PRINCIPAIS REQUISITOS A SE CONSIDERAR NAS CENTRAIS DE MANIPULAÇÃO PARTE 2

PRINCIPAIS REQUISITOS A SE CONSIDERAR NAS CENTRAIS DE MANIPULAÇÃO PARTE 2

SISTEMAS DE MANIPULAÇÃO FRACIONAMENTO E REENVASE

Denise de Oliveira Kühner

Farmacêutica especialista em Farmácia Hospitalar.

Pós-graduada pela Universidade Veiga de Almeida - RJ

10. DOCUMENTAÇÃO E REGISTROS

Todo o processo de manipulação deve ser devidamente registrado para permitir o rastreamento dos produtos manipulados nos casos de desvios de qualidade. A documentação é exclusiva do Serviço de Farmácia, devendo ser posta à disposição da fiscalização, durante inspeção sanitária.

Os manuais de bancada devem, também, trazer os riscos operacionais vinculados às manipulações.

O registro do procedimento deve ser mantido em arquivo por determinado período de tempo, considerando - se o treinamento do manipulador, as temperaturas do refrigerador e a certificação das capelas de fluxo laminar.

Para os procedimentos que envolvem manipulação de produtos de risco III, a documentação deve incluir o arquivo da ficha farmacoterapêutica, os registros de esterilização dos produtos, os registros das quarentenas e as avaliações dos produtos finais, além dos testes de esterilidade.

10.1 – NORMAS E PROCEDIMENTOS

As normas e os procedimentos devem ser escriturados e cumpridos por todos os funcionários envolvidos no manuseio das preparações. Para isso, é necessário que as mesmas sejam divulgadas, compreendidas e obedecidas, inclusive pelo pessoal treinado para as operações de limpeza.

Devem ser revisadas, pelo menos anualmente, por farmacêuticos responsáveis, para refletir os padrões correntes de prática e qualidade. As adições, revisões e exclusões devem ser comunicadas a todos os funcionários.

Estas normas devem estabelecer os requerimentos de educação e treinamento, as sanções no caso de transgressão, avaliação de desempenho, seleção e aquisição de produtos, armazenamento e manuseio de insumos, monitoramento ambiental, atribuições de número de lote, procedimentos de inclusão/exclusão de quarentenas, procedimentos para recolhimento de produtos recusados, aquisição de suprimentos, avaliação, teste e dispensação dos produtos finais, uso e manutenção do espaço físico, calibração, manuseio e manutenção dos equipamentos, vestimentas apropriadas e conduta nas áreas controladas, responsabilidades pessoais na área controlada, processos de validação, técnicas de preparo, rotulagem, dispensação, documentação e registros, controle de qualidade, esterilização e prazos de validade.

Devem ser estabelecidas as normas para formatação e avaliação das estatísticas dos resultados microbiológicos nas amostras dos produtos dos níveis II e III.

10.2 – FICHA FARMACOTERAPÊUTICA

A ficha farmacoterapêutica é um documento que contém informações sobre a descrição do medicamento, dose, concentração ou volume, forma farmacêutica, laboratório de origem, lote, número do lote a ser distribuído pela farmácia, validade conferida pelo fabricante e pela farmácia, especificações da embalagem, condições e data da manipulação, número de unidades manipuladas, nome do funcionário manipulador, rubrica do farmacêutico responsável e condições de armazenamento. Após a manipulação e anterior ao

arquivamento, deve receber uma amostra da uma etiqueta do produto acabado.

Deve existir procedimento para rastrear todos os arquivos pertinentes às manipulações. Cada lote de produção de produtos estéreis deve gerar um único número de identificação e controle. Não devem haver números idênticos para lotes ou produtos diferentes.

10.3 – MANUAIS DE BANCADA - PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO

Os manuais de bancada devem descrever os procedimentos práticos de manipulação de cada medicamento a ser manuseado. São escriturados de acordo com os laboratórios de farmacotécnica implantados, ou seja, manual para sólidos orais, manual para suspensões e emulsões, manual para cremes, pomadas e ungüentos, manual para injetáveis estéreis, manual para quimioterápicos e manual para soluções de nutrição parenteral.

