FARMÁCIA HOSPITALAR - IMPLEMENTAÇÃO DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA

Implementação da Atenção Farmacêutica na Farmácia Universitária da UFMG

IMPLEMENTAÇÃO DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA

Autores

Rodrigo Martins da Costa Machado - Acadêmico de Farmácia.

Érika Lourenço de Freitas - Farmacêutica.

Mariana Linhares Pereira - Especialista, Farmacêutica.

Djenane Ramalho de Oliveira - Ph.d., M.S., Farmacêutica (Coordenadora).

Instituição ; Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG

Resumo

Atenção farmacêutica é um novo modelo de prática profissional considerado atualmente a nova missão da profissão farmacêutica. O desenvolvimento desta prática requer a preparação de um novo profissional, centrado no indivíduo que utiliza o medicamento, no lugar daquele tradicional, focado no produto. Este trabalho visa descrever as etapas de implementação desta prática na Farmácia Universitária da UFMG e apresentar resultados preliminares decorrentes da prestação deste serviço. Foi utilizada a metodologia proposta por Cipolle, Strand & Morley (1998) que propõe uma filosofia, um método de cuidado do paciente e um processo de gestão da prática da atenção farmacêutica. Foi realizado treinamento dos profissionais e a adaptação cultural da metodologia da atenção farmacêutica para a realidade brasileira. Realizou-se ainda a padronização de todo o processo de cuidado do paciente, da documentação da prática e do fluxo do serviço na Farmácia Universitária que permitisse o oferecimento do serviço de atenção farmacêutica. Além disso, são apresentados resultados do acompanhamento de 12 pacientes por farmacêuticos e estudantes de farmácia. Foram identificados e solucionados 19 problemas relacionados com medicamentos. Os resultados deste trabalho sugerem a importância clinica e social da prática da atenção farmacêutica no contexto brasileiro.

Autores
Rodrigo Martins da Costa Machado - Acadêmico de Farmácia.
Érika Lourenço de Freitas - Farmacêutica.
Mariana Linhares Pereira - Especialista, Farmacêutica.
Djenane Ramalho de Oliveira - Ph.d., M.S., Farmacêutica (Coordenadora).

Palavras-chave: atenção farmacêutica; farmácia comunitária; intervenção farmacêutica.

Introdução e objetivos
A atenção farmacêutica é um modelo de prática proposto e desenvolvido dentro da profissão farmacêutica ao longo da década de 90. Desde sua idealização, esse modelo de prática foi aceito como a nova missão da profissão farmacêutica por organizações de apoio e gestão de saúde, órgãos de classe farmacêuticos, e faculdades de farmácia de diversos lugares do mundo. A concepção desse novo modelo profissional se deu em resposta à necessidade social relacionada à alta prevalência da morbidade e mortalidade pelo uso de medicamentos, constituindo um sério problema de saúde coletiva, tanto no Brasil, como em vários outros países (Hepler; Strand, 1999; Ferraes; Cordoni Júnior, 2002; Arrais, 2002).
Somado a isso e considerando que, hoje, no Brasil, o farmacêutico desempenha, na maior parte das vezes, atividades de caráter meramente administrativas e afastadas do paciente, bem como exerce suas atividades profissionais desarticulado da equipe multiprofissional de saúde, faz-se necessário uma mudança nas atitudes e comportamentos desse profissional.
A dispensação farmacêutica não é percebida como uma atividade importante pela população e, geralmente, os pacientes nem sequer prevêem o contato com o farmacêutico (Pepe; Castro, 2000). Tudo isso contribui para que o farmacêutico não represente um referencial como profissional da saúde na farmácia, o que tem reflexo direto na falta de reconhecimento social da profissão (Consenso..., 2002) e, muito mais importante, previne que os indivíduos em uso de medicamentos possam ser beneficiados pelas orientações do farmacêutico.
Neste contexto, Hepler & Strand (1990) propuseram o conceito de atenção farmacêutica que tem recebido destaque e aprovação na profissão, definindo-a como uma prática profissional em que o farmacêutico, com a cooperação dos outros profissionais da saúde e do paciente, trabalha para melhorar os resultados da terapia medicamentosa pela prevenção, identificação e resolução de problemas relacionados a medicamentos (PRMs). PRM pode ser entendido como qualquer evento que interfira no sucesso da farmacoterapia e pode ser devido a numerosas causas, como dose subterapêutica ou tóxica para o paciente, reações adversas ao medicamento, interações medicamentosas, não cumprimento da pauta terapêutica etc. (Dader; Romero, 1999). Desde então, diversas discussões têm sido promovidas, com o objetivo de entender o significado dessa prática, adaptando-a e integrando-a aos modelos de saúde de cada país (Consenso..., 2002).
A atenção farmacêutica, assim como outras práticas profissionais, propõe uma filosofia de prática, uma metodologia de trabalho ou processo de cuidado do paciente e um processo de gestão profissional (Cipolle; Strand; Morley, 1998). A filosofia dessa nova prática profissional do farmacêutico prevê uma abordagem centrada no indivíduo, a construção de uma relação terapêutica entre farmacêutico e paciente e a responsabilidade profissional em garantir que todas as necessidades farmacoterapêuticas do paciente sejam atendidas. Dentro dessa filosofia, existe uma primeira premissa que diz que a responsabilidade essencial do farmacêutico nesta prática é contribuir para o uso apropriado, efetivo, seguro e conveniente de medicamentos (Cipolle; Strand; Morley, 1998).
O desenvolvimento e a implementação dessa nova prática representa também uma tentativa de reinventar a profissão farmacêutica: uma profissão mais humana e um profissional mais consciente e focado no indivíduo que utiliza o medicamento, levando em consideração suas experiências, anseios, receios e comportamentos relacionados ao uso de medicamentos. O fato de se incluir a opinião do paciente no processo de tomada de decisão farmacoterapêutica, no que se refere às intervenções realizadas durante a prática da atenção farmacêutica, faz com que ela seja entendida como uma forma original e audaciosa do trabalho farmacêutico. Forma esta que surge a partir da construção de uma prática contra-hegemônica que não tem a intenção de reproduzir o sistema paternalista e opressor típico do sistema de saúde contemporâneo.
A Farmácia Universitária (FU) da Faculdade de Farmácia da UFMG, acompanhando tais tendências, está em processo de implementação do serviço de atenção farmacêutica. E essa implementação representa um importante passo para o desenvolvimento inicial e avanço dessa prática no Brasil, já que a mesma é um modelo ainda incipiente em nosso país. Por tratar-se de uma farmácia-escola, comprometida com as causas importantes da profissão, tal estabelecimento entende e reconhece a necessidade de se adequar a essa nova prática profissional na tentativa de contribuir para a melhoria da qualidade de vida de seus clientes. Simultaneamente, cumpre seu papel acadêmico, proporcionando uma formação mais completa e consciente aos vários estagiários de graduação que ali se encontram. A implementação dessa prática na FU atende não somente a demanda da Faculdade de Farmácia da UFMG, mas também procura levar aos seus clientes, um serviço de qualidade e de relevância social. Além disso, contribui para a formação de um profissional mais comprometido socialmente, na medida em que o aproxima da realidade dos usuários de medicamentos.
O objetivo deste artigo é descrever o processo de implementação da atenção farmacêutica na FU e apresentar os resultados decorrentes do prestação desse serviço até o presente momento.

