PROGRAMAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARTE 2

PROGRAMAÇÃO DE MEDICAMENTOS

PARTE 2

MÉTODOS PARA PROGRAMAÇÃO

Existem vários métodos para programar medicamentos. Eles devem ser escolhidos tendo em vista os recursos e informações disponíveis (MSH, 1997). São eles:

I. perfil epidemiológico;

II. oferta de serviços;

III. consumo histórico;

IV. consumo ajustado.

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

Esse método baseia-se, fundamentalmente, nos dados de incidência e prevalência dos principais problemas de saúde que acometem uma determinada população, considerando-se o perfil demográfico, os esquemas terapêuticos preconizados, a capacidade instalada (oferta de serviços e estrutura oferecida à população) e a possível ocorrência de fenômeno de sazonalidade.

O método inicia-se com o diagnóstico situacional de saúde da população, no qual são analisadas as enfermidades prevalentes e incidentes sobre as quais devem incorrer as ações de intervenção sanitária que possam gerar impacto positivo no quadro de morbi-mortalidade.

Pode-se, ainda, aliar o aporte da farmacoepidemiologia para avaliar o padrão de utilização de medicamentos de modo a aumentar a acurácia do método.

O uso crítico dos dados epidemiológicos é o primeiro caminho para que se possa melhorar a qualidade do serviço de saúde. A falta de notificação de certas doenças, o mau preenchimento de atestados de óbitos, erros de diagnósticos, insuficiência de recursos tecnológicos para informatização plena das redes e deficiência de pessoal são fatores que comprometem a qualidade dos registros.

A programação por perfil epidemiológico não requer, obrigatoriamente, dados de consumo, e é aplicável quando não se dispõe de informações acerca da utilização de medicamentos; é também aplicável quando se planeja a instalação de novos serviços na rede de saúde.

A efetividade do método, no entanto, depende da adesão dos prescritores aos protocolos terapêuticos consensuados. Pode haver risco de sub ou superestimativas se houver falta de acurácia dos dados coletados, confiabilidade duvidosa dos registros epidemiológicos ou desconsideração quanto à cobertura dos serviços. Se a oferta de serviços for insuficiente, será muito difícil estimar demanda real.

PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS

1. Relacionar os principais problemas de saúde por grupo de pacientes e faixa etária.

2. Determinar taxa de morbidade e mortalidade para grupos específicos por idade e sexo.

3. Analisar a ocorrência das enfermidades em função do período de tempo, incluindo a sazonalidade. Ex.: A maior incidência de infecções respiratórias no inverno.

4. Relacionar os medicamentos segundo a abordagem prevista no protocolo previamente definido, tendo em conta as primeiras e segundas escolhas e os esquemas de tratamento.

5. Estimar a quantidade de medicamentos necessária para tratar a população-alvo prevista para adoecer por patologia: dose/dia X duração de tratamento X população-alvo a ser atendida.

6. Calcular a quantidade a adquirir, considerando o estoque existente.

a) estimar o prazo necessário para se processar cada aquisição;

b) deduzir do quantitativo programado o estoque que provavelmente ainda haverá à época em que serão efetivamente entregues os medicamentos, levando em conta as validades dos mesmos no estoque atual.

7. Calcular o custo estimado a partir da relação dos valores médios de mercado para compras semelhantes (municípios, estados, unidades de saúde etc) em quantitativo e modalidade, contrapondo-o aos valores da última compra realizada.

PROGRAMAÇÃO PELO MÉTODO DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

Calcule a necessidade anual de métodos contraceptivos para o Programa de Saúde Reprodutiva.

DADOS:

v Pop. geral = 6.000.000 habitantes.

v Cobertura dos serviços: 54%

v Percentual de mulheres na população = 52% = 3.120.000 mulheres

v Percentual de mulheres em idade fértil (14 a 49 anos) = 49% = 1.528.800 mulheres

Das mulheres em idade fértil, desconsiderar os seguintes grupos, por não necessitarem de métodos contraceptivos.

v Mulheres esterilizadas = 20%

v Mulheres grávidas= 6%

v Mulheres querendo engravidar= 6,2%

v Mulheres estéreis= 2,3%

Quantidade de mulheres em condições de participar do Programa Saúde Reprodutiva = 527.436 mulheres.

Dessas mulheres, estima-se que 54% serão atendidas pelo Serviço Público de Saúde Reprodutiva = 284.815 mulheres.