Cada folha do manual deve apresentar um medicamento ou matéria-prima, contendo informações sobre a estrutura química, as instruções de armazenagem e conservação, as incompatibilidades – físicas, químicas ou com materiais de envase, a interação com medicamentos, alimentos ou exames laboratoriais, a posologia usual, os veículos empregados na diluição, as instruções de preparo e as atribuições de validade.

11. SETORES DE MANIPULAÇÃO

11.1 – COMPOSIÇÃO FÍSICA DO SETOR DE FARMACOTÉCNICA

Conforme determinação da resolução RDC ANVISA nº 50, de 21/02/2002, a farmacotécnica deve ser dividida em sala de manipulação, fracionamento de doses e reconstituição de medicamentos, possuindo área física mínima de 12m2.

Deve possuir área de dispensação dos medicamentos manipulados, com 6m2 de dimensões mínimas; sala de preparo de misturas endovenosas (nutrição parenteral) com antecâmara, possuindo no mínimo 5m2 para cada capela; unidade de manipulação e controle de quimioterápicos com antecâmara, possuindo no mínimo 5m2 para cada capela; sala para preparo e diluição de germicidas, com 9m2; laboratório de controle de qualidade, com 6m2 e sala de lavagem, preparo e esterilização de material, com 4,5m2.

Os ambientes devem ser protegidos contra entrada de animais e possuir superfícies internas (piso, paredes, teto) lisas, impermeáveis, sem rachaduras, resistentes aos agentes sanitizantes e facilmente laváveis.

As áreas devem ser suficientes para garantir a sequência das operações de manipulação, sem permitir riscos de contaminação ou misturas de componentes.

A área controlada deve ter acesso limitado, separada das outras atividades da farmácia, para minimizar a possibilidade de contaminação, resultante do fluxo desnecessário de materiais e de pessoal.

Deve ser localizada, projetada e construída, de forma a assegurar a qualidade das operações desenvolvidas. Além das instalações normais de manipulação e área administrativa, deve ter também áreas de lavagem e esterilização, manipulação, envase e revisão, além dos vestiários específicos.

Os lavatórios, vestiários e salas de descanso / refeitório devem estar separados dos demais ambientes.

As tubulações devem ser identificadas conforme legislação específica, assim como a disposição dos equipamentos contra incêndio.

Para garantir manutenção de ambiente propício para manipulação de produtos de nível de risco II ou III de risco, é recomendável o estabelecimento de um programa periódico de monitoramento ambiental, para atestar que a área controlada é apta à manipulação e que a capela de fluxo laminar alcança os

requerimentos exigidos para o grau A (classe 100).

11.1.1 – LAVAGEM / ESTERILIZAÇÃO

A sala destinada à lavagem dos recipientes vazios e esterilização dos cheios deve ser construída dentro da área limpa, classificada como grau D (classe 100.000). Deve ser adjacente à área de manipulação, com

passagem de dupla porta para garantir a entrada do material em segurança.

11.1.2 – ÁGUA

A água utilizada é considerada matéria-prima produzida pelo estabelecimento e seu sistema de produção deve estar qualificado de acordo com as especificações das farmacopéias.

Quando a farmácia não possuir caixa d’água própria, é necessária a análise microbiológica da água de entrada a cada seis meses.

A água potável deve ter pressão positiva e contínua, em sistema de encanamento livre.

11.1.3 – VESTIÁRIOS

Devem ser sob forma de câmaras fechadas, preferencialmente com dois ambientes para mudança de roupa, caso necessário.

Devem possuir ventilação com pressão inferior à da área de manipulação e superior à área externa. As portas das câmaras devem ter sistema de travas para evitar abertura simultânea.

11.2 – CENTRAL DE MISTURAS ENDOVENOSAS

Qualquer central de manipulação de medicamentos injetáveis estéreis é um serviço responsável por produzir formas farmacêuticas injetáveis prontas para uso – a partir de fármacos disponíveis no mercado - sob condições ideais de estabilidade e segurança do ponto de vista microbiológico, físico-químico, assim como proteger os manipuladores de contaminação, pelo manuseio de medicamentos potencialmente nocivos.