Metodologia
1. Treinamento dos profissionais farmacêuticos, dos bolsistas e estagiários curriculares envolvidos na dispensação de medicamentos. Este treinamento envolveu discussões acerca da filosofia, metodologia de cuidado ao paciente e processo de gestão da prática da atenção farmacêutica. E acontece por meio da participação dos envolvidos no projeto em reuniões semanais na FU. Acontecem também reuniões quinzenais do Grupo de Estudos em Atenção Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da UFMG, que vem promovendo o estudo dessa nova prática no que se refere à filosofia, metodologia de cuidado do paciente e processo de gestão.
2. Padronização dos procedimentos de documentação. Esse processo inclui a adaptação de fichas utilizadas para registros dos dados do paciente, intervenções realizadas e resultados clínicos alcançados por meio do acompanhamento farmacêutico. Essa adaptação fez-se necessária já que o processo de documentação da atenção farmacêutica foi idealizado e desenvolvido para a realidade norte americana.
3. Oferecimento do serviço ao cliente da FU:
3.1. Captação de clientes para o programa de atenção farmacêutica da FU. Estes são convidados a participar do serviço sempre que o farmacêutico ou o aluno de farmácia identificar um problema relacionado a medicamento ou verificar que existe potencial para seu desenvolvimento. Outra possibilidade é o próprio paciente chegar a farmácia com alguma queixa ou preocupação relacionada a sua farmacoterapia. Pacientes que não entendem o motivo do uso, não sabem como ou quando administrar os medicamentos, desconfiam que estejam experimentando uma reação adversa a algum medicamento, relatam a não efetividade do seu tratamento e aqueles que não apresentam condições de adquirir seus medicamentos, são exemplos de indivíduos convidados a participar do serviço.
3.2. Desenvolvimento da avaliação ou entrevista inicial dos pacientes. Esta avaliação se dá pela explicação do serviço ao paciente e pela posterior coleta de seus dados. Os seguintes dados são coletados: dados demográficos, motivo da consulta farmacêutica, preocupações e necessidades do paciente relacionadas à sua saúde e a sua farmacoterapia, histórias clínica e medicamentosas atual e pregressa, história de uso de substâncias como álcool, cigarro, café e chás, história de alergias e reações adversas a medicamentos. Após a coleta de dados do paciente, são identificados e classificados os PRM existentes.
3.3. Elaboração de um plano de cuidado para o paciente que inclui: PRMs identificados, alternativas terapêuticas para a resolução dos problemas encontrados, definição dos objetivos terapêuticos para os problemas de saúde do paciente, intervenções a serem realizadas com o paciente e com outros profissionais da saúde.
3.4. Acompanhamento do paciente até que todos os seus problemas relacionados aos medicamentos (PRMs) tenham sido resolvidos e os objetivos terapêuticos alcançados.
3.5. Documentação de todos os resultados clínicos obtidos com o acompanhamento e avaliação dos resultados das intervenções realizadas.
4. Análise dos dados para verificação dos resultados da atenção farmacêutica na FU: número de pacientes acompanhados; número de PRM identificados e resolvidos devido às intervenções farmacêuticas; número de intervenções aceitas pelos médicos; a experiência dos profissionais envolvidos na prestação do serviço e satisfação dos pacientes com o mesmo (avaliações qualitativas).


Resultados e discussão:
A implementação da atenção farmacêutica na FU está ocorrendo desde fevereiro de 2004 e a previsão para conclusão da fase de implementação do serviço, que inclui a padronização de todo o processo de cuidado aos pacientes, documentação e fluxo do serviço na farmácia, é dezembro deste mesmo ano.
Inicialmente, como parte da metodologia, os farmacêuticos e alunos envolvidos no projeto passaram a conhecer melhor a prática. A leitura dos capítulos do livro Pharmaceutical care practice (Cipolle, Strand & Morley, 1998) foi recomendada e posteriormente foram realizadas discussões e reflexões com a coordenadora do projeto.
A participação no Grupo de Estudos em Atenção Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da UFMG (GEAF) também foi de extrema importância para a capacitação dos envolvidos no projeto. Esse grupo foi formado em setembro do ano de 2003 pela coordenadora deste projeto de extensão, juntamente com farmacêuticos que apresentavam interesse no desenvolvimento da atenção farmacêutica em farmácias comunitárias da região da grande Belo Horizonte. Ele funciona como grupo de apoio e de troca de experiências entre essas pessoas, promovendo assim o estudo aprofundado e a reflexão a respeito dessa prática.
Considerando que o oferecimento da atenção farmacêutica requer uma mudança significativa nos valores e comportamentos do profissional farmacêutico, a realização destas reflexões foi fundamental para que o grupo repensasse seu posicionamento diante de indivíduos que utilizam medicamentos, passando a vê-los não somente como pacientes, mas como pessoas que desempenham diversos papéis e que possuem desejos, necessidades e preocupações que devem ser respeitadas e levadas em consideração no momento de ajudá-los a tomar decisões sobre sua farmacoterapia.
Ainda como uma das atividades iniciais, foi realizada a padronização das ações da dispensação da FU para facilitar a captação de pacientes para o serviço de atenção farmacêutica. Os estagiários e os farmacêuticos da farmácia, ao atenderem o cliente utilizando essa padronização, podem identificar possíveis pacientes para o acompanhamento. Nessa padronização são abordados os seguintes itens: motivo da utilização do medicamento, modo de utilização do medicamento, duração do tratamento, avaliação da eficácia e segurança do tratamento, verificação do grau de entendimento do paciente em relação ao seu tratamento e possíveis dúvidas quanto a utilização dos seus medicamentos.
A partir de um modelo referencial de formulários de registro da atenção farmacêutica (Cipolle; Strand; Morley, 2004), criado nos Estados Unidos, os envolvidos no projeto relataram suas experiências com relação a documentação das informações coletadas nas entrevistas com os pacientes e, em reuniões semanais, o grupo adaptou e padronizou o modelo de documentação para a realidade local. Essa etapa é considerada de extrema importância devido ao fato de ser um dos passos iniciais para a adaptação cultural dessa prática para o Brasil. Como o modelo de atenção farmacêutica utilizado aqui foi criado nos Estados Unidos, ele carrega consigo muitas das experiências dos pacientes e profissionais de lá, que, com certeza, não são as mesmas dos brasileiros.
Após estas etapas, iniciou-se a realização dos acompanhamentos farmacoterapêuticos dos pacientes captados na FU. No total 4 farmacêuticas, 2 estagiários da FU e 1 bolsista deste projeto de extensão participaram do oferecimento do serviço. Essas pessoas atenderam até o presente momento - é importante considerar que o oferecimento do serviço propriamente dito iniciou-se há somente 3 meses - 12 pacientes, num total de 43 encontros, numa média de mais de três consultas por paciente. Destes pacientes, 5 eram do gênero masculino e 7 do feminino. A distribuição por faixa etária desses pacientes pode ser visualizada no quadro abaixo.

Faixa etária Número de pacientes
20 – 40 anos 2
41 – 60 anos 7
cima de 60 anos 4

Com o acompanhamento, vários problemas de saúde foram identificados como, osteoporose, hipercolesterolemia, fibromialgia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipotiroidismo, obesidade, diabetes melitus II (DM II), depressão, ansiedade, labirintite, micoses superficiais, entre outros. Dentro destes, HAS, obesidade e DM II foram mais freqüentemente observados, correspondendo a 8, 4 e 3 identificações, respectivamente.
Os medicamentos mais utilizados pelos pacientes atendidos foram os da classe dos anti-hipertensivos, seguidos pelos da classe dos antidiabéticos e dos antiinflamatórios-não-esteroidais.
Com relação a identificação de problemas relacionados a medicamentos (PRM), foram identificados o total de 19 PRMs, como mostra o quadro abaixo:

Tipos de PRM Quantidade
1 – Medicamento desnecessário 3
2 – Necessita farmacoterapia adicional 2
3 – Necessita medicamento/produto diferente 4
4 – Dose muito baixa 1
5 – Reação adversa à medicamento 2
6 – Dose muito alta 1
7 – Não segue as instruções 6

