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segunda-feira, 27 de janeiro de 2014

VERMINOSES : ASCARIS LUMBRICOIDES

VERMINOSES :ASCARIS LUMBRICOIDES

INTRODUÇÃO

O Ascaris Lumbricóide Lineu, 1758 é encontrado em quase todos os países do globo, estimando-se que 30% da população mundial estejam por eles parasitados. É popularmente conhecido por lombriga, e causa a doença conhecida como ascaridíase ou ascaridios

MORFOLOGIA

ADULTOS:

Longos, cilíndricos, com extremidade anterior trilabiada e posterior aliada. As fêmeas apresentam parte posterior retilínea e os machos ligeiramente encurvados. Quando chegam ao seu máximo de desenvolvimento, os machos medem de 15 à 30 cm. e as fêmeas entre 30 à 40 cm. Caso ocorra grande carga parasitária, as dimensões dos adultos podem ser menores que o mínimo citado.

OVOS:

Férteis - Se apresentam esféricos ou subesférico, medindo em 60 mm de altura por 45 mm de largura, sua casca é grossa com membrana externa mamilonada, que determina após absorção de pigmentos fecais coloração marrom. No interior da casca inicialmente, é encontrada massa embrionária que várias semanas após, dará origem a larva de 1^o estágio.

Alguns ovos podem não apresentar a membrana externa, sendo então transparentes. As fêmeas não fecundadas ou por distúrbio de produção em fêmeas fecundadas, podem produzir ovos inférteis e, portanto, sem capacidade e evolução posterior. Sua morfologia e características: São mais alongadas e tem a casca mais delgada, com a camada albuminosa muito reduzida, irregular e mais comumente ausente.

O interior está cheio de grânulos são refringentes, com mamilos de aspectos grosseiros. Esses ovos são encontrados nas fezes em infecções onde existe no mínimo um casal; quando fêmeas jovens não foram fecundadas e já estão começando à ovíparo. Outra alternativa é quando a quantidade de fêmeas adultas é muito maior do que os machos ou infecções só por fêmeas (unisexuais).

CICLO BIOLÓGICO

É todo tipo monoxênico; cada fêmea é capaz de botar cerca de 200.000 ovos por dia. Estes chegam ao exterior juntos com as fezes. Os ovos férteis em presença de ambiente favorável, isto é, temperatura entre 25 e 30^oC, umidade mínima de 70% e oxigênio tornar-se-ão embrionados em 15 dias. A 1^a larva L1, é rabditóide e se forma dentro do ovo. Uma semana depois a L1 sofre uma mudança e se transforma em L2 infectante (dentro do ovo): Essa larva infectante é ainda do tipo rabditóide. Mantém-se nesse estado por vários meses, até serem ingeridos pelo hospedeiro.

Quando ingerido pelo hospedeiro, os ovos contendo L2 atravessam todo o trato digestivo e vão sofrer eclosão no intestino delgado. As larvas liberadas atravessam a parede intestinal ao núcleo do ceco, caem nos vasos linfáticos e veias, e invadem o fígado 18 - 24 horas após a infecção, ainda como L2. Dois a três dias após, invadem o coração direito, através da veia cava inferior. Migram para o pulmão (4 – 5 dias após infecção) e sofrem mudança para L3 (8 – 9 dias após ingestão dos ovos).

Rompem os capilares e caem nos alvéolos, onde sofrem nova mudança para L4. Sobem pela árvore brônquica e traqueia, chegando até a faringe. Daí podem ser expelidas com a expectoração ou serem deglutidas, atravessando incólumes o estômago e fixando-se no intestino delgado. Sofrem nova mudança, transformando-se para L5 ou adulto jovem (20 – 30 dias após a infecção). Em 60 dias alcançam maturidade sexual e são encontrados ovos nas fezes dos hospedeiros. O verme pode viver no organismo por mais de um ano. Esse ciclo que apresenta uma fase pulmonar, é denominado de “ciclo de Looss”, em homenagem ao seu descobridor.

PATOGENIA

O parasitismo pode ser assintomático. A ação patogênica desenvolve-se habitualmente em duas etapas: durante a migração das larvas e quando os vermes adultos já encontrem em seu habitat definitivo (intestino delgado), podendo os mecanismos gerais serem de origem mecânica, tóxica ou alérgica.

Devem ser estudada acompanhando-se o ciclo deste helminto, ou seja, a patogenia das larvas e dos adultos. Em ambos às situações, a intensidade das alterações provocadas será diretamente relacionada com o número de formas presentes no hospedeiro.

LARVAS

Em infecções pequenas, normalmente não se observa nenhuma alteração; em infecções maciças encontraremos lesões hepáticas e pulmonares. No fígado, podemos ter pequenos focos hemorrágicos e de necrose, que depois se tornam fibrosados. Nos pulmões ocorrem vários pontos hemorrágicos na passagem das larvas para os alvéolos. Estes se apresentam edemaciados. O paciente apresenta um quadro de pneumonia difusa (tosse, febre, etc.).