Quadro de Métodos contraceptivos (% de utilização dentre as mulheres atendidas)

Método %* Necessidade /ano* Quantidade Contraceptivo oral

78 13 ciclos 284.815 X 0,78 X 13= 2.888.015 (cartelas)

Preservativo 14 144 284.815 X 0,14 X 144 = 5.741.856 (unidades)

DIU 5 01 284.815 X 0,05 X 1= 14.241 (unidades)

Óvulo 1,5 144 284.815 X 0,015 X 144= 615.168 (unidades)

Diafragma 0,5 01 284.815 X 0,005 X 1= 1.424 (unidades)

Geleia 1 07 284.815 X 0,01 X 7 = 19.936 (bisnagas)

* números sugeridos apenas para efeitos do exemplo.

Dando prosseguimento ao exemplo:

Se tenho em estoque 1.800.000 cartelas de contraceptivos orais, vencendo dentro de 8 meses, como devo executar a programação?

1.800.000 cartelas serão suficientes para: (1.800.000 x 12)/2.888.015 = 7, 5 meses de consumo.

Preciso comprar, portanto, medicamento para cinco meses com a validade adequada.

OFERTA DE SERVIÇOS

É um caso particular de programação, em que se emprega o mesmo tipo de lógica presente no método do perfil epidemiológico: aqui se examina basicamente a rede instalada para tratamento de uma ou outra enfermidade e estimam-se as necessidades da população atendida perante ela.

A oferta de serviços depende da relação existente entre os problemas de saúde e a disponibilidade de ofertar os serviços ou cuidados de saúde necessária (capacidade instalada).

Portanto, é preciso conhecer tais necessidades e serviços de saúde que são ofertados à população, por nível de complexidade, para se programar adequadamente.

Esse método reflete somente o que foi ofertado e demandado por aquela parcela da população que teve acesso aos serviços de saúde, não considerando possíveis ineficiências na oferta e prestação dos serviços.

PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS

1. Levantar informações sobre os registros dos atendimentos realizados nas várias unidades da rede de saúde (centros e postos de saúde, ambulatórios, hospitais etc.).

2. Sistematizar as informações, relacionando os diagnósticos mais comuns e a frequência de ocorrência de doenças por determinado período de tempo.

3. Verificar esquemas terapêuticos.

4. Estimar necessidades para cada caso.

5. Estimar as necessidades totais por meio do produto do número de casos de enfermidades atendidos por ano pelas quantidades estimadas para cada tratamento, de acordo com os esquemas terapêuticos preconizados.

6. Estimar as quantidades a adquirir.

7. Calcular o custo estimado.

PROGRAMAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA DIABÉTICOS EM ATENDIMENTO EM UNIDADE DE SAÚDE ESPECÍFICA

1) levantamento das fichas cadastrais dos pacientes hoje em tratamento (n=34);

2) classificação dos mesmos por regime terapêutico seguido pelo prescritor;

3) cálculos de demanda por tratamentos unitários/mês;

Classificação A: hipoglicemiante oral Z (2 comp/dia)

Classificação B: hipoglicemiante oral Z (2 comp/dia)+ hipoglicemiante oral W

(3 comp/dia)

Classificação C: insulina Y (3 frascos mês)

4) multiplicação pelo número estimado de tratamentos em cada classe para o período

24 pacientes em A

v    2 x 24 = 48/mês de Z

4 pacientes em B

v    4 x 2 = 8/mês de Z

v    4 x 3 = 12/mês de W

6 pacientes em C

v    6 x 3 = 18 frascos/mês de insulina Y

DEMANDA ESTIMADA

Total de Z

v 48 + 8 = 56/mês ou 672/ano

Total de W

v 12/mês ou 144/ano

Total de insulina Y

v 18 frascos/mês ou 216/ano

Como no caso anterior, os estoques existentes devem ser considerados.

CONSUMO HISTÓRICO

O método consiste na análise do comportamento do consumo dos medicamentos com base em uma série histórica, possibilitando estimar necessidades fundamentadas na frequência e intensidade de utilização dos mesmos ao longo do tempo.

Para a aplicação do método, é necessária a existência de registros de movimentação de estoques, de dados de demanda real (atendida e não atendida), de inventários com dados históricos de pelo menos 12 meses, incluídos as variações sazonais. Com esses dados, consolida-se a demanda real, desde que não ocorram faltas prolongadas de medicamentos e que as informações fornecidas sejam confiáveis. De resto, estima-se a necessidade sempre tendo em vista a posição dos estoques, como em qualquer método.

