COMENTÁRIOS SOBRE AS NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS PARA O SUS: NOBS E NOAS

COMENTÁRIOS SOBRE AS NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS PARA O SUS: NOBS E NOAS

CONFERÊNCIA DE SAÚDE

• Deve reunir-se a cada quatro anos, nas três esferas de governo (municipal, estadual e federal), com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde
• A representação dos usuários é paritária1

COMISSÃO INTERGESTORA TRIPARTITE (CIT)

• Integrada por: cinco representantes do MS, cinco do Conselho Nacional de Saúde (CONASS) e cinco do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS);
• Coordenador indicado pelo MS;
• Funciona com regularidade desde 1994.

COMISSÃO INTERGESTORA BIPARTITE (CIB)

• Composição também paritária, sendo integrada por representação da Secretaria Estadual de Saúde (SES) e do Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) ou órgão equivalente;
• O Secretário da capital é membro nato;
• Pode funcionar com comissões regionais.

CONSELHO DE SAÚDE (NACIONAL, ESTADUAL E MUNICIPAL)

• Tem caráter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários • Atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo,
• Representação dos usuários é paritária: 50% usuários e 50% outros (25% de trabalhadores de saúde e 25% prestadores públicos e privados) Fonte: adaptado da NOB/96 (Brasil, 1996). Paritário: caráter atribuído aos Conselhos de Saúde pela Lei no 8.142/90; significa que metade dos membros são representantes dos usuários e que a outra metade se divide entre governo, prestadores de serviços (contratados e conveniados) e trabalhadores de saúde.

AS ESFERAS GESTORAS DO SUS FICARAM ASSIM ORGANIZADAS:

·         No âmbito federal – Ministério da Saúde (MS), Conselho Nacional de Saúde (CNS) e Comissão Intergestores Tripartite (CIT);

• No âmbito estadual – Secretaria Estadual de Saúde (SES), Conselho Estadual de Saúde (CES) e Comissão Intergestores Bipartite (CIB);
• No âmbito municipal – Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e Conselho Municipal de Saúde (CMS).

O CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DA SAÚDE (CONASS)

É uma entidade de direito privado que congrega os Secretários e seus substitutos legais – gestores oficiais das Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal.

SÃO FINALIDADES DO CONASS:

• funcionar como órgão permanente de intercâmbio de experiências e informações entre seus membros;
• implementar os princípios e diretrizes constitucionais e da legislação complementar no desenvolvimento das ações e serviços de saúde;
• promover o pleno exercício das responsabilidades das Secretarias de Saúde, na política de saúde, junto aos órgãos do governo federal e municipal, do poder legislativo e das entidades da sociedade;
• diligenciar para que as Secretarias de Saúde dos estados e Distrito Federal participem da formulação e tomada de decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas de saúde nas unidades federadas, em conjunto com os órgãos federados correspondentes;
• assegurar às secretarias municipais de saúde ou órgãos municipais equivalentes, por meio da direção do Conselho ou Associação de Secretários Municipais de Saúde de cada unidade federada, a participação em todas as decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas municipais ou intermunicipais de saúde;
• encaminhar aos órgãos competentes propostas para equacionar os problemas da área da saúde em todo o território nacional;
•  estimular e intercambiar experiências quanto ao funcionamento dos conselhos de saúde; promover estudos e propor soluções aos problemas relativos ao desenvolvimento da área da saúde;
• orientar e promover a realização de congressos, conferências, seminários e outros encontros tendentes ao aperfeiçoamento das atividades do setor saúde;
• manter intercâmbio com órgãos e entidades nacionais e estrangeiras de interesse para o setor saúde.

O CONASS CONTA COM AS SEGUINTES INSTÂNCIAS DELIBERATIVAS:

• ASSEMBLÉIA – é o órgão máximo do Conass, com os poderes deliberativos e normativos. Compõem a Assembléia todos os membros quites com suas obrigações sociais.
• PRESIDÊNCIA – é o órgão executivo, competindo-lhe a representação política, a supervisão e a administração do Conass.

