quinta-feira, 2 de fevereiro de 2012

PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS

PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS





Por : Vera Lúcia Edais Pepe e Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro

INTRODUÇÃO

A pratica clinica se depara muitas vezes com incertezas, especialmente quanto as conseqüências, em termos de risco e de benefícios, que podem advir de uma tomada de decisão.

A prescrição e um ato que resulta de um conjunto amplo de fatores e que pode finalizar em diferentes desfechos. O “paciente” e, na verdade, um ator ativo e tem importante papel neste processo. Antes que a prescrição aconteça e preciso, em primeiro lugar, que o paciente sinta-se comprometido com sua saúde física e que busque ajuda de um profissional de saúde. Os profissionais da saúde legalmente aptos a prescrever são médicos, médicos - veterinários cirurgiões- dentistas e os enfermeiros, em casos específicos, conforme estabelecido nas legislações vigentes.

A receita médica deve observar a legislação profissional e sanitária. O principal regulamento a ser seguido é a Lei Federal 5991/73 que dispõe sobre o Controle Sanitário do Comércio de Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacêuticos e Correlatos. Há ainda outras normas a serem seguidas como a Resoluções da Anvisa (RDC’s 67/07, 44/09 e 20/11) e Resoluções do CFF: dispensação de genéricos (Resolução nº 349/00), avaliação farmacêutica do receituário (Resolução nº 357/01) e dispensação de antimicrobianos (Resolução nº 542/11).

Estudo realizado em Fortaleza concluiu que 56,4% das consultas resultam em prescrição medica. Apenas cerca de 30% das vezes se pergunta sobre reações alérgicas e sobre uso de outros medicamentos. Neles, pouco se informa aos pacientes sobre possíveis reações adversas (26,7%) ou interações de medicamentos (41,8%).

A prescrição mais conscienciosa envolve adequadas noções de farmacodinâmica, farmacocinética, dose, interações e efeitos adversos, regulamentação sanitária e o uso de fontes de informação confiáveis. Alem do conhecimento, são necessárias algumas habilidades e atitudes, precisamente aquelas que fazem com que se aborde criticamente a informação sobre medicamentos, em especial, sobre os novos medicamentos.

Essas podem ser resumidas como princípios da prescrição conservadora: um pensamento clinico que vá alem dos medicamentos; uma prescrição mais estratégica; com maior vigilância de efeitos adversos; cuidado e postura critica em relação a novos medicamentos; partilha das decisões terapêuticas com os pacientes e a consideração de ganhos e perdas no longo prazo .

A Organização Mundial da Saúde sugere seis etapas para o processo de prescrição racional de medicamentos.

Na 1. etapa, é preciso que o profissional acolham as informações vindas do paciente, investigue e interprete seus sinais e sintomas, para definir melhor o problema e realizar um diagnostico. Alem do diagnostico, e necessário investigar sobre as doenças concomitantes, uso de outros medicamentos e historia de efeito adverso a algum tipo de terapêutica medicamentosa.

Na 2. etapa, o profissional de saúde especifica os objetivos terapêuticos.

Na 3. etapa ele seleciona o medicamento mais seguro e efetivo para aquele paciente. Na investigação e seleção do tratamento para um caso especifico, o profissional utiliza sua experiência clinica e informações que adquire de diferentes fontes – adequadas ou não (colegas, livros, revistas cientificas, propaganda e/ ou propagandistas). A maior experiência, bem como a utilização de fontes de informação baseadas em evidencias cientificas, favorecem a melhor prescrição. Outros fatores, relacionados aos pacientes, ao profissional de saúde e ao processo e ambiente de trabalho podem também influenciar no ato prescritivo.

A 4. etapa constitui-se do ato da prescrição que pode conter medidas medicamentosas e/ou medidas não medicamentosas. Muitas vezes estas ultimas, contribuem sobremaneira para a melhoria das condições de saúde do paciente. E necessário que constem nas prescrições as informações essenciais para a dispensação e para o uso adequado do medicamento, evitando que se comprometa a adesão ao tratamento, bem como eventos adversos ou falhas terapêuticas, uma vez que o registro inadequado de informações na prescrição responde Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/MS – FTN por grande parte dos erros de medicação. Estudos realizados em unidades de saúde, no Brasil, têm identificado a ausência no registro de informações de dados importantes como tempo de tratamento, forma farmacêutica, apresentação farmacêutica e mesmo via de administração. Alem da incompletude, tem sido também relatados o uso de abreviaturas, rasuras, mudanças e mesmo elegibilidade na prescrição. E importante que a terapêutica, na medida do possível, tenha um esquema de administração cômodo e seja acessível, em termos de oferta na rede publica de saúde. Terapêuticas mais complexas estão associadas ao menor cumprimento do tratamento proposto. E prudente que se evite a polifarmácia, já que pode dificultar a adesão e resultar em interações de medicamentos indesejáveis.

A 5a etapa e a de informar ao paciente sobre a terapêutica selecionada

6a etapa corresponde a monitoração do tratamento que foi proposto. O paciente deve ser informado, em linguagem clara e acessível, sobre o que lhe esta sendo prescrito e sobre o que pode esperar de benefícios e de problemas relacionados a prescrição. Deve explicitar a duração do tratamento, a forma de armazenamento e o que fazer com suas sobras . Faz parte do ato de prescrever o estimulo a adesão ao tratamento, entendida como a etapa final do uso racional de medicamentos. O grau de adesão varia de acordo com o método e o conceito de adesão utilizado e, em determinadas situações, compromete o resultado esperado da terapêutica. Pode chegar a apenas cerca de 50% para a população infantil.

FONTES DE INFORMAÇÃO SOBRE OS MEDICAMENTOS

As fontes de informação sobre os medicamentos e as utilizadas para a prescrição são variadas e de diferentes locais, nem sempre isentas ou produzidas de forma cientifica. E necessário que o profissional de saúde tenha sempre uma atitude critica frente a elas, de forma a selecionar os estudos com menos vieses, uma vez que alguns estudos visam objetivos mais comerciais do que propriamente científicos.

Algumas fontes que se baseiam em revisão das evidencias cientificas podem ser encontradas nos seguintes sítios:

v  Centro Cochrane do Brasil http://www.centrocochranedobrasil.org.br e http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php
v  Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Collaboration http:// www.cochrane.org;
v  POEMs – Pieces of Evidence that Matters www.infopoems.com;
v  Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp).

Pepe & Osorio-de-Castro (2000) resumem os tipos de fontes de informação produzidas e difundidas a respeito de medicamentos.

Literatura cientifica publicada em revistas cientificas independentes. São as fontes consideradas as mais atualizadas e exigentes quanto à qualidade.

v  Annals of Internal Medicine http://www.acponline.org/journals/annals
v  Archives of Internal Medicine http://www.ama-assn.org/
v  British Medical Journal http://www.bmj.com
v  JAMA http://www.jama.com
v  New England J Medicine http://www.nejm.com
v  The Lancet http://www.lancet.com

Fontes de informação oficiais. São produzidas por organizações/instituições, publicas e privadas, internacionais e nacionais, como:

v  Organização Mundial de Saúde (OMS),
v  Organização Pan-americana de Saúde (OPAS);
v  Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)e Ministério da Saúde.(MS)
v  WHO Drug Information. Disponível em: www.who.int/entity/medicines/ publications/druginformation/en/

Em relação a prescrição de medicamentos

v  WHO Model Formulary, 2008. Disponível em www.who.int/entity/selection_medicines/list/WMF2008.pdf
v  BNF 60 – British National Formulary. London: British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2010. Disponível em: www.bnf.org
v  BNFC. British National Formulary. London: British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2010-2011. Disponível em: www.bnf.org

Em relação ao uso Racional de Medicamentos: Temas selecionados www.opas.org.br

v  Protocolos Clínicos reconhecidos nacionalmente (incluindo aqueles utilizados nos Programas Nacionais) http://www.opas.org.br/medicamentos/

Em relação a livros-textos. Contem informações mais gerais – como os de Medicina e Farmácia – ou mais especificas relativas à Farmacologia, Farmacologia Clinica Terapêutica e as reações adversas a medicamentos. As informações neles contidas são mais consolidadas embora menos atualizadas.

São exemplos deste tipo de fonte, reconhecidos internacionalmente:
v  Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics,
v  Meyler’s Side Effects of Drugs ,
v  Drug Information Handbook ,
v  Drugs in Pregnancy and Lactation ,
v  Drug Interaction Facts 2005: the authority on drug interactions.
v  No Brasil, pode-se citar o livro Farmacologia Clinica: fundamentos da terapêutica racional.

Informações trocadas entre os profissionais. Interessa aos prescritores, dispensadores e mesmo aos usuários a rede hoje existente, no Brasil, de Centros de Informações sobre Medicamentos (CIM). Eles funcionam com base em consultas dos profissionais de saude e dos consumidores feitas a órgãos profissionais ou universidades e as informações referentes a estes CIM podem ser acessadas no sitio http://www.farmaceuticovirtual.com.br/html/centrodeinf.htm.

Outras fontes disponibilizadas em internet.

Algumas bases de dados contem informações relativas a medicamentos tas como

v  PubMed (Medline) http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed;
v  Klasco R. K. (Ed): USP DI® Drug Information for Health Care Professional. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponível em: http://www.novo.periodicos.capes.gov.br
v  Klasco R. K. (Ed): DRUGDEX® System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponível em: http://www.novo.periodicos.capes.gov.br
v  Klasco R. K. (Ed): Martindale. The Extra-Pharmacopoeia. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponível em: http://www.novo.periodicos.capes.gov.br
v  La Revue Prescrire www.prescrire.org
v  Therapeutic Initiative (http://www.ti.ubc.ca/)
v  Butletti Groc http://www.icf.uab.es/informacion/boletines
v  Australian Prescriber www.australianprescriber.com
v  Uso Racional de Medicamentos: Temas selecionados (www.opas.org.br)

BASES LEGAIS E REGRAS BÁSICAS DA PRESCRIÇÃO

A prescrição e um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/terapêuticas ali arrolados É importante que a prescrição seja clara, legível e em linguagem compreensível. Alguns preceitos gerais, definidos em lei são obrigatórios, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/MS – FTN , outros correspondem a Boas Praticas (Resolução CFF 357/2001 e Conselho Federal de Medicina, 1988).
1. A prescricao deve ser escrita sem rasura, em letra de forma, por extenso e legível, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas oficiais. No âmbito do Sistema Único de Saúde, adota-se o nome genérico correspondente a Denominação Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausência, a Denominação Comum Internacional (DCI). Nos serviços privados de saúde, a prescrição pode ser feita utilizando o nome genérico ou o comercial.

v  Nome e quantidade total de cada medicamento (numero de comprimidos, drágeas, ampolas, envelopes), de acordo com dose e duração do tratamento.
v  Via de administração, intervalo entre as doses, dose máxima por dia e duração do tratamento. Em alguns casos pode ser necessário constar o método de administração (ex. infusão continua injeção em bolo); cuidados a serem observados na administração (ex. necessidade de injetar lentamente ou de deglutir com liquido); horários de administração (nos casos de possível interação alimentar ou farmacológica, visando maior comodidade, adesão ou melhora do efeito terapêutico) ou cuidados de conservação (ex. manter o frasco em geladeira).
v  Não abreviar formas farmacêuticas (comprimido ou capsula e não comp.ou cap), vias de administração (via oral ou via intravenosa e não VO ou IV), quantidades (uma caixa e nao 1 cx.) ou intervalos entre doses (“a cada 2 horas” e não 2/2h)
v  Prescrever “se necessário” e incorreto e perigoso, pois transfere, ilegalmente, a responsabilidade da prescrição ao paciente ou a quem deve administrar o medicamento, incentivando a automedicação.
v  O prescritor deve manifestar por escrito se não deseja permitir a intercambialidade de sua prescrição, pelo genérico.

2. São obrigatórios a assinatura e o carimbo do prescritor. Nome por extenso, endereço e telefone do prescritor são desejáveis, de forma a possibilitar contato em caso de duvidas ou ocorrência de problemas relacionados ao uso de medicamentos prescritos.

3. A data da prescrição deve ser explicitada.

4. Usar o receituário especifico para prescrição de fármacos, inclusive os que se encontram sob controle da autoridade regulatória e que serão abaixo comentados.

5. Não indicar atos desnecessários ou proibidos pela legislação do Pais.

6. Não receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível nem assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou outros documentos médicos .

Alguns fármacos são controlados por autoridade reguladora por meio de receituário
especifico para as suas prescrições. A Portaria SVS/MS n. 344/1998 26 regulamenta as listas de substancias de uso controlado como os entorpecentes, psicotrópicos, imunossupressores, antirretrovirais, talidomida entre outros. Estas substancias compõem as listas que devem ter a prescrição acompanhada de documento denominado Notificação de Receita que autoriza a dispensacão de entorpecentes e psicotrópicos (NR A e B) ou Notificação de Receita Especial (resinóides e imunossupressores), (ou que devem ser feitas por meio de receita de controle especial, receita especial ou receita especifica para a prescrição de talidomida.

A Notificação de Receita do tipo A e de cor amarela e usada para a prescrição dos medicamentos presentes nas listas A1, A2 e A3, entorpecentes e psicotrópicos. Ela e fornecida, de forma numerada e controlada, gratuitamente, pela autoridade sanitária estadual ou pelo Distrito Federal, aos profissionais e instituições cadastradas, em talonário de 20 folhas. A Notificação de Receita do tipo B e Prescrição de medicamentos de cor azul e usada para a prescrição de psicofarmacos como benzodiazepínicos, barbitúricos e anorexígenos, e pode ser impressa pelo profissional ou pela instituição. Caso o prescritor decida receitar acima da quantidade determinada pela legislação, ele deve preencher justificativa com o diagnostico da doença, posologia, data e assinatura e entregar junto com a receita B ao paciente para que ele possa adquirir o medicamento na farmácia ou drogaria. A Notificação de Receita de controle especial e de cor branca e deve ser preenchida em 2 vias.

A primeira via e de posse da farmácia ou drogaria e a segunda e do paciente. E utilizada para prescrição dos componentes das listas C1 (substancias de controle especial como anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicoticos) e C5 (anabolizantes). Os antirretrovirais (lista C4) devem ser prescritos, apenas por médicos, em formulário próprio estabelecido pelo programa nacional de DST/Aids e aviados ou dispensados em farmácias do SUS, na qual uma via da receita fica retida e a outra fica com o paciente. Ao paciente, devera ser entregue um receituário medico com informações sobre seu tratamento. A Notificação de receita para a prescrição de talidomida (lista C3) e de cor branca e deve ser usada pelos serviços públicos de saúde cadastrados no órgão de Vigilância Sanitária Estadual. As substancias retinóicas (lista C2) são prescritas em notificação de receita especial, de cor branca, impressa pelo medico ou pela instituição a qual seja filiado.

Abaixo fornecemos as principais informações sobre os tipos de notificação de receita. Nos estabelecimentos hospitalares, clinicas medicas, oficiais ou particulares,
os medicamentos a base de substancias constantes das listas A1, A2, A3, B1 B2, C2, C3 poderão ser dispensados ou aviados a pacientes internados ou em regime de semi-internato, mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita por profissional em exercício no mesmo.

Principais informações sobre os tipos de notificação de receita.
Lista de medicamentos alidauantidade máxima/prescrição o/Observações
A1 e A2 (entorpecentes: morfina, opiáceos e derivados) e A3 (psicotrópicos: anfetaminas))

v  Notificação de Receita tipo A, com validade para 30 dias, quantidade máxima/prescrição para tratamento por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetável. Notificação de Receita fornecida pela autoridade sanitária estadual/DF

B1 (benzodiazepínicos e barbitúricos) B2 (anorexígenos)

v  Notificação de Receita B, com validade para 30 dias, quantidade máxima/prescrição para tratamento por 60 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetável Impressa pelo prescritor/instituição. Dispensação apenas na Unidade Federativa da prescrição

C1(anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos) e C5 anabolizantes

v  Receita de controle especial em duas vias com validade para 30 dias, quantidade máxima/prescrição para tratamento por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetável Tratamento por 6 meses para anticonvulsivante ou antiparkinsoniano Prescrição de no máximo 3 substâncias da classe C1. A primeira via é sujeita a retenção na farmácia/drogaria. Dispensação em todo o território nacional

C4 antirretrovirais

v  Formulário próprio do Programa Nacional de DST/Aids Prescrição de no máximo 5 medicamentos da classe. Prescrição apenas por médicos. Aviada e dispensada em farmácias do SUS e sujeita a retenção de receita. Dispensado apenas pelo SUS

C3 (imunossupressores, incluindo a talidomida)

v  Notificação de Receita específica para a prescrição de talidomida com validade para 15 dias, quantidade máxima/prescrição para tratamento por 30 dias. Dispensação apenas na Unidade Federativa da prescrição. Na prescrição de talidomida, paciente deve receber o “Termo de Esclarecimento” e o médico deve assinar um “Termo de Responsabilidade” em duas vias, devendo uma via ser encaminhada à Coordenação Estadual do Programa

C2 substâncias retinoicas

Notificação de Receita especial com validade 30 dias.quantidade máxima/prescrição para tratamento por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetável Dispensação apenas na Unidade Federativa da prescrição. A receita deve ser acompanhada de Termo de Consentimento Pós-Informação assinado pelo usuário

A RDC Anvisa 58/2007 3 estabeleceu normas para a prescrição, dispensação e controle de substancias psicotrópicas anorexígenas. A prescrição destas substancias e sujeita a notificação de receita de cor azul com validade, dentro da Unidade Federativa que concedeu a numeração, por 30 dias. Estabelece também as Doses Diárias Recomendadas (DDR) para medicamentos ou formulas medicamentosas, para o tratamento da obesidade, que contenham estas substancias.

Ela também proíbe a prescrição/dispensação de formulas de dois ou mais medicamentos, em preparação separada ou em uma mesma preparação, com finalidade exclusiva de tratamento da obesidade, que contenham substancias psicotrópicas anorexígenas associadas entre si ou com ansiolíticos, antidepressivos, diuréticos, hormônios ou extratos hormonais e laxantes, simpaticolíticos ou parassimpaticolíticos.

A Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), autoridade regulatória brasileira, permite a venda livre, sem necessidade de prescrição medica, de alguns grupos de medicamentos para indicações terapêuticas especificadas na RDC Anvisa138/2003


Fonte

Ministério da Saúde, Formulário Terapêutico Nacional, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/MS – FTN, Brasília, DF – 2010
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Referências

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