Se ocorrer falta de medicamentos por um período de tempo, deve-se fazer o ajuste do consumo. Para se obter uma efetiva programação por consumo histórico, faz-se necessário que as informações de consumo sejam consistentes e confiáveis.

O método de consumo histórico é o mais empregado. Não requer dados de morbimortalidade ou de esquemas terapêuticos. Seus cálculos são bem simples e ele é geralmente bastante seguro na estimativa de quantidades, desde que os registros sejam confiáveis e suficientemente detalhados. Em contrapartida, o método tende a falhar em casos de falta de dados fidedignos e nos casos de longos períodos em desabastecimento, quando torna-se impossível estimar os parâmetros de cálculo, em especial o consumo médio mensal (CMM).

Como os dados de consumo são geralmente estimados por aproximações dos dados de fornecimento (Opas, 1990), haverá casos de superestimativa de consumo quando ocorrerem desvios, má utilização ou falta de adesão ao tratamento, e subestimativas quando o acesso estiver prejudicado, seja por falha na cobertura proposta ou por oferta deficiente. Essas discrepâncias, para serem diagnosticadas, requerem auxílio de outros métodos de programação (como o estabelecimento de perfil epidemiológico) ou de avaliação. Erros desse quilate podem também promover a irracionalidade do consumo, por irracionalidade de oferta.

PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS

1. Levantar uma série histórica de consumo de medicamentos representativa no tempo. Quanto maior for esse tempo, maior será a precisão e segurança dos dados utilizados na determinação das quantidades necessárias.

2. Calcular o consumo médio mensal (CMM), com base na operação anterior, ajustado pela demanda não atendida e pelo comportamento dos valores relativos ao consumo de cada item – a magnitude da variação de um mês para o outro, se há tendência de queda ou elevação de consumo, se o perfil reflete padrão (sazonal ou não) ou se é errático.

3. Calcular a necessidade para o período da programação.

4. Estimar as quantidades a adquirir.

5. Calcular o custo estimado.

CONSUMO MÉDIO MENSAL (CMM)

O Consumo médio mensal (CMM) para cada medicamento corresponde à soma do total consumido em determinado período de tempo dividido pelo número de meses em que cada produto efetivamente esteve disponível e foi utilizado. Quanto mais regular é a disponibilidade do estoque ou o fornecimento, mais sensível será o resultado obtido.

Equação 1

CMM = total consumido no período/no meses em que esteve disponível

PROGRAMAÇÃO PELO MÉTODO DE CONSUMO HISTÓRICO (I)

Se 2.000 unidades do medicamento X foram consumidas em quatro meses, estando o mesmo disponível em todo o período, o CMM do medicamento X foi de 500 unidades/mês.

Em contrapartida, se as mesmas 2.000 unidades foram consumidas durante o mesmo período, mas por razão de desabastecimento esse medicamento esteve em falta por três meses, então o CMM pode ser estimado em 500 unidades/mês, mas o resultado é pouco preciso. Na verdade, as 2.000 unidades foram consumidas em um único mês. É difícil prever se o mesmo padrão se manteria caso o medicamento estivesse disponível por todo o período. No caso desse exemplo, pode estar ocorrendo um viés no CMM pela magnitude da demanda não atendida.

O erro aqui seria de: 2.000 unidades/mês x 3 meses = 6.000 unidades

O CMM de 500 unidades/mês corresponde a 25% do CMM real.

Este foi um exemplo no qual a estimativa pelo consumo histórico não deveria ser usada sem uma análise mais detalhada.

Quando os dados estão distribuídos em período mais longo de tempo, falhas como a relatada acima diluem-se na programação, possibilitando erro menor.

PROGRAMAÇÃO PELO MÉTODO DE CONSUMO HISTÓRICO (II)

Cálculo do CMM de um determinado medicamento, para o qual os registros de consumo indicam:

Meses	Quantidades
JAN	000
FEV	600
MAR	550
ABR	490
MAI	000
JUN	500
JUL	500
AGO	500
SET	560
OUT	060
NOV	600
DEZ	1000
TOTAL	4860

* Nos meses de janeiro, maio e junho não houve consumo, mas o estoque estava abastecido.

CMM = Consumo Total/nos meses com estoque (ainda que sem consumo)

CMM = 4.860/12= 405 unidades

Se programasse por quadrimestre:

CMM (jan. – abr.) = 1.640/4 = 410 unidades

CMM (maio – ago.) = 1.000/4 = 250 unidades

CMM (set. – dez.) = 2.220 4 = 555 unidades

O consumo médio do primeiro quadrimestre reflete melhor o CMM do período. Se fossem empregados os consumos de maio a agosto ou de setembro a dezembro, a programação estaria sub ou superestimando as necessidades.