Devido às suas características físico-químicas, as misturas intravenosas podem sofrer uma série de alterações, entre as quais a incompatibilidade assume papel de grande importância.

Os objetivos da implantação da central de misturas endovenosas são:

v  – diminuição de gastos com medicamentos;

v  – racionalização de descartáveis;

v  – redução do risco de erros na diluição;

v  – redução de desperdício de medicamentos por fracionamento de doses;

v  – fornecimento de maior segurança para o paciente e médico;

v  – racionalização do tempo da enfermeira;

v  – diminuição da incidência das reações adversas e a profilaxia da disseminação de infecções hospitalares.

11.2.1 – SISTEMAS DE DISPENSAÇÃO DAS FORMAS INJETÁVEIS

Os sistemas não eletrônicos de dispensação de medicamentos injetáveis atualmente incluem:

v  – Seringas para administração direta EV ou IM - empregados para dispensação de medicamentos administrados em bolus.

v  – Administração de medicamentos com emprego de equipos com bureta - o medicamento é diluído e transferido para a bureta do equipo, para administração EV com controle de volume.

v  – Emprego de minibolsas - os fármacos são diluídos em pequenos volumes (50 a 100 ml) de glicose 5% ou cloreto de sódio 0,9%, acondicionados nas bolsas. A solução pode (ou não) ser infundida em via EV primária ou secundária (uso de equipo duas vias) Sistema “piggyback”.

v  – Seringas de infusão - a seringa com o fármaco é posta em um equipamento cuja mola cria pressão positiva no êmbolo. Deste modo, o fármaco é carreado da seringa para o equipo de infusão que contém a solução parenteral.

v  – Monovial - conexão do frasco/ampola à minibolsa, para reconstituição do liofilizado e mistura com o líquido. A solução reconstituída pode ser infundida em via EV primária ou secundária (uso de equipo duas vias).

v  – Bolsas pré-enchidas - o fármaco é misturado ao diluente pelo fabricante e comercializado em dose unitária, pronta para uso. A solução pode (ou não) ser infundida em via EV primária ou secundária (uso de equipo duas vias).

11.2.2 – ÁREA FÍSICA

O preparo de produtos estéreis com risco III de contaminação deve ser realizado em área limpa grau A ou B (classe 100) ou em capela de fluxo laminar horizontal ou vertical (também grau A ou B), instalada em área grau C (classe 10.000).

Para reduzir a possibilidade de contaminação das salas limpas, deve ser construída uma sala adjacente para suporte. Suas superfícies devem ter materiais resistentes aos germicidas, lisas e impermeáveis, com cantos arredondados, tetos selados e tubulações embutidas na parede.

A sala de manipulação deve ser independente e exclusiva, com filtros de ar para retenção de partículas e micro-organismos, além de possuir pressão positiva. Para medição desta pressão, é necessária a comparação constante do gradiente de pressão da sala controlada e das salas adjacentes. A pressão

positiva em relação às áreas adjacentes deve ser de pelo menos 0,05 polegadas de água.

A pressão positiva é necessária para prevenir que as correntes de ar geradas na abertura de portas, na passagem de pessoal através da capela ou na ventilação do sistema de ar refrigerado possam facilmente exceder a velocidade do fluxo de ar gerado na capela. A introdução de insumos ou dos braços na mesa de trabalho da capela também pode carrear contaminantes do ambiente ao redor da capela, para seu interior.

O sistema de filtração de ar deve ter controle periódico, com resultados documentados por escrito. O controle microbiológico deve ter protocolo de rotina estabelecido por escrito e rigorosamente cumprido.

11.2.3 – USO DE CAPELAS DE FLUXO LAMINAR

As partículas de ar são veículos de micro-organismos provenientes de diversas atividades desenvolvidas pelo homem, que normalmente lança no ambiente escamas de pele; da movimentação do ar contendo partículas depositadas nas superfícies contaminadas; do aparelho respiratório, através do falar, do tossir ou espirrar. Numerosas gotículas são expelidas e lançadas no ambiente, aderindo-se às partículas do pó em suspensão. As gotículas se evaporam rapidamente, deixando partículas residuais, cujo diâmetro é variável,

veiculando micro-organismos.

