina, fenilefrina);

Ø  Glicocorticoides (prednisona, prednisolona, beclometasona, hidrocortisona);

Ø  Anticolinergicos (brometo de ipratropio) e antileucotrienos (montelucaste, zafirlucaste).

Anti-histamínicos clássicos bloqueiam receptores H1 envolvidos na resposta imune.

Tem utilidade em manejo de reações de hipersensibilidade imediata e no antagonismo aos efeitos de histamina anormalmente elevada no organismo.

Sua ação preventiva e mais marcante que aquela de cura. Essa ultima e limitada, pois grandes quantidades de histamina já foram liberadas (aumento do agonísta nos receptores) quando o processo alérgico já se instalou, e também porque estímulos antigênicos desencadeiam reações não mediadas por histamina.

Alem disso, limitações de dose impedem que se atinjam altas concentrações no receptor, necessárias para competir com a histamina já liberada.

Anti-histamínicos H1 não - seletivos (prometazina, dexclorfeniramina, entre outros) caracterizam-se por apresentar sedação e efeitos anticolinérgicos e orexígenos, muitas vezes limitantes do uso clinico.

Anti-histamínicos mais seletivos (por exemplo, loratadina) têm menos efeitos adversos. Em altas doses, alguns antagonistas, como loratadina, também exercem inibição não competitiva.

Existem antagonistas H1 para uso tópico e sistêmico. Embora os vários representantes sejam equivalentes terapeuticamente, os pacientes têm respostas individuais diversas aos antagonistas.

Vasoconstritores e descongestionantes contrapõem-se a vasodilatação, ao aumento da permeabilidade capilar, ao edema e a congestão próprios da reação.

Empregam-se agonístas alfa- adrenérgicos tópicos e sistêmicos (por exemplo, epinefrina) que causam vasoconstrição. Com isso diminuem congestão e obstrução nasais, edema de mucosa brônquica, secreções nasais e brônquicas, prurido e eritema em pele e mucosas, alem de se contraporem a hipotensão das reações anafiláticas.

Componente inflamatório esta presente nos processos alérgicos, pelo que os

glicocorticoides sao utilizados, admitindo varias vias de administração (respiratória, oral, intramuscular, intravenosa, nasal, conjuntival, cutânea) e preparações farmacêuticas (cremes, pomadas, colírios, aerossóis, soluções, comprimidos, suspensões) para usos sistêmico e tópico. Em alguns casos de rinite alérgica podem ser injetados diretamente na submucosa dos cornetos nasais.

Causam vasoconstrição, diminuem permeabilidade capilar e resposta a estimulação colinérgica.

Corticosteroides são os mais eficazes fármacos disponíveis para tratamento da rinite alérgica.

Atuam sobre todos os sintomas, especialmente obstrução nasal. Efeitos adversos do uso sistêmico levaram ao desenvolvimento de preparações tópicas.

Diferentes representantes são usados, na dependência de sitio da alergia (de acordo com as formas farmacêuticas disponíveis), gravidade do processo e duração do tratamento (agudo ou prolongado).

Em geral, nas indicações cabíveis, corticosteroides superam outros antialérgicos de uso corrente.

Corticosteroides tópicos, quando cabíveis, são preferidos aos sistêmicos, pela maior segurança.

Revisão sistematica com meta-analise de nove estudos mostrou que corticosteroides nasais tópicos são mais eficazes do que anti- histamínicos tópicos na rinite alérgica, produzindo maior alivio para obstrução nasal,  espirros, prurido nasal, gota pós -nasal e sintomas nasais totais e sem alivio de sintomas oculares.

Comparação entre corticosteroides tópicos revela eficácia semelhante, embora ocorram diferenças em desfechos secundários nos ensaios clínicos, o que pode dever-se as múltiplas comparações realizadas.

Corticosteroides tópicos são indicados no manejo inicial da rinite alérgica persistente, principalmente aquela com gravidade suficiente para exigir procura ao serviço de saúde.

Atualmente, o uso de corticosteroides orais na rinite alérgica restringe-se aos pacientes que se apresentam na metade da estação polínica com obstrução nasal total ou tem pólipos nasais relacionados.

Colírios com corticosteroides devem ser reservados para tratamento agudo de acometimento alérgico conjuntival grave. O uso prolongado acarreta sérios efeitos adversos.

Ainda se usam anticolinérgicos (como brometo de ipratrópio com efeito broncodilatador) e antileucotrienos, recomendados na rinite alérgica e asma brônquica.

Na asma persistente leve e moderada, não se mostraram mais eficazes que corticosteroides por inalação, pelo que são considerados apenas medicamentos coadjuvantes.