Este exemplo também ilustra a necessidade de compatibilizar o cálculo do CMM ao cronograma de aquisição. Se a compra fosse realizada em intervalos menores, seria possível empregar o CMM produzido por trimestre, quadrimestre ou semestre sem tanto perigo de erro.

Equação 2

Cálculo de demanda de medicamentos

DEMANDA REAL = Demanda Atendida (consumo) + Demanda não Atendida (DNA)

Equação 3

DEMANDA NÃO ATENDIDA

No de dias em que faltou o medicamento x CMM

No de dias de funcionamento da Unidade de Saúde

Exemplo 1:

Em determinado serviço de saúde, o medicamento Y faltou por 20 dos 25 dias de funcionamento da unidade. A unidade consome normalmente 120 unidades/mês. Qual seria a demanda não atendida?

DNA = (20/25) x 120 = 96 unidades/mês (para o período examinado)

É importante ressaltar que essa fórmula não se aplica àqueles períodos em que o consumo se apresentar de maneira atípica, como nos períodos de pico de demanda, em função de epidemias.

DIFERENÇA ENTRE CONSUMO E NECESSIDADE

Consumo é a quantidade de medicamentos efetivamente utilizados em um intervalo de tempo (dias, semanas, meses, ano). Pode ocorrer em função da necessidade real ou pode se originar de condutas irracionais de prescrição, dispensação e/ou automedicação, valores éticos, culturais e influências de origem outra, como mercado e propaganda.

A necessidade de medicamentos está diretamente relacionada à prevenção, ao controle ou à cura de agravos à saúde dos usuários dos serviços de saúde. Normalmente, é definida por um terceiro, o prescritor, com base nos seus conhecimentos técnicos, que se espera estarem substanciados na melhor evidência disponível no momento (Osorio-de-Castro et al., 2000), na adesão a protocolos terapêuticos, na disponibilidade de medicamentos considerados essenciais e no uso racional de medicamentos.

É importante salientar que a programação com base exclusivamente em consumo pode reproduzir equívocos e distorções decorrentes de condutas irracionais quanto à utilização de medicamentos.

PROGRAMAÇÃO PELO CONSUMO HISTÓRICO

Em dado município, as duas unidades de saúde tiveram consumo anual do medicamento Y como se segue:

Unidade A

Meses	Quantidades
JAN	120
FEV	200
MAR	220
ABR	158
MAI	350
JUN	390
JUL	440
AGO	400
SET	250
OUT	260
NOV	180
DEZ	190
TOTAL	3158

Unidade B

Meses	Quantidades
JAN	150
FEV	180
MAR	207
ABR	170
MAI	000
JUN	000
JUL	000
AGO	500
SET	230
OUT	220
NOV	190
DEZ	180
TOTAL	2027

* Nos meses de maio, junho e julho esta unidade ficou desabastecida.

Vejamos os cálculos de CMM para cada unidade isoladamente:

a) Unidade A:

CMM = 3158/12 . 263

b) Unidade B (passou um período desabastecida):

CMM = 2027/9 . 225

Esse cálculo considerou apenas os meses em que a demanda era conhecida.

c) Demanda unificada após cálculo individual:

263 + 225 = 488

d) Se o cálculo do CMM for feito para ambas de modo conjunto, imaginando que a demanda de B foi absorvida integralmente por A, teremos:

3158 + 2027 = 5185 (/12) = 432 unidades/mês (para o município). Nesse caso, não está sendo incorporada ao cálculo a DNA da unidade B.

O exame conjunto revela que a demanda não atendida na unidade B se refletiu apenas em parte no consumo da unidade A.

É interessante efetuar o cálculo das duas formas para uma melhor estimativa da demanda real, lembrando que ela deve ser mais elevada que 432 unidades/mês, do momento que a demanda unificada após cálculo individual foi maior (ver c). Parte da demanda pode ter sido redirecionada para fora do município ou permanecido não atendida.

CONSUMO AJUSTADO

Há situações em que não se tem disponibilidade alguma de dados, seja de consumo, seja demográficos ou epidemiológicos. Nesses casos, pode-se empregar o método de extrapolação de dados de consumo de outras regiões ou sistemas (MSH, 1997).

