Aspectos Epidemiológicos
A malária ou paludismo,
também conhecida como impaludismo, febre palustre, febre intermitente, ou, em
suas formas específicas, febre terçã benigna, febre terçã maligna e febre
quartã, recebe no Brasil outros nomes populares, como maleita, sezão,
tremedeira, batedeira ou, simplesmente febre. Ela continua sendo uma das mais
importantes doenças parasitárias, se bem que as medidas de controle e os
medicamentos modernos já lhe tenham retirado parte daquele caráter de flagelo
da humanidade, que antes lhe era atribuída.
Agente
Etiológico: a
malária humana, no Brasil, é causada por uma das três seguintes espécies de
plasmódios:
Ø Plasmodium malariae (Laveram, 1881);
Ø Plasmodium vivax (Grassi e Feletti, 1890); e
Ø Plasmodium falciparum (Welch, 1897).
Em áreas com elevada
transmissão de malária, onde coexistem o Plasmodium
falciparum e o Plasmodium vivax,
freqüentemente é detectada a associação dessas espécies no exame de amostra de
sangue de um paciente; outro caso que também deve ser considerado como infecção
mista é aquele identificado através da "Lâmina
de Verificação de Cura" - LVC - após o tratamento radical da espécie
diagnosticada inicialmente, outra espécie é revelada, sem que o paciente tenha
contraído nova infecção.
Ø Reservatório: o homem é o único reservatório importante da
malária humana, embora os macacos das espécies superiores possam albergar o P. malariae. Na Amazônia, pesquisadores
comprovaram a presença de P. brasilianum e
P. simium, morfologicamente
semelhantes aos P. malariae e P. vivax, em macacos de grande e pequeno
portes, respectivamente, mas a transmissão natural ao homem não tem sido
comprovada.
Ø Vetores: todos os transmissores de malária dos
mamíferos são insetos da ordem dos dípteros, da família Culicidae e do gênero Anopheles.
Este gênero compreende cerca de 400 espécies, das quais apenas reduzido número
tem importância para a epidemiologia da malária, em cada região. No Brasil,
cinco espécies são consideradas como vetores principais: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis,
Anopheles cruzi e Anopheles bellator. Os anofelinos são pequenos dípteros,
medindo em geral menos de um centímetro de comprimento ou de envergadura, corpo
delgado e longas pernas que lhe valeram em algumas regiões o nome de
"pernilongo". No Brasil, são conhecidos também por
"carapanã", "muriçoca", "sovela",
"mosquito-prego" ou, simplesmente, mosquito. A maioria dos anofelinos
tem hábitos crepusculares ou noturnos. Durante o dia, dirigem-se para lugares
onde ficam ao abrigo da luz excessiva, do vento e dos inimigos naturais. Aí
encontram também maior grau de umidade durante as horas quentes do dia. Nos
abrigos situados próximo aos criadouros, o número de machos e o de fêmeas
costuma ser mais ou menos o mesmo. Em geral, tais ambientes são constituídos
por arbustos e lugares de vegetação densa, oco ou árvores, espaços sob raízes e
troncos caídos, em grutas ou buracos de animais, etc. Ao crepúsculo, movidas
pela necessidade de uma refeição sangüínea, as fêmeas saem em busca de suas
fontes alimentares: animais ou homens. As espécies que procuram principal ou
unicamente o sangue de animais (mamíferos, aves, etc) são qualificadas pela
maioria dos especialistas como "zoófilas", enquanto as que picam
freqüente ou preferencialmente o homem são ditas "antropófilas".
Certo grau de antropofilia é condição fundamental para que uma espécie de
anofelino seja boa vetora de malária humana. Anofelinos que costumam penetrar
nas habitações humanas participam mais ativamente da transmissão da malária do
que as espécies que permanecem de preferência no exterior. Este traço do
comportamento, qualificado como domesticidade ou endofilia da espécie, é tomado
em consideração nos inquéritos epidemiológicos. Ele fornece um dos parâmetros
para medir a eficiência dessa espécie, como vetora da doença, e ajuda a
planejar a luta anti-anofélica pela aplicação de inseticidas no interior das
casas. A característica oposta à endofilia denomina-se exofilia. Em certas
regiões, a malária é transmitida por vetores no extra-domicílio, fato esse que
requer outra orientação no planejamento do controle. Há mosquitos que penetram
nas casas durante o crepúsculo vespertino e só se retiram ao amanhecer. Depois
de picar, as fêmeas procuram repousar no interior das casas, nas partes baixas
das paredes, atrás dos móveis, quadros, roupas penduradas ou outros
esconderijos. A duração do contato dos insetos com a superfície interna das
habitações tem grande importância para o efeito dos inseticidas de insetos de
ação residual aí aplicados. As espécies ou variedades que têm por hábito abandonar
as casas logo depois de se alimentarem, ou que ficam muito pouco tempo,
subtraem-se mais facilmente à intoxicação pelos inseticidas, principalmente
quando esses exercem alguma ação excito - repelente sobre os mosquitos. O
principal vetor da malária no Brasil é o An.
