SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS POR DOSE UNITÁRIA:
Por : Rosalynn
de Cássia Bitencourt Pinheiro
1-INTRODUÇÃO
A distribuição de medicamentos é o ato farmacêutico de distribuir um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta à apresentação de uma
prescrição elaborada por um profissional
autorizado. Neste ato, o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o uso
adequado do medicamento.
São elementos importantes desta orientação,
entre outros, a ênfase no cumprimento do regime de doses, a influência dos
alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações
adversas potenciais e as condições de conservação do produto (CFF, 1997).
Sistema pode ser definido como “a disposição
das partes ou dos elementos de um todo coordenados entre si, e que funcionam
como estrutura organizada”. (FERRAIRA, 1988).
Portanto, os sistemas de distribuição devem
consistir de etapas e elementos que possibilitem a integração perfeita entre a
Farmácia Hospitalar, a Administração do Hospital e seus recursos humanos
envolvidos. E para tanto, na busca dessa finalidade, os sistemas de
distribuição podem ser compreendidos como um processo que envolve etapas como:
o recebimento da prescrição, a análise e interpretação da terapêutica
prescrita, a comunicação direcionada ao nível de entendimento do paciente,
aviar ou distribuir segundo as normas. (CFF, 1999).
Diante desse contexto, a implantação de um
sistema de distribuição de medicamento (SDM) sofre a interferência direta de
alguns fatores como: a necessidade de supervisão técnica adequada; as
características do hospital (nível de complexidade, tipo de edificação e fonte
mantenedora), a existência de padronização de medicamentos atualizada, uma
gestão de estoque eficiente, um adequado controle de qualidade de produtos e
processos, bem como um manual de normas e rotinas aplicável.
Os objetivos de um sistema de distribuição de
medicamentos de acordo com a organização Pan-Americana de saúde são:
v
Reduzir
erros de medicação: os principais erros citados são de incorreta transcrição da
prescrição, erros de via de administração, erros de formas farmacêuticas e
falhas no planejamento terapêutico.
v
Distribuir
os medicamentos de forma ordenada e racional: significa facilitar a administração
dos fármacos por uma distribuição ordenada, segundo horários e pacientes, em
condições adequadas para a pronta administração dos medicamentos pela
enfermagem.
v
Prestar
informações sobre os medicamentos: a respeito de sua estabilidade, características
organolépticas, indicação terapêutica e contraindicação. O farmacêutico deve
ter acesso às informações sobre o paciente (idade, peso, diagnóstico,
medicamentos prescritos), o que permite melhor avaliação da prescrição médica e
monitorização da farmacoterapia. A informação detalhada pode alertar para
eventuais reações adversas, interações medicamentosas, melhores horários de
absorção de determinados medicamentos e, até mesmo, para o não cumprimento do
plano terapêutico (CASSIANI e SILVA, 2004).
v
Reduzir
os custos dos medicamentos: com distribuição diferenciada por paciente e para
um período de 24 horas. Dessa forma, ocorrerá naturalmente a diminuição dos
gastos com doses excedentes e a melhora do controle de estoque e faturamento.
v
Aumentar
a segurança para os pacientes: obtida pelo somatório dos itens anteriores:
adequação da terapêutica, redução de erros e racionalização da distribuição.
Portanto para haver racionalidade e eficácia
na escolha ou implantação de um sistema de distribuição, é fundamental que o
farmacêutico esteja sempre atento às condições econômicas vigentes no país,
pois as instituições hospitalares sofrem interferência tanto da política
econômica nacional como da sua própria economia interna.
O farmacêutico, portanto, deve se preocupar
com custos e receita. Além disso, são aspectos importantes: o controle de
estoque, a padronização, o envolvimento de recursos humanos treinados e
capacitados para o exercício das funções e o controle da qualidade de todos os
processos abordados. É de extrema importância que se consiga atender a todas as
áreas do hospital (MIRIAN e ELIAS, 2002).
Na prática existem quatro (04) tipos de
distribuição de medicamentos, a saber: coletivo, individual, combinado e dose
unitária (GARRINSON, 1979).
