PROMOÇÃO DA PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS PARTE 1

PROMOÇÃO DA PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

PARTE 1

ESTRATÉGIAS PARA PROMOVER O USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

1 - INTRODUÇÃO

As estratégias para promover o uso racional de medicamentos distribuem-se segundo o público-alvo que queremos sensibilizar. O primeiro passo deve consistir em identificar as razões pelas quais as práticas inapropriadas estão ocorrendo para melhor eleger e direcionar a intervenção. As intervenções podem ser categorizadas da seguinte forma (MSH, 1997).

2- ESTRATÉGIAS EDUCACIONAIS

As estratégias educacionais são aquelas centradas no provimento de informações, o que pode ser feito a partir da interação cotidiana, treinamentos, seminários e distribuição de material escrito. A preparação dos eventos e materiais pode e deve ser realizada pela equipe multiprofissional.

As informações trocadas nas interações de rotina costumam focar aspectos relativos a questões mais particulares, relacionadas a um paciente ou prescrição específica.

Na medida em que se identifiquem determinados problemas que tendem a se tornar repetitivos, estes poderão ser mais bem abordados através de estratégias mais sistêmicas.

Até que o farmacêutico seja bem aceito e reconhecido pela equipe de saúde, o que é conseguido por meio de uma boa postura profissional e boa preparação técnica, as abordagens diretas tendem a gerar alguns conflitos, que devem ser conduzidos com uma postura firme, mas cuidadosa e, sobretudo, ética.

Os profissionais de saúde podem ser motivados através da criação de materiais técnico-científicos, como é o caso da preparação de formulário ou guia terapêutico, boletins, cartazes ou, simplesmente, aproveitando materiais produzidos pelo Ministério da Saúde ou sociedades/ associações científicas/profissionais nacionais e internacionais. Também se beneficiam,

através da organização de eventos científicos, cursos de educação continuada, grupos de discussão ou através da orientação concreta das comissões de farmácia e terapêutica, controle de infecção hospitalar ou do conselho municipal de saúde, sem esquecer dos centros de informação sobre medicamentos e a mídia em geral. O farmacêutico deve atentar para a existência de momentos educacionais já implementados, como centros de estudo ou grupos de leitura e incorporar-se a eles.

Os boletins podem apresentar-se como uma intervenção bastante factível no nível local, desde que tomados alguns cuidados. No que diz respeito à produção de boletins farmacoterapêuticos, a OMS recomenda que a informação seja (WHO, 1985):

• precisa;

• técnica e cientificamente consistente;

• específica para o problema da população-alvo;

• independente da indústria farmacêutica;

• apresentada de forma atrativa;

• distribuída eficiente e periodicamente aos leitores.

Apesar de terem grande valor no processo de reeducação ou persuasão dos profissionais de saúde, os boletins são de pouco impacto se não estiverem associados com outras práticas educativas (Berbatis & Plumridge, 1989).

ESTRATÉGIAS GERENCIAIS

As estratégias gerenciais são aquelas que visam a orientar a decisão. Requerem esforços concentrados para sua manutenção, mas são capazes de produzir impacto considerável nos serviços, além de oferecerem poucas possibilidades de consequências não controladas.

Incluem as listas de medicamentos essenciais (que limitam o elenco de produtos disponíveis àqueles considerados essenciais), a revisão de uso de medicamentos com a intervenção e o desenho de protocolos (com monitoramento da adesão aos protocolos). Para ser efetiva como medida racionalizadora, a relação de medicamentos essenciais deve ser o balizador das aquisições de medicamentos. Eventuais aquisições fora da lista de medicamentos padronizados, para atendimento de particularidades clínicas, como pacientes resistentes ou intolerantes aos produtos padronizados ou portadores de doenças raras, somente devem ser feitas mediante uma rotina preestabelecida, na qual haja definição clara dos profissionais capazes de autorizar esse tipo de aquisição com base em justificativas clínicas precisas.

A Revisão de Uso de Medicamentos (RUM) é uma abordagem dentro dos Estudos de Utilização de Medicamentos (EUM) e constitui-se como uma ferramenta que permite a identificação de problemas no processo do uso do medicamento (prescrição, dispensação, administração e monitoramento). Para racionalização dos recursos disponíveis, pode-se dar prioridade aos medicamentos que serão objeto importante desse tipo de cuidado (Quadro 8).

Como principais resultados a serem obtidos nesse tipo de estudo, destacam-se: a melhoria da qualidade do cuidado, a contenção de seu custo e a identificação e controle de fraudes e abusos. Os estudos de RUM aplicam-se à utilização de medicamentos em pacientes ambulatoriais ou em regime de internação hospitalar. Para que seja efetiva e bem compreendida, minimizando conflitos desnecessários, a implantação de um programa de RUM deve ser realizada em uma estratégia bem conduzida, com a participação dos prescritores no processo de discussão da implantação, para que fique bem claro que se trata de uma proposta de cooperação multiprofissional em prol da melhoria da qualidade do cuidado, muito distante de uma ação policialesca sem objetivos institucionais (Luiza, 1994).

