FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA ACNE PARTE 2

FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA ACNE

PARTE 2

JULIANA DE OLIVEIRA WILKEN MARQUES

Médica Dermatologista

PAULO ROBERTO COELHO WILKEN

TRATAMENTOS ORAIS

A - ANTIBIÓTICOS ORAIS

São normalmente usados nos casos de acne mais grave, acne predominantemente no tronco e acne que não responde à terapia tópica, ou em pacientes com maior risco de cicatrizes, uma vez que têm início de ação mais rápido que os antibióticos tópicos e são igualmente bem tolerados.

Os antibióticos orais preferidos são as tetraciclinas e os macrolídeos (KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ. , 2004).

Das tetraciclinas, as opções são a doxiciclina e a minociclina, na dose de 100-200mg/dia, em tomada única diária, reduzindo para 50mg/dia quando há melhora, e a tetraciclina na dose de 500mg/dia, não podendo esta ser ingerida com lácteos ou alimentos (ingerir uma hora antes ou duas horas após).

Em relação aos efeitos colaterais, devemos alertar para a intolerância digestiva (devem ser tomados com água e fora das refeições, visto que os alimentos diminuem a sua absorção); no entanto, defende-se que, para melhor adesão, possa ser aconselhada a sua ingestão durante as refeições (exceto no caso da tetraciclina). (KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ., 2004).

As tetraciclinas também podem causar descoloração dentária e estão contraindicadas em gestantes e crianças. (KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ., 2004).

A doxiciclina pode causar fotossensibilidade. A minociclina tem sido associada a distúrbios vestibulares, deposição de pigmento e, raramente, lúpus eritematoso sistêmico induzido por drogas, que geralmente ocorre no início do tratamento.

Os pacientes que tomam minociclina devem avaliar a função hepática (através da dosagem das aminotransferases) a cada 3 a 4 meses. (KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ., 2004).

Os macrolídeos – eritromicina (250-500mg, 2 vezes/dia), azitromicina (500mg, 2 vezes/dia, 3 dias seguidos/semana) e, eventualmente, a claritromicina –, além de problemas de desconforto gastrointestinal, têm uma eficácia cada vez mais limitada dado o perfil de resistência do P. acnes, pelo que devem ser reservados para os casos de intolerância ou contraindicação às tetraciclinas, ou quando se pretende fazer tratamento no verão. (KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ., 2004).

As quinolonas ou o sulfametoxazol-trimetoprim (800/160mg, 2 vezes/dia) devem ser considerados de terceira linha. (KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ., 2004).

O uso de antibióticos tem sido associado a casos de resistência bacteriana, sobretudo quando utilizados em doses baixas por longos períodos; assim, recomenda-se que sejam usados por, no mínimo, 6 a 8 semanas e, no máximo, 4 meses, devendo ser interrompidos se não houver melhora. (KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ., 2004).

O antibiótico oral nunca deve ser usado em monoterapia, mas sempre com um agente tópico – retinoide tópico, ou, nos casos de administração superior a 2 meses, com o PB, para reduzir a resistência bacteriana. (KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ., 2004).

Nunca se deve associar o mesmo antibiótico tópico e oral. Em caso de recidiva, após tratamento bem sucedido, deve ser prescrito o mesmo antibiótico. (KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ., 2004).

Se o paciente demonstra um agravamento da acne enquanto estiver usando antibióticos orais, tal pode ser causado por resistência bacteriana ou foliculite gram-negativa; esta requer a utilização de ampicilina ou, de preferência, isotretinoína. (KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ., 2004).

O desenvolvimento de foliculite gram-negativa, como resultado de tratamento com antibiótico oral, pressupõe a suspensão deste, não devendo ser reiniciado.

B - TERAPÊUTICA HORMONAL

É uma excelente escolha para as mulheres com agravamento pré-menstrual da acne, acne na idade adulta, acne envolvendo preferencialmente a metade inferior da face e pescoço, associada à seborreia; hirsutismo, e irregularidades do ciclo menstrual, com ou sem hiperandrogenismo, e para jovens sexualmente ativas com acne inflamatória.

Os contraceptivos orais combinados (COCs), contendo um estrogênio [etinilestradiol (EE)] associado a um progestágeno de segunda geração (levonorgestrel, noretindrona) ou de terceira geração (desogestrel, norgestimato e gestodeno), ou a um antiandrogênio (acetato de clormadinona, ciproterona, dienogeste, trimegestona e drospirenona), são frequentemente prescritos . (FIGUEIREDO A, MASSA A, PICOTO A, SOARES AP, BASTO AS, LOPES C, ET AL. , 2011)

Contraceptivos só com progestágeno, incluindo o DIU com liberação de levonorgestrel, frequentemente pioram a acne e devem ser evitados em mulheres com acne sem contraindicações para estrogênios.

C - ISOTRETINOÍNA ORAL

É geralmente reservada para a acne nódulo-cística severa com cicatrizes ou acne resistente a outras terapias. É o fármaco que interfere de forma mais completa nos mecanismos fisiopatológicos da acne. (FIGUEIREDO A, MASSA A, PICOTO A, SOARES AP, BASTO AS, LOPES C, ET AL. , 2011).

A administração de isotretinoína, por cerca de 20 semanas, resulta em cura clínica em aproximadamente 85% dos casos.

O tratamento deve ser realizado com doses diárias de 0,5-1mg/kg por dia (em 2-3 tomadas/dia, após as refeições) ou um total de 120-150mg/kg ao longo da duração do tratamento (6 a 8 meses).

Para evitar exacerbação da doença, pode-se iniciar com uma dose mais baixa (0,5mg/kg/dia) durante o primeiro mês e depois aumentar para 1mg/kg/dia.

A ingesta da medicação não deve ser associada a outros agentes comedolíticos tópicos (PB, retinoides) por agravamento da irritação cutânea, nem a tetraciclinas por risco de diminuir o efeito antiacneico e de causar hipertensão intracraniana.

A isotretinoína causa fotossensibilidade, queilite seca, xerose, epistaxe e agravamento temporário de lesões, mas raramente graves o suficiente para causar a interrupção do tratamento.

Devido à teratogenicidade associada, as pacientes em idade fértil devem usar método contraceptivo altamente eficaz, iniciando um mês antes do uso da isotretinoína até um mês após o término do uso.

Testes de gravidez negativos devem ser obtidos antes, durante e 5 semanas após o término do tratamento.

Segundo a PORTARIA SVS/MS 344/98, a receita deve ser acompanhada de Notificação de Receita para retinoides de uso sistêmico (C2), bem como pela assinatura de Termo de Consentimento Pós-Informação.

Poderão ocorrer alterações nos perfis lipídico e hepático e nas plaquetas, motivo pelo qual é aconselhável a realização de controle analítico antes do início e após 4-6 semanas de tratamento.(FIGUEIREDO A, MASSA A, PICOTO A, SOARES AP, BASTO AS, LOPES C, ET AL. , 2011).

A prescrição de isotretinoína oral na Atenção Primária não é consensual. Contudo, uma diretriz15 sublinha que, dados os potenciais efeitos adversos deste fármaco, este deva ser prescrito unicamente por médicos que tenham conhecimento acerca da sua administração apropriada e monitorização.

Tal não afasta por completo a possibilidade de esta poder ser usada no nível da Atenção Primária, mas exige experiência e confiança por parte do médico prescritor que deve proceder de acordo com a legislação em vigor.

D -TERAPIA DE MANUTENÇÃO

É obrigatória após tratamento com sucesso, prevenindo o aparecimento de novas lesões e resolvendo as existentes.

Os retinoides tópicos são os candidatos ideais. Nos casos mais graves, a associação com um agente antimicrobiano pode ser necessária, podendo o PB ser adicionado.