CONSELHOS REGIONAIS DE SECRETÁRIOS DA SAÚDE

São órgãos diretivos do Conass, competindo-lhes deliberar, em nível regional, sobre assuntos de interesse do setor saúde. Estão integrados pelos secretários de saúde dos estados das respectivas regiões. O Conass conta com uma Secretaria Técnica designada pelo Presidente, tendo por competência:

• Elaborar, anualmente, proposta orçamentária e do programa de trabalho a serem submetidos pelo Presidente à Assembléia.
• Executar as atividades inerentes ao desenvolvimento das ações técnicas e administrativas do Conass.

Conta também com ‘Câmaras Técnicas’ de estudos, de intercâmbio de experiências e de proposições de normas com a finalidade de subsidiar a formulação de políticas e estratégias específicas relativas à gestão dos serviços e às ações inerentes ao setor saúde, nos âmbitos regional e nacional. Entre elas, existe a ‘Câmara Técnica de Assistência Farmacêutica’, criada em 1998, que tem prestado importante contribuição ao desenvolvimento da política de medicamentos e da Assistência Farmacêutica no SUS.

O CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DA SAÚDE (CONASEMS)

É um órgão colegiado de representação do coletivo de secretários municipais em todo país, congregando todos os municípios brasileiros, atualmente cerca de 5.500; deve atuar em defesa do SUS nos termos constitucionais.

Seus componentes fazem parte de todas as instâncias deliberativas e de negociação do setor saúde, como: Conselho Nacional de Saúde, Comissões Bipartite e Tripartite, Comitê de Gestores Públicos, Comitê do Mercosul etc.

OS OBJETIVOS SÃO:

• defender uma política de saúde que assegure acesso universal equânime e integral a todos cidadãos brasileiros;
• defender o fortalecimento da autonomia dos municípios no setor saúde e promover a verdadeira descentralização político-administrativa, facilitando o poder decisório local;
• estimular a troca de experiências e informações entre os municípios, conjuntamente com instituições acadêmicas, agências internacionais de cooperação técnica e órgãos governamentais;
• participar ativamente na definição da política de saúde, assim como de todas as instâncias de negociação do setor.

O CONASEMS CONTA COM AS SEGUINTES INSTÂNCIAS DELIBERATIVAS:

• ASSEMBLÉIA GERAL – instância máxima de deliberação, constituída por todos os secretários ou representantes municipais de saúde; reúnem-se anualmente.

CONSELHO NACIONAL DE REPRESENTANTES ESTADUAIS (CONARES)

É composto por três representantes de cada Estado (indicados pelos respectivos Cosems, sendo membro nato o secretário municipal da capital e o presidente do Cosems) e pela Diretoria Executiva Nacional do Conasems.

É competência do Conares aprovar o Regimento Interno; definir as prioridades de ação; encaminhar as diretrizes e propostas na Assembléia Geral; elaborar o programa de trabalho; atuar como orientador e ponto de apoio às atividades da Diretoria Executiva Nacional implementando, através dos respectivos representantes, as propostas do Conasems em cada Estado; aprovar o Relatório Anual e as respectivas contas da Diretoria Executiva Nacional, encaminhando-os à Assembléia Geral, e eleger, em caso de vacância do cargo, o presidente do Conasems.

• DIRETORIA EXECUTIVA NACIONAL – é eleita pela Assembléia Geral, pelo voto direto e secreto com mandato de dois anos e direito a uma reeleição. É composta por: presidente, diretor administrativo, diretor de comunicação, diretor financeiro, diretor institucional e cinco vice-presidentes regionais, sendo um de cada região administrativa do país.

À Diretoria Executiva Nacional compete executar as deliberações da Assembléia Geral e do Conares; acompanhar os eventos de interesse do setor saúde, mobilizando os membros do Conasems; estimular e auxiliar a formação, organização e a consolidação de entidades estaduais de Secretários Municipais de Saúde; convocar as reuniões ordinárias e extraordinárias do Conares; apresentar relatórios (no mínimo trimestrais) de suas ações ao Conares; articular, nos anos em que houver sucessão municipal, a composição do novo Conares a partir dos integrantes recém-eleitos nos colegiados estaduais e praticar os atos de gestão necessários, respondendo solidariamente por eles.