Dos 19 PRM identificados, o problema mais freqüente foi a não adesão ao tratamento farmacológico, quando este era considerado pelo farmacêutico apropriado, eficaz e seguro para o paciente. Na maioria dos casos, a não adesão ao tratamento foi devida a desinformação do paciente em relação aos seus medicamentos ou aos seus problemas de saúde seguida de dificuldades financeiras para aquisição dos medicamentos. O segundo problema mais prevalente foi a constatação pelo farmacêutico que existia uma alternativa terapêutica mais efetiva para o aquele paciente especifico. Ainda, em três casos, pacientes utilizavam medicamentos desnecessários como, por exemplo, uso de terapia dupla usualmente utilizados como automedicação. Em todos os casos, foram elaborados planos de cuidado para cada problema de saude do paciente e realizadas intervenções junto aos outros profissionais de saúde ou diretamente com o paciente.
Do total de 35 intervenções realizadas com os pacientes, algumas foram mais freqüentemente observadas. Intervenções como educação sobre a doença, orientação quanto ao uso dos medicamentos prescritos e encaminhamento a médicos e outros profissionais de saúde foram as mais prevalentes. Além destas intervenções mais freqüentes, outras tiveram importante impacto nos resultados clínicos dos pacientes, tais como: substituição de medicamento referência por medicamento genérico, descontinuação de medicamento utilizado por automedicação, troca de medicamento de venda livre, elaboração de quadro de horários para facilitar a adesão do paciente a farmacoterapia prescrita, recomendação de aquisição de glicosímetro pelo paciente para verificação da glicemia e monitorização do diabetes do paciente. É importante salientar que ao analisar esses resultados, observou-se a importância da padronização no que se refere ao registro das intervenções farmacêuticas. Como até o presente momento o serviço de atenção farmacêutica da FU não conta com esta padronização, as farmacêuticas e os alunos envolvidos no projeto registraram-nas da forma que consideraram mais apropriada, o que levou a um registro confuso e pessoal das intervenções. Portanto, faz-se necessário promover a padronização do registro das intervenções farmacêuticas nas próximas reuniões do grupo de atenção farmacêutica.
Neste contexto, com a implementação do serviço chegando ao quinto mês, sabemos que o número de atendimentos ainda não é expressivo para uma avaliação real do impacto da prática da atenção farmacêutica na FU. Portanto, devemos considerar que este é um projeto de implementação de uma nova prática farmacêutica, que está acontecendo entremeada com o treinamento de profissionais e alunos, além da mudança de todo o fluxo de serviços de uma farmácia comunitária. O que os resultados obtidos e as experiências vividas até agora nos dão são perspectivas positivas para os próximos meses.
Os participantes do projeto acreditam na importância e necessidade da prática para a promoção do uso mais apropriado e seguro de medicamentos pelos pacientes da FU. Apesar de incipientes, os resultados deste projeto mostram que este serviço colabora na identificação e resolução de problemas relacionados aos medicamentos.
Além disso, pretende-se ampliar as atividades desenvolvidas ate o momento, como, por exemplo, elaborar material educativo direcionado a pacientes e ainda a divulgação mais ampla do serviço pela FU.
Com o aumento do número de pacientes atendidos, a coleta de dados para posterior avaliação mostrará com mais nitidez os resultados que uma prática como essa pode trazer para a melhoria da qualidade de vida da população atendida.

Conclusões
Com o andamento do processo de implementação da atenção farmacêutica na Farmácia Universitária da UFMG observa-se o início de um movimento que pode servir como exemplo para outras instituições de ensino superior do país e ainda para outras farmácias comunitárias.
Como já foi exposto, essa prática traz muito mais do que a ampliação dos serviços de uma farmácia comunitária. Ela carrega consigo a idéia de um novo farmacêutico, que pode desenvolver atividades que objetivam a melhoria da qualidade de vida de seus pacientes.
Este novo farmacêutico vai assumir responsabilidade pelas necessidades farmacoterapêuticas de seus pacientes e responder ética e legalmente, juntamente com outros profissionais, pelos resultados da farmacoterapia. Alem disso, este profissional não reproduzira a pratica paternalista prevalente no nosso sistema de saúde, mas desenvolvera uma pratica libertadora, onde os usuários de medicamentos serão ouvidos, suas opiniões consideradas, e motivados a exercer um papel ativo na prevenção e cura de doenças. Os participantes deste projeto tem a convicção de que é possível que isso aconteça mesmo dentro de um sistema que coloca a saúde como um bem de mercado e o medicamento, além de um instrumento terapêutico, como uma mercadoria.
Ao fazer com que o profissional farmacêutico busque entender todo o contexto daquele paciente que está sendo acompanhado, abordando de maneira holística essa pessoa, essa nova prática o transforma num profissional mais humano, mais consciente dos problemas reais da população brasileira e mais comprometido com a saúde da população. É esta a idéia que forma o cerne, ou o coração, deste projeto de extensão.
Como perspectiva, esse projeto pode proporcionar aos estudantes de graduação do curso de Farmácia da UFMG um maior contato com essa prática, o que lhes proporcionará um contato mais íntimo com os problemas sociais da população brasileira.
E, pensando mais além, este projeto apresenta a oportunidade de se utilizar a atenção farmacêutica em outros projetos de extensão, que consigam envolver um número maior de estudantes e atingir um número maior de pessoas. Carências e demandas com relação à atenção à saúde da população não faltam e mesmo que, nesse projeto, os resultados atinjam uma parcela menor da população local, ele serve de fonte fomentadora de projetos futuros que aproximem o conhecimento gerado pela Universidade e a sociedade, diminuindo assim a desigualdade de acesso à saúde e a exclusão de boa parte da população a esse tipo de atenção.

Referências bibliográficas
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FARMÁCIA HOSPITALR - BOAS PRÁTICAS DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS

BUENAS PRÁCTICAS DE PRESCRIPCIÓN

La prescripción de medicamentos que realiza el profesional de la salud es el resultado de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la evolución de una enfermedad y con el papel que los fármacos desempeñan en su tratamiento. En cada prescripción se reflejan: los medicamentos disponibles, la información que ha sido difundida acerca de ellos (que ha llegado al médico y lo que él ha interpretado) y las condiciones en que se lleva a cabo la atención médica.

La prescripción es un proceso lógico deductivo, basado en una información global y objetiva acerca del problema de salud que presenta el paciente. No debe ser considerado como un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las presiones comerciales. Después de establecido el diagnóstico definitivo se requiere de un ejercicio de inteligencia clínica para valorar cuál será la mejor estrategia terapéutica (farmacológica o no), entre todas las posibles alternativas existentes. El CDF, la Red Telemática de Salud en Cuba (INFOMED), la Biblioteca Electrónica de la Cochrane (revisiones sistemáticas) entre otros, constribuyen al aseguramiento del acceso regular y oportuno a fuentes confiables de información farmacoterapéutica.

La selección correcta de un fármaco se debe realizar tomando en cuenta los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Se debe brindar un apropiado esquema de tratamiento, de acuerdo con las características individuales del paciente, en forma verbal y escrita, para poder facilitar el cumplimiento de la prescripción. Si importante es tomar la decisión de iniciar una terapéutica determinada, mas importante aún es garantizar un seguimiento apropiado de nuestra conducta prescriptiva y planificar una evaluación sistemática, no solo de la evolución clínica de la enfermedad, sino de las consecuencias de ese tratamiento (relación beneficio-riesgo) en la práctica clínica real.

El uso racional de medicamentos implica obtener el mejor efecto, con el menor número posible de medicamentos, durante un corto período y a un costo razonable. Sin embargo, la prescripción irracional o inadecuada de medicamentos ocurre a menudo. La utilización excesiva de medicamentos, a veces por complacencia, contribuye a perpetuar o acentuar las expectativas erróneas del paciente, y en ocasiones del propio prescriptor, de que los problemas de salud se solucionan siempre con medicamentos y que cada síntoma o signo debe conducir a una intervención farmacéutica.

Con el propósito de promover el uso racional de medicamentos entre los prescriptores, un número creciente de instituciones académicas y asistenciales de salud, nacionales e internacionales, están impulsando la buena práctica de prescripción, basada en el concepto de la farmacoterapia racional. A continuación, presentaremos una propuesta modificada del método desarrollado por la Universidad de Groningen (Holanda) que cuenta con el auspicio de la OMS y que aparece publicada en el documento Guía de la Buena Prescripción.

Proceso de la prescripción racional. Comprende un conjunto de aspectos que le permitirán al prescriptor apropiarse de herramientas para pensar por su cuenta, comprender porqué en su país o en su institución se han elegido determinados protocolos de tratamiento habitual, y le enseñará cómo hacer el mejor uso de ellos:

- Definir el o los problemas del paciente.

- Especificar los objetivos terapéuticos.

- Diseñar un esquema terapéutico apropiado para el paciente.

- Escribir la receta (iniciar el tratamiento).