VERMES ADULTOS

Em infecções pequenas – 3 a 4 vermes – o hospedeiro não apresenta alteração alguma. Já nas infecções médias – 30 a 40 exemplares -, ou maciça – 100 ou mais vermes -, podemos ter alterações graves que são as seguintes:

Ação exploradora: Os vermes consomem grande quantidade de proteínas, carboidratos, lipídios e vitaminas A e C levando o paciente, principalmente crianças, à subnutrição e depauperamento físico e mental;

Ação tóxica: reação entre antígenos parasitários e anticorpos alergizantes do hospedeiro, causando edema, urticária, convulsões e epileptiformes, etc.;

Ação mecânica; causam irritação na parede intestinal e podem enovelar-se na luz intestinal, levando à sua obstrução;

Localizações ectópicas: nos casos de pacientes com carga parasitária grande ou nos casos em que o verme sofra alguma ação irritativa (medicamento impróprio ou em dosagem pequena), pode levar o helminto a deslocar-se de seu habitat normal para atingir outro local. Chama-se “Áscaris errático” ao verme que se localiza em habitat anormal.

As situações ectópicas que podemos encontrar são:

v Apêndice cecal, causando apendicite aguda;

v Canal colédoco, causando obstrução do mesmo;

v Canal de Wirsung, causando pancreatite aguda;

v Eliminação do verme pela boca e narinas.

É muito comum entre crianças o aparecimento de uma alteração cutânea, que consiste em manchas claras, circulares, disseminadas pelo rosto, tronco e braços. Tais manchas são popularmente denominadas de “pano”, que as relaciona com o parasitismo pelo A. lumbricóides. Na realidade não existe nenhuma comprovação disso, mas algumas observações sugerem uma analogia entre mancha-cutânea e ascaridiose. Parece que essas manchas seriam causadas pelo alto consumo de vitaminas A e C pelo verme, provocando despigmentação circunscrita. Após a terapêutica e eliminação do verme as manchas desaparecem.

TRANSMISSÃO

Ingestão de ovos infectantes (L2 rabditóide) juntos com alimentos contaminados. Poeira e inseto (mosca e barata) são capazes de veicular mecanicamente ovos infectantes.

Além desses mecanismos, em trabalho recente feito em uma escola primária nos arredores de Belo Horizonte, (Sampaio, 1981), ao examinar o material sub-ungueal (material presente debaixo das unhas) de 178 alunos, encontrou 19 positivas para os seguintes parasitos: A. lumbricóide (52,38%), E. vermiculares (14,28%), T. trichiurus (14,28%), S. stercoralis (4,7%), E. coli (9,5%) e . histolytica (4,7%).

Nota: Chama-se larva rabditóide aquela que possui o esôfago com dois bulbos (um em cada extremidade) e uma constrição no meio; chama-se larva filarióide aquela que possui esôfago retilíneo (na maioria das espécies a larva infectante é a filarióide, e não a rabditóide, como ocorre em A. lumbricóides).

CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

Em razão do grande número de ovos eliminados normalmente nas fezes (em torno de 200.000 ovos por fêmeas / dia e de sua densidade de valor intermediário), praticamente todos os métodos de concentração. Tanto os de sedimentação quanto os de flutuação, utilizados na rotina, apresentam boa sensibilidade na ascaridíase. As principais técnicas utilizadas são os métodos de Lutz, Ritchie, Faust, Sheater e Willis. Quando se quer ter uma estimativa do parasitismo, são utilizados os métodos de Kato-Kats e o de Stoll.

OBS: Cuidado com a morfologia dos ovos inférteis ou férteis descorticados nas fezes, pois a mesma pode determinar falso negativos ou identificação errônea, pois se assemelham a ovos de ancilostomídios.

EPIDEMIOLOGIA

É um helminto mais frequente nas áreas tropicais do globo, atingindo cerca de 70% a 90% das crianças na faixa etária de 1 a 10 anos. Os fatores importantes que interferem nesta alta prevalência são:

v Temperatura média anual elevada;

v Umidade ambiente elevada;

v Viabilidade do ovo infectante por muitos meses (até 1 ano);

v Grande produção de ovos pela fêmea;

v Dispersão dos ovos através de chuvas e ventos (poeira);

v Grande concentração de ovos no peridomicílio, em decorrência do mau hábito que as crianças possuem de aí defecarem.

O estreito relacionamento de crianças portadoras e crianças suscetíveis no peridomicílios, aliado ao fato de que seus folguedos são na terra e que levam a mão à boca constantemente, São os fatores que fazem com que a faixa etária de 1 a 10 anos apresente prevalência muito alta.

As pessoas adultas raramente apresentam ascaridiose, pois, quando crianças, certamente foram infectadas, desenvolvendo forte e duradoura imunidade. Nas classes sociais privilegiadas, com elevado padrão sanitário e alimentar, quando ocasionalmente as crianças adquirem algum verme, este será eliminado em poucos meses, estimulando uma imunidade eficaz.

A epidemiologia da ascaridiose deve ser entendida, entretanto, dentro do conceito amplo das geo helmintose (helmintos que prescindem de hospedeiro intermediário, mas cuja maturação de ovos ou larvas se faz no solo, tais como o A. duodenale, o S. stercoralis etc.). Esses parasitos fazem parte do circulo vicioso pobreza-doença.