(N) darlingi. Antes da campanha de erradicação da malária só estavam livres
de sua presença dois estados nordestinos (Rio Grande do Norte e Paraíba) e dois
sulinos (Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Cria-se em grandes coleções de água,
como represas, lagos, lagoas, remansos de rios. Encontra-se em águas profundas,
límpidas, pobres de matéria orgânica. Na época das chuvas, forma novos
criadouros nos alagadiços, escavações e depressões de terreno. Nos poços
"ilhas flutuantes", ao longo dos grandes rios, contribui para o
transporte e dispersão do An. darlingi.
Além de sua domesticidade (endofilia), é notavelmente antropófilo, picando
homens de preferência a outros animais. Em muitos lugares, pica freqüentemente
fora das casas, condicionando uma transmissão extra-domiciliar da malária. Essa
espécie é muito suscetível à infecção pelos plasmódios, tendo sido observadas,
em condições naturais, taxas de parasitismo superiores a 20% no estômago
(índice oocístico) e superiores a 5% nas glândulas salivares (índice
esporosóitico).
Ø Modo de Transmissão: a doença se transmite por uma fêmea
anofelina infectante. A maioria das espécies se alimenta ao anoitecer ou nas
primeiras horas da noite. Algumas espécies de Anopheles ingerem sangue humano que contém plasmódios em sua forma
de gametócitos. Nas espécies suscetíveis à infecção, gametócitos macho e fêmea
se unem para formar o oocineto que apresenta uma série de transformações no seu
interior, no prazo de 8 a
35 dias, segundo a espécie do parasito e a temperatura a que está exposto o
vetor, para formar os esporozoítos. Esses se concentram nas glândulas salivares
e são injetados no organismo humano cada vez que o inseto se alimenta de
sangue. A malária pode transmitir-se por injeção e transfusão de sangue de
pessoas infectadas ou por seringas hipodérmicas contaminadas, como as que usam
os toxicômanos. Pode haver transmissão congênita em casos excepcionais.
Ø Período de Incubação: a média é de 12 dias para o P. falciparum,14 dias para o P. vivax e 30 dias para o P. malariae. Com algumas cepas de P.
vivax, em zonas temperadas ou subtropicais, pode haver um período de incubação
prolongado, de 8 a
10 meses. Nos casos em que a causa de infecção é uma transfusão de sangue, o
período de incubação geralmente é breve, mas varia de acordo com o número de
parasitos contidos no sangue.
Ø Período de Transmissibilidade: o homem infecta o
mosquito enquanto circulem no sangue gametócitos infectantes, em número
suficiente para que o mosquito, ao sugá-lo, possa ingerir gametócitos de ambos
os sexos. Em casos sem tratamento ou insuficientemente tratados, pode ser fonte
de infecção para o mosquito durante mais de 3 anos, na malária quartã; de um a
3 anos na malária por vivax; e,
geralmente, não mais de um ano, em malária por falciparum. O mosquito permanece infectante durante toda a sua
vida. A transmissão por transfusão sangüínea pode ocorrer enquanto permanecer
no sangue circulante formas assexuadas. O sangue armazenado pode continuar
infectante durante 16 dias.
Ø Suscetibilidade e Resistência: de um modo geral,
todas as pessoas são suscetíveis à infecção. Os adultos de uma coletividade
altamente endêmica, onde a exposição aos anofelinos infectantes continua por
muitos anos, desenvolvem tolerância ou resistência a infecção.
Ø Distribuição: no Brasil, a distribuição geográfica é
extensa. A área endêmica original, delimitada nos anos 50 através de estudos
entomológicos e detecção de casos, abrangia 6,9 milhões de Km2. Ao
final de 1997, cerca de 61 milhões de habitantes viviam nessa imensa área, dos
quais 19 milhões na Amazônia Legal e 41 milhões nas demais regiões. Entretanto,
a população mais exposta ao risco de contrair malária era bem menor: 6 milhões
na Amazônia Legal e menos de 1 milhão no restante do país, esses últimos vivendo
em áreas residuais de transmissão ("baixo risco") ou em torno de
focos novos resultantes da introdução de casos importados. Dos 405.051
portadores de plasmódios diagnosticados através de exames parasitológicos, em
1997, 403.108 foram registrados na Amazônia Legal, ou seja 99,5% daquele total.
Considere-se que a maioria dos pacientes que compõe os 0,5% restantes adoeceu
na Amazônia, mas a identificação foi feita nas demais regiões (casos
importados). Na Amazônia, em 1997,
a malária apresenta maior concentração de casos no Pará,
Rondônia e Amazonas - cerca de 76,3% dos registros. No Pará, os municípios mais
comprometidos estão em garimpos (vale do Rio Tapajós/Jamanxym, Xingu e
Araguaia/Tocantins) e nas áreas de influência das rodovias Transamazônica e Cuiabá-Santarém).