12 - MEDIDAS GERAIS

O paciente deve ser aconselhado a lavar e secar suavemente a zona afetada, uma vez ao dia, com agente de limpeza próprio e suave.

Devido ao efeito irritativo da terapêutica, devem-se usar cremes ou emulsões sem óleo, sendo fundamental evitar manipulação das lesões. (FIGUEIREDO A, MASSA A, PICOTO A, SOARES AP, BASTO AS, LOPES C, ET AL., 2011).

O tratamento tópico deve ser aplicado em toda a área afetada, após lavagem, com a pele seca, evitando o contato com mucosas.

Quando se associam vários tratamentos tópicos, separadamente, deve-se intervalar a sua aplicação em pelo menos uma hora.

Porém, as combinações de tratamentos tópicos assim comercializadas (retinoides + antibióticos, PB + antibióticos ou PB + retinoides) são mais eficazes do que a aplicação dos componentes isoladamente e favorecem uma maior adesão, pelo que, neste caso, são vantajosas

BIBLIOGRAFIA

AIZAWA H, NIIMURA M. Elevated serum insulin-like growth factor-1 (IGF-1) levels in women with postadolescent acne. J Dermatol. 1995;22:249-252.

BOURNE S, JACOBS A. Observations on acne, seborrhea, and obesity. Br Med J.1956;1:1268-1270.

BRASIL . MINISTÉRIO DA SAÚDE , Secretaria de Vigilância em Saúde. PORTARIA Nº 344, DE 12 DE MAIO DE 1998. Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Brasília, DF; 1988. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis../svs/1998/

BRASIL . MINISTÉRIO DA SAÚDE . Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Acne Grave do Ministério da Saúde, 2010

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica Área Técnica de Dermatologia Sanitária Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos de Atenção Básica Nº 9 Série A - Normas de Manuais Técnicos; n° 174, Brasília , 2002

BROWN SK, SHALITA AR. Acne vulgaris. Lancet. 1998;351:1871-1876.

FIGUEIREDO A, MASSA A, PICOTO A, SOARES AP, BASTO AS, LOPES C, ET AL. Avaliação e tratamento do doente com acne – Parte II: Tratamento tópico, sistémico e cirúrgico, tratamento da acne na grávida, algoritmo terapêutico. Rev Port Clin Geral. 2011 Jan-Feb;27:66-76.

GIMIER P, JUEZ P. Ciencia Cosmética - Bases Fisiológicas y Critérios Prácticos. Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos;1995.

GUIA FARMACOLÓGICA Y TERAPÉUTICA , Farmanuário, Argentina, Setima edición, 2007

HORTA M, ROCHA N, SELORES M. Terapêutica Tópica em Dermatologia Pediátrica. Nascer e crescer, Revista do Hospital de crianças Maria Pia, 2004; Vol. XIII/No3: 215-225.

JANSEN T, PLEWIG G. Acne fulminans. Int J Dermatol. 1998;37:254-257.

KATSAMBAS A, DESSINIOTI C. New and emerging treatments in dermatology: acne. Dermatol Ther. 2008;21:86-95. 

KATSAMBAS AD, STEFANAKI C, CUNLIFFE, WJ. Guidelines for treating acne. Clin Dermatol. 2004 Sep-Oct;22(5):439-44. http://dx.doi.org/10.1016/j. clindermatol.2004.03.002

LIBERATO, E., SOUZA, P. M., SILVEIRA, C., & LOPES, L. Fármacos em Crianças. Portal da Saúde. Acesso em 27/09/2015. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/multimedia/paginacartilha/docs/farmacosc.pdf

SOARES, M. A. Medicamentos não prescritos - Aconselhamento Farmacêutico. 2ª Edição. Publicações Farmácia Portuguesa, Associação Nacional das farmácias, 2002.

SOTIRO. K.R. Estudo da estabilidade química, física e liberação in vitro da eritromicina veiculada em sistemas líquido-cristalinos para tratamento da acne vulgaris, Araraquara-SP 2007