- Brindar información, instrucciones y advertencias.

- Supervisar la evolución del tratamiento.

Definir el o los problemas del paciente. Los pacientes generalmente presentan un problema, en ocasiones se trata solo de un síntoma o signo aislado, por lo que un paso indispensable antes de decidir un tratamiento es establecer un buen diagnóstico. Puede suceder que el paciente demande un determinado medicamento o tratamiento, y puede resultar difícil convencerle de que no necesita intervención farmacológica, porque su proceso es de carácter autolimitado y que solo con modificaciones en su estilo de vida puede alcanzar y/o contribuir al control de su problema de salud. La demanda del paciente por un medicamento puede llevar implícitas varias funciones como por ejemplo, puede legitimar la queja del paciente de que realmente está enfermo. El motivo de asistir a una consulta médica puede ser la necesidad de obtener apoyo emocional, una solicitud encubierta de orientación para resolver otro problema, el efecto adverso a un medicamento, el incumplimiento de las indicaciones terapéuticas, el fracaso del tratamiento, entre otras causas. Una observación cuidadosa y una historia clínica completa y sistemática deben facilitar la identificación del problema o los problemas reales del paciente. Debemos recordar que cada paciente puede requerir atención en los diferentes niveles del sistema sanitario, y por tanto, ser objeto de valoraciones e intervenciones que deben ser conocidas y compartidas para lograr el beneficio esperado.

De acuerdo con estos comentarios es preciso que el médico sea capaz de comunicar a sus pacientes todas las consideraciones pertinentes en torno a su problema y que valore conjuntamente con él, las posibles alternativas terapéuticas (farmacológicas o no) que puedan contribuir al éxito del tratamiento. De esta forma la decisión terapéutica se establecerá de mutuo acuerdo con el paciente, ya que esta tiene que ser vista como una responsabilidad compartida entre el paciente (contraparte activa) y el médico.

Especificar los objetivos terapéuticos. Antes de tomar la decisión de prescribir un tratamiento es esencial especificar el objetivo terapéutico. Por ejemplo, en un lactante con febrícula, secreción nasal blanquecina y tos seca, el objetivo terapéutico será mantenerlo sin fiebre y garantizar una ingesta adecuada de líquidos para fluidificar las secreciones. El tratamiento con antimicrobianos no será parte del objetivo terapéutico en este caso. En pacientes asmáticos, el objetivo final de la terapéutica no será únicamente aliviar el broncospasmo, sino también prevenir exacerbaciones futuras de su enfermedad (asistencia a servicios de urgencias y hospitalizaciones) y alcanzar un óptimo control del asma. En pacientes con insomnio que consumen de forma regular benzodiazepinas (durante semanas, meses o años), un objetivo terapéutico será buscar la forma de discontinuar, gradualmente, estos fármacos hipnóticos.

Al definir el objetivo terapéutico deberá tomarse en consideración las opiniones del paciente y tratar de involucrarlo en la toma de decisiones, para conseguir un mejor cumplimiento de las pautas prescritas.

Diseñar un esquema terapéutico apropiado para el paciente. Este paso requiere de información apropiada, esfuerzo y experiencia por parte del prescriptor. Se recomienda que todo profesional que prescribe, defina su formulario personal, es decir, medicamentos que van a responder a los problemas de salud mas prevalentes en su entorno sanitario inmediato, y deberá actualizarlo regularmente. Una vez que se ha definido el (los) objetivo(s) terapéutico(s) se hará un inventario de los posibles tratamientos, eligiendo el (los) fármaco(s) sobre la base del perfil farmacológico, la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el costo, entre los productos disponibles para un determinado fin terapéutico. Por ejemplo, para el tratamiento de la hipertensión arterial se podría elegir un diurético tiacídico, un betabloqueador, un inhibidor de la ECA, y como agentes complementarios, un alfabloqueador, u otro fármaco de acuerdo con las posibles enfermedades y/o factores de riesgo asociados a la hipertensión. Siempre se deberán comparar las diferentes alternativas terapéuticas tomando en consideración cada uno de los parámetros mencionados anteriormente.

En la mayoría de los casos la información farmacológica tiene implicaciones claras, pero a menudo ocurre que los prescriptores trabajan en contextos socioculturales variables y con diferentes alternativas terapéuticas disponibles. De ahí que sea importante adquirir la habilidad de cómo y qué elegir, dentro de las posibilidades del nivel de atención en el que preste sus servicios. Se debe tener presente que el MINSAP, a través de la Comisión del Formulario Nacional, dispone y revisa de forma regular el CBM del país, que representa la oferta de medicamentos para prescribir en todo el sistema sanitario. Por otro lado, es recomendable observar los esquemas terapéuticos que están incluidos en los programas del MINSAP (enfermedades transmisibles y las crónicas no transmisibles). Un esquema terapéutico puede incluir o no medicamentos, por ejemplo, en el manejo de la constipación solo se justifica el uso de laxantes en un número limitado de casos, lo cual es la recomendación esencial, la ingestión de fibra dietética abundante como parte de la dieta habitual del paciente.

En el diseño de un esquema terapéutico, para un paciente en particular, deberán tenerse en cuenta además de la selección del fármaco, factores importantes como la edad del paciente, y si es mujer, la posibilidad de gestación, la presencia de enfermedad hepática o renal, el nivel educacional, el uso de otros medicamentos, las posibilidades económicas, entre otros.

Escribir la receta (iniciar el tratamiento). Una receta (prescripción) es una instrucción de un prescriptor a un dispensador. Debe incluir el nombre del prescriptor, su número de registro profesional, la especialización, el establecimiento de salud (consultorio, hospital, policlínico), la fecha, los datos completos del medicamento prescrito: la denominación común internacional (nombre genérico del fármaco), la forma farmacéutica, la concentración y la cantidad total que debe dispensarse.

Además se incluyen datos del paciente: nombre y fecha de nacimiento. De acuerdo con las regulaciones vigentes en el Programa Nacional de Medicamentos, cuando se prescribe un antimicrobiano es preciso incluir el diagnóstico que motivó la prescripción. Asimismo hay regulaciones vigentes que establecen cómo prescribir un opiáceo o sus derivados. Acompañando a la receta se debe escribir el esquema terapéutico establecido (método), es decir, la dosis diaria, la duración del tratamiento y cualquier otra recomendación que sea conveniente observar para garantizar un uso correcto del fármaco.

Debemos recordar que el dispensador no es siempre un farmacéutico, puede ser un trabajador de farmacia no especializado, por lo que la prescripción deberá escribirse con letra clara, legible, que pueda ser interpretada por todos, así de esta forma se pueden evitar errores de comprensión que conducirían a iatrogenias. Finalmente, debe incluirse en la receta la firma del prescriptor.

Brindar información, instrucciones y advertencias. La adhesión del paciente a la terapéutica recomendada se puede favorecer a través de una prescripción correcta (tratamiento bien seleccionado), una óptima relación médico-paciente y dedicar tiempo para una adecuada explicación acerca de la importancia del tratamiento, de sus beneficios, y de sus riesgos, incluyendo las advertencias que sean necesarias. El incumplimiento del tratamiento puede traer consecuencias lamentables para el paciente. Se ha estimado que, como promedio, el 50 % de los pacientes no toman los medicamentos prescritos de forma correcta, los toman de forma irregular o no los toman en absoluto. Entre las razones que se asocian con esta conducta se encuentran: cesación de síntomas, aparición de efectos indeseados, el fármaco es percibido como infectivo o el esquema de dosificación resulta demasiado complicado para el paciente (particularmente en personas de edad avanzada). A continuación se presentan los puntos que deben tenerse en cuenta en el momento de proporcionar información, instrucciones y advertencias al paciente.

Aspectos que deben ser considerados cuando se instruye, informa y advierte al paciente:

- Efectos del medicamento:

. ¿Qué síntomas desaparecerán y cuándo?

. Importancia de tomar el medicamento.

. ¿Qué podría suceder si no se lo toma?

- Efectos adversos:

. ¿Qué efectos indeseables podrían ocurrir? ¿Cómo reconocerlos?