Os quarenta milhões de brasileiros com a ascaridíase e quase outro tanto na América Latina refletem “o baixo padrão de vida e o escasso poder aquisitivo que condenam grandes parcelas de suas populações à má nutrição, a ignorância, à falta de recursos médicos e a precária proteção em geral”.

A situação se torna mais grave quando se compara o padrão de vida e comportamento das crianças de classe média/alta com as da classe operárias, que vive na periferia das grandes ou na zona rural. Enquanto as primeiras com bom padrão de vida vivem dentro de apartamentos, distantes do contato com o mundo e a natureza, as crianças pobres vivem em condições tão precárias que são presas fáceis das mais diversas parasitasse. A consequência final é a mesma, pois ambos os segmentos sociais se tornam incapazes de reagir, se submetendo à fatalidade de viverem num sistema anacrônico e sem perspectiva.

PROFILAXIA

Sendo o ovo extremamente resistente aos desinfetantes usuais, e o peridomicílio funcionando como foco de ovos infectantes, as medidas que têm efeito definitivo são:

v Educação sanitária;

v Construção de fossas sépticas;

v Tratamento em massa da população periodicamente (após exames coproscópicos), durante 3 anos consecutivos;

v Proteção dos alimentos contra poeiras e insetos.

Ao lado dessas medidas específicas contra o A. lumbricoides, a profilaxia deve ser dirigida contra as baixas condições sanitárias e econômicas da população em geral. A perplexidade econômica e social existente em várias partes do mundo, em especial na América Latina, fez com que a OMS adotasse e sugerisse programas de assistências sanitárias mais radicais e abrangentes.

Tais programas visam despertar a consciência dos cidadãos em geral identificado os problemas prioritários, determinando os objetivos operacionais, redistribuindo as verbas pelos ministérios que realmente tem importância para a saúde, educação e bem-estar do povo.

Finalmente descentralizando e preparando as equipes de trabalho ao nível de municípios e comunidades, as atividades devem ser de tal forma a envolver toda a liderança local e a população num trabalho único: quebrar o ciclo da pobreza X doença X apatia política.

TRATAMENTO

A terapêutica de ascaridíase como também das demais parasitasse intestinais requer além do medicamento específico, cuidados especiais na alimentação, representada por uma dieta rica e de fácil absorção. Isto porque em geral o organismo do paciente está debilitado e a mucosa intestinal está lesada, necessitando, portanto, desses cuidados para uma melhor recuperação, particularmente das crianças.

Existem várias drogas eficientes contra o A. lumbricoides, sendo as seguintes as mais utilizadas:

Tetramisole (Ascaridil, Tetramizotil, Ascarobat); o produto é apresentado sob a forma de comprimidos de 80 mg para crianças e 150 mg para adultos, em dose única. A eficácia é de 90-94%, podendo, às vezes, apresentar os seguintes efeitos colaterais: náuseas, cólicas, mal-estar, cefaleia e vômitos. Contraindicado em gestantes e em pacientes que sofreram transplantes, pois sendo o tetramisole uma droga imuno-estimulante poderia provocar rejeição.

Piperazina (Uvilon, Piperazil, etc); o produto é antigo, mas em vista de sua eficiência (80-100% de cura) e raros efeitos colaterais (anorexia, vômitos, depressão nervosa, eritema multiforme) ainda é utilizado até hoje. É apresentado sob a forma líquida, recomendando-se 75 mg/Kg por dia, durante 5-7 dias consecutivos. O produto é contra indicado na insuficiência renal e gravidez.

Nos casos de obstrução intestinal por um ”novelo” de áscaris, ou mesmo quando haja um parasitismo muito elevado, esta droga é a mais indicada. O mecanismo de ação dela é através do relaxamento muscular do helminto, que é, portanto, eliminado pelo peristaltismo intestinal, facilitando a desobstrução e expulsão dos vermes.

Mebendazole (Pantelmin, Panfugan, Sirben, Necamin, Vermirax, etc.); o produto é apresentado sob a forma liquida (para crianças) ou comprimidos (adultos), recomendando-se a dose de 100 mg 2 vezes ao dia, durante 3 dias tanto para crianças quanto para adultos.A eficácia é de 98% e com raros efeitos colaterais (dores abdominais e diarreia); contraindicação: gestação.

Deve-se repetir a dosagem 20 dias após, pois não atuam nas larvas em transito.

Pamoato de pirantel (Combantrin, Piranver); o medicamento também é apresentado sob a forma liquida e comprimidos; a dose indicada é de 10 mg/kg em dose única, com eficácia de 80-100% de cura. Os efeitos colaterais que podem aparecer são náuseas, vômitos, cefaleia, sonolência e erupção cutânea; contraindicação: gravidez e disfunção hepática.

PROFILAXIA

v Estimular a melhoria do sistema de criação dos animais.

Como? Pagando um pouco mais nos frigoríficos e açougues p/ aqueles animais que não contém cisticercos.

v Fiscalização dos conhecimentos que comercializam a carne, dos abatedouros e o cumprimento da legislação devem merecer prioridade por parte dos serviços de vigilância sanitária.

v Educação da população

Como? A aplicação prática dos princípios básicos de higiene pessoal (lavar verduras e legumes antes de consumi-los, beber água filtrada ou fervida, lavar as mãos ao usar o sanitário) e o conhecimento dos principais meios de contaminação que constituem medidas importantes de profilaxia.

FONTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. GUIA DE BOLSO, 6ª edição revista Série B. Textos Básicos de Saúde, brasília / DF, 2006

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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VERMINOSES:FILARIOSE

VERMINOSES:FILARIOSE

Há vários tipos de filariose: oncercercíase, loíase, estreptocercíase, dipetalonemíase, mansonelíase, dracontíase e a mais comum delas é a filariose linfática a qual vamos nos aprofundar melhor.

FILARIOSE LINFÁTICA OU ELEFANTÍASE

AGENTE ETIOLÓGICO

Os agentes da filariose linfática são a Wuchereria bancrofti e a Brugia malay, ambos da família Onchocercidae.

As microfilárias sanguícolas exibem periodicidade, fenômeno caracterizado pelo aparecimento exclusivo ou em maior quantidade no sangue periférico em determinadas horas do dia. Várias hipóteses têm sido aventadas para explicar a periodicidade, mas admite-se que as microfilárias têm um ritmo circadiano próprio, com fase ativa (no pulmão) e passiva (no sangue periférico) que se adapta no ritmo de vida do hospedeiro e se sincroniza com ele, por efeito de estímulo da temperatura, período de repouso, exercício muscular ou a respiração (tensão de oxigênio).

DISSEMINAÇÃO

A filariose linfática por W. bancrofti é afecção de larga distribuição nos trópicos e subtrópicos, compreendida entre as latitudes entre 40ºN e 23ºS, endêmica em regiões com temperatura, pluviosidade e umidade relativa elevadas pelo menos em metade do ano.

A proporção de infestados aumenta proporcionalmente à idade e com a frequência de reinfecções, sendo maior o contingente de indivíduos do sexo masculino. Os índices de infestação numa determinada comunidade dependem do quantitativo de vetores, densidade de população, e excelência dos elementos climáticos.

TRANSMISSÃO

O período efetivo da transmissão corresponde à coincidência dos valores máximos da presença dos vetores e da temperatura e umidade relativa mais favoráveis. O risco de infecção não é uniforme no seio da população. Durante a estação quente, as contagens das microfilárias no sangue periférico são mais altas.

As microfilárias ingeridas desembaraçam-se da sua bainha e atravessam a parede do estômago. Dentro de 24 horas migram para os músculos torácicos onde fazem mudas originando as formas “em salsicha” , imóveis que evoluem para larvas infestantes ( terceiro estádio), migrando estas para a armadura bucal. A ingestão maciça de microfilárias pode matar o vetor.

A duração completa do ciclo é de cerca de 11 dias, em boas condições do ambiente ( 25-28ºC) e 55-80% de umidade relativa. A prevalência estacional relaciona-se com a pluviosidade, que aumenta o ritmo de transmissão.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

O período de incubação da filariose é de 3 meses a 1 ano.

SINTOMATOLOGIA

A filariose evolui em dois períodos clínicos:

Período assintomático – tem a duração de vários meses ou anos e pode permanecer toda a vida do portador de microfilárias, constituindo a forma de latente da filariose linfática que ocorre em cerca de 50% dos indivíduos em zonas endêmicas. Os fenômenos clínicos são inaparentes apesar do parasitismo, que se comprova apenas por: presença de microfilárias no sangue; eosinofilia; positividade da intradermorreação e de provas sorológicas; e alterações locais discretas nos tecidos que são sede de localização dos vermes.

Período sintomático – as manifestações clínicas dependem da localização dos vermes adultos, dos estragos causados no sistema linfático a esse nível, acompanhados de alterações tróficas da pele, e de sintomas gerais que, via de regra, precedem ou acompanham os sinais locais. Este período clínico corresponde às formas patentes da filariose linfática e compreende duas fases: a primeira aguda ou inflamatória, e a segunda crônica ou obstrutiva. Por último estabelece-se a elefantíase dos órgãos ou membros afetados.

1.Período agudo – é esquematicamente definido por sintomas gerais, perturbações alérgicas e sinais locais, tendo como características fundamentais a sua modalidade aguda e a recorrência periódica.

Acessos febris recorrentes, precedidos por arrepios, de alguns dias até 1 semana de duração, associados a marcada astenia, dores musculares e fotofobia, apresentando certa semelhança com a febre da malária aguda. Quando não se verificam sintomas locais, atribui-se o acréscimo da temperatura a acidentes que ocorrem no sistema linfático profundo; perturbações digestivas; sintomas cardiovasculares: pericardite e endocardite fibroplástica eosinófila.

Esta pode manter-se latente e revelar-se apenas por sinais eletrocardiográficos ( perturbações da conduta, bloqueio de ramo e baixa voltagem dos complexos ) ou por insuficiência cardíaca progressiva com anasarca precoce; anomalias neuropsíquicas. As recorrências inevitáveis dos sintomas agudos são responsáveis pelo aparecimento da neurose da preocupação com cefaleias, vertigens, fobias, insônia, crises de neurastenia, tristeza mórbida, depressão mental, perturbações visuais e paresias.