Nos equipamentos de fluxo laminar, o ar é constantemente renovado através de filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air), com a remoção de 99,97% de todas as partículas de 0,3 m ou maiores e velocidade de filtração de 90 fpm (± 20%), impedindo que as partículas em suspensão fiquem no local de preparo, sendo menor a possibilidade de contaminação.

OBS: as capelas não esterilizam o ar; criam somente um ambiente ultra-limpo, quando evitam a aderência de contaminantes na superfície do produto estéril.

As correntes paralelas de ar envolvem a área de trabalho com velocidade suficiente para mantê-la livre de partículas e micro organismos.

A direção do ar pode ser horizontal ou vertical. As capelas de fluxo horizontal são comumente utilizadas, enquanto que as de fluxo vertical são necessárias para a manipulação de produtos nocivos ao ambiente ou ao manipulador (antimicrobianos, antineoplásicos).

As capelas de fluxo laminar são projetadas para operar continuamente. Se for desligada entre dois processos de manipulação, deve ser acionada por tempo prévio ao segundo trabalho, suficiente para reciclar completamente todo o ar da área crítica (pelo menos 30 minutos) e então desinfetadas antes do uso.

Devem ser certificadas por pessoal qualificado, a cada seis meses, ou quando forem deslocadas, para garantir a eficiência e integridade operacionais.

Os pré-filtros na capela devem ser trocados (ou lavados, se possível) mensalmente, de acordo com o estabelecido nas normas e procedimentos.

As normas de funcionamento da capela devem estar afixadas em lugar visível.

Para auxiliar na redução do número de partículas na área controlada, deve ser implantada uma área adjacente de suporte (antesala), de grau C, separada da área limpa por cortina plástica ou parede. As atividades da área de suporte incluem a lavagem e esfregação das mãos, paramentação e calçamento das luvas, retirada de insumos das embalagens e limpeza e desinfecção das embalagens primárias, antes da manipulação.

11.2.4 – TÉCNICA NA PREPARAÇÃO DE PRODUTOS

Técnica asséptica – pode ser definida como o sumário dos métodos de manipulação necessários para minimizar a contaminação de formulações estéreis.

Os materiais usados devem ser dispostos na área crítica, de modo a evitar interrupção do fluxo de ar unidirecional entre o filtro HEPA e os mesmos. Todos os manuseios devem ser feitos à distância mínima de seis polegadas da janela da capela, em linha direta do fluxo de ar com o filtro e os materiais.

Os objetos menores devem ser posicionados mais próximos ao filtro e os maiores mais afastados. Encher a capela de materiais pode comprometer a eficiência do fluxo de ar e aumentar a possibilidade de ocorrência de erros.

O número de manipuladores operando ao mesmo tempo deve ser o mínimo possível, para prevenir interferência na direção do fluxo. Qualquer movimento em maior velocidade ou em direção diferente do fluxo de ar da capela pode criar uma turbulência que reduz a eficácia da capela.

As soluções retiradas das ampolas devem ser propriamente filtradas para remoção de partículas. As rolhas dos frascos/ampola devem limpas com álcool a 70%, antes da punção.

Soluções reconstituídas devem ser misturadas cuidadosamente, garantindo completa dissolução da droga com o diluente próprio. Antes, durante e depois da preparação, o farmacêutico deve conferir a identidade e verificar os insumos empregados nas preparações contra a prescrição original, antes da dispensação do produto.

Os produtos risco III devem ser testados, para garantir que não excedam os limites de endotoxinas.

11.3 – PREPARAÇÃO DE PRODUTOS NÃO ESTÉREIS EXTEMPORÂNEOS

11.3.1 – ÁREA FÍSICA E EQUIPAMENTOS

A área de manipulação deve ser suficientemente afastada da dispensação e das áreas de circulação. Deve estar afastada de interrupções potenciais, contaminantes químicos, fontes de poeira e matéria particulada.