Em Rondônia, as maiores incidências estão em Jamari, Campo Novo, Rio Crespo,
Buritis, Alto Paraíso e Costa Marques, onde se registraram altas densidades de Anopheles darlingi. No Amazonas, os
municípios que apresentaram maior registro de casos foram Manaus, Apuí, Tefé,
Humaitá e Eirunepé em conseqüência dos fluxos populacionais procedentes de
zonas rurais e da fixação dessas populações em áreas urbanas periféricas onde
existem vetores. Com menor intensidade a transmissão ocorreu em áreas dispersas
do Estado como Apuí e Huamitá (no Madeira), Lábrea e Canutama (no Purus); e
Alvarães e Tefé (no Solimões). Outras regiões menos extensas integram as áreas
de elevada transmissão, classificadas como de "alto risco", tais
como: parte oeste de Roraima (garimpos, área Yanomami); Vale do Rio Acre
(Plácido de Castro e Senador Guiomard) e trechos da bacia do Juruá (Cruzeiro do
Sul e Tarauacá); vale do Rio Jari e área de influência da Rodovia Perimetral
Norte, no Amapá. No Maranhão e no Tocantins, a transmissão é menos intensa, mas
destacam-se Imperatriz, Açailândia, Pindaré, Santa Luzia e Zé Doca, no
primeiro, e Xambioá, Araguatins e Ilha do Bananal, no segundo. Em síntese, a
vigilância epidemiológica deve estar atenta para os pacientes febris
procedentes das áreas relacionadas acima, que abrangem 1,8 milhões de Km2
e onde vivem 6 milhões de habitantes, com alto risco de adoecer por malária.
Aspectos Clínicos
Ø Descrição: em pequeno número de pacientes aparecem
sintomas prodrômicos vários dias antes dos paroxismos da malária. O paciente
sente incômodo, cefaléia ocasional, náuseas, vômitos, astenia, fadiga, anorexia
e febre ligeira. Tais sintomas são inespecíficos, pois podem ser observados em
outras doenças transmissíveis. O ataque agudo de malária caracteriza-se por um
conjunto de paroxismos febris que apresentam quatro períodos sucessivos: o de
frio, calor, de suor e apirexia. Na maioria dos doentes maláricos, a
sintomatologia começa repentinamente com o período de frio, que dura entre 15 e
60 minutos. Os sintomas se relacionam com o aumento brusco de temperatura do
corpo e se caracterizam pela sensação de frio intenso, calafrio com nítido
tremor generalizado e ranger dos dentes. Podem ser acompanhados de cefaléia,
náuseas e vômitos. O pulso é débil e rápido; a pele está seca, com rugas. Os
lábios ficam cianóticos. Nessa etapa, sobretudo em crianças, podem ocorrer,
crises convulsivas. O período de calor dura de 2 a 6 horas e se inicia quando
termina o calafrio. O paciente começa a sentir-se quente, a face fica hiperêmica,
o pulso é forte e a pele seca e quente. A dor de cabeça, que geralmente aparece
na etapa anterior, aumenta em intensidade e as náuseas e vômitos podem
continuar. A respiração é rápida e o paciente tem sede. A temperatura pode
alcançar 40°C
ou mais e não responde aos antibióticos térmicos.
Alguns pacientes,
podem apresentar delírio. O período de suor dura de 2 a 4 horas. A febre diminui
rapidamente e a cefaléia, sede e mal estar cedem. O doente tem a sensação de
alívio e de tranqüilidade. Quando o suor termina, o paciente sente-se cansado e
débil; livre dos sintomas pode ter um sono tranqüilo. A duração total do
paroxismo varia de 6 a
12 horas. Sem dúvidas, uma ou todas as fases podem não se manifestar, levando a
um possível erro de diagnóstico. Herpes labial ou nasal pode ocorrer.
Ø Formas Clínicas: podem ser leves, moderadas, graves e de
urgência. Essa classificação depende de vários fatores, tais como: a
intensidade e duração da febre e dos sintomas gerais, do nível da parasitemia e
da intensidade da anemia. A manifestação clínica relaciona-se com a evolução da
malária em indivíduos semi-imunes, que tiveram vários episódios, ou em pessoas
com boa resposta do sistema imune. Nesses pacientes a febre não é alta, os
sintomas gerais são discretos e a parasitemia é baixa. Embora possa existir
anemia, ela não é muito marcada. A forma moderada é típica de indivíduos não
imunes, que apresentam o paroxismo febril nos períodos de frio, calor e suor. A
temperatura é alta, com aumentos nas crises, os sintomas gerais são mais
intensos, com forte cefaléia. A parasitemia varia de 0,1 a 0,5% e os valores da
hemoglobina, o número de glóbulos vermelhos e o hematócito indicam anemia
moderada. As formas grave e de urgência, com raras exceções, são observadas nas
infecções produzidas por P. falciparum.