 Razões para a seleção dos medicamentos a serem monitorizados

1. O medicamento é conhecido ou suspeito de causar reações adversas ou interagir com outros medicamentos, alimentos, ou procedimentos diagnósticos, de forma a representar um risco elevado à saúde.

2. O medicamento é utilizado no tratamento de pacientes que podem se encontrar em elevado risco de reações adversas

3. O medicamento é uma substância muito prescrita ou cara

4. O medicamento é potencialmente tóxico ou causa desconforto nas doses terapêuticas normais

5. O medicamento é mais efetivo quando usado de maneira específica

6. O medicamento está sendo submetido a uma avaliação para adição, retirada ou retenção nas listas de padronização.

7. O medicamento foi selecionado, por meio de organizações de controle, para avaliação.

Fonte: Coe (1992). Traduzido e adaptado por Lemme (2000).

Várias das comissões multidisciplinares da saúde (farmácia e terapêutica, controle de infecção hospitalar, nutrição parenteral, óbitos etc.) trabalham com temas que podem gerar várias possibilidades de interface com a questão dos medicamentos, gerando e/ou orientando diversas intervenções.

É bastante comum que os prescritores não considerem o custo do tratamento como parâmetro de escolha dentre as opções terapêuticas. Assim, incluir essas informações nos boletins ou outros instrumentos informativos pode ser de grande utilidade. Atualmente, o Sindicato de Médicos de Minas Gerais disponibiliza em sua página eletrônica (http://www.sinmedmg.org.br) informações comparativas de alternativas farmacoterapêuticas.

Os modelos padronizados de receituário, facilitando a explicitação de critérios de prescrição para determinados fármacos, também podem ser alternativa a utilizar.

Como exemplo já em uso no Brasil, temos as requisições de receita para substâncias controladas pela Portaria 344/98, bem como o uso de formulários específicos para solicitação de antibióticos utilizados por vários hospitais.

Na falta de uma denominação melhor em português, estamos chamando de ‘embalagens inteligentes’ aquelas em que a disposição e a quantidade de medicamentos fornecidos servem como orientação tanto para o prescritor como para o paciente quanto à melhor forma de uso dos medicamentos. Exemplos disso são as cartelas de contraceptivos orais e os blísteres (calendários utilizados na hanseníase).

Algumas unidades de saúde têm utilizado outras medidas administrativas com a intenção de promover a prescrição racional, como por exemplo, limitar a circulação dos representantes de empresas médicas, proibição de uso de amostras grátis de medicamentos não padronizados e outras. É interessante lembrar que a descontinuidade do abastecimento de medicamentos é outro aspecto administrativo que frequentemente pode acarretar o uso irracional, na medida em que, pela ausência das opções terapêuticas de primeira escolha, os prescritores tenderão a utilizar opções desnecessariamente mais caras e inadequadas.

ESTRATÉGIAS REGULATÓRIAS

Incluem as medidas de cunho regulatório, como a definição de políticas com orientação ao uso racional, os atos com medidas regulatórias à prescrição (por exemplo, a Portaria 344/98), a retirada de produtos inidôneos do mercado, as restrições de comercialização e de distribuição (por exemplo, o misoprostol). As principais medidas de promoção da prescrição racional estão sumarizadas no Quadro abaixo.

A execução de determinados projetos de investigação, utilizando a metodologia própria dos estudos de utilização de medicamentos, é outra arma importante. Quanto à criação de Centros de Farmacovigilância, é notória sua contribuição, principalmente, no que diz respeito ao saneamento do mercado farmacêutico e identificação de problemas pontuais. Este, entretanto, é um aspecto que ainda está em desenvolvimento no país (Coelho, 1999).

INTERVENÇÕES PARA A PROMOÇÃO DO USO RACIONAL POR PARTE DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Estratégias Educacionais

Treinamento de prescritores

v  Educação formal (anterior à prática profissional)

v  Educação continuada

v  Visitas supervisionadas

v  Grupos de leitura, seminários, centros de estudo

v  Material impresso

v  Literatura clínica e boletins

v  Guias de tratamento e formulários de medicamentos

v  Panfletos

v  Abordagens baseadas no contato de rotina

Estratégias Gerenciais

Seleção, aquisição e distribuição

• Listas de aquisição limitadas ao elenco de medicamentos essenciais

• Estudo de revisão de medicamentos com intervenção

• Comissões regionais e hospitalares

• Informações sobre custos

Abordagens de prescrição e dispensação

• Modelos padronizados de receituário

• Protocolos padronizados para diagnóstico e tratamento

• Embalagens ‘inteligentes’

• Financiamento

• Pesquisa de preços cuidadosa

Estratégias Regulatórias

• Registro de medicamentos

• Listas de medicamentos essenciais

• Restrições à prescrição

• Restrições à dispensação

Fonte: adaptado de MSH (1997).