Maleato de dexclorfeniramina e antagonista H1 menos sedativo, mas que ainda possui a propriedade de penetrar no sistema nervoso central, pelo que, alem de seus efeitos antialérgicos, pode ser usado para diminuir a ansiedade em crianças e idosos.

Em urticaria aguda de intensidades leve e moderada, urticaria colinérgica e urticaria crônica, anti-histamínicos clássicos são considerados a primeira escolha.

Na rinite alérgica sazonal em adolescentes e adultos, dexclorfeniramina oral e menos eficaz em reduzir sintomas nasais do que corticosteroides intranasais, mas pode ser mais eficaz em reduzir sintomas oculares.

Epinefrina (cloridrato ou hemitartarato), por vias intravenosa, intramuscular ou subcutânea, e recurso salvador em choque anafilático, angioedema, laringoespasmo, broncoespasmo e hipotensão, revertendo sintomas por sua ação vasoconstritora.

Deve ser coadjuvada por outras intervenções de suporte (fluidos, oxigênio), e seguida de corticosteroides e anti- histamínicos.

Na urticaria aguda grave, recomenda-se epinefrina subcutânea (1:1.000).

Tendo atividade simpaticomimética, deve ser usada com cautela em pacientes com hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica e arritmias não controladas, mas faltam provas objetivas sobre a magnitude desse risco.

Loratadina mantém a atividade anti-H1, mas apresenta menos sedação e menos efeitos anticolinérgicos que representantes mais antigos, por isso induzindo mais adesão a tratamento. Por ter meia-vida longa, pode ser administrada uma vez ao dia.

Em relação a outros representantes piperidínicos, tem a vantagem de não induzir arritmias cardíacas e ter menor custo de tratamento. Mostra beneficio definido na rinite alérgica sazonal de adolescentes e adultos, sendo mais eficaz que placebo em reduzir sintomas e aumentar qualidade de vida em 2 semanas de uso.

Ensaio clinico controlado aleatório, realizado em pacientes com essa condição, comparou loratadina, montelucaste e sua combinação a placebo, demonstrando que os três tratamentos ativos superaram significaticantemente

o placebo (P ≤ 0,001). Porem, efeito de montelucaste/loratadina comparado com loratadina isolada não mostrou diferença significante.

Resultados de meta-analises indicam que anti-H1 e antagonistas de leucotrienos são igualmente eficazes em melhorar sintomas e qualidade de vida de pacientes com rinite alérgica, mas ambos são inferiores a corticosteroides intranasais.

Loratadina e seu congênere mais recente, desloratadina, parecem tão eficazes

quanto os agentes de 1. geração na urticaria crônica. Ensaio clinico controlado

aleatório avaliou efeitos de loratadina + montelucaste a montelucaste, loratadina e beclometasona por inalação em monoterapia na asma.

Adição de loratadina a montelucaste produziu pequena e não significante melhora na função respiratória expressa por volume expiratório forcado e nenhum efeito em outros desfechos da asma. A combinação nao superou beclometasona em nenhum desfecho.

Loratadina foi comparada a cetotifeno em crianças pequenas com sibilancia recorrente, sendo ambos os fármacos considerados eficazes e seguros13 (ver monografia.

Prometazina e antagonista H1, selecionado apenas na apresentação de solução injetável por ser fármaco muito sedativo. Sua formulação oral foi suprimida porque outros antialérgicos orais causam menos sedação, efeito considerado adverso nesta indicação.

A solução injetável também pode ser usada como hipnossedativa em pacientes propensos a dependência física com benzodiazepínicos e no controle da agitação psicomotora de quadros psicóticos.

Cuidado deve ser tomado com a possibilidade de intoxicação, cujo maior sintoma e delírio. Nessa circunstancia, administração de carvão ativado reduz a ocorrência de delírio. Ainda pode ser usado no controle da emese, principalmente em quadros graves de cinetose.

Beclometasona e corticosteroide, com propriedade anti-inflamatória usado por inalação nasal para tratamento de rinite alérgica moderada a grave.

Budesonida e corticosteroide, com propriedade anti-inflamatória usado por inalação nasal para tratamento de rinite alérgica moderada a grave.

Succinato sódico de hidrocortisona e corticosteroide de ação curta, com propriedades anti-inflamatória e imunossupressora, usado por via intravenosa em situações alérgicas agudas e graves e topicamente em afecções dermatológicas.

Fosfato sodico de prednisolona e corticosteroide de ação media, com propriedades anti-inflamatória e imunossupressora, selecionado em forma liquida para crianças sem facilidade de ingerir comprimidos de prednisona.

Prednisona e corticosteroide de ação media, com propriedades anti-inflamatória e imunossupressora, sendo preferentemente usada em tratamentos prolongados, pela menor potencia de supressão do eixo hipotalamo-hipófise-suprarrenal.

REFERÊNCIAS

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FONTE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/MS - FTN