A forma grave apresenta-se em indivíduos não imunes, mulheres grávidas e
crianças. O paroxismo febril não é comum. O paciente mantém uma febre
persistente, não muito elevada, e não apresenta calafrios, nem suor. A cefaléia
é forte, o vômito freqüente e pode apresentar delírio. Podem estar parasitados
até 2% dos eritrócitos e a anemia é intensa, com nítida redução da hemoglobina
e do hematócito. Se o paciente não recebe terapêutica específica, adequada e
oportuna pode evoluir para a forma de urgência. Os sinais e sintomas anteriores
são mais graves e aparecem as complicações. As manifestações mais freqüentes se
relacionam com os rins, pulmões, fígado, cérebro e sangue. A febre é variável,
mas com freqüência alta; a cefaléia e vômitos são persistentes; a urina se
reduz e concentra. Pode-se notar icterícia, principalmente na conjuntiva ocular
e taquipnéia. O paciente sente-se confuso e com o raciocínio lento. A
parasistemia é superior a 2% e pode alcançar 30% ou mais. A anemia é muito
intensa e o paciente pode ter uma redução de 50% da taxa de hemoglobina na
semana de evolução.
Ø Diagnóstico Clínico: quando o exame de sangue não puder ser
feito ou quando permanecer negativo, apesar das razões que mantêm a suspeita,
devem ser considerados como fatos sugestivos e mais freqüentemente relacionados
com a malária, os seguintes:
febre
com caráter intermitente, especialmente se ocorre, juntamente aos sintomas que
acompanham, com regularidade cada 48 ou
72 horas;
anemia
do tipo hipocrômica, com taxa de leucócitos normal ou ligeiramente baixa, alta
percentagem de pigmentos; a contagem de
hematócrito pode elevar-se no início da febre (fase de calafrios);
residência
ou procedência de zona endêmica, visita curta ou turismo em zona endêmica,
assim como a história pregressa de exposição provável à picada de mosquitos
anofelinos; e
Ø Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico
diferencial terá que ser feito em certos casos, com a Febre Tifóide, a Febre
Amarela, a Hepatite Infecciosa, o Calazar, a Esquistossomose Mansônica, o
Abcesso Amebiano do Fígado, a Leptospirose e outros processos febris. Em
crianças que podem apresentar quadros clínicos mais variados e menos típicos,
há que excluir as outras causas de doenças febris prevalentes na área antes de
instituir o tratamento. Na fase inicial, sobretudo na criança, a malária
confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratórios, urinário e
digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No período de estado, com
febre já tendente à intermitência, as principais doenças que suscitam dúvidas
são as infecções urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas,
calazar, endocardite bacteriana e as leucoses, pois todas, a par da febre,
apresentam, em geral, esplenomegalia, algumas delas, anemia, e hepatomegalia.
Ø Tratamento: o tratamento da malária tem como objetivo
principal eliminar os plasmódios do sangue (ciclo eritrócito), que são os que
produzem o ataque clínico de todas as malárias, assim como as complicações
orgânicas da malária falciparum. Nas
infecções por vivax e malariae, é necessário eliminar os
plasmódios que se encontram no fígado para evitar as recaídas da doença após a
cura
clínica. No tratamento radical da infecção
por P. vivax, empregar 25 mg/Kg de
peso de cloroquina-base (até o limite de 1.500 mg), administrados durante três
dias em dose de 10 e 7,5 mg, acrescentando primaquina na dosagem diária de
0,25mg/Kg de peso, durante 14 dias. Nas infecções por P. malariae, usar o mesmo esquema anterior menos a primaquina. Para
tratamento das infecções por P.
falciparum multirresistentes confirmados (predominantes nas áreas "de
alto risco"), deve-se seguir outros esquemas de tratamento, tais como:
Ø 30 mg/Kg de peso de
sulfato de quinina, diariamente durante 3 dias, associado a uma dose diária de
4 mg/Kg de peso de dedoxiciclina diariamente durante 5 dias, divididos em 2
doses a serem administradas a cada 12 horas (este esquema mantém elevado o
nível de curas, porém, a doxiciclina, não pode ser administrada a menores de 8
anos, gestantes e pacientes alérgicos às tetraciclinas), mais 0,75 mg/Kg de
peso de primaquina administrado em dose única no 6° dia (não usar primaquina em
gestantes).
Ø 30mg/Kg de peso de
sulfato de quinina, administrados diariamente, durante 7 dias mais 0,75 mg/Kg
de peso de primaquina administrado em dose única no 8° dia (este esquema vem
sendo pouco utilizado, atualmente, pela diminuição de sua eficácia);
Ø 15mg/Kg de peso de
Mefloquina, em uma única dose, especialmente indicada para os pacientes que não
curaram com os esquemas anteriores podendo, contudo, ser empregado em pacientes
com P. falciparum, habitante de área não endêmica, que adoecem de malária
ocasionalmente, na Amazônia, por exemplo.