PARA A COMUNIDADE

No caso do desenvolvimento de programas educativos voltados para a comunidade leiga, é desejável a participação ativa de profissionais de saúde e membros da própria comunidade em todos os momentos do planejamento, desenvolvimento e avaliação do programa. Esta tem sido a fórmula recomendada e utilizada por vários educadores sanitários (Andrade & Coelho, 1997; Séguin & Rancourt, 1996; Maurizi, 1994).

A seguir, são descritos os passos mais importantes para a formação de uma equipe de colaboradores e possíveis multiplicadores das informações educativas:

• identificar os indivíduos que sejam respeitados pelos membros da comunidade ou que exerçam certa influência sobre a mesma;

• convidá-los a participar de reunião sobre a questão do consumo de medicamento em seu município;

• reunir o grupo e solicitar aos presentes que exponham suas dúvidas, preocupações e dificuldades sobre o uso de medicamentos pela comunidade, procurando direcionar a discussão para temas como a distribuição de medicamentos no município, a automedicação, riscos do uso irracional de medicamentos, uso por gestantes, idosos e crianças etc.;

• a partir da discussão, identificar os problemas;

• conscientizar o grupo da necessidade de desenvolver projetos educativos na área e solicitar a cooperação de todos;

• definir temas, público-alvo, metodologia de trabalho e agendar as próximas reuniões.

No processo, também é recomendável:

• identificar as condições de vida, trabalho e riscos de adoecimento da população-alvo;

• identificar os meios de comunicação a que a população-alvo tem acesso;

• identificar grupos e projetos de ação comunitária já existentes na área para troca de experiências;

• considerar os aspectos culturais da comunidade;

• preparar materiais informativos com linguagem e conteúdo simples e de fácil

compreensão;

• lembrar que a informação, quando é mental ou afetivamente classificada como desconfortável pelo indivíduo, tende a ser ignorada; ao contrário, quando é considerada agradável, ela tende a ser incorporada.

O trabalho não deve se restringir apenas a conscientizar as pessoas a usar corretamente os medicamentos, mas também poderá ser utilizado para evitar o surgimento de doenças que necessitem do uso dos mesmos. Por exemplo, as noções básicas de higiene pessoal e ambiental são aspectos fundamentais a serem abordados nesse programa.

A elaboração de material técnico-científico para dar suporte às palestras e outras atividades é uma consequência natural do processo educativo e, provavelmente, precisará reunir indivíduos com diferentes habilidades profissionais. É, portanto, sumamente importante assegurar que todos os colaboradores compreendam a proposta educativa e seus objetivos, e que o desenvolvimento e a produção desses materiais atendam à população analfabeta da região, empregando figuras ilustrativas. No final, é conveniente testar o material produzido junto a membros da comunidade para avaliação e incorporação de correções, o que proporcionará uma melhor adequação do produto ao grupo a que se destina.

AVALIAÇÃO PERIÓDICA DO PROCESSO

A avaliação é a chave mestra do processo, pois mede a eficácia e a eficiência de cada etapa do programa educativo, identifica os possíveis problemas, realiza ajustes e correções e avalia se o mesmo obteve ou não o impacto desejado, ou seja, se provocou mudanças comportamentais na comunidade e até nos serviços de saúde local.

ALGUMAS ESTRATÉGIAS PARA PROMOÇÃO DO USO RACIONAL PARA A COMUNIDADE

A seguir, são realizadas algumas considerações específicas com relação aos tipos de estratégias voltadas à comunidade leiga.

TEATRO

A organização de peças dramáticas breves e que descrevam situações que gostaríamos de mudar facilita o debate e impulsiona o público a participar ativamente das discussões. Alguns estudiosos recomendam deixar no texto margem para que os espectadores possam participar diretamente da representação. Segundo Andrade & Coelho (1997), essa estratégia proporciona aos espectadores uma possível primeira experiência como atores, em um cenário real.

TRABALHO DE GRUPO

Com relação ao trabalho de grupo, recomenda-se que o processo obedeça às seguintes etapas:

• colocação de uma situação problema para o grupo;

• abrir espaço para discussão (análise da situação): os participantes expõem suas ideia, sentimentos e opiniões;

• conscientização do problema: o coordenador entra com aspectos teórico/científicos e pode introduzir material educativo elaborado para este fim;

• formação de consciência crítica: os participantes fazem uma conexão entre o

teórico, o problema e as soluções;

• os participantes tiram suas próprias conclusões.