A programação por consumo ajustado ‘importa’ a programação efetuada para outras áreas. Geralmente, tal programação emprega uma área considerada padrão e extrapola as taxas de consumo e utilização para o serviço chamado alvo. Ela dá uma estimativa grosseira da demanda, não levando em consideração quaisquer parâmetros locais, utilizando, contudo, dados de cobertura de serviços e da complexidade dos mesmos.

O consumo ajustado pode ser calculado por base populacional (por 1.000 habitantes) ou por base de serviço (por paciente, internação, unidade de saúde).

PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS (MSH, 1997)

1) selecionar o serviço ou área considerada padrão (A). Esta deve estar inserida em local e condições o mais semelhante possíveis aos da área ou serviço (B) para o qual desejamos extrapolar os dados. Quanto melhor for a qualidade do padrão escolhido, mais fidedigna será a extrapolação;

2) determinar o número de meses em que se fará a revisão de dados (período);

3) revisar os atendimentos que se processaram durante o período no serviço padrão (A);

4) determinar o denominador a utilizar (habitantes na região, total de atendimentos etc.) para o serviço padrão (A);

5) determinar a taxa de consumo para cada medicamento no serviço padrão (A), utilizando a equação abaixo a partir do cálculo da demanda real (Equação 2):

Equação 5

Taxa de consumo A = Demanda real A/denominador escolhido (no item 4)

6) extrapolar a taxa de consumo A para o sistema ou unidade-alvo (B), multiplicando essa taxa pelo no de atendimentos da unidade/sistema B, ou pelo no de habitantes da região B (a mesma unidade usada para o denominador da taxa de consumo, só que aplicado ao sistema/unidade-alvo).

7) adicionar percentuais para cobrir eventuais perdas, já que a estimativa é bastante grosseira; 8) estimar custos unitários e totais. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. MS. Portaria no 507, 23 abr. 1999. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, 23 abr., 1999.

CARROLL, N. V. Formularies and therapeutic interchange: the health care setting makes a difference. American Journal of Health-Systems Pharmacy, 56: 467-472, 1999.

FUCHS, F. D. & WANNMACHER, L. Farmacologia Clínica: fundamentos da terapêutica racional. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1998.

JOINT COMMISSION OF PHARMACY PRACTITIONERS (JCPP). Re-engeneering the medication-use system (proceedings of a national interdisciplinary conference. American Journal of Health-Systems Pharmacy, 57: 537-601, 2000.

LUIZA, V. L.; OSORIO-DE-CASTRO, C. G. S. & NUNES, J. M. Aquisição de medicamentos no setor público: o binômio qualidade-custo. Cadernos de Saúde Pública, 15 (4): 769-796, 1999.

MANAGEMENT SCIENCES FOR HEALTH (MSH). Managing Drug Supply. 2.ed. West Hartford: Kumarian, 1997.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistema Locales de Salud: los medicamentos essenciales. Washington: Opas, 1990.

OSORIO-DE-CASTRO, C. G. S. et al. Estudos de Utilização de Medicamentos: noções básicas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.

SUMMERFIELD, M. Dangers of compromising drug distribution. American Journal of Health-Systems Pharmacy, 52: 752-753, 1995.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Action Programme on Essential Drugs: indicators for monitoring national drug policies. Geneva: WHO, 1994.

BIBLIOGRAFIA

BRASIL. MS. Manual de Procedimentos para Programação de Medicamentos. Brasília: MS/Ceme, 1997.

BRASIL. MS. Guia para Utilização de Medicamentos e Imunobiológicos na Área de Hanseníase. Brasília: MS/SPS/DGPE, 2000.

MAIA NETO, J. F. Farmácia hospitalar: um enfoque sistêmico. Brasília: Thesaurus, 1990. In:

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Como Estimar las Necesidades de Medicamentos: manual prático. Genebra: OMS, 1989. (Programa de acción sobre medicamentos y vacunas esenciales)

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). El Suministro de Medicamentos. Boston: OMS, 1983.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPAS). Desarollo y Fortalecimento de los Sistemas Locales de Salud en la Transformación de los Sistemas Nacionales de Salud los Medicamentos Esenciales. Washington D.C.: Opas, 1990.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPAS). Curso de Administración de Sistemas de Suministro de Medicamentos Esenciales. Medellín: Opas, 1993.

SANTICH, I. Enfoque Integral del Processo de Suministro de Medicamentos y Outros Insumos Críticos para el Sector Salud. Washington D.C: Opas, 1989.