O tratamento de casos
graves e complicados de malária por P.
falciparum: são casos de emergência médica que exigem pronto emprego de
medicação antimalária de ação rápida e eficaz, se possível em estabelecimento
de terceiro nível de assistência. Atualmente, em primeiro plano, estão sendo
utilizados os derivados de Artemisinina, que se mostram superiores às
quinolinas antimaláricas, no tratamento tanto da malária sem complicações, como
a malária grave e complicada. Sua rapidez de ação, praticamente desprovida de
efeitos colaterais, nova estrutura molecular e modo de ação, a colocam entre as
mais importantes drogas antimaláricas da atualidade. Com relação às gestantes,
considerando a quase completa inocuidade da cloroquina, essa deve ser a droga de
primeira escolha para tratamento de todos os tipos de malária. Caso ela não
seja hábil para curar a malária falciparum,
deve-se então utilizar a quinina por via oral e, na falta desta, a clindamicina
isolada ou associada à quinina, tendo em vista ter a clindamicina ação lenta.
No caso de infecções mistas, deve-se tratar a espécie que apresentar formas
assexuadas e que esteja produzindo o ataque primário; no caso de existirem
anéis de falciparum e formas de vivax, o tratamento inicial deve ser
dirigido ao falciparum. Os manuais
Terapêutica da Malária e Tratamento da Malária Grave e Complicada da FNS/MS/OPS
devem ser consultados quando for necessário detalhes sobre os esquemas
terapêuticos por faixa etária e alternativas para as formas graves e
resistentes.
Ø Recrudescência e Recaídas: no caso de infecções
por P. falciparum, não ocorrem
recaídas porque, depois da primeira esquizogonia hepática (ciclo
exo-eritrocítico), não permanecem plasmódios no fígado, como sucede com o P. vivax. Entretanto, se o tratamento do
ataque clínico não é suficiente e completo, podem ficar parasitas na circulação
sangüínea que, posteriormente, produzem recidivas e novos ataques clínicos.
Também algumas cepas de P. falciparum
que são resistentes a medicamentos antimaláricos, quando não eliminadas do
sangue, posteriormente produzem novas manifestações clínicas. Nas infecções por
P. vivax, os hipnozoítos que ficaram
no fígado vão "acordando" periodicamente, depois da primo-infecção e
vão produzindo novos ataques clínicos conhecidos como "recaídas".
Algumas cepas produzem recaídas "precoces" (entre oito e dez
semanas), outras são responsáveis por recaídas "tardias" (30 a 40 semanas).
Diagnóstico laboratorial:
A confirmação do diagnóstico se faz mediante
a demonstração dos parasitos da malária em amostras de sangue examinadas ao
microscópio.
Ø Gota Espessa: o diagnóstico laboratorial da malária tem
sido tradicionalmente pelo método da gota espessa. Este é um método sensível e
um bom microscopista detecta 0,001% de parasitenia, ou seja 1 parasita/106
hemácias. Permite a identificação da espécie e o estágio de desenvolvimento do
plasmódio, fornece informações sobre a viabilidade do parasita e é
quantificável. Contudo, é preciso ter em conta que o exame de uma amostra de
sangue para procurar plasmódios torna-se pouco sensível se os parasitas estão
presentes em número muito reduzido (menos de 10 por microlitro de sangue). Uma
gota espessa de 1,0 a
1,5 cm3 de superfície pode ter entre 500 a 800 campos
microscópicos satisfatórios (aumento total de 700 - 800 diâmetros com objetiva
de imersão em óleo). O exame de toda a preparação de sangue se realiza somente
sob circunstâncias muito especiais, com os estudos de infecções experimentais
ou para a avaliação do efeito do medicamento sobre os plasmódios. Quando os
sintomas de um paciente febril se devem a uma infecção malárica, os parasitas
são abundantes, talvez um ou mais em cada campo microscópico. Na rotina,
adotou-se o exame de, pelo menos, 100 campos microscópios em gota espessa uniforme,
bem desemoglobinizada e bem corada. Se existem diferenças na espessura, na
desemoglobinização ou na coloração, o número de campos a ser examinados deve
ser aumentado proporcionalmente à qualidade da amostra
Ø QBC: um novo método foi desenvolvido para a pesquisa de
plasmódios no sangue - o QBC (Quantitativa Butty Coat), método capilar,
desenvolvido por Levine et al (1988, 1989) para exames hematológicos. O QBC
consiste em um capilar com resíduos de laranja de ecridina e anticoagulante
preenchido com cerca de 55-65 ml de sangue, 100 x mais do que a gota espessa.
Um cilindro plástico, com densidade específica de 1,055, média entre a do
plasma 1,028 e a das hemácias 1,090, é inserido e, após a centrifugação, fica
posicionado na parte superior das hemácias e recoberto pela camada de
leucócitos. Observa-se que as hemácias parasitadas, por serem menos densas,
ficam entre a camada de leucócitos e a das hemácias, tornando-se um método
muito sensível, de fácil execução e leitura, para a triagem da malária em populações
endêmicas. Convenientemente armazenados, os capilares podem ser reexaminados
por período até 8 meses sem perda significativa da qualidade anterior da
leitura. O QBC foi testado por técnicos da Fundação Nacional de Saúde e
introduzido nos laboratórios de revisão das Coordenações Regionais da Amazônia
Legal, para uso em determinadas situações, prevalecendo, contudo, no campo, o
método da gota espessa.