TREINAMENTO DE MULTIPLICADORES

Na maioria dos municípios, é normal verificarmos a existência de boa parte da população vivendo na zona rural, em localidades de difícil acesso, mas que são atendidas periodicamente pelos agentes de saúde comunitários. Outros grupos que podem, de uma maneira geral, apoiar o processo educativo são os próprios profissionais de saúde e os professores de escolas primárias e secundárias. Portanto, vale a pena investir no treinamento destes indivíduos, que serão multiplicadores da informação na área, sendo necessário, apenas, assegurar que todos compreendam a proposta educativa, seus objetivos, a utilização adequada dos materiais educativos produzidos e o desenvolvimento/aplicação de práticas educativas relevantes.

No caso em questão, é interessante observar a existência de instrumento educativo idealizado pelo Grupo de Prevenção ao Uso Indevido de Medicamentos (GPUIM), do Departamento de Farmácia da Universidade Federal do Ceará, com apoio da United Nations Children’s Fund (Unicef), para ajudar no treinamento de agentes de saúde e ensinar a refletir sobre o lado útil e o lado perigoso dos medicamentos, intitulado Medicamentos:

manual para agentes de saúde (Sousa, 1997), podendo ser utilizado nas atividades aqui propostas. Outro instrumento elaborado pelo mesmo grupo, porém voltado para o treinamento de professores primários, é o manual Medicamentos incluído na série Crianças para a Saúde da Unicef (Brasil, 1993).

PROGRAMA DE RÁDIO

Programas de rádio são excelentes instrumentos educativos. Um exemplo claro da utilização desse veículo de comunicação para educar os indivíduos sobre o uso racional de medicamentos foi o programa de rádio Falando de Medicamentos, idealizado, em maio de 1995, pelo Grupo de Prevenção do Departamento de Farmácia da Universidade Federal do Ceará (UFC) (Coelho, 1999).

O programa tinha periodicidade semanal, todas as segundas-feiras, na Rádio Universitária FM de Fortaleza, e apresentava o seguinte formato, que foi mudando no decorrer de sua existência (1995-1998): inicialmente, o programa era composto por entrevistas com profissionais de saúde, notícias interessantes da área, seções de ‘Você Sabia ?’, nas quais eram discutidos fatos curiosos sobre medicamentos. Depois, o grupo aperfeiçoou o programa trabalhando sobre rádio-teatro (peças cômicas), seguido de entrevista e discussão sobre o tema. O sucesso levou a Unicef a solicitar ao grupo a preparação de 14 programas com duração de três a quatro minutos, que seriam distribuídos para radialistas de emissoras comunitárias, cujos temas foram: os nomes dos medicamentos; o custo dos medicamentos; a propaganda de medicamentos; prazo de validade dos medicamentos; medicamentos na

gravidez, na lactação, na infância, nos idosos, para tosse e resfriado; antibióticos; antidiarréicos; estimulantes de apetite; medicamentos para ansiedade e insônia, e anticoncepcionais.

Vale ressaltar que a criação dos programas se baseava, principalmente, no perfil das solicitações de informação sobre medicamentos encaminhadas ao Centro de Informação de Medicamentos da UFC.

Em outro projeto, o grupo preparou quatro programas para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) destinados ao público feminino, com duração de 8-12 minutos e formato variado: enquetes, entrevistas e rádio-teatro. Os temas dessa série foram: anticoncepcionais, medicamentos na gravidez e lactação, emagrecedores, problemas gerais com medicamentos.

ALGUNS COMENTÁRIOS ADICIONAIS

É evidente que todo o trabalho da promoção do uso racional de medicamentos seria muito mais efetivo se as autoridades sanitárias trabalhassem com medidas preventivas para assegurar a saúde dos cidadãos (o que, por si só, iria reduzir a necessidade do uso de medicamentos) e retirassem do mercado farmacêutico nacional os medicamentos de eficácia duvidosa ou nula e as combinações em dose fixas injustificadas (Coelho, Da-Silva & Arrais, 1997; Velásquez, 1999). Contudo, os gastos oriundos da promoção do uso racional representam um investimento social de grande relevância para a saúde pública, que trará, a largo prazo, uma economia importante para o estado.

FONTE

Assistência Farmacêutica para gerentes municipais Copyright © 2003 OPAS/OMS, 2003 Todos os direitos reservados Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e não seja para venda ou qualquer fim comercial. Portal de Assistência Farmacêutica ISBN: 85-87943-21-9 http://www.opas.org.br/medicamentos Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde Informações sobre esta publicação podem ser pedidas a: Coordenação de Medicamentos e Tecnologias Opas/OMS SEN, lote 19 – Brasília – DF Cep: 70800-400 Tel:55 (61) 426-9595 Fax: 55 (61) 426-9591 Web: www.opas. org. br/medicamentos e-mail do projeto: webmaster.hse@bra.ops-oms.org

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