A NOB/96 reafirma os princípios constitucionais ao definir que o município é responsável, em primeira instância, pela situação da saúde de sua população, organizando os serviços que estão sob sua gestão e/ou participando na construção do acesso aos demais serviços (dentro ou fora do município). Ao município cabe, também, participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores.

A Noas 01/2001 (Brasil, 2001a) busca, em relação à NOB/96, ampliar as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica de Saúde (ABS), definir o processo de regionalização da assistência, criar mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e atualizar os critérios de habilitação de estados e municípios. Teve como motivação importante a constatação da existência de milhares de municípios pequenos demais para gerirem um sistema funcional completo, assim como existem dezenas que são pólos de atração regional e para onde drenam as demandas dos municípios circunvizinhos.

Tendo como base tais fatos, a proposta de aprofundamento da descentralização apresentada na Noas 01/2001 é calcada na regulação da regionalização das ações de saúde. A elaboração do Plano Diretor de Regionalização é competência da instância Estadual, devendo ser aprovado na CIB e no CES antes de seu encaminhamento ao MS. Dentre as ações cuja oferta deve estar localizada o mais perto possível da residência dos cidadãos, estão as ações de suprimentos e de dispensação dos medicamentos da Farmácia Básica.

A Lei 8080 e a NOB 02/96, referem-se a uma Assistência Farmacêutica integral. Em relação a elas, portanto, a Noas 01/2001 pode ser entendida como um retrocesso. O enunciado nos remete ao conceito anterior à formulação da política de medicamentos que considerava a Assistência Farmacêutica como simples ‘suprimento de medicamentos’, sem considerar os aspectos relacionados ao uso racional.

A Noas 01/2001 define os seguintes conceitos-chave para a organização da assistência no âmbito estadual, que deverão ser observados no Plano Diretor de Regionalização:

• Região de saúde – base territorial de planejamento da atenção à saúde, não necessariamente coincidente com a divisão administrativa do estado. É uma instância intra-estadual.
• Módulo assistencial – módulo territorial com resolutividade correspondente ao primeiro nível de referência, constituído por um ou mais municípios, entre os quais há pelo menos um habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), com capacidade de ofertar a totalidade de um conjunto predefinido de serviços de média complexidade, pelo menos para sua própria população (quando não necessitar desempenhar o papel de referência para outros municípios).
• Município-sede – corresponde ao primeiro nível de referência intermunicipal, com suficiência para sua população e para a população de outros municípios a ele adscritos.
• Município-pólo – aquele que, de acordo com a definição da estratégia de regionalização de cada estado, apresente papel de referência para outros municípios, em qualquer nível de atenção. Fonte: Fernandes (2001).

De acordo com a Noas/2001, os municípios podem habilitar-se em duas condições: ‘gestão plena da atenção básica ampliada’ (GPABA); e ‘gestão plena do sistema municipal’ (GPSM).

Na GPABA, a administração municipal assume gradativamente a responsabilidade de organizar e desenvolver o sistema municipal de saúde, em que se insere o conjunto de ações que caracterizam a atenção básica, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.

A GPABA tem como áreas de atuação estratégicas mínimas para habilitação: o controle da tuberculose; a eliminação da hanseníase; o controle da hipertensão arterial; o controle do diabetes mellitus; a saúde da criança; a saúde da mulher e a saúde bucal, na qual se inclui o fornecimento de medicamentos e de métodos anticoncepcionais, devendo estas ações serem assumidas por todos os municípios brasileiros, de acordo com o seu perfil epidemiológico.

Na GPABA, os 14 procedimentos definidos pela NOB/96 são acrescidos de outros procedimentos clínicos, diagnósticos e odontológicos, com vistas a aumentar a resolutividade das ações básicas de saúde. Os procedimentos são:

1. consultas médicas em especialidades básicas;

2. atendimento odontológico básico – procedimentos coletivos, procedimentos

individuais preventivos, dentística e odontologia cirúrgica básica;

3. atendimentos básicos por outros profissionais de nível superior;

4. visita/atendimento ambulatorial e domiciliar por membros da equipe de saúde da família;

• Unidade territorial de qualificação na assistência à saúde – menor base territorial de planejamento regionalizado de cada unidade da federação (UF), acima do módulo assistencial, seja uma microrregião de saúde, seja uma região de saúde (nas UF em que o modelo de regionalização adotado não admitir microrregiões de saúde).