Além destas manifestações precoces resultantes de uma neurose de preocupação em face da doença, podem observar-se complicações neuropsíquicas com microfilárias no sangue e no líquido cefalorraquidiano, caracterizadas por aparecimento brusco, sendo generalizadas, transitórias e regressivas, e dependentes da ação irritativa das microfilárias e de fatores alérgicos e individuais.

As manifestações cerebrais são polimorfas: hipertensão craniana, sinais de meningite, síndromes deficitárias funcionais, convulsões, sintomas extrapiramidais e encefalite difusa. As perturbações psíquicas são agravadas pelo conhecimento de que a doença conduz à incapacidade de relações sexuais.

Sintomas alérgicos – são frequentes as crises de urticárias e fenômenos cutâneos ou ao nível das mucosas (crises asmatiformes).

Sinais locais – estando diretamente relacionados com a localização dos vermes, dão certa personalidade aos sintomas característicos da filariose linfática, dos quais há de se destacar:

Linfangites agudas: são lesões lineares, hiperêmicas e dolorosas ao contato, geralmente nos membros. A pele é tensa, luzidia, brilhante e há aumento da temperatura local, evoluindo com a recorrência dos acessos para consistência lenhosa que encobre um trajeto doloroso palpável. Acompanham-se de um linfedema local e adenopatias regionais.

As linfagites têm curta duração (2-3dias) ou mais longa (2-3 semanas), regressando ulteriormente;

Adenites: são em geral secundárias à linfagite e regionais, mas podem ser múltiplas e generalizadas, surgindo nas regiões inguinal, axilar e epitrocleana. Evoluem com fibrose progressiva, atingindo dimensões variáveis e mantendo uma consistência relativemente dura; e

Lesões genitais diversas: são mais patentes no homem e atingem o cordão, epidídimo, testículo e escroto, concretizando-se por intensas dores, sinais inflamatórios e aumento de volume do órgão.

A feniculite manifesta-se por dor aguda ( ao nível do testículo ou canal inguinal ) e febre elevada e a palpação demonstra um cordão duro, muito sensível ao tato, de espessura aumentada e com, superfície bocelada ou moniliforme. Tem a duração de uma semana e reabsorve-se ou supura.

A orquite, de início súbito, é também um quadro agudo com dores agravadas pelo movimento e pressão e alterações da pele do escroto (dema e eritema). Acompanha-se de epididimite ( epidídimo tumefato e doloroso à palpação ) e de vaginalite com derrame, dando lugar ao aparecimento de hidrocele que se estabiliza mais tarde, após a resolução dos fenômenos agudos recorrentes. A pele do escroto apresenta sinais inflamatórios.

Os agentes genitais agudos de evolução arrastada estão sujeitos a recidivas e são quase sempre desencadeados por esforços musculares.

2. Período crônico – os sinais clínicos têm evolução lenta e são principalmente de tipo obstrutivo e consequência da repetição dos surtos agudos atingindo de preferência as estruturas onde se fizeram sentir os primeiros sintomas. São mais importantes as seguintes manifestações:

1º Varizes linfáticas superficiais e profundas. As varizes superficiais denunciam-se por dilatações moles, de trajeto sinuoso, tensos ao contato e não aderentes à pele, que se observa mais frequentemente nas regiões inguinocrurais e ao nível do escroto; as profundas atingem os vasos linfáticos dos membros, do abdome e do testículo ou cordão. Podem ser acompanhadas de adenovarizes, adenolinfocele, ou dar origem a abscesso. No curso de sua evolução tendem a aumentar, são indolores, não se observando alterações da pele que as recobre, exceto nos surtos agudos em que há eritema e edema.

As varizes linfáticas podem ser simples ou complicadas. A complicação resulta de ruptura, hemorragias, ou infecção secundária.

A ruptura de varizes da cadeia espermática e do cordão provoca varicocele linfática ou hidrocele quilosa; a dos vasos ilíacos, adenolinfocele, linfoescroto ou linfangiectasias dos membros inferiores; nas vias urinárias, linfoquilúria; no peritoneu, ascite quilosa; e no tórax, quilotórax. A linfoquilúria ( por abertura de varizes no bacinete ou bexiga ) simula uma cólica renal ou cistite com polaquiúria e tenesmo, evoluindo com crises dolorosas, aumento da diurese e emissão de urinas leitosas.

Na urina há lipúria ( forma-se um coágulo opalescente e brilhante que flutua, tornando-se a urina clara pela agitação com éter e, ao microscópio, detectam-se os quilomícrons). A infecção secundária que se estabelece, antes ou depois da ruptura, acompanha-se de febre, traduzindo funiculite, orquite ou orquiepidimite, e origina fístulas renitentes. As hemorragias provocam hematúria, hematocele ou hematospermia.

2º Hidrocele e linfocele – resultam da estabilização dos derrames da vaginal, podendo ser linfáticos ou hemorrágicos, neste último caso quando resultam de ruptura de varizes. Nos antecedentes dos enfermos existem quase sempre episódios de orquite e epididimite que podem continuar a sofrer exacerbações, dando lugar ao aumento progressivo do derrame. A hidrocele é mais vezes bilateral e associa-se a adenites regionais. Simultaneamente pode existir edema do escroto ou linfoscroto.