. ¿Cuánto tiempo durarán? ¿Gravedad? ¿Qué hacer si ocurren?

- Instrucciones:

. ¿Cuándo y cómo tomar el medicamento?

. ¿Cómo almacenarlo en casa?

. ¿Por cuánto tiempo debe tomar el medicamento?

. ¿Qué hacer en caso de presentar problemas?

- Advertencias:

. ¿Qué precauciones se deben tener durante el tratamiento?

. Dosis máxima recomendada.

. Necesidad de continuar el tratamiento (ejemplo, antibióticos) o de no interrumpirlo bruscamente (betabloqueadores, anticonvulsivos).

- Próxima consulta:

. ¿Cuándo regresar (o no)? ¿Cuándo debe venir antes de lo previsto? Información que el médico puede necesitar para la próxima cita.

- Verificación de que todo quedó claro:

. Pedir al paciente o al acompañante que repita la información básica y preguntarle si tiene alguna duda.

Supervisar la evolución del tratamiento. Un tratamiento bien seleccionado, sobre la base de un diagnóstico correcto del problema de salud del paciente y de los objetivos terapéuticos establecidos, no siempre conduce a un resultado exitoso. Es por ello que se necesita de una supervisión de los tratamientos para evaluar la respuesta y evolución del paciente. Puede requerirse modificar o detener el tratamiento.

La supervisión que se propone realizar puede ser en 2 sentidos: pasiva, donde se explica al paciente qué hacer frente a posibles resultados de la terapia (tratamiento no efectivo, aparición de efectos no deseados), en este caso la observación será realizada por el propio paciente, y/o supervisión activa, conducida por el propio prescriptor, mediante controles periódicos establecidos, de acuerdo con la enfermedad y a las condiciones particulares del paciente.

Los resultados terapéuticos pueden agruparse de la siguiente manera:

a) Que el problema clínico del paciente se resuelva o cure: esta será una indicación para concluir el tratamiento.

b) Si el problema clínico es una enfermedad crónica y el tratamiento produce una mejoría y no produce efectos adversos severos: se recomendará continuar el tratamiento. En caso contrario, reconsiderar el esquema terapéutico y/o sugerir nuevo medicamento.

c) Que no se constate mejoría ni cura: habrá que verificar todos los pasos anteriores (diagnóstico, objetivo terapéutico, adecuación del medicamento, prescripción correcta, información, instrucciones, cumplimiento, monitoreo del efecto).

Todas las consideraciones generales abordadas anteriormente están dirigidas a acompañar a nuestros prescriptores en la toma de decisiones, para minimizar el riesgo de iatrogenia a que pueden exponerse los pacientes cuando se decide iniciar una pauta terapéutica en busca de soluciones o mejoría de un problema de salud. Es importante que los profesionales sanitarios se familiaricen con técnicas de evaluación comparativa del beneficio y el costo de los medicamentos (y tratamientos), especialmente para los fármacos de reciente introducción en el mercado. Deberán adoptar una actitud prudente frente a ellos, ya que además de no contar con una experiencia de uso en la población, muchas veces su mayor costo, no se justifica en términos de eficacia y/o seguridad para los pacientes.

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Agente de diagnóstico

Es el producto farmacéutico empleado para la determinación in vivo de una enfermedad o estado físico anormal.

Asociación de medicamentos a dosis fija/medicamento compuesto/polifármaco

Producto farmacéutico que contiene dos o más principios activos en cantidades determinadas. No se recomienda el uso de este tipo de medicamentos, a menos que la combinación permita lograr efectos terapéuticos tales que no se puedan obtener por la administración separada de los principios activos, cosa que ocurre en pocos casos.

Beneficio / riesgo, relación

Proporción entre los beneficios y los riesgos que presenta el empleo de un medicamento; sirve para expresar un juicio sobre la función del medicamento en la práctica médica, basado en datos sobre su eficacia y su inocuidad y en consideraciones sobre su posible uso inadecuado, la gravedad y el pronóstico de una enfermedad, etc. El concepto puede aplicarse a un solo medicamento o a las comparaciones entre dos o más medicamentos empleados para una misma indicación.

Categorías de riesgo para el embarazo

Clase A. Estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo en el primero ni en el tercer trimestre. Por consiguiente, deben utilizarse cuando sean necesarios.

Clase B. Estudios en animales indican que no hay riesgo, pero no se dispone de estudios controlados en mujeres, o bien los estudios en animales indican riesgo pero estudios controlados en mujeres indican que no hay riesgo en el primero ni en el tercer trimestres. Por lo tanto se utilizan cuando sean necesarios.

Clase C. Estudios en animales indican riesgo y no hay estudios controlados en mujeres, o bien no hay estudios ni en animales ni en mujeres. Sólo deben utilizarse si el beneficio supera al riesgo.

Clase D. Hay un riesgo para el feto, pero el beneficio de su utilización en la embarazada compensa el riesgo (enfermedades graves en las que no hay otro tratamiento eficaz). Sólo deben utilizarse si el beneficio supera al riesgo.

Clase X. Estudios en animales, en mujeres o en ambos demuestran un riesgo inaceptable para el feto, o bien el riesgo para el feto es mayor que el beneficio de su utilización en la embarazada, o hay otros tratamientos igualmente eficaces y más seguros. No deben utilizarse en embarazadas o en mujeres que pudieran estarlo.

Concentración

Cantidad de principio activo contenido en un determinado peso o volumen. La concentración de la sustancia medicamentosa o principio activo se expresa generalmente de las siguientes formas: peso/peso, peso/volumen, dosis unitaria/volumen.

Incorrectamente, se emplea como sinónimo de dosis de un medicamento.

Contraindicación

Situación clínica o régimen terapéutico en el cual la administración de un medicamento determinado debe ser evitada.

Denominación Común Internacional (DCI)

Nombre común para los medicamentos recomendada por la Organización Mundial de la Salud, con el objeto de lograr su identificación internacional.

Dosificación / posología

Describe la dosis de un medicamento, los intervalos entre las administraciones y la duración del tratamiento.

Dosis

A menos que se especifique lo contrario, constituye la cantidad total que se administra de una sola vez. Puede ser expresada como dosis absoluta (la cantidad de medicamento administrada a un paciente) o como dosis relativa. En este caso la dosis se expresa con relación a alguna característica del sujeto. Por ejemplo, en función del peso corporal (mg/kg) o del área de superficie corporal (mg/m2 sc).

Dosis de carga / dosis de ataque

Dosis inicial del medicamento mayor que las dosis posteriores que se administra para obtener con una o pocas administraciones las concentraciones orgánicas deseadas del medicamento. No debe utilizarse como sinónimo de dosis inicial, ya que no siempre las dosis iniciales tienen la magnitud de las dosis de carga.

Dosis de mantenimiento

Cantidad del medicamento que se administra para mantener el efecto farmacológico una vez obtenida una concentración plasmática o una determina respuesta clínica. También se le define como la dosis administrada durante el estado estacionario por unidad de tiempo o por intervalo de dosificación. Dicha dosis permite mantener las concentraciones del principio activo dentro de determinados límites, o sea, en el intervalo de concentraciones terapéuticas del medicamento.

Efectividad

Parámetro distinto del efecto primario que se deriva de la acción farmacológica primaria de un medicamento, o sea, aquella que produce su efecto terapéutico. Por ejemplo, la atropina, que muestra una acción anticolinérgica, tiene como efecto primario la propiedad antiespasmódica y como efectos colaterales sequedad de la boca y trastornos de la visión por acomodación defectuosa. Mientras más selectivo es un medicamento, menores son sus efectos colaterales. "Efecto colateral" no debe emplearse como sinónimo de efecto secundario. Véase selectividad y efecto secundario.

Efecto indeseable

Cualquier efecto producido por un medicamento distinto del efecto buscado mediante su administración. Los efectos indeseables se clasifican como efecto por sobre dosificación, efectos colaterales secundarios, idiosincrasias, sensibilizaciones, reacciones alérgicas, habituación y adicción.

Efecto secundario

Efecto que no surge como consecuencia de la acción farmacológica primaria de un medicamento, sino que constituye una consecuencia eventual de esta acción, por ejemplo la diarrea asociada con la alteración del equilibrio de la flora bacteriana normal que es producto de un tratamiento antibiótico. En sentido estricto, este término no debe emplearse como sinónimo de efecto colateral.

Eficacia

Aptitud de un medicamento, determinada por métodos científicos, para producir los efectos propuestos. La eficacia del medicamento se determina generalmente a partir de la fase II de los estudios clínicos, mediante la comparación de los tratamientos que emplean el medicamento-problema versus un grupo control (que no recibe tratamiento o recibe un placebo).

Epidemiología

Ciencia que investiga la distribución y las causas de las enfermedades y otros procesos relacionados con la salud. Los estudios epidemiológicos pueden ser descriptivos (recolección de datos sobre estadísticas de salud), analíticos (investigación de una relación causa-efecto) y, hasta cierto grado, experimentales (medición del efecto en una población predefinida de una intervención activa).

Estudio clínico

En general cualquier estudio que se efectúa en humanos. En el caso de la farmacología, comprende el estudio de los medicamentos en humanos, incluyendo sus características de biodisponibilidad, de farmacocinética, de farmacodinamia, así como de cualquier otra propiedad del medicamento. Deben ser precedidos por estudios preclínicos o sea en animales de laboratorio y deben ser efectuados siguiendo los principios éticos ejemplificados por la Declaración de Helsinki. También se define al estudio clínico como cualquier estudio sistemático que emplea un diseño elaborado cuidadosamente para efectuarse en sujetos humanos, sean estos voluntarios enfermos o voluntarios sanos y que respeta los principios éticos contenidos en la Declaración Helsinki. Los estudios clínicos tienen como objetivo final la confirmación de la eficacia y la seguridad de un medicamento o dispositivo médico. Con este propósito tratan de descubrir o verificar los efectos del medicamento incluyendo las reacciones adversas y también, con la finalidad señalada, investigan su absorción, biodisponibilidad, distribución, biotransformación, eliminación u otras características farmacocinéticas. Esta definición puede incluir investigaciones que no tienen una finalidad terapéutica inmediata o un beneficio del participante en el curso de la investigación.

Estudio clínico controlado

Estudio en el curso del cual se compara el resultado terapéutico de un tratamiento con el de un tratamiento de referencia o un placebo. Los individuos que reciben este tratamiento de referencia o el placebo constituyen el grupo control o grupo testigo.

Excipiente

Sustancias que a las concentraciones presentes en una forma farmacéutica, carece de actividad farmacológica. Ello no excluye la posibilidad de que determinados excipientes pueden causar reacciones alérgicas o efectos indeseables. Los excipientes se emplean con el fin de dotar a la forma farmacéutica de características que aseguren la estabilidad, biodisponibilidad, aceptabilidad y facilidad de administración de uno o más principios activos. En la medida en la que los excipientes afectan la liberación del principio activo, ellos pueden modificar la magnitud y el perfil temporal de la actividad farmacológica del producto medicamentoso a través de cambios en su biodisponibilidad. Los excipientes sirven, además, para dar una forma o consistencia adecuada a una preparación. Ejemplos de tipos de excipientes: desintegrantes, emulsificantes (emulsionantes), colorantes, saborizantes, aglutinantes, preservantes, espesantes, etc.

Fármaco

Este término se debe emplear exclusivamente para denotar al principio activo y no el producto farmacéutico. Como "principio activo"generalmente se emplea sobre todo al referirse a operaciones de formulación y fabricación, se recomienda que el término "fármaco" se use para referirse a aquellas situaciones en las cuales el principio activo se encuentra en contacto con sistemas biológicos.

Farmacovigilancia

Conjunto de procedimientos destinados a determinar posible causalidad, frecuencia de aparición y gravedad de eventos ocasionados por el uso de productos farmacéuticos en su etapa de comercialización, con la finalidad de establecer medidas que lleven a un uso más racional de los mismos.

Fecha de expiración o vencimiento

Es el dato señalado en el rotulado de los envases mediato e inmediato del producto, que indica el mes y el año calendario mas allá del cual no puede esperarse que el producto conserve su estabilidad y eficacia. Este dato se expresa con números cardinales anteponiendo el término "expira o vence".

Forma de presentación

Es la forma como se ofrece un producto para su comercialización con relación al tipo de envase y contenido en volumen y número de unidades.

Formulario de medicamentos

Documento que reúne la lista de los medicamentos y productos medicamentosos que han sido seleccionados para ser utilizados en el país, con la información farmacológica para promover el uso seguro y efectivo de los mismos.

Guía farmacoterapéutica

Documento que proporciona información farmacológica y normas de tratamiento, el cual sirve para promover el uso efectivo, seguro y económico de los medicamentos.

Iatrogenia

Un estado anormal o alterado debido a la actividad del médico u otro personal autorizado. En algunos países, el término tiene una connotación legal al referirse a una situación resultante de un "tratamiento indebido o erróneo".

Idiosincrasia / respuesta idiosincrásica

El uso de esta expresión no es recomendable por prestarse a confusión. Es la respuesta cualitativamente anormal a un medicamento, diferente a la respuesta farmacológica usual. Es una forma de susceptibilidad peculiar del individuo sin participar mecanismo inmune alguno.

Indice terapéutico

Indice o número que refleja la seguridad relativa de un medicamento o su selectividad de acción. Generalmente, se calcula a partir de las curvas de dosis efecto obtenidas en animales de experimentación y generalmente, se refiere a la razón DL50/DE50, o sea la razón de la dosis letal en el 50% de la población y la dosis requerida para producir el efecto terapéutico deseado en el 50% de esta población. Si bien el índice terapéutico es el índice más conocido de la seguridad y selectividad de un medicamento, es recomendable el uso del índice conocido como factor determinado de seguridad.

Indice terapéutico clínico

Indice propuesto por la FDA para comparar la eficacia y seguridad de diferentes medicamentos o formulaciones cuando estos son administrados a humanos. A partir del supuesto que un "mejor" medicamento o una "mejor" formulación muestre un índice terapéutico clínico de mayor magnitud que otro medicamento o formulación, aquél que se caracteriza por un mejor índice debe satisfacer uno de los dos siguientes criterios: 1) mayor seguridad o aceptabilidad por el paciente a un nivel satisfactorio de eficacia a partir de una dosis del medicamento comprendida dentro del margen recomendado de dosis; 2) una mayor eficacia a niveles equivalentes de seguridad o aceptabilidad por el paciente como respuesta a una dosis comprendida dentro del margen de dosis recomendado.

Indicaciones

Se refiere a los estados patológicos o padecimientos a los cuales se aplica un medicamento.

Interacción medicamentosa

Cualquier interacción entre uno o más medicamentos, entre un medicamento y un alimento y entre un medicamento y una prueba de laboratorio. En general, las dos primeras categorías de interacciones tienen importancia por el efecto que ellas producen en la actividad farmacológica del medicamento: aumentan o disminuyen los efectos deseables o los efectos adversos.

Liberación

1) Proceso mediante el cual un principio activo presente en una forma de dosificación, llega a estar disponible para su absorción. 2) Acto por el cual se permite por la autoridad regulatoria el uso de la materia prima, el producto semielaborado o el producto terminado que en un momento dado, estuvieron en cuarentena o retenidos de alguna otra forma.

Liberación extendida

Proceso mediante el cual el principio activo contenido en una formulación es liberado lentamente para su absorción, permitiendo extender el tiempo entre dosis por un factor de 2 o mas veces.

Liberación prolongada

Proceso mediante el cual una porción del principio activo contenido en una formulación, es liberado para su absorción como dosis inicial y la otra porción son liberadas lentamente para poder extender el tiempo entre dosis por un factor de dos o más veces.

Liberación retardada

Aquella que requiere, para el inicio de la absorción del principio activo, del transcurso de un determinado período después de la administración de la forma de dosificación.

Margen terapéutico

Relación entre la dosis de un medicamento que produce un efecto terapéutico y la que produce un efecto tóxico. Debido a la falta de precisión en la definición de lo que constituyen los efectos terapéuticos y tóxicos, es preferible usar otros índices, incluyendo el intervalo de concentraciones terapéuticas, el factor determinado de seguridad, el índice terapéutico, etc.

Medicamento

Es aquel preparado farmacéutico obtenido a partir de uno o más principios activos, que puede o no contener excipientes, que es presentado bajo una forma farmacéutica definida, dosificado y empleado con fines terapéuticos.

Medicamento genérico

Es el producto farmacéutico cuyo nombre corresponde a la Denominación común internacional del principio activo, recomendado por la OMS y no es identificado con el nombre de marca.

Medicamentos esenciales

Son medicamentos seleccionados por su seguridad y eficacia, que son indispensables y necesarios para satisfacer las principales necesidades de atención de salud de la mayor parte de la población.

Medicamentos huérfanos

Principios activos potenciales en los cuales no existe un interés de parte de los laboratorios productores para su desarrollo como medicamentos, ya que dicho desarrollo no presenta un incentivo económico, a pesar de que pueden satisfacer necesidades de salud.

Narcótico / estupefaciente

Cualquier sustancia que muestre acción analgésica y sedante, especialmente aquella cuya actividad farmacológica es parecida a la morfina.

Precaución

Información incluida en el rotulado del medicamento, dirigida al personal sanitario y al paciente, sobre los cuidados que se deben tomar para evitar consecuencias indeseables que podrían resultar de su uso.

Prescripción

Es el acto de expresar qué medicamento debe recibir el paciente, la dosificación correcta y duración de tratamiento. En el caso de pacientes ambulatorios, el acto de prescripción se traduce en la elaboración de una receta médica; en los pacientes hospitalizados, la prescripción se consigna en la parte de órdenes médicas de la historia clínica.

Prescripción, abuso de

Prescripción irracional de medicamentos que es extravagante, excesiva, múltiple, insuficiente o incorrecta, en comparación con las buenas prácticas de prescripción.

Véanse prescripción excesiva, prescripción inadecuada, y prescripción incorrecta.

Prescripción excesiva

Prescripción de un medicamento cuando no existe indicación médica para su uso o cuando esa indicación ya está cubierta por la administración de otros medicamentos.

Prescripción inadecuada

Prescripción en la cual no se prescriben suficientes medicamentos o no se prescriben en cantidad suficiente, favoreciendo en este último caso, el desarrollo de resistencias, por ejemplo antibióticos y otros agentes quimioterapéuticos.

Véanse prescripción incorrecta y prescripción irracional.

Prescripción incorrecta

Prescripción en la cual el medicamento prescrito no se ajusta al diagnóstico de la enfermedad o no es efectivo. Es probablemente la forma más común de prescripción irracional de medicamentos y generalmente se presenta cuando el medicamento es de eficacia dudosa o nula; o cuando, a pesar de ser farmacológicamente activo, se administra en circunstancias inadecuadas.

Véanse prescripción inadecuada y prescripción irracional.

Prescripción irracional / abuso de prescripción

Prescripción en la que se ordena un medicamento inapropiado, incorrecto, innecesario, excesivo o insuficiente para la enfermedad que se desea tratar.

Véanse prescripción inadecuada y prescripción incorrecta.

Prescripción médica

Orden escrita emitida por el médico para que una cantidad de uno o varios medicamentos especificados en ella sean dispensados a una persona. También debe contener las indicaciones para el uso correcto de lo recetado. El médico prescribe la receta, el farmacéutico la dispensa.

Principio activo / fármaco / ingrediente activo

Es la materia prima, sustancias o mezclas de sustancias afines dotadas de un efecto farmacológico determinado o que, sin poseer actividad, al ser administrados al organismo la adquieren luego que sufren cambios en su estructura química, como es el caso de los pro-fármacos.

Psicotrópica, sustancias

Principio activo que tiene efecto sobre las funciones psíquicas. Esta denominación puede referirse a un principio activo de un medicamento en general utilizado con finalidad terapéutica o a principios activos de productos que no son medicamentos como bebidas alcohólicas (etanol), tabaco (nicotina), opio (heroína, morfina y otros opiáceos). Están sometidas a fiscalización internacional, pueden producir dependencia física o psíquica y figuran en las listas I, II, III y IV del Convenio de las Naciones Unidas sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971.

Reacciones adversas al medicamento

Reacción nociva o no intencionada que ocurre a las dosis habituales empleadas en el ser humano para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de enfermedades o para modificar las funciones fisiológicas.

Seguridad

Es la característica de un medicamento de poder usarse con una probabilidad muy pequeña de causar efectos tóxicos injustificables. La seguridad de un medicamento es por lo tanto una característica relativa y en farmacología clínica su medición es problemática debido a la falta de definiciones operativas y por razones éticas y legales. Sin embargo mediciones como el intervalo de concentraciones terapéuticas permiten en ciertos casos, la comparación de la seguridad relacionada con el uso de determinados medicamentos. Existen otros índices de seguridad que se establecen en animales de laboratorio y que ofrecen cierta utilidad especialmente el factor determinado de seguridad. Cabe mencionar que se ha propuesto una distinción entre seguridad y toxicidad del medicamento, ya que la toxicidad es una característica intrínseca del medicamento, en tanto que la seguridad es una función tanto del medicamento como de las condiciones de uso. El término inocuidad no debe usarse como sinónimo de seguridad, puesto que todo medicamento tiene capacidad de causar algún daño.

Sobredosificación

Administración de dosis mayores que lo usual o de dosis usuales administradas a intervalos de dosificación menores que las corrientes, la cual resulta en la producción de efectos tóxicos del medicamento. La sobredosificación de un medicamento produce los mismos efectos que aquellos observados con dosificaciones normales en pacientes que muestran problemas en la eliminación del medicamento, como por ejemplo, insuficiencia renal.

Teratogenicidad

Capacidad del medicamento de causar daño y, en un sentido estricto, malformaciones en el feto durante cualquiera de sus etapas de desarrollo. La naturaleza del efecto teratogénico de los medicamentos está determinada por la dosis administrada, la cantidad del mismo que atraviesa la placenta y por la etapa de desarrollo del feto. Esta muestra una mayor susceptibilidad durante el tercer mes de gestación, aun cuando los medicamentos pueden tener efecto antes o después. El efecto teratogénico puede ser el resultado de la acción del medicamento en los tejidos maternos cuando afecta el metabolismo placentario o el transporte de nutrientes. La acción teratogénica puede ser directa cuando el medicamento entra en contacto con los tejidos embrionarios. En un sentido estricto el término teratogenicidad es menos abarcador que toxicidad fetal puesto que aquél se refiere fundamentalmente a las malformaciones fetales. En cambio la toxicidad fetal se emplea para designar cualquier efecto que ocurre al feto, incluyendo el aborto.

Tolerancia farmacológica

Condición caracterizada por una disminución en la capacidad de respuesta, la cual se adquiere después de un contacto repetido con un determinado medicamento o con otros de similar actividad farmacológica. La tolerancia farmacológica se caracteriza por la necesidad de aumentar las dosis sucesivas para producir efectos o duración a los logrados inicialmente. Una de las causas de la tolerancia farmacológica puede ser la inducción enzimática en la biotransformación del fármaco, o en el caso de los opioides los barbitúricos y el etanol, algún tipo de adaptación de las neurona.

Toxicidad fetal

Efectos adversos producidos por sustancias químicas que con frecuencia llevan al desarrollo de malformaciones. Las indicaciones para el uso de medicamentos en mujeres embarazadas dependen del tipo de medicamento y de la etapa del embarazo. Algunos medicamentos se deben evitar durante todo el embarazo porque interrumpen el desarrollo fetal normal; otros durante el primer trimestre, por su potencial de provocar malformaciones; finalmente algunos medicamentos deben evitarse al final del embarazo o cerca del parto, porque pueden inducir al aborto o afectar las funciones fisiológicas del feto o del neonato. El término toxicidad fetal tiene una acepción más amplia que teratogenicidad.

Uso racional del medicamento

Para un uso racional es preciso que se prescriba el medicamento apropiado, que se disponga de este oportunamente y a un precio asequible, que se dispense en las condiciones debidas y que se tome en las dosis indicadas y a los intervalos y durante el tiempo preciso. El medicamento apropiado ha de ser eficaz, de calidad y seguridad aceptadas. Esta definición se basa en la propuesta realizada por la Conferencia de Expertos sobre Uso Racional de Medicamentos, convocada por la OMS en 1985 en la ciudad de Nairobi.

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FARMÁCIA HOSPITALAR - OBSERVAÇÕES IMPORTANTES PARA O GESTOR EM FARMÁCIA HOSPITALAR

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES PARA O GESTOR EM FARMÁCIA HOSPITALAR

É fundamental obter o conhecimento através do Ministério da Saúde da nova Relação de Medicamentos Essenciais (RENAME, 2006), para que sirva como base para o desenvolvimento de padronizações locais de farmácias hospitalares de modo geral e especificamente na rede pública de saúde.

É necessária a utilização de algum instrumento de avaliação confiável para praticamente todas as atividades desenvolvidas em Farmácia Hospitalar, principalmente, no que se refere às questões ligadas ao planejamento, à programação, à aquisição, à armazenagem e ao controle de estoque e distribuição (interna e externa).

As Farmácias Hospitalares possuem processos de produção onerosos e muitas vezes distorcidos, que dificultam a obtenção de produtos desejáveis (eficientes, eficazes e efetivos). Para tanto, acreditamos que o gestor de uma farmácia hospitalar deva levar em consideração os seguintes cuidados:

1) Ausência de padronização de medicamentos e ausência de critérios (protocolo) para avaliação da inclusão ou exclusão de medicamentos na padronização. O fato permite aos Laboratórios e Distribuidoras induzir e introduzir no hospital medicamentos novos e cada vez mais caros, sem qualquer tipo de estudo prévio. Como já colocamos anteriormente, a Padronização é a base para o desenvolvimento tanto de Política de Medicamentos, em nível Nacional, como também de Programas de Assistência Farmacêutica em qualquer nível.

2) Verificar permanentemente o sistema de controle de estoque, para deixá-lo em um patamar que supra a realidade do contexto, com vistas a reduzir a possibilidade de ocorrer desabastecimento, por falhas de controle ou mesmo proposital, o que levaria a aquisições através de processos emergenciais, que podem em alguns casos não ser transparentes e, como resultado, o produto ser adquirido por preços superfaturados.

3) Exigir no processo de compra de qualquer medicamento, principalmente por processos emergenciais, cópias das respectivas licenças de funcionamento, que são anualmente renováveis pela Coordenadoria de Fiscalização Sanitária do Estado e pelo Conselho Regional de Farmácia, constando o nome do Farmacêutico Responsável. Tal procedimento poderá pelo menos diminuir a possibilidade de que empresas irregulares, que não existem na prática, acabem dando cobertura a uma empresa registrada e habilitada no processo de compra emergencial.

4) Toda Farmácia Hospitalar Pública, ou pelo menos no interior do hospital, deveria ter um computador ligado à Internet, para dar transparência às aquisições. Qualquer solicitação de compra, mesmo emergencial, deveria ser colocada e divulgada imediatamente pela rede, além dos procedimentos previstos em Lei.

5) Verificar, através do Controle de estoque, preferencialmente informatizado, se há solicitações de medicamentos em quantidades desnecessárias ou muito acima das necessidades, o que resulta em vencimentos de prazos de validade e que podem estar atendendo a interesses pessoais.

6) Não receber medicamentos com mais de 1/3 do tempo de fabricação, ou verificar se a quantidade adquirida pode ser consumida antes do vencimento. É possível que determinadas empresas forneçam medicamentos com prazo de validade ultrapassado ou reduzido e, como conseqüência, acarretar perdas por expiração do prazo de validade.

7) Mesmo que o controle de estoque na farmácia hospitalar seja eficiente, é possível haver perdas de medicamentos em função do vencimento do prazo de validade, principalmente devido à diminuição da rotatividade dos mesmos em decorrência da adoção médica de outros similares (o que diminui com a elaboração de uma padronização e regulamentação especial, para utilização de produtos de uso excepcional). Nesse caso, deve haver formulário próprio que justifique a respectiva perda. Não é legal a baixa fantasma de medicamentos vencidos e sua destruição sem a observância das normas legais próprias para o tipo de produto, principalmente se o medicamento estiver contido nas Portarias 27 e 28 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Portanto, devem ser criadas normas que regulamentem a questão no âmbito da rede.

8) Verificar se o medicamento que está sendo recebido confere com o processo de licitação. É possível determinada empresa, ao vencer uma licitação oferecendo uma marca mais cara no mercado, entregar outra marca mais barata, aumentando sua margem de lucro. O ideal seria criar uma Comissão de Recebimento de Medicamentos para verificar essa questão, assim como outras, como prazo de validade, lote de fabricação, tipo de embalagem e, nos tempos atuais, até a se produto é falso ou não. Só depois sim atestar o recebimento dos medicamentos na Nota Fiscal.

9) Outra distorção que pode ocorrer principalmente na rede de farmácias hospitalares públicas principalmente em função de prevalecer às metodologias de distribuição coletiva ou híbrida da individualizada indireta, é o desvio de medicamentos nas próprias clínicas ou, até mesmo, o aumento da possibilidade de se atestar o recebimento de medicamentos constantes de Notas Fiscais, sem a contrapartida do recebimento dos produtos, ou seja, a Nota Fiscal é recebida, atesta-se que o medicamento foi recebido, mas na prática ele não é entregue. Entretanto a montagem de uma comissão de recebimento com a presença de um Farmacêutico pode diminuir a probabilidade deste tipo de fraude.

10) Nos hospitais públicos do Ministério da Saúde, o Controle Orçamentário e Financeiro é realizado pelo Sistema de Administração Financeira do Governo Federal (SIAFI). Esse sistema controla, em termos de farmácias hospitalares, os gastos efetuados com aquisição de medicamentos e os gastos dos medicamentos que saem da farmácia. Quando o medicamento é distribuído para as clínicas, é considerado consumido pelo sistema. Seria importante, portanto, o acompanhamento dos gastos com medicamentos na tramitação entre a farmácia e o paciente, passando pelas diversas clínicas que compõem o hospital. É justamente na tramitação dos medicamentos entre a farmácia e o paciente interno ou externo que ocorrem desvios. Estamos propondo indicadores de acompanhamento do desempenho financeiro, para podermos identificar o custo medicamento/leito por clínicas, além de dificultar desvios.

11) O método de distribuição coletivo ou híbrido do individualizado indireto, favorece o desvio de medicamentos nas clínicas do hospital, que podem perfeitamente ser negociado com empresas do ramo. A adoção da metodologia de distribuição direta por dose individualizada e dose unitária podem evitar ou, pelo menos, diminuir consideravelmente essas distorções. A retirada da embalagem do produto, sem desqualificá-lo, pode também ser considerada (n°do lote, prazo de validade).

12) A dispensação de medicamentos adquiridos no mercado privado, com nome de marcas e na embalagem oficial do fabricante, também contribui para desvios.

Lembrar que a colocação na embalagem dos dizeres “Proibida a venda pelo Comércio” pode ser removida. Acreditamos que a solução para essa questão está na elaboração de elencos de medicamentos destinados a dispensação, em número reduzido, e negociados com laboratórios oficiais, que normalmente fabricam somente para Instituições Públicas; logo, seus medicamentos normalmente não são encontrados no comércio em geral.

13) O gestor também deve ter cuidado com os pareceres técnicos, que deve ser dado por uma Comissão presidida pelo Farmacêutico. O parecer técnico deve conter o maior número possível de informações possíveis sobre os medicamentos escolhidos, preços oferecidos, nome da empresa escolhida e seu respectivo preço, e deve ser elaborado em duas vias, para que uma delas seja recibada durante a tramitação do processo para outra seção e arquivada na farmácia. O procedimento em questão minimizará a substituição de pareceres no processo ou a introdução de novas propostas com preços diferentes do oferecido no processo de licitação, após o parecer técnico.

Referência

• Wilken, P.R.C. & Bermudez, J.A.Z (1999). A Farmácia no Hospital. Como avaliar ?. Rio de Janeiro: Editora Ágora da Ilha.