5. vacinação;

6. atividades educativas a grupos da comunidade;

7. assistência pré-natal;

8. atividades de planejamento familiar;

9. pequenas cirurgias;

10. atendimentos básicos por profissional de nível médio;

11. atividades dos agentes comunitários de saúde;

12. orientação nutricional e alimentar ambulatorial e comunitária;

13. assistência ao parto domiciliar por médico do Programa de Saúde da Família;

14. pronto-atendimento.

Na GPSM, a administração municipal assume a responsabilidade de organizar e desenvolver o sistema municipal de saúde, prestando os serviços à população sob sua gestão, assim como contratando, controlando, auditorando e pagando aos prestadores de serviços nos três níveis de atenção. Segundo a lógica da regionalização, proposta pela Noas, os municípios são agrupados em microrregiões, cada uma sendo composta por um ou mais módulos de saúde. Em cada módulo haverá um município-sede, que deverá estar habilitado em GPSM e oferecerá atendimentos no primeiro nível de referência, em média complexidade, para a população de todos os outros municípios do módulo, por meio da assinatura de um Termo de Compromisso de Acesso.

Assim, a atenção básica ampliada será oferecida em todos os municípios e os procedimentos mais importantes de média complexidade deverão ser oferecidos no município-sede, que receberá os recursos para esse atendimento fundo a fundo, calculados em termos per capita, de acordo com a população de todos os municípios incluídos no respectivo módulo. Os demais procedimentos, com maior complexidade, serão referenciados para outros locais no próprio estado ou em outros estados, sendo financiados com recursos estaduais ou do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec).

São identificados cinco papéis básicos para o estado, que permitem o entendimento da sua função estratégica como gestor neste nível de governo:

1) exercer a gestão do SUS no âmbito estadual;

2) promover as condições e incentivar o poder municipal para que assuma a gestão da atenção à saúde de seus munícipes, sempre na perspectiva da atenção integral;

3) assumir, em caráter transitório, a gestão da atenção à saúde daquelas populações pertencentes a municípios que ainda não tomaram para si esta responsabilidade;

4) ser promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais, compondo, assim, o SUS-Estadual;

5) participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores.

AO GESTOR FEDERAL CABE:

1) exercer a gestão do SUS no âmbito nacional;

2) promover as condições e incentivar o gestor estadual, com vistas ao desenvolvimento

dos sistemas municipais, de modo a conformar o SUS-Estadual;

3) fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas estaduais, compondo, assim, o SUS-Nacional;

4) exercer as funções de normalização e de coordenação no que se refere à gestão nacional

do SUS;

5) participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores por fim, é importante destacar que um dos princípios básicos do SUS e uma das formas de democratizar o acesso aos serviços de saúde é o controle social. O Conselho Municipal de Saúde é o órgão responsável pela fiscalização e pelo controle das políticas de saúde no município. Ele também promove a Conferência Municipal de Saúde, de onde emanam as diretrizes para implementação das políticas de saúde no município. Este órgão tem representação paritária, conforme a Lei Orgânica de Saúde, e deve deliberar a definição da alocação dos recursos do FMS.

É importante que este conselho esteja organizado e exercendo sua função. É tarefa dos gerentes da Assistência Farmacêutica subsidiar a prestação de contas das ações da Assistência Farmacêutica neste fórum, sensibilizando os conselheiros para a importância destas ações.

O FINANCIAMENTO DO SUS

O financiamento do SUS é competência das três esferas de governo, sendo custeado através de recursos financeiros provindos do Tesouro, nas três referidas esferas.

As principais fontes de financiamento são:

• Contribuição sobre Financiamento (Cofins);

• Contribuição sobre lucro líquido;

• Fontes fiscais destinadas à cobertura de despesas com pessoal e encargo social;

• Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF).