3º Varicocele - é raro que se apresente isolada, aparecendo associada à hidrocele, a funiculite ou orquiepodidimite.

4º Linfoscroto – constitui-se por dificuldades da circulação de retorno escrotal, por varizes linfáticas prévias. O tegumento e o tecido celular subcutâneo tornam-se edematosos e, em certos casos, fazem-se pequenas vesículas contendo linfa que se rompem e conferem à pele uma aparência de umidade permanente. Pode haver infecção secundária. Por último, a pele do escroto se espessa, ficando paquidermia residual que, eventualmente, evolui para elefantíase.

5º Adenolinfocele – é uma massa ganglionar de grandes dimensões, depressível, bocelada, indolor e de localização habitual nas regiões inguinocrural, poplítea ou axilar, sendo mais vezes bilateral. Resulta da hipertrofia varicosa e estase de um gânglio único ou da fusão de vários gânglios contíguos e contém líquido quiloso com microfilárias.

De início há hipertrofia ganglionar e dilatação dos vasos linfáticos, seguindo-se hiperplasia do tecido linfático com progressiva proliferação conjuntiva e, em final, esclerose.

6º Elefantíase – trata-se da manifestação mais tardia do final do período obstrutivo da filariose linfática, particularmente nos locais onde é mais denso o tecido conjuntivo laxo. Observa-se em 10-15% dos casos de filariose linfática, em geral após 10 a 15 anos de duração da doença e na idade adulta.

Afeta principalmente os membros inferiores e o escroto, podendo observar-se ainda ao nível dos seios, da vulva ou nos membros superiores, variando de discreta até proporções monstruosas. Quanto ao tipo, pode ser mole ou dura e, neste último caso, são patentes as alterações do tegumento que recobre o órgão elefantiásico, particularmente a paquidermia que se agrava com as lingangites recorrentes, tornando a pele muito espessada, fissurada, papilosa ou verrucosa. Pode ainda der uni ou bilateral e, conforme coexiste ou não com fenômenos inflamatórios, complicada e simples; no primeiro caso, as complicações mais frequentes são a linfagite, dermite, celulite e a febre elefantóide, que se traduz por frequentes crises febris, sem modificações locais aparentes.

Existem, naturalmente, outras causas de elefantíases e helmintíase, mas em zonas endêmicas de filariose linfática esta é o seu fator desencadeante mais comum, o que está demonstrado há muito tempo por comprovação de natureza diversas:

1) geográfica – distribuição concordante;

2) clínica-antecedentes e manifestações com os mesmos fatores comuns; 3) parasitológica – correlação direta com microfilaremia a curto prazo ( manifestações agudas ) ou tardia, embora na elefantíase constituída as microfilárias estejam inibidas de atingir a circulação periférica por obstrução permanente do sistema linfático e destruição devida aos acessos febris repetidos; e 4) terapêutica – a elefantíase incipiente não progride com a terapêutica ativa da filariose linfática.

5.6) Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico laboratorial da filariose linfática confirma-se correntemente por exames parasitológicos ou testes de imunidade, podendo se utilizar outros meios de diagnóstico complementares como o exame radiológico e a linfangiografia. É sinal sugestivo a comprovação de eosinofilia.

Exame parasitológico – pesquisa de microfilárias. Faz-se a fresco (entre a lâmina e a lamela), após a coloração pós-vital ou recorrendo aos métodos usuais de hematologia e depois de centrifugação por colheita de sangue adicionada a um anticoagulante. Ao colher sangue, não se pode perder de vista a periodicidade da espécie de que se suspeita.

Além do sangue, as microfilárias podem ser encontradas no suco ganglionar, nos líquidos de hidrocele, ascítico, pleural ou sinovial, no líquido cefalorraquidiano, na urina, na expectoração, no pus de abscessos das lesões genitais e após biópsias ganglionares. Também se detectam nos linfáticos do sistema nervoso central, nos ventrículos e espaços linfáticos do nervo óptico. Na elefantíase, a pesquisa de microfilárias pode ser negativa.

Presença de filárias – os vermes adultos podem ser encontrados nos vasos linfáticos dilatados, gânglios linfáticos, lesões genitais e hidroceles, sendo obtidos por punção ou extirpação das lesões. A cistoscopia ou a pielografia podem permitir que se demonstrem filárias, bem como o exame radiológico quando existem vermes calcificados. Em casos excepcionais de infestação com vermes de um só sexo, encontram-se somente adultos e as pesquisas de microfilárias são negativas.

Teste de imunidade – são comuns a todas as filárias e pode-se obter cruzadas inclusive na presença de outras helmintíases.

Lingangiografia – os exames lingangiográficos, efetuados de preferência com contraste lipossolúvel, constituem um meio de diagnóstico que permite obter aspectos radiológicos demonstrativos de alterações dos vasos e gânglios linfáticos, consoante a fase da evolução da doença. Assim, no período assintomático os vasos têm calibre normal ou aumento discreto e há hipertrofia ganglionar; nas lingangites, são manifestas as alterações morfológicas dos linfáticos, que vão desde o aumento de diâmetro vascular a dilatações mais extensas; nas adenolinfoceles torna-se evidente a obstrução linfática a nível ilíaco primitivo ou abdominoaórtico, com opacificação da anstomose pré-sagrada e da massa ganglionar inguinal com os ramos aferetes dilatados.

