segunda-feira, 27 de janeiro de 2014

VERMINOSES : ASCARIS LUMBRICOIDES

VERMINOSES :ASCARIS LUMBRICOIDES




INTRODUÇÃO

O Ascaris Lumbricóide Lineu, 1758 é encontrado em quase todos os países do globo, estimando-se que 30% da população mundial estejam por eles parasitados. É popularmente conhecido por lombriga, e causa a doença conhecida como ascaridíase ou ascaridios

 MORFOLOGIA

ADULTOS:

Longos, cilíndricos, com extremidade anterior trilabiada e posterior aliada. As fêmeas apresentam parte posterior retilínea e os machos ligeiramente encurvados. Quando chegam ao seu máximo de desenvolvimento, os machos medem de 15 à 30 cm. e as fêmeas entre 30 à 40 cm. Caso ocorra grande carga parasitária, as dimensões dos adultos podem ser menores que o mínimo citado.

OVOS:

Férteis - Se apresentam esféricos ou subesférico, medindo em 60 mm de altura por 45 mm de largura, sua casca é grossa com membrana externa mamilonada, que determina após absorção de pigmentos fecais coloração marrom. No interior da casca inicialmente, é encontrada massa embrionária que várias semanas após, dará origem a larva de 1o estágio. 

Alguns ovos podem não apresentar a membrana externa, sendo então transparentes. As fêmeas não fecundadas ou por distúrbio de produção em fêmeas fecundadas, podem produzir ovos inférteis e, portanto, sem capacidade e evolução posterior. Sua morfologia e características: São mais alongadas e tem a casca mais delgada, com a camada albuminosa muito reduzida, irregular e mais comumente ausente.

O interior está cheio de grânulos são refringentes, com mamilos de aspectos grosseiros. Esses ovos são encontrados nas fezes em infecções onde existe no mínimo um casal; quando fêmeas jovens não foram fecundadas e já estão começando à ovíparo. Outra alternativa é quando a quantidade de fêmeas adultas é muito maior do que os machos ou infecções só por fêmeas (unisexuais).

CICLO BIOLÓGICO

É todo tipo monoxênico; cada fêmea é capaz de botar cerca de 200.000 ovos por dia. Estes chegam ao exterior juntos com as fezes. Os ovos férteis em presença de ambiente favorável, isto é, temperatura entre 25 e 30oC, umidade mínima de 70% e oxigênio tornar-se-ão embrionados em 15 dias. A 1a larva L1, é rabditóide e se forma dentro do ovo. Uma semana depois a L1 sofre uma mudança e se transforma em L2 infectante (dentro do ovo): Essa larva infectante é ainda do tipo rabditóide. Mantém-se nesse estado por vários meses, até serem ingeridos pelo hospedeiro.

Quando ingerido pelo hospedeiro, os ovos contendo L2 atravessam todo o trato digestivo e vão sofrer eclosão no intestino delgado. As larvas liberadas atravessam a parede intestinal ao núcleo do ceco, caem nos vasos linfáticos e veias, e invadem o fígado 18 - 24 horas após a infecção, ainda como L2. Dois a três dias após, invadem o coração direito, através da veia cava inferior. Migram para o pulmão (4 – 5 dias após infecção) e sofrem mudança para L3 (8 – 9 dias após ingestão dos ovos).

Rompem os capilares e caem nos alvéolos, onde sofrem nova mudança para L4. Sobem pela árvore brônquica e traqueia, chegando até a faringe. Daí podem ser expelidas com a expectoração ou serem deglutidas, atravessando incólumes o estômago e fixando-se no intestino delgado. Sofrem nova mudança, transformando-se para L5 ou adulto jovem (20 – 30 dias após a infecção). Em 60 dias alcançam maturidade sexual e são encontrados ovos nas fezes dos hospedeiros. O verme pode viver no organismo por mais de um ano. Esse ciclo que apresenta uma fase pulmonar, é denominado de “ciclo de Looss”, em homenagem ao seu descobridor.

PATOGENIA

O parasitismo pode ser assintomático. A ação patogênica desenvolve-se habitualmente em duas etapas: durante a migração das larvas e quando os vermes adultos já encontrem em seu habitat definitivo (intestino delgado), podendo os mecanismos gerais serem de origem mecânica, tóxica ou alérgica.

Devem ser estudada acompanhando-se o ciclo deste helminto, ou seja, a patogenia das larvas e dos adultos. Em ambos às situações, a intensidade das alterações provocadas será diretamente relacionada com o número de formas presentes no hospedeiro.

LARVAS

Em infecções pequenas, normalmente não se observa nenhuma alteração; em infecções maciças encontraremos lesões hepáticas e pulmonares. No fígado, podemos ter pequenos focos hemorrágicos e de necrose, que depois se tornam fibrosados. Nos pulmões ocorrem vários pontos hemorrágicos na passagem das larvas para os alvéolos. Estes se apresentam edemaciados. O paciente apresenta um quadro de pneumonia difusa (tosse, febre, etc.).

VERMES ADULTOS

Em infecções pequenas – 3 a 4 vermes – o hospedeiro não apresenta alteração alguma. Já nas infecções médias – 30 a 40 exemplares -, ou maciça – 100 ou mais vermes -, podemos ter alterações graves que são as seguintes:

Ação exploradora: Os vermes consomem grande quantidade de proteínas, carboidratos, lipídios e vitaminas A e C levando o paciente, principalmente crianças, à subnutrição e depauperamento físico e mental;

Ação tóxica: reação entre antígenos parasitários e anticorpos alergizantes do hospedeiro, causando edema, urticária, convulsões e epileptiformes, etc.;

Ação mecânica; causam irritação na parede intestinal e podem enovelar-se na luz intestinal, levando à sua obstrução;

Localizações ectópicas: nos casos de pacientes com carga parasitária grande ou nos casos em que o verme sofra alguma ação irritativa (medicamento impróprio ou em dosagem pequena), pode levar o helminto a deslocar-se de seu habitat normal para atingir outro local. Chama-se “Áscaris errático” ao verme que se localiza em habitat anormal. 

 As situações ectópicas que podemos encontrar são:

 v  Apêndice cecal, causando apendicite aguda;

v  Canal colédoco, causando obstrução do mesmo;

v  Canal de Wirsung, causando pancreatite aguda;

v  Eliminação do verme pela boca e narinas.

 É muito comum entre crianças o aparecimento de uma alteração cutânea, que consiste em manchas claras, circulares, disseminadas pelo rosto, tronco e braços. Tais manchas são popularmente denominadas de “pano”, que as relaciona com o parasitismo pelo A. lumbricóides. Na realidade não existe nenhuma comprovação disso, mas algumas observações sugerem uma analogia entre mancha-cutânea e ascaridiose. Parece que essas manchas seriam causadas pelo alto consumo de vitaminas A e C pelo verme, provocando despigmentação circunscrita. Após a terapêutica e eliminação do verme as manchas desaparecem.

 TRANSMISSÃO

 Ingestão de ovos infectantes (L2 rabditóide) juntos com alimentos contaminados. Poeira e inseto (mosca e barata) são capazes de veicular mecanicamente ovos infectantes.

 Além desses mecanismos, em trabalho recente feito em uma escola primária nos arredores de Belo Horizonte, (Sampaio, 1981), ao examinar o material sub-ungueal (material presente debaixo das unhas) de 178 alunos, encontrou 19 positivas para os seguintes parasitos: A. lumbricóide (52,38%), E. vermiculares (14,28%), T. trichiurus (14,28%), S. stercoralis (4,7%), E. coli (9,5%) e . histolytica (4,7%). 

Nota: Chama-se larva rabditóide aquela que possui o esôfago com dois bulbos (um em cada extremidade) e uma constrição no meio; chama-se larva filarióide aquela que possui esôfago retilíneo (na maioria das espécies a larva infectante é a filarióide, e não a rabditóide, como ocorre em A. lumbricóides).      

CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

Em razão do grande número de ovos eliminados normalmente nas fezes (em torno de 200.000 ovos por fêmeas / dia e de sua densidade de valor intermediário), praticamente todos os métodos de concentração. Tanto os de sedimentação quanto os de flutuação, utilizados na rotina, apresentam boa sensibilidade na ascaridíase. As principais técnicas utilizadas são os métodos de Lutz, Ritchie, Faust, Sheater e Willis. Quando se quer ter uma estimativa do parasitismo, são utilizados os métodos de Kato-Kats e o de Stoll.
OBS: Cuidado com a morfologia dos ovos inférteis ou férteis descorticados nas fezes, pois a mesma pode determinar falso negativos ou identificação errônea, pois se assemelham a ovos de ancilostomídios.

EPIDEMIOLOGIA

É um helminto mais frequente nas áreas tropicais do globo, atingindo cerca de 70% a 90% das crianças na faixa etária de 1 a 10 anos. Os fatores importantes que interferem nesta alta prevalência são:

v  Temperatura média anual elevada;
v  Umidade ambiente elevada;
v  Viabilidade do ovo infectante por muitos meses (até 1 ano);
v  Grande produção de ovos pela fêmea;
v  Dispersão dos ovos através de chuvas e ventos (poeira);
v  Grande concentração de ovos no peridomicílio, em decorrência do mau hábito que as crianças possuem de aí defecarem.

O estreito relacionamento de crianças portadoras e crianças suscetíveis no peridomicílios, aliado ao fato de que seus folguedos são na terra e que levam a mão à boca constantemente, São os fatores que fazem com que a faixa etária de 1 a 10 anos apresente prevalência muito alta.

As pessoas adultas raramente apresentam ascaridiose, pois, quando crianças, certamente foram infectadas, desenvolvendo forte e duradoura imunidade. Nas classes sociais privilegiadas, com elevado padrão sanitário e alimentar, quando ocasionalmente as crianças adquirem algum verme, este será eliminado em poucos meses, estimulando uma imunidade eficaz.
A epidemiologia da ascaridiose deve ser entendida, entretanto, dentro do conceito amplo das geo helmintose (helmintos que prescindem de hospedeiro intermediário, mas cuja maturação de ovos ou larvas se faz no solo, tais como o A. duodenale, o S. stercoralis etc.). Esses parasitos fazem parte do circulo vicioso pobreza-doença.

Os quarenta milhões de brasileiros com a ascaridíase e quase outro tanto na América Latina refletem “o baixo padrão de vida e o escasso poder aquisitivo que condenam grandes parcelas de suas populações à má nutrição, a ignorância, à falta de recursos médicos e a precária proteção em geral”.

A situação se torna mais grave quando se compara o padrão de vida e comportamento das crianças de classe média/alta com as da classe operárias, que vive na periferia das grandes ou na zona rural. Enquanto as primeiras com bom padrão de vida vivem dentro de apartamentos, distantes do contato com o mundo e a natureza, as crianças pobres vivem em condições tão precárias que são presas fáceis das mais diversas parasitasse. A consequência final é a mesma, pois ambos os segmentos sociais se tornam incapazes de reagir, se submetendo à fatalidade de viverem num sistema anacrônico e sem perspectiva.
PROFILAXIA

Sendo o ovo extremamente resistente aos desinfetantes usuais, e o peridomicílio funcionando como foco de ovos infectantes, as medidas que têm efeito definitivo são:

v  Educação sanitária;
v  Construção de fossas sépticas;
v  Tratamento em massa da população periodicamente (após exames coproscópicos), durante 3 anos consecutivos;
v  Proteção dos alimentos contra poeiras e insetos.

Ao lado dessas medidas específicas contra o A. lumbricoides, a profilaxia deve ser dirigida contra as baixas condições sanitárias e econômicas da população em geral. A perplexidade econômica e social existente em várias partes do mundo, em especial na América Latina, fez com que a OMS adotasse e sugerisse programas de assistências sanitárias mais radicais e abrangentes.

Tais programas visam despertar a consciência dos cidadãos em geral identificado os problemas prioritários, determinando os objetivos operacionais, redistribuindo as verbas pelos ministérios que realmente tem importância para a saúde, educação e bem-estar do povo.

Finalmente descentralizando e preparando as equipes de trabalho ao nível de municípios e comunidades, as atividades devem ser de tal forma a envolver toda a liderança local e a população num trabalho único: quebrar o ciclo da pobreza X doença X apatia política.

TRATAMENTO
  
A terapêutica de ascaridíase como também das demais parasitasse intestinais requer além do medicamento específico, cuidados especiais na alimentação, representada por uma dieta rica e de fácil absorção. Isto porque em geral o organismo do paciente está debilitado e a mucosa intestinal está lesada, necessitando, portanto, desses cuidados para uma melhor recuperação, particularmente das crianças.

Existem várias drogas eficientes contra o A. lumbricoides, sendo as seguintes as mais utilizadas:

Tetramisole (Ascaridil, Tetramizotil, Ascarobat); o produto é apresentado sob a forma de comprimidos de 80 mg para crianças e 150 mg para adultos, em dose única. A eficácia é de 90-94%, podendo, às vezes, apresentar os seguintes efeitos colaterais: náuseas, cólicas, mal-estar, cefaleia e vômitos. Contraindicado em gestantes e em pacientes que sofreram transplantes, pois sendo o tetramisole uma droga imuno-estimulante poderia provocar rejeição.
   
Piperazina (Uvilon, Piperazil, etc); o produto é antigo, mas em vista de sua eficiência (80-100% de cura) e raros efeitos colaterais (anorexia, vômitos, depressão nervosa, eritema multiforme) ainda é utilizado até hoje. É apresentado sob a forma líquida, recomendando-se 75 mg/Kg por dia, durante 5-7 dias consecutivos. O produto é contra indicado na insuficiência renal e gravidez.

Nos casos de obstrução intestinal por um ”novelo” de áscaris, ou mesmo quando haja um parasitismo muito elevado, esta droga é a mais indicada. O mecanismo de ação dela é através do relaxamento muscular do helminto, que é, portanto, eliminado pelo peristaltismo intestinal, facilitando a desobstrução e expulsão dos vermes.
 Mebendazole (Pantelmin, Panfugan, Sirben, Necamin, Vermirax, etc.); o produto é apresentado sob a forma liquida (para crianças) ou comprimidos (adultos), recomendando-se a dose de 100 mg 2 vezes ao dia, durante 3 dias tanto para crianças quanto para adultos.A eficácia é de 98% e com raros efeitos colaterais (dores abdominais e diarreia); contraindicação: gestação.

Deve-se repetir a dosagem 20 dias após, pois não atuam nas larvas em transito.

Pamoato de pirantel (Combantrin, Piranver); o medicamento também é apresentado sob a forma liquida e comprimidos; a dose indicada é de 10 mg/kg em dose única, com eficácia de 80-100% de cura. Os efeitos colaterais que podem aparecer são náuseas, vômitos, cefaleia, sonolência e erupção cutânea; contraindicação: gravidez e disfunção hepática.

PROFILAXIA

v  Estimular a melhoria do sistema de criação dos animais.
  Como? Pagando um pouco mais nos frigoríficos e açougues p/ aqueles animais que não contém cisticercos.     

v  Fiscalização dos conhecimentos que comercializam a carne, dos abatedouros e o cumprimento da legislação devem merecer prioridade por parte dos serviços de vigilância sanitária.     

v  Educação da população
 Como? A aplicação prática dos princípios básicos de higiene pessoal (lavar verduras e legumes antes de consumi-los, beber água filtrada ou fervida, lavar as mãos ao usar o sanitário) e o conhecimento dos principais meios de contaminação que constituem medidas importantes de profilaxia.                     

FONTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. GUIA DE BOLSO, 6ª edição revista Série B. Textos Básicos de Saúde, brasília / DF, 2006

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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