O conjunto dos recursos financeiros estabelece o Teto Financeiro Global (TFG), que se define para estados (TFGE) e municípios (TFGM) de acordo com Programação Pactuada Integrada (PPI).

A PPI é um instrumento formalizador e de negociação entre os gestores, que integra as responsabilidades, objetivos, metas, recursos e tetos orçamentários e financeiros de todos os níveis de gestão e envolve todas as atividades do SUS, buscando a integralidade das ações. Os critérios para pactuação integrada são definidos nas comissões Intergestora Bipartite e Intergestora Tripartite, sendo aprovados nos respectivos conselhos.

Os recursos financeiros são passados fundo a fundo, sendo necessário que cada estado e município crie seu ‘Fundo de Saúde’, que é um instrumento de agilização da execução financeira, sendo o ordenador de despesas o secretário municipal de saúde. A operacionalização do ‘Fundo’ deve ser direta e automática, devendo ocorrer sem interferência das secretarias de Planejamento e Fazenda e/ou Finanças.

Segundo o que está estabelecido na Lei no 8.080, 50% do repasse do Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos Fundos Estaduais de Saúde (FES) e Fundos Municipais de Saúde (FMS) deve ocorrer segundo critérios populacionais, e os outros 50% por critérios epidemiológicos e demográficos, estabelecendo, assim, as bases para a parte fixa e a parte variável do financiamento. Atualmente, o valor do PAB fixo varia de R$10,00 a R$18,00 per capita ao ano, que são transferidos em 12 parcelas mensais, fundo a fundo, para os municípios habilitados. A partir daí, por meio de adesão a programas incentivados, o município pode receber repasses maiores. Esses programas compõem o PAB variável, sendo também financiados por meio de repasses mensais automáticos, fundo a fundo.

São seis os programas incentivados na atenção básica: Saúde da Família/Agentes Comunitários de Saúde, Saúde Bucal, Assistência Farmacêutica Básica, Combate às Carências Nutricionais, Combate a Endemias e Vigilância Sanitária.

A NOB/96 propõe um incentivo para a avaliação de resultados com o Índice de Valorização de Resultados (IVR), valor proporcional ao cumprimento de metas definidas e aprovadas pelas CIT e CIBs, no sentido do impacto das ações de saúde.

Sugere-se que o FMS administre o Incentivo à Assistência Farmacêutica através de uma conta bancária específica, para facilitar o gerenciamento dos recursos disponíveis e sua prestação de contas no relatório de Gestão.

ORÇAMENTO

O orçamento público é a previsão do que vai ser arrecadado e as autorizações para gastar. Expressa a política econômica da despesa pública em determinado prazo de realização e prevê a capacidade potencial de arrecadar, isto é, abrange as receitas e as despesas (Rio de Janeiro, 1992). As normas que padronizam sua elaboração estão definidas na Lei no 4.320/64 (Brasil, 1964).

O orçamento público também pode ser visto como um instrumento que reflete o planejamento socioeconômico, financeiro e administrativo a curto prazo e o controle na utilização dos recursos públicos, mas é, antes de mais nada, uma decisão de governo, um exercício de poder, uma questão política.

Conforme a Lei no 4.320, tanto as receitas quanto as despesas se classificam em duas grandes categorias econômicas: as correntes e as de capital. Na despesa corrente, temos a despesa de custeio. Esta contém vários elementos e é no elemento de despesa ‘material de consumo’ que encontramos a previsão orçamentária da aquisição de medicamentos.

O PLANEJAMENTO DO ORÇAMENTO

Possui dois instrumentos que devem ser elaborados previamente pelos governos:

1. ‘Plano Plurianual’: expressa em termos físicos as ações que serão executadas a médio e longo prazos, contendo as diretrizes, os objetivos e as metas da Administração Pública Municipal; deverá ser aprovado pela Câmara Municipal. O Plano contempla não só os investimentos (obras ou compras de equipamentos), mas também as despesas deles decorrentes. Assim, a construção de um almoxarifado de medicamentos, por exemplo, deverá obrigatoriamente constar do Plano, incluindo recursos para contratar RH, comprar materiais permanentes e de consumo, enfim, tudo que for necessário para o seu funcionamento. O Plano deve ser a materialização formal do programa do governo que assume. A partir dele, serão elaboradas as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e as Leis Orçamentárias Anuais (LOA). O Plano Plurianual passa a vigorar a partir de 1 º de janeiro do 2 º ano do mandato até 31 de dezembro do 1 º ano do exercício seguinte. É uma carta de intenções e, portanto, um planejamento de longo prazo.

2. ‘Lei de Diretrizes Orçamentárias’ (LDO): constitui um conjunto de instruções para a concretização de um plano de ação governamental, destacando providências para a elaboração do orçamento; possibilita a concretização das ações governamentais a médio prazo. Portanto, a LDO define as metas e prioridades do ‘ano seguinte’, com base no estabelecido no Plano Plurianual, tendo vigência de um ano.

O CONTEÚDO DA LDO IRÁ ORIENTAR A ELABORAÇÃO DA LEI ORÇAMENTÁRIA ANUAL, ABRANGENDO:

• metas e prioridades da Administração Pública Municipal;

• despesas de capital para o exercício subseqüente;

• orientações para a elaboração do orçamento;

• alterações na legislação tributária;

• autorização para concessão de qualquer vantagem ou aumento de remuneração, criação de cargos ou alteração de estrutura de carreiras, bem como admissão de pessoal a qualquer título.

O CICLO ORÇAMENTÁRIO ANUAL É DIVIDIDO NAS SEGUINTES FASES:

• elaboração – estima-se a receita, formulam-se as políticas e os programas de trabalho, estabelecem-se as prioridades e calculam-se os gastos;

• votação – para aprovação pela Câmara Municipal até 31 de dezembro do ano corrente, por meio de Lei Municipal específica, que estima receita e fixa as despesas a serem executadas no exercício seguinte;

• programação da despesa e execução – momento em que se arrecada a receita e se cumprem os planos de trabalho;

• avaliação – momento em que se analisa o que foi gasto em relação ao que havia

sido planejado.

A proposta atual é que o orçamento da saúde e, consequentemente, a prestação de contas, estejam vinculados a objetivos e metas propostos para o exercício.

PRESTAÇÃO DE CONTAS

A prestação de contas contém o relatório de gestão, demonstrações orçamentárias, contábeis e financeiras, devendo ser elaborada anualmente e encaminhada ao Tribunal de Contas. No caso do Fundo Municipal de Saúde (FMS), esta deve ser fornecida ao MS através do encaminhamento do relatório de gestão. Conforme o Decreto no 1.651 de 28 de Setembro de 1995, o relatório de gestão é composto pelos seguintes elementos:

• programação e execução física e financeira do orçamento, de projetos, de planos e de atividades;

• comprovação dos resultados alcançados quanto à execução do plano de saúde;

• demonstração do quantitativo de recursos financeiros próprios aplicados no setor saúde, bem como das transferências recebidas de outras instâncias do SUS;

• documentos adicionais avaliados nos órgãos colegiados de deliberação própria do SUS

Em cada nível de governo, será apresentada trimestralmente, ao Conselho de Saúde correspondente e em audiência pública, nas Câmaras de Vereadores e Assembléias Legislativas respectivas, o relatório detalhado contendo dados sobre os montantes e a fonte de recursos aplicados, oferta e produção de serviços, entre outros. Em caso de irregularidade, será assegurado o amplo direito de defesa. Os Conselhos de Saúde, por maioria de seus membros, poderão recomendar a realização de auditorias e avaliações especiais.

O FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE (FMS)

Segundo a Lei no 4.320/64, “constitui fundo especial o produto de receitas especificadas que, por lei, se vinculam à realização de determinados objetivos ou serviços, facultada a adoção de normas peculiares de aplicação” (Brasil, 1964).

Conforme o estabelecido pelo Conasems, o FMS é um dispositivo legal, instituído com o objetivo de criar condições financeiras e de gerência dos recursos destinados ao desenvolvimento das ações de saúde, executadas ou coordenadas pela Secretaria Municipal de Saúde. De uma forma mais simples, podemos dizer que o FMS representa, antes de tudo, uma conta especial que tem a finalidade específica para a saúde.

A responsabilidade legal da administração do Fundo é do Secretário Municipal de Saúde, sob fiscalização do Conselho Municipal de Saúde, podendo este também ser administrado em conjunto com a Secretaria Municipal da Fazenda.

O FMS faz parte do orçamento do município, englobando todas as despesas e receitas da saúde, integrando o balanço anual. Os recursos do FMS são gerenciados como qualquer

outro recurso do orçamento.

O MODELO ASSISTENCIAL

Chama-se ‘modelo assistencial’ o modo como estão organizadas e combinadas as diversas formas de intervenção no processo saúde-doença. Não se pode dizer que exista um modelo ideal, mais sim um modelo mais adequado a cada tipo de sociedade (Fiocruz, 1998).

O Brasil já teve vários modelos, alguns contraditórios. Para citar alguns, lembramos o ‘sanitarismo campanhista’, em voga no século XIX. Nesse modelo, os serviços e ações sanitárias, oferecidos por vezes de forma compulsória, visavam, principalmente, às chamadas doenças infecto-contagiosas.

Já o modelo ‘médico assistencialista’ teve como base o processo de urbanização e industrialização que ocorreu no Brasil a partir dos anos 20 e 30. Desenvolvido como componente do sistema previdenciário, esse sistema tinha como clientes os trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho. Atendia, basicamente, somente o que a autoavaliação da clientela definia como problema. Diz-se, por isso, que, nesse modelo, as atividades de prevenção eram preteridas em função das atividades meramente curativas.

PODEM SER DESTACADOS COMO OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DESSE MODELO OS SEGUINTES:

a)    extensão da cobertura previdenciária de forma a abranger a quase totalidade da população urbana e rural, o que representou uma ampliação falaciosa de cobertura, uma vez que somente os usuários inseridos no mercado formal de trabalho e seus dependentes tinham acesso às principais unidades de saúde do sistema público;

b) priorização da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada,

em detrimento das ações de prevenção de agravos e promoção da saúde;

c) criação, através da intervenção estatal, de um complexo médico-industrial, com grande incorporação tecnológica de equipamentos caros, mas cuja aquisição não era planejada em função das necessidades da população;

d) organização da prática médica em termos de lucratividade do setor saúde, resultando na capitalização da medicina, com privilégio para o prestador privado, uma vez que a maior parte dos serviços era prestada pela rede conveniada;

e) desarticulação das ações dentre os níveis de governo.

Esse modelo resultava, na prática, que as pessoas, não encontrando solução para seus problemas nos centros e postos de saúde, buscavam atendimento nos hospitais, geralmente localizados nos grandes centros urbanos, que ficavam sobrecarregados, sem capacidade de priorizar os usuários com problemas que realmente necessitavam de atenção hospitalar.

O novo modelo proposto, legitimado pelo SUS – o ‘modelo integrado’ – implica, na prática, em mudanças organizacionais (descentralização, hierarquização etc.), em uma nova compreensão do processo saúde-doença e na redefinição do vínculo entre os serviços e os usuários. A saúde passa a ser vista não mais pela sua definição negativa, de ausência de doença, mas de uma forma positiva, como qualidade de vida. O novo modelo considera também a importância das intervenções sobre o meio ambiente, na tentativa de agir sobre fatores determinantes da situação sanitária do país. Nesse sentido, propõe-se a combinação de três grandes eixos de ação:

• promoção da saúde;

• prevenção de enfermidades e acidentes;

• atenção curativa.

Conforme consta da NOB 96, nesse momento, busca-se a consolidação de um novo modelo de saúde, na medida em que ela redefine (Brasil, 1997a):

• os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção única;

• os instrumentos gerenciais para que municípios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis de gestores do SUS;

• os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas;

• a prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade;

• os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social. Algumas estratégias se destacam na conformação deste novo modelo. Uma delas é o novo modelo de financiamento, que procura conjugar o critério populacional com o epidemiológico, bem como o desempenho na obtenção de resultados expresso através dos indicadores.

Outras estratégias dizem respeito às formas de prestação de cuidados e desenvolvimento dos eixos de ação citados anteriormente. Dentre estas, destacam-se o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). Por meio do Pacs, o MS dá incentivo à contratação de pessoas da comunidade como agentes que serão responsáveis pela identificação de problemas, orientação dos pacientes e seguimento dos mesmos, por meio de visitas domiciliares; o número de agentes vem aumentando, de 29 mil, no ano de 1994, para 111 mil, no final de dezembro de 1999, dando cobertura a 64 milhões de pessoas em 4.052 municípios (Negri, 1999).

O PSF implica na proposta de definição de vínculos serviços-profissionais-usuários com base nos núcleos familiares. A composição das equipes de uma unidade de Saúde da Família recomendada pelo MS é de no mínimo um médico de família ou generaliza, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, odontólogo (uma para cada duas equipes) e Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Os profissionais devem residir no município onde atuam, trabalhando em regime de dedicação integral, a fim de garantir a vinculação e a identidade cultural com as famílias sob sua responsabilidade, cabendo igualmente aos ACS residir na sua respectiva área de atuação. Outros profissionais podem ser incorporados nas Unidades de Saúde da Família ou em equipes de supervisão, de acordo com as necessidades e possibilidades locais.

OS PARÂMETROS DE COBERTURA SÃO OS SEGUINTES (BRASIL, 1998):

I – cada equipe de saúde da família será responsável por no mínimo 2.400 e no máximo 4.500 pessoas;

II – cada agente comunitário de saúde será responsável por no mínimo 400 e no máximo 750 pessoas.

As ações de avaliação e acompanhamento são fundamentais para subsidiar estratégias que venham a garantir que a implantação e a implementação desses programas realmente signifiquem, na prática, a mudança do modelo assistencial e não somente a extensão de cobertura (Furniel et al., 1999).

Outro aspecto a ser ressaltado é que esse novo modelo tem a atenção básica à saúde como pilar fundamental e procura organizar-se de forma que seja esta a porta de entrada para todo o resto do sistema. Define-se atenção básica à saúde como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, os tratamentos e a reabilitação, tendo como fundamentos os princípios do SUS, conforme definido na Lei Orgânica da Saúde. Cabe, por fim, mencionar a existência do movimento que tem sido intitulado como Cidade Saudável que, em uma aproximação, pode ser definido como um modelo técnico ou como um movimento de caráter social e urbano voltado para a qualidade de vida; constitui-se como uma ‘rede de cidades’ trabalhando em conjunto e trocando informações sobre promoção da saúde. Xavier (2000), no entanto, prefere antes defini-la o como uma filosofia e uma idéia, tanto antiga quanto inovadora, ligada ao bem-estar do homem.

CONTROLE E AVALIAÇÃO NO ÂMBITO DO SUS

Todos os níveis de governo devem avaliar o funcionamento do sistema de saúde, no que diz respeito ao desempenho nos processos de gestão, formas de organização e modelo de atenção, tendo como eixo orientador a promoção da eqüidade no acesso e na alocação dos recursos e, como instrumento básico para o acompanhamento e avaliação dos sistemas de

saúde, o Relatório de Gestão. O fortalecimento das funções de controle e avaliação dos gestores do SUS deve se dar, principalmente, nas seguintes dimensões:

• avaliação da organização do sistema e do modelo de gestão; • relação com os prestadores de serviços;

• qualidade da assistência e satisfação dos usuários; • resultados e impacto sobre a saúde da população.

Os principais instrumentos de controle e avaliação introduzidos a partir da NOB 96 são o ‘Plano de Saúde’, a ‘Programação Anual’, o ‘Relatório de Gestão’ e a ‘PPI’, constituindo-se em requisito para a habilitação. Esses instrumentos devem permitir a prática do controle social e viabilizar a utilização transparente dos recursos públicos – devem ser acessíveis a lideranças da comunidade, formadores de opinião, dirigentes de ONG da área da saúde e colegiados intergestores.