Nos linfedemas verifica-se a existência de obstruções linfáticas, geralmente na metade inferior do membro atingido, com refluxo para a rede aferente e dérmica.

TRATAMENTO E TERAPÊUTICA

Numa primeira fase importa o repouso, elevação do membro afetado e aplicação freqüente de pensos úmidos. Contra as dores deve-se usar largas doses de antineurálgicos e sedativos. Com o objetivo de reduzir a intensidade da sintomatologia geral e alérgica, os antipiréticos e anti-histamínicos estão indicados.

Eliminação da infecção - esta tem importância fundamental como causa da manutenção dos sintomas e da recorrência dos episódios agudos. A quimioterapia com sulfonamidas e antibióticos melhora a situação, estando indicadas a pesquisa sistemática e a erradicação dos focos sépticos.

No caso de lonfedemas com recorrências febris repetidas e elefantíase em via de constituição rápida, a corticoterapia, nas doses habituais e de curta duração, associada aos antibióticos, influi favoravelmente sobre os processos inflamatórios em progresso e retarda a evolução. Porém, por facilitar a permeabilidade das barreiras tissulares, pode provocar aumento da mirofilaremia.

Terapêutica específica – exceto para a oncocercíase, em que a suramina é ativa contra o verme adulto, o arsenal terapêutico das filaríases não dispõe de microfilaricidas, abandonados por fraco coeficiente quimioterapêutico ou por serem tóxicos, atualmente o único fármaco em todas as filarioses e usado universalmente é a dietilcarbamazina, lançada no mercado com diversas denominações e em comprimidos de 50 e 100mg.

A terapêutica local tem como objetivo reduzir a inflamação e obter a melhora das consequências da obstrução linfática.

No período agudo a elevação do membro afetado, o uso de meias elásticas e a fisioterapia ( raios infravermelhos, eletroterapia ) podem conseguir o amolecimento e reabsorção do edema. Mais tarde, com elefantíase constituída e de grande volume, só o tratamento cirúrgico resolve, alguns casos, tendo-se efetuado diversas modalidades de intervenções sobre o simpático, extirpação da pele e tecidos envolvidos, aplicando em seguida enxertos laminares, lingangioplastia ou técnicas mistas de derivação e drenagem.

A cirurgia tem também indicação nas hidroceles e na remoção dos gânglios e sistema linfático dos territórios afetados.

PROFILAXIA

a) Redução da densidade populacional do vetor: através de biocidas, bolinhas de isopor, método esse limitado a criadouros específicos urbanos ( latrinas e fossas ); mosquiteiros ou cortinas impregnadas com inseticidas para limitar o contato entre o vetor e o homem; borrifação intradomiciliar com inseticidas de efeito residual.

b) Educação em saúde: informar, às comunidades das áreas afetadas sobre a doença e as medidas que podem ser adotadas para sua redução/eliminação; identificação dos criadouros potenciais no domicílio e peridomicílio, estimulando a sua redução pela própria comunidade;

c) Tratamento em massa: medidas de proteção da população sã. As medidas usuais de proteção mecânica das habitações e o uso de repelentes (dietiltoluamida) são úteis em condições especiais de exposição individual. Para os núcleos populacionais deve ser tentada a quimioprevenção, que não tem ainda posologia padronizada.

O ritmo semanal ou mensal de administração pelo dietilcarbamazina, na dose de 6mg/Kg, mantido pelo menos durante 1 ano, sendo necessária a revisão periódica da microfilaremia, pelo menos semestral, que ditará o plano a adotar posteriormente.

O mesmo microfilaricida foi empregado incorporado ao sal de cozinha em concentrações de 0,4% ou 0,1% durante 1 ano e obteve a redução da microfilaremia a população e, conseqüentemente, dos índices de infestação e transmissibilidade dos vetores, com eficácia equivalente à administração de comprimidos e sem sinais de intolerância. Entretanto, a quimioprofilaxia apresenta dificuldades por ser difícil obter um índice de presenças satisfatório, pela impossibilidade de controlar os movimentos da população e por ocorrer o reaparecimento de microfilárias no sangue daqueles considerados negativos após a medicação.

FONTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. GUIA DE BOLSO, 6ª edição revista Série B. Textos Básicos de Saúde, brasília / DF, 2006

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VERMINOSES: OXIURÍASE

VERMINOSES: OXIURÍASE

AGENTE ETIOLÓGICO

O Enterobius vermicularis é verme de cor branca, filiforme, pertencente à superfamília Oxiuroidea. O macho mede cerca de 3 a 5mm de comprimento e a fêmea, 8 a 12mm por 0,3 a 0,4 de diâmetro. O macho apresenta cauda recurvada sobre o ventre, enquanto a da fêmea é afilada, longa, constituindo 1/3 do corpo.

A fêmea, quando fecundada, não faz postura, constituindo-se num verdadeiro saco de ovos, com número que varia de 5.000 a 16.000 ovos. O ovo encerra um embrião completamente formado, sendo raramente encontrado no meio das fezes. A sobrevivência do ovo no meio exterior é de curta duração, principalmente se a temperatura ambiente é quente e seca; ele resiste melhor ao clima frio e úmido.