Ø Imunodiagnóstico: o imunodiagnóstico da malária abrange métodos
que avaliam a imunidade humana e a imunidade celular do hospedeiro. Naquelas,
onde a malária é endêmica ou já foi, eles são úteis para medir o grau de
endemicidade da doença; verificar a presença ou ausência de infecções
maláricas; delinear as zonas maláricas; detectar as mudanças estacionais de
transmissão; investigar a reintrodução da malária nas zonas com programas de
controle; e avaliar as atividades antimaláricas. Nas zonas onde a malária não é
endêmica, os métodos sorológicos são úteis para selecionar doadores de sangue;
elucidar casos clínicos indefinidos; avaliar a terapêutica; diagnosticar casos
febris com exame parasitológico negativo; detectar malária em pessoas que
regressam de zonas endêmicas; e detectar indivíduos com formas latentes da
doença (principalmente os infectados por P.
vivax e P. malariae). As provas
diagnósticas para o diagnóstico de malária abrangem a de imunofluorescência
indireta (IFI), a de imunoabsorção enzimática (ELISA), a de aglutinação, a de
precipitação e a de radiodiagnóstico. As mais indicadas na prática, por serem
mais sensíveis e operacionalmente factíveis, são IFI e ELISA.
Vigilância Epidemiológica
Como fruto do
desenvolvimento regular das atividades de combate à malária, a transmissão
dessa doença foi interrompida nas Regiões Nordeste, Sudeste, Sul e parte
Meridional do Centro-Oeste, onde permaneçam áreas residuais de transmissão que
evoluem para a extinção. Nessas regiões, deve ser mantida eficiente vigilância
epidemiológica para impedir a reintrodução da endemia, através do diagnóstico e
tratamento dos casos e eliminação dos focos novos. A vigilância deve ser ativa
para aplicar medidas anti-focais no campo, inclusive medidas anti-vetoriais e
busca de casos. Todos os casos detectados devem ser investigados e
classificados (autóctones, importados, introduzidos, induzidos e recaídas).
Ø Notificação: a malária é uma doença de notificação em
todo país, exceto na região amazônica, onde o número de casos é tão elevado que
impossibilita o desencadeamento de ações de vigilância epidemiológica para cada
caso. Na área extra amazônica, além de ser uma doença de notificação
compulsória é de investigação obrigatória, visando a adoção de medidas de
controle para manter essa parte do território brasileiro livre da doença. Na
região Amazônica, o Programa de Controle da Malária atua e coleta
sistematicamente os dados sobre os exames de gota espessa, que são realizados
de rotina na área. Esses exames, oriundos de unidades de saúde fixas e volantes
constituem importante fonte de dados para o programa.
Ø Investigação Epidemiológica: as operações de
vigilância em malária desenvolvem-se na seqüência seguinte:
como
resultado da investigação, identificação dos vetores e, se comprovada a
existência de foco ativo de malária, borrifação com inseticidas para controle
dos anofelinos, simultaneamente com a eliminação dos portadores de parasitas no
campo.
A vigilância deve ser
dotada de estrutura capaz de possibilitar a execução das ações referidas acima.
Na prática, é quase impossível prevenir a importação de casos - não se aceitam
"barreiras sanitárias" que impeçam o livre deslocamento dos
indivíduos - contudo, através de medidas dinâmicas, pode-se evitar a propagação
da doença e eliminar o foco. Após a chegada de um caso importado, as
possibilidades de transmissão e de difusão da malária dependem do grau de
receptividade da área, ou seja, a presença e densidade dos mosquitos vetores. A
freqüência de casos importados indicam o grau de vulnerabilidade, de modo que a
interação desses dois fatores - receptividade e vulnerabilidade - constituem o
potencial malarígeno, em função do qual é necessário programar a vigilância.
Esses fatores devem, então, ser avaliados regularmente, a fim de se adaptar a
vigilância ao maior ou menor risco de cada região e dotá-la de recursos que
possam ser mobilizados prontamente, caso seja necessário prevenir o
restabelecimento da transmissão. É importante, portanto, observar-se que esses
fatores podem mudar, devendo a
vigilância adaptar-se à nova situação. Caso
seja disponível um técnico com experiência em programa de malária, recomenda-se
a sua participação na equipe de vigilância, assim como de agentes de saúde
treinados para desenvolverem atividades de campo
Ø Definição de Caso
Suspeito:
todo
o indivíduo que, procedendo de área onde haja transmissão de malária, ou tendo
recebido transfusão sangüínea, apresente um quadro febril, especialmente se for
acompanhado por sintomas sugestivos de malária.
Confirmado:
para
ser considerado como caso de malária é necessário a confirmação laboratorial,
indicando a presença de parasitos no sangue. É importante e necessária a
identificação da espécie parasitária.
Ø Conduta Frente a um Caso: na área extra-amazônica,
todo caso suspeito ou confirmado de malária deve ser investigado, visando à
instituição do tratamento e à prevenção de um surto, caso haja presença dos
insetos transmissores na área. A investigação consta dos seguintes itens:
confirmação
laboratorial do caso, através da confecção da gota espessa para diagnóstico
parasitológico da malária;
preenchimento
de formulário de "Notificação de Caso Febril" que contém o número de
lâminas (lâmina de vidro com gota espessa); a data da coleta; o nome, idade, sexo
e endereço do paciente e lugar onde esteve nos últimos quinze dias (localidade,
município, estado). Após a realização do exame microscópico, o resultado será
anotado no mesmo formulário acima referido: negativo, F (falciparum), V (vivax), M
(malariae) e F+V (associação falciparum + vivax). Consta, ainda, o nome e a quantidade do medicamento
fornecido. Esse formulário é um modelo carbonado, com original e duas cópias:
uma é entregue ao paciente, outra permanece na Unidade e o original é
introduzido no sistema de informação;
Nas regiões extra-amazônicas,
onde a transmissão endêmica encontra-se interrompida, todos os casos devem ser
tratados radicalmente e investigados, com vistas à sua classificação. A
presença de casos "importados" constitui a situação mais freqüente:
indivíduos adoecem na Amazônia e são detectados em diferentes locais do país.
Muitas vezes esses casos dão origem aos casos "introduzidos", uma
primeira geração de doentes que resultam da transmissão por mosquitos
infectados pelos casos importados. Quando a investigação indica a presença de
casos "autóctones", significa que se encontra em evolução um foco de
malária, o que obriga a tomada de providências, com caráter de urgência, para a
eliminação do foco (medidas anti-focais). O resultado da investigação pode
levar à conclusão de que se trata de uma "recaída" - habitualmente um
paciente com vivax, com história
anterior de malária que não esteve mais em áreas de transmissão após o
tratamento da infecção natural. Se o paciente tem antecedentes de haver
compartilhado de agulhas de injeção, deve-se investigar e tratar devidamente
todas as pessoas que utilizaram o mesmo injetor. Outra forma de malária
"induzida" é a que resulta de transfusão. Nesse caso é necessário
localizar os doadores e submetê-los a exame de sangue para determinar a presença
de parasitos e anticorpos contra a malária; os doadores que apresentarem
resultado positivo com respeito aos parasitos devem receber o tratamento. Nas
áreas endêmicas ou hiperendêmicas de malária, os casos são notificados, mas não
são sistematicamente investigados. As medidas de controle devem estar
rotineiramente sendo aplicada.
No caso de confirmação de malária induzida,
comunicar a Vigilância Sanitária, para adoção das medidas cabíveis junto ao
banco de sangue.
Ø Conduta Frente a um Surto: na Amazônia, os
surtos são freqüentes em áreas de "alto risco", especialmente em
garimpos, novos assentamentos humanos e áreas com extração madeireira. As
medidas aplicadas constituem a essência do controle de malária: identificação e
tratamento oportuno; controle dos vetores e desenvolvimento de ações educativas
para prevenção de novos casos. Nas zonas de "médio risco", ainda na
Amazônia Legal, os surtos correspondem à eclosão de focos novos de malária,
estando indicado o uso de medidas anti-focais para sua eliminação. Fora da
Amazônia, é preciso determinar a natureza e extensão do surto que equivale,
habitualmente, a um foco novo de malária: devem ser intensificadas as medidas
de luta contra os insetos adultos e formas larvárias de vetores que podem
incluir a eliminação de criadouros. Ênfase deve ser dada à identificação e
tratamento de casos, à proteção pessoal e ao emprego de medicamentos
supressores.
Medidas de Controle
A estratégia mundial
de controle da malária (Carta de Amsterdã, 1990), tem quatro elementos técnicos
fundamentais:
·
diagnóstico
imediato e tratamento oportuno dos casos;
·
planejamento
e aplicação de medidas anti-vetoriais seletivas;
·
detecção
pronta de epidemias para contê-las;
·
reavaliação
regular da situação da malária no país, incluídos os fatores ecológicos,
sociais e econômicos que determinam a doença.
Para que esta
estratégia seja efetivamente aplicada, é necessário que exista compromisso das
diferentes esferas governamentais; que a luta contra a malária seja parte
integrante do sistema de saúde e que se articule com os programas de
desenvolvimento afins de outros setores; que as comunidades participem
plenamente das atividades de controle; e que se mobilizem os recursos humanos e
financeiros adequados. As atividades antimaláricas devem estar adaptadas às
condições epidemiológicas locais e seus objetivos devem ser tecnicamente
viáveis e financeiramente sustentáveis.