2 - SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO COLETIVO
Segundo Lima, sistema de distribuição
coletivo é o mais “antigo” de todos, pois não leva em conta a verdadeira função
de uma Farmácia Hospitalar. A Farmácia serve, unicamente, como depósito ou
central de abastecimento de medicamentos e materiais em que, simplesmente, faz
o repasse desses produtos para as diversas seções do hospital.
O sistema coletivo caracteriza-se,
principalmente, pelo fato de os medicamentos serem distribuídos por setor, a
partir de uma solicitação da enfermagem, implicando na formação de vários
estoques nas unidades assistenciais. Os medicamentos são liberados sem que o
serviço de farmácia tenha acesso às seguintes informações: para quem, porque e
por quanto tempo o medicamento está sendo solicitado.
A assistência ao paciente fica prejudicada e
uma grave consequência é o alto índice de erros de administração de
medicamentos, desde o ato da prescrição até o momento da administração dos
mesmos.
Como em todos os sistemas, apresenta algumas
desvantagens, das quais pode -se citar: transcrições das prescrições médicas,
falta de revisão da prescrição pelo farmacêutico, maior incidência de erros na
administração de medicamentos, consumo excessivo do tempo da enfermagem em
atividades relacionadas ao medicamento, uso inadequado de medicamentos nas
unidades assistenciais, aumento de estoque nas unidades assistenciais e perdas
de medicamentos, impossibilidade de faturamento real dos gastos por paciente,
alto custo institucional, evasão e mistura de lotes.
As vantagens que aparecem nesse sistema são,
na verdade, obstáculos para uma assistência farmacêutica de qualidade ao
paciente, como: grande disponibilidade de medicamentos nas unidades
assistenciais, redução do número de solicitações e aumento no número de devoluções
de medicamentos à farmácia e necessidade de menor número de funcionários na
farmácia.
3 - SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUALIZADO
O sistema de distribuição individualizado
caracteriza-se pelo fato do medicamento ser dispensado por paciente, geralmente,
para um período de 24 horas. Esse sistema divide-se em: indireto e direto.
O sistema de distribuição individualizado
possui variações, que vão de acordo com as peculiaridades de cada instituição,
como: forma da prescrição médica, o modo de preparo e distribuição das doses e
fluxo de rotina operacional.
A distribuição é baseada na transcrição da
prescrição médica e solicitação à farmácia é feita por paciente e não por
unidade assistencial, como no coletivo.
No individualizado direto, a distribuição é
baseada na cópia da prescrição médica, eliminando a transcrição. Neste
contexto, é possível uma discreta participação do farmacêutico, diante da
terapêutica medicamentosa prescrita.
Podendo estas encaminhadas à farmácia sob
diversas formas, tais como: prescrição com cópia carbonada, fotocópia da
prescrição, prescrição via fax, prescrição informatizada, sistema de radiofrequência
interligando computadores e leitores ópticos. (Guia Básico de Farmácia
Hospitalar, 1994)
O sistema de distribuição individualizado
pode ser operacionalizado de várias formas:
v
Dispensados
em um único compartimento, podendo ser um saco plástico identificado com a
unidade assistencial, o número do leito, o nome do paciente, contendo todos os
medicamentos, desordenados, para um período determinado que, geralmente, pode
ser 12 horas, 24 horas ou por turno de trabalho.
v
Fornecidos
dentro de embalagem plástica contendo divisórias obtidas por termo solda ou em
escaninhos adaptáveis a carros de medicamentos, adequados ao sistema de
distribuição, dispostos, segundo o horário de administração constante na
prescrição médica, individualizados e identificados para cada paciente e para,
no máximo, de 24 horas.
As principais desvantagens deste sistema
podem ser citadas, como: erros de distribuição e administração, necessidade de
um investimento inicial, consumo significativo do tempo de enfermagem e não
permite controle total sobre as perdas econômicas (caducidade, doses não
administradas, desvios e outros. (Guia básico de farmácia hospitalar, 1994)
Por outro lado, o Sistema de Distribuição
Individualizado possui inúmeras vantagens. Por exemplo: possibilidade de
revisão das prescrições médicas, maior controle sobre o medicamento, redução de
estoques nas unidades assistenciais, pode-se estabelecer devoluções, permitir
faturamento mais apurado do gasto por paciente e melhor rastreabilidade dos
produtos dispensados.