As fêmeas com o útero cheio de ovos desligam-se da mucosa do ceco e são arrastadas com as fezes para a região anal, podendo aí fixar-se e liberar grande número de ovos já embrionados. No ciclo biológico do Enterobius vermicularis não há necessidade de hospedeiro intermediário nem a permanência dos ovos no meio exterior para se tornarem embrionados.

Dada a irritação que determina nas margens do ânus, com prurido intenso, o indivíduo parasitado tende a coçar tal região, propiciando o acúmulo de ovos nos dedos e nas unhas, e a possibilidade de levá-los à cavidade oral, ingerindo-os. Estes, chegando no duodeno, dão larvas rabditóides e sofrem mais duas mudas, tornando-se adultos, copulam e atingem seu desenvolvimento completo ao nível do ceco, onde se localizam.

Os machos são eliminados com as fezes e as fêmeas fecundadas abarrotam-se de ovos e reiniciam o mesmo ciclo, com a duração de mais ou menos 25 a 28 dias.

FORMA DE TRANSMISSÃO

Diversos são os modos de transmissão desta helmintíase:

a) Transmissão direta do ânus para a cavidade oral, através dos dedos, principalmente nas crianças, doentes mentais e adultos que não tomam cuidados higiênicos.

b) Transmissão indireta através da poeira e de alimentos contaminados por mãos poluídas e mesmo pelas moscas;

c) Retroinfestação, que consiste na migração das larvas da região anal para as regiões superiores do intestino grosso, onde se tornam adultas.

d) Autoinfestação interna, discutida e negada por alguns autores. Apresenta como possibilidade o fato de as infestações perdurarem por longo tempo, sabendo-se que o ciclo desse parasito não alcança senão 2 meses.

DISSEMINAÇÃO

Parasitose de âmbito cosmopolita, atinge com maior prevalência as crianças, principalmente quando em agrupamentos como colégios, asilos e internatos. O acometimento de vários membros de uma mesma família é comum, embora seja, nos adultos, de menor duração.

O impertinente prurido anal leva as crianças a coçar com frequência essa região, o que favorece a localização dos ovos sob as unhas, a possibilidade de sua ingestão e a manutenção da oxiuríase por longo tempo. Dado o grande número de ovos eliminados pelas fêmeas, estes permanecem no meio das vestes, das roupas de cama e na poeira do ambiente, propiciando a autoinfestação direta ou indireta.

SINTOMATOLOGIA

Clínico – o sintoma clínico predominante para o seu diagnóstico é o prurido. Este é persistente, incomodativo, irritante, sobretudo à noite. Os demais sintomas são, de regra, pouco intensos e sem significado diagnóstico. As perturbações nervosas são comuns às diversas parasitoses; entretanto, quando associadas ao prurido podem conduzir ao seu diagnóstico clínico.

Laboratorial – reside no encontro do parasito e de seus ovos nas fezes, aliás, muito difícil dada a sua biologia. Os ovos estão presentes nas fezes em apenas 5% da média dos indivíduos infestados. O exame direto do ânus pela abertura do esfíncter anal pode revelar a presença dos vermes adultos com as características já referidas.

Outras vezes o encontro ocasional entre as vestes do seu portador conduz ao diagnóstico de certeza. Alguns dispositivos são empregados para facilitar o encontro dos ovos em meio às fezes. O mais comum, consiste num bastão de vidro com uma das extremidades envolta num pedaço de celofane, esta extremidade é introduzida nas pregas da mucosa anal com um movimento de “raspagem”. Coloca-se o bastão num invólucro de vidro protetor, e no laboratório o celofane é retirado e colocado numa lâmina com algumas gotas de solução fisiológica, sendo a seguir examinado no microscópio.

TRATAMENTO E TERAPÊUTICA

Os medicamentos atualmente mais indicados na terapêutica da oxiuríase, em ordem de preferência, ressalvadas as particularidades relativas a cada um deles, são os seguintes: pamoato de pirantel, pamoato de pirvínio, mebendazol e sais de piperazina.

Os medicamentos de primeira escolha são representados pelo pamoato de pirantel e de pirvínio, por serem eficazes em dose única.

O mebendazol, pela necessidade de administração durante 3dias consecutivos, ocupa o terceiro lugar na preferência. É bem verdade que sua polivalência terapêutica – pois é também eficaz na ascaridíase e tricocefalíase, bem como na ancilostomíase e teníase – poderá torná-lo o mais indicado quando houver associação parasitária. Os sais de piperazina, devendo ser usados durante prazo longo, são atualmente os medicamentos de última escolha. O índice de curas atinge 100%.

Pamoato de pirantel - sal insolúvel, não absorvido em quantidade apreciável pelo trato gastrointestinal, exerce sua ação diretamente no intestino. Sua eficácia varia entre 84,61% e 100%.

Pamoato de pirúvio - sal insolúvel, não absorvido em grau apreciável, exercendo sua função no trato intestinal. Reações colaterais atribuídas ao medicamento são, na maioria dos casos, leves e representadas por cólicas intestinais, diarreia, cefaleia, náuseas e possível vômitos.

FONTE

EFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA