SAÚDE, SOCIEDADE E A MEDICINA SOCIAL
A questão da saúde humana é tratada desde o surgimento da escrita. Quando recorremos a documentos históricos nos deparamos com diversas experiências empíricas individuais e coletivas que visavam curar ou minimizar o sofrimento tanto do homem individual como do homem coletivo. Entre os vários documentos que surgiram sobre medicina no estudo da Egiptologia podemos considerar dois como fundamentais. São eles: ”O papiro de Smith e o papiro de Ebers”, ambos adquiridos em Tebas, o primeiro por Edwin Smith, em 1862, e que se encontra atualmente no Museu Britânico, e o segundo por G.M. Ebers que se encontra atualmente na biblioteca da Universidade de Leipzig. O primeiro papiro de 5 metros de comprimento é um perfeito tratado de cirurgia óssea e de patologia interna. O segundo papiro, de 20 metros de comprimento, contêm 46 diagnósticos e cerca de 50 receitas misturadas a uma infinidade de formulas mágicas e astrológicas que talvez servissem para serem utilizadas como meio de auto-sugestão para pacientes.
A medicina Egípcia era famosa em todo o mundo antigo. Homero, na sua Odisséia mencionou-a: No Egito, mas que qualquer outro lugar, “