4 - SISTEMA DE
DISTRIBUIÇÃO COMBINADO OU MISTO
Neste sistema de distribuição, a farmácia
distribui alguns medicamentos, mediante solicitação da enfermagem, e outros por
cópia da prescrição médica.
Portanto, parte do sistema é coletivo e parte
individualizado. Geralmente, as unidades de internação, de forma parcial ou
integral, são atendidas pelo sistema individualizado e os serviços de caráter
ambulatorial ou urgências são atendidos pelo sistema coletivo. É indicado que,
nesse sistema, as solicitações encaminhadas pelas unidades assistenciais sejam
embasadas em uma relação de estoque, previamente estabelecida entre farmácia e
enfermagem. Estes estoques deverão ser controlados e repostos pela farmácia,
mediante documento justificando o uso do medicamento.
5 - SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO DE DOSE UNITÁRIA (SDMDU)
Segundo Garrison o sistema de distribuição
por dose unitária é um método farmacêutico de controle e dispensação de
medicamentos voltado para farmácia hospitalar. No qual, a distribuição ocorre
em quantidade ordenada de medicamentos com forma e dosagem prontas para serem
administradas ao paciente de acordo com a prescrição médica, num certo período
de tempo.
São três os tipos de sistema distribuição por
dose unitária:
5.1 SISTEMA CENTRALIZADO:
As doses são preparadas na Farmácia Central e
dali são distribuídas para todo o Hospital. Pelo fato da centralização, o
controle de estoque e a supervisão da preparação das doses, pelo Farmacêutico,
ficam mais contundentes.
5.2 SISTEMA DESCENTRALIZADO:
As doses são preparadas nas Farmácias
Satélite (descentralizadas) e ao final de cada preparação, os quantitativos do
consumo são enviados à Farmácia Central.
5.3 SISTEMA COMBINADO:
Diz-se que o sistema é combinado quando ao
mesmo tempo, que as Farmácias Satélites estão atuando na preparação de doses, a
Farmácia Central deixara de operar e vice-versa. Este esquema facilita a
adequação aos horários de administração de doses e objetiva uma redução nos
recursos humanos, aproveitando da melhor forma possível, o horário de trabalho
do pessoal existente no quadro de funcionários da Farmácia.
5.4 - CONDIÇÕES BÁSICAS
PARA UM BOM S.D.M.U.D.:
v
Existência
da Comissão de Farmácia e Terapêutica para a padronização de Medicamentos;
v
Normas
Escritas, manual de atividades (POP), a fim de evitar, portanto, a omissão dos
elementos que trabalharão no sistema.
Os elementos principais que distinguem o
SDMDU dos sistemas tradicionais são medicamentos contidos em embalagens
unitárias, dispostos conforme horário de administração e prontos a serem
administrados, segundo a prescrição médica, individualizados e identificados
para cada paciente.
Sua distribuição pode ser em embalagem
plástica, com separações obtidas por solda ou em escaninhos adaptáveis a carros
de medicamentos adequados ao sistema de distribuição.
Serviços que adotam o sistema de dose
unitária, propriamente dito, deverão distribuir todos os medicamentos, em todas
as formas farmacêuticas, prontos para o uso sem necessidade de transferências
ou cálculos por parte da enfermagem
(GARRINSON, 1979).
A implantação do sistema de dose unitária
requer um sistema de gerenciamento de medicamento efetivo, seguro e recursos
humanos qualificados. Ou seja, técnicos ou auxiliares de farmácia devidamente
treinados e, farmacêutico com conhecimento em farmacoterapia e
farmacovigilância para participar da elaboração de adequadamente dos planos
terapêuticos.
Sendo assim, este é um sistema que melhor
representa a intervenção prévia do farmacêutico no processo de distribuição de
medicamentos pela farmácia hospitalar.
Verificando se as doses unitárias estão de
acordo com as segundas vias das prescrições médicas, supervisionando ou
determinando o controle de estoque, registrando as receitas de psicotrópicos ou
entorpecentes de acordo com a legislação vigente, analisando o perfil
farmacoterapêutico do paciente e efetuando
ou supervisionando a reposição dos
medicamentos utilizados nas urgências.
5.5 – PRINCÍPIOS DO S.D.M.U.D.:
De uma maneira geral e de acordo com Cassiane
e Silva (2004) este sistema pode diferir, na forma da execução, dependendo das
condições e necessidades institucionais. Mas em geral, deve-se reconhecer que
os princípios dos sistemas de Doses Unitárias são mais importantes que os
procedimentos, tendo em vista que estes procedimentos foram corrigidos pela
Sociedade Americana de Farmacêuticos dos Hospitais (ASHP) em boletins
publicados em 1980 e 1989 e que se pode resumir em seis princípios:
v
Os
medicamentos devem ser identificados até o momento de sua administração, pois
isenta o perigo potencial da troca de paciente.
v
O
serviço de Farmácia tem a responsabilidade de reenvasar e etiquetar todas as
doses de medicamentos que são utilizados nos hospitais e isso deverá ser feito
no serviço de Farmácia e sob a supervisão do farmacêutico.
v
O
ideal é que se dispense em cada ocasião a medicação para um só horário, mas na
prática e devido os circuitos de visita dos médicos aos pacientes, esta distribuição
se realiza na maioria dos hospitais para 24hs, sempre tendo em vista que isto
pode gerar erros e devendo ser estabelecido procedimentos que minimizem esta
possibilidade.
v
O
farmacêutico deve receber a prescrição original e em sua defesa uma cópia exata
da mesma. Na atualidade, o médico pode introduzir diretamente a prescrição no
ordenador (prescrição eletrônica).
v
Os
medicamentos não devem ser dispensados até que o farmacêutico tenha avaliado a
prescrição médica.
v
A
enfermaria recebe a medicação enviada pela farmácia e comprovará a concordância
com a sua própria. Se for encontrada alguma discrepância será porque um deles
foi interpretado de forma diferente da prescrição, necessitando um acordo com o
médico. Desta forma muitos erros se detectaram e se evitaram (CASSIANE e
SILVIA, 2004).
Sua rotina operacional é cíclica, portanto um
processo dinâmico. Onde cada passo tem sua importância não devendo haver
atropelos, sob pena de interromper o processo em qualquer fase que se encontre.
Sua distribuição pode ser em embalagem
plástica, com separações obtidas por solda ou em escaninhos adaptáveis a carros
de medicamentos adequados ao sistema de distribuição.
A maior resistência à implantação do SDMDU
encontra-se na necessidade de um aumento do quadro funcional da Farmácia
Hospitalar e ao investimento inicial de capital para a aquisição de
equipamentos, embalagens e materiais. Porém, justifica-se a implantação do
SDMDU em razão de:
v
Redução
da incidência de erros de medicação;
v
Diminuição
do tempo utilizado pelo pessoal de enfermagem para a armazenagem e preparo de
medicamentos, com a consequente elevação da qualidade assistencial;
v
Economia
de custo em atividades relacionadas aos medicamentos;
v
Redução
de estoques nas unidades assistenciais e das perdas relativas à caducidade, a
falta de identificação de medicamentos e redução de desvios;
v
Melhor
controle e racionalização na utilização de medicamentos, através de monitorização
da terapêutica;
v
Otimização
da higiene e organização do sistema de distribuição, prevenindo possíveis
contaminações e alterações;
v
Grande
adaptabilidade a sistemas automatizados e computadorizados;
v
Garantia
da utilização do medicamento certo, na dose certa e para a hora correta,
segundo a prescrição médica.
Algumas desvantagens podem ser vistas no
SDMDU como o aumento das necessidades de recursos humanos e infraestrutura da
Farmácia Hospitalar, exigência de investimento inicial, incremento das
atividades desenvolvidas pela farmácia e aquisição de materiais e equipamentos
especializados.
Mas, nesse sistema, as vantagens são
inúmeras, como: redução de estoque nas unidades assistenciais ao mínimo
necessário, diminuição drástica de erros de medicação, otimização das
devoluções à farmácia, redução do tempo do pessoal de enfermagem dedicado às
atividades com medicamentos (rapidez na administração de medicamentos),
promoção do acompanhamento de pacientes, controle mais efetivo sobre
medicamentos (por exemplo: controle de estoque, caducidade, doses e outros),
integração do farmacêutico com a equipe de saúde, oferta de medicamentos em
doses organizadas e higiênicas, aumento da segurança do médico e otimização da
qualidade assistencial (FREITAS, 2004).
6 - CONCLUSÃO
Pelo exposto, conclui-se que os medicamentos,
representantes importantes do orçamento hospitalar, necessitam da implantação
de um sistema apropriado de distribuição, a fim de assegurar o uso racional,
eficiente, econômico, seguro, que esteja de acordo com o esquema terapêutico
prescrito que garanta o sucesso da terapêutica e da profilaxia instauradas no
hospital.
Ao falarmos em Sistema de Distribuição,
falamos, na verdade, da maneira como o medicamento e materiais médicos
hospitalares serão levados para os vários setores do hospital e,
principalmente, como irão chegar aos pacientes.
Barker e MacConnel (1962), em trabalho
pioneiro, sobre problemas com medicamentos, demonstraram que o sistema
tradicional de distribuição de medicamentos, centrado nas atividades de
enfermagem, apresenta taxa de 16,2% de erros de medicação.
Assim, é valido ressaltar que: erro de
medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar
ao uso inadequado de medicamento. Esse conceito implica que o uso inadequado
pode ou não lesar o paciente.
O sistema a ser implantado na farmácia de um
hospital deverá assegurar o uso racional de medicamentos, a redução de erros,
tornando eficaz a intervenção terapêutica, e consequentemente a diminuição da
permanência do paciente no hospital. Além disso, o sistema adotado deverá
permite ao farmacêutico maior controle sobre os medicamentos, a verificação do
faturamento gasto por paciente. Facilitando, assim, a observância de custos e o
controle de gastos/desperdícios.
Quanto maior a eficiência e eficácia do
sistema de distribuição de medicamentos e correlatos, maior contribuição será
prestada para garantir o sucesso das terapêuticas e profilaxias instauradas. Os
aspectos importantes para a racionalidade e eficácia do sistema de distribuição
são: o controle de estoque, a padronização, o envolvimento de recursos humanos
treinados e capacitados para o exercício das funções e o controle da qualidade
de todos os processos abordados. É de extrema importância que se consiga
atender a todas as áreas do hospital (BISSON & CAVALLINI, 2002).
Assim, fica claro que, não basta apenas
distribuir e dispensar bem os medicamentos e materiais. É preciso também
comprar bem, receber bem e armazenar bem, evitando excesso de estoques, perdas
por validade e armazenamento inadequado. O trabalho de logística é contínuo,
mas pode sempre ser aprimorado e qualquer atitude por menor que possa parecer
pode significar grande economia a médio e longo prazos (BARBIERI e MACHLINE,
2006).
Dentre os métodos de distribuição abordados o
método de distribuição de medicamentos por Dose Unitária oferece melhores
condições para um adequado seguimento de terapia de medicamentos aos pacientes.
Com a intervenção prévia do farmacêutico no processo de distribuição de
medicamentos pela farmácia hospitalar, é possível verificar se as doses
unitárias estão de acordo com as segundas vias das prescrições médicas,
supervisionar ou determinar o controle de estoque, registrar as receitas de
psicotrópicos ou entorpecentes de acordo com a legislação vigente, analisar o
perfil fármaco-terapêutico do paciente e efetuar ou supervisionar a reposição
dos medicamentos utilizados nas urgências.
O problema desse sistema é seu alto custo na
implantação, que envolve máquinas, infra-estrutura e número de funcionários
adequados. Mas, de acordo com pesquisas recentes, esse investimento é compensado
pela redução de custos que pode variar de 25% a 40%, em geral e principalmente
na redução dos desperdícios com medicamentos e materiais (ROSA, GOMES E REIS,
2003).
Por fim, para um hospital/farmácia hospitalar
racionalizar e viabilizar a assistência terapêutica ao paciente é necessário
compreender todo o processo de distribuição de medicamentos e correlatos,
analisar as informações, condições econômicas, bem como os recursos disponíveis
no hospital. Pois, o sucesso da implantação dependerá da maneira correta de sua
aplicação e ao adequado sistema de distribuição selecionado. Sendo assim, a
gestão de estoques se reveste de valor especial, pois é um elo importante para
que o hospital ou qualquer empresa, nos dias de hoje, alcance o seu propósito
final que é proporcionar ao seu cliente um atendimento com qualidade.
8 - MODELOS DE DISPENSAÇÃO
8.1 - DISTRIBUIÇÃO COLETIVA
v
Médico:
prescreve os medicamentos para os diversos pacientes nas folhas de prescrições
médicas.
v
Enfermagem:
efetua a transcrição da prescrição médica para o "Formulário de
Solicitação de Medicamentos " em nome de todo o setor ¨.
v
Funcionário
da Enfermagem: envia o formulário para a Farmácia.
v
Funcionário
da Farmácia: através do formulário efetua a distribuição de medicamentos.
v
Auxiliar
de Enfermagem: deve devolver à Farmácia os medicamentos não ministrados.
8.2 - DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL
v
Médico:
Prescreve na folha de prescrição médica (duas vias).
v
Funcionário
da Farmácia: Recolhe as segundas vias das prescrições médicas nas unidades e
efetua o aviamento e distribuição dos medicamentos e Soluções de Grande Volume (S.G.V.)
em sacos plásticos individuais devidamente identificados com os dados do
paciente.
v
Farmacêutico:
Supervisiona o aviamento das segundas vias de prescrições médicas; Confere a
dispensação de todos os medicamentos; Controla o estoque e registra as receitas
de psicotrópicos e entorpecentes; Realiza fiscalizações periódicas nas unidades.
v
Analisa
o perfil farmacoterapêutico do paciente.
v
Supervisiona
a reposição dos medicamentos.
v
Funcionário
da Farmácia: Retorna as unidades com os medicamentos dispensados e as segundas
vias das prescrições médicas e acompanha a conferência da medicação e do MMH.
v
Contínuo
da Unidade: Vai até a Farmácia apanhar as soluções de grande volume.
v
Secretária
da Unidade: Recebe os medicamentos. na presença do funcionário da Farmácia,
conferindo o que está recebendo de acordo com as segundas vias das prescrições
médicas.
v
Funcionário
da Farmácia: Retorna a Farmácia com as segundas vias das prescrições médicas
assinadas e os medicamentos que não foram administrados aos pacientes;
v
Diariamente
visita as unidades e confere:
v
Armário
dos medicamentos a reposição de estoques das unidades.
8.3 - DISTRIBUIÇÃO POR DOSE UNITÁRIA
v
Médico:
Prescreve na folha (duas vias).
v
Atendente
ou Auxiliar de Enfermagem: Retira do prontuário as cópias (segundas vias) das
prescrições médicas.
v
Funcionário
da Farmácia: Vai ao posto de enfermagem, enfermarias ou apartamentos e recolhe:
- Cópias (das
segundas vias) das prescrições.
- Receitas
utilizadas para a retirada de medicamentos dos armários de urgências.
- Doses unitárias
não ministradas.
v
Funcionário
da Farmácia prepara:
- Doses unitárias.
- "Bandejas"
contendo os medicamentos a serem repostos nos armários com medicamentos de
urgência (de acordo com as receitas).
- As etiquetas das
doses unitárias e revisa as receitas rubricando-as (para identificar quem
preparou e/ou aviou as doses e receitas, respectivamente).
v
Farmacêutico:
Verifica se as doses unitárias preparadas estão de acordo com as segundas vias
das prescrições médicas.; Faz ou supervisiona o controle de estoque e registra
as receitas de psicotrópicos ou entorpecentes, de acordo com a legislação
vigente; Analisa o perfil farmacoterapêutico do paciente; Efetua ou supervisiona
a reposição dos medicamentos utilizados nas urgências.
v
Atendente
ou Auxiliar de Enfermagem: Recebe e confere as doses unitárias e faz a
reposição dos medicamentos utilizados na urgência.; Reintroduz as segundas vias
das prescrições nos prontuários (se for o caso).
v
Enfermeiro:
Ministra as doses unitárias.
9 - FONTE
SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS POR DOSE
UNITÁRIA: e seus Reflexos na Dinâmica Hospitalar. Trabalho de conclusão de
curso apresentado à escola de saúde de exército com requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do
Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências
Militares, RIO DE JANEIRO 2009, 1º Ten Al ROSALYNN DE CÁSSIA BITENCOURT
PINHEIRO
10 - REFERÊNCIAS
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