Antes de
selecioná-los, é preciso compreender fatores como a incidência e a prevalência
da doença, a mortalidade e os grupos de risco locais. Sempre que possível,
devem ser coletadas informações sobre os hábitos e reprodução dos mosquitos
locais, espécies prevalentes, sua densidade e infectividade, as condições
ecológicas e sazonais, e a resposta do mosquito e do parasito aos inseticidas e
medicamentos, respectivamente. As ações de controle da malária estão
concentradas nas áreas de "alto risco", levando-se em conta dois
elementos fundamentais - a descentralização e o controle integrado. As demais
áreas são consideradas em vigilância epidemiológica, com intervenções
anti-focais, sempre que houver necessidade. No combate aos vetores, o programa
de malária utiliza diferentes produtos químicos, como: organofosforados
(Malathion e Fenitrothion, grau técnico) e piretróides (Detametrina,
concentrado emulsonável, Lambda-cialotrina, pó molhável e Cipermetrina, pó
molhável). Os fosforados são utilizados em nebulizações especiais (ULV,
"fogging") e os restantes em borrifações intra-domiciliares.
Atividades de saneamento ambiental poderão ser empregadas caso haja
justificativa e indicação precisa, visando a eliminação de criadouros de
anofelinos (drenagem, retificação de cursos d’água, pequenos aterros).
Situação atual da
doença
A malária acometia
cerca de seis milhões de brasileiros por ano na década de 1940, em todas as
regiões do país. As mudanças sociais ocorridas e o intenso trabalho de controle
desenvolvido por meio da Campanha de Erradicação da Malária - CEM,
possibilitaram o relativo controle da doença, que passou a apresentar uma
ocorrência de menos de 100 mil casos anuais e restringindo-se, espacialmente,
às áreas de proximidade da floresta, na Amazônia Legal.
A partir da década de 70 os projetos de desenvolvimento da Amazônia, com abertura de estradas, construções de hidroelétricas, expansão de áreas de garimpo, entre outros, promoveram uma grande migração interna no país, com alterações ambientais importantes e exposição de grande contingente populacional à área malarígena.
A partir da década de 70 os projetos de desenvolvimento da Amazônia, com abertura de estradas, construções de hidroelétricas, expansão de áreas de garimpo, entre outros, promoveram uma grande migração interna no país, com alterações ambientais importantes e exposição de grande contingente populacional à área malarígena.
Essa situação
provocou a dispersão da malária pela região Norte e Centro-Oeste, com um
aumento significativo do número de casos, passando-se a registrar patamares de 450 a 500 mil casos anuais.
Atualmente a malária
concentra-se na região da Amazônia Legal, que respondem por mais de 99% dos
casos registrados no país. Nos estados das demais regiões do país, os casos
registrados são quase totalmente importados da região amazônica ou de outros
países onde ocorre transmissão.Aspectos socioeconômicos, como a valorização de
produtos originários de atividades extrativistas e um intenso processo de
assentamento rural, que provocam deslocamentos de grandes grupos populacionais
para o interior das florestas e fatores ambientais, como a variação de índices
pluviométricos, foram responsáveis por um incremento de casos até 1999, com
mais de 637 mil casos sendo registrados, um crescimento de 34% em relação a
1998.
Essa situação levou o
Ministério da Saúde a elaborar o Plano de Intensificação das Ações de Controle
da Malária (PIACM), desencadeando uma série de ações na Região Amazônica. Essas
ações, executadas em parceria com estados e municípios, colaboraram na inversão
da tendência de crescimento desta endemia. No ano de 2000 registraram-se
615.245 casos da doença no Brasil, sendo 99,7% destes na Amazônia Legal. Desta forma
foi observada uma redução de 3,5% no número de casos de malária em relação ao
ano anterior (1999) e estima-se que foram evitados 170 mil casos que teriam
ocorrido caso a tendência de crescimento tivesse se mantido. Esta tendência de
redução se intensificou em 2001, com o registro de 388.807 casos, representando
uma redução de cerca de 40%, sendo que em alguns Estados da região endêmica
(Amazonas, Acre e Roraima), a redução foi superior a 50%, quando comparado com
1999.
O investimento total
foi da ordem de R$ 145,7 milhões, e as estratégias foram baseadas na
descentralização do diagnóstico e tratamento para os estados e municípios, de
forma a ampliar e tornar mais rápido o acesso das populações da Amazônia,
inclusive integrando na ação os Agentes Comunitários de Saúde e as Equipes de
Saúde da Família; no reforço das ações de combate ao vetor (borrifações
intradomiciliares); nas intervenções ambientais (drenagem e limpeza de
igarapés) nas áreas urbanas acometidas por malária, como Manaus e Porto Velho;
e na regulamentação da avaliação prévia, por parte do Ministério da Saúde,
quando da instalação de assentamentos ou de projetos de desenvolvimento.
O grande desafio é
continuar reduzindo a morbi-mortalidade por malária, eliminar sua transmissão
urbana nas capitais e dar sustentabilidade aos resultados positivos obtidos.
Mantida a atual tendência, a malária passará ao grupo de doenças em declínio.
FONTE
FONTE
MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. GUIA DE BOLSO, 6ª edição revista Série B. Textos Básicos de Saúde, brasília / DF, 2006
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