Para minimizar a contaminação química, a área deve estar livre de medicamentos e substâncias químicas.

E para a matéria particulada, não se deve abrir caixas na área de manipulação. A área não deve ter saliências e bordas. Deve possuir pia para lavagem de mãos antes das operações de manuseio.

É recomendável o controle de temperatura e umidade do ambiente. As superfícies devem ser lavadas no início e no final de cada operação de cada medicamento específico, com solvente adequado. A área de manipulação deve ser limpa diariamente, no momento em que não houver qualquer operação sendo realizada.

11.3.2 – AVALIAÇÃO DA MATÉRIA-PRIMA PARA MANIPULAÇÃO

O farmacêutico deve empregar seu julgamento profissional, na avaliação dos insumos, visando obtenção do produto o mais puro possível quimicamente.

Esse julgamento é necessário, principalmente nos casos de substâncias químicas que ainda não tenham sido aprovadas para uso médico (substâncias envolvidas nos ensaios clínicos fase III). É necessário que o profissional esteja ciente dos riscos que envolvem tais procedimentos.

A seleção dos ingredientes também pode depender da forma farmacêutica a ser manipulada, selecionada algumas vezes pelo farmacêutico.

Nestes casos, a seleção de uma forma inclui as características físicas e químicas do ingrediente ativo, as vias de administração possíveis para produção do efeito terapêutico, as características fisiológicas do paciente (consciência, capacidade de deglutição), as características específicas da doença a ser tratada, o conforto do paciente e a conveniência na administração.

Se os ingredientes são líquidos, a forma final a ser considerada pode ser solução, xarope ou elixir. Se forem cristais ou pós e a forma final for seca, têm-se como opções envelopes ou cápsulas. Se os ingredientes forem líquidos e sólidos, devem ser consideradas opções como soluções, elixires, xaropes e emulsões.

Quando se emprega um medicamento comercializado como fonte de ingredientes ativos, é necessário evitar os medicamentos de liberação lenta ou programada.

Os ingredientes químicos empregados como excipientes e preservativos podem afetar a estabilidade e a biodisponibilidade do produto preparado.

Se uma forma injetável for empregada como fonte de ingrediente ativo, o sal

do produto injetável deve corresponder ao mesmo sal prescrito. Se houver necessidade do emprego de sal diferente para garantir compatibilidade química, física ou disponibilidade do produto, o prescritor deve ser informado.

Alguns produtos devem conter constituintes ativos, sob forma de pró-drogas, que podem não ser ativadas, se administradas por via diferente. Ex: uma solução injetável administrada via oral deve ter sua estabilidade avaliada na presença do suco gástrico, paladar e efeitos de primeira passagem.

11.3.3 – ARMAZENAMENTO

A maioria das matérias-primas é embalada pelo fabricante, em recipientes herméticos e resistentes à luz.

As químicas para manipulação devem ser adquiridas em pequenas quantidades e mantidas em suas embalagens originais, rotuladas com informações sobre o produto e sobre o armazenamento.

Os certificados de pureza dos ingredientes químicos devem ser arquivados de acordo com determinação legal ou após a dispensação de todo o produto. O armazenamento deve seguir as instruções explícitas para garantir a integridade dos produtos químicos. A maioria deve ser estocada à temperatura ambiente controlada (entre 15 e 30º C).

11.3.4 – VESTIMENTA PARA ESTE SETOR

Os manipuladores devem usar vestimenta adequadamente limpa. Devem ser empregados, sempre que necessário, proteção de cabelo, face, mãos e braços, para evitar contaminação de produtos e trabalhadores. Geralmente, um jaleco limpo é considerado como vestimenta apropriada.

Para evitar contaminação microbiana dos produtos, devem ser estabelecidas por escrito as normas orientando sobre os procedimentos para afastamento de um funcionário que apresentar doença ou lesões.

11.3.5 – FONTES DE REFERÊNCIA

As informações sobre a manipulação de formas farmacêuticas extemporâneas a partir de produtos comercializados, podem ser obtidas nas farmacopéias, com o fabricante ou em centros de informações. É essencial respeitar a estabilidade e as condições ideais de armazenamento.

11.3.6 – DOCUMENTAÇÃO E REGISTROS

Cada etapa do processo de manipulação deve ser registrada. Deve haver pelo menos 4 grupos de registros:

1) Fórmulas dos compostos e procedimentos de manipulação

Devem ser documentados com riqueza de detalhes, suficientes para que as preparações sejam refeitas e a história de cada ingrediente seja traçada

2) Arquivo de todos os compostos, incluindo amostras de rótulos: A documentação deve ser preparada de modo a incluir registro de quem preparou o produto, nome do supervisor, número do lote, quantidade de ingredientes utilizados e ordem de mistura, mencionando, também, quaisquer procedimentos provisórios empregados (diluição de ingrediente para retirada de alíquota), validade atribuída e requerimentos especiais de armazenamento.

3) Registro de manutenção dos equipamentos

4) Registro de aquisição dos compostos

Se forem empregadas cópias de artigos na preparação das soluções extemporâneas, estas devem ser anexadas aos procedimentos. É imprescindível o monitoramento do paciente que tenha recebido a formulação, para assegurar que o produto esteja fisicamente estável e não induza manifestação de reações adversas.

11.3.8 – LOTE LIMITADO

O propósito da manipulação de produtos extemporâneos é o fornecimento de terapia individualizada, para um paciente em particular. Quando ao farmacêutico é solicitada repetidamente a preparação de determinado produto, é razoável e mais eficiente a confecção de lotes pequenos do composto.

O tamanho dos lotes deve ser consistente com o volume de prescrições recebidas e com a estabilidade da formulação.

11.3.9 – CONSIDERAÇÕES GERAIS

Para prover o produto mais estável ao paciente, o farmacêutico deve considerar, ao receber as prescrições, se existe similar comercialmente disponível, pois dispensar o produto comercial é preferível à formulação

extemporânea, por que eles carregam a garantia do fabricante em relação à potência e estabilidade; avaliar o propósito da prescrição; investigar a fonte da fórmula prescrita; pesquisar como será empregado o medicamento; indagar se o paciente possui outras condições que devam ser consideradas e saber qual a

duração da terapia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3) National Coordinating Committee on Large Volume Parenterals – “Recommended Procedures for In-use Testing of Large Volume Parenterals Suspected of Contamination or of Producing a Reaction in a Patient”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 35, p. 678-682, 1978.

4) National Coordinating Committee on Large Volume Parenterals – “Recommendations for the labeling on large volume parenterals”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 35, p. 49-51, 1978.

5) AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP – “The ASHP technical Assistance Bulletin on Single Unit and Unit Dose packages of Drugs”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 42, p378-9 1985.

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7) AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP- “The ASHPtechnical Assistance Bulletin on Quality Assurance for Pharmacy-prepared sterile products”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 50, p2386-2398 1993.

8) David W. Bates; Diane D. Cousins; Elizabeth Flynn; “Consensus Development Conference Statement on the Safety of Intravenous Drug Delivery Systems: Balancing Safety and Cost”; Special Report - Hospital Pharmacy; V: Number 2, 150–155; 2000 disponível em: www.factsandcomparisons.com

9) FDA Concept Paper: “Drug Products That Present Demonstrable Difficulties for Compounding Because of Reasons of Safety or Effectiveness” - U.S. Food and Drug Administration • Center for Drug Evaluation and Research ; disponível em: www.fda.org

10) Inaraja, M.T; Castro, J; Martinez, M. J – “Formas Farmacêuticas Estériles: mezclas intravenosas, citostáticos, nutrición parenteral” - Libro de Farmácia Hospitalaria – Sociedad Española de Farmácia Hospitalaria – 3a Edición – 2002

11) Arias, J; Paradela, A; Conheiro, A et cols – “Farmacotecnia: Formas Farmacêuticas No Estériles” - Libro de Farmácia Hospitalaria – Sociedad Española de Farmácia Hospitalaria – 3a Edición – 200

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não representando necessariamente o pensamento da Eurofarma. Esta obra é patrocinada pela Unidade Hospitalar da Eurofarma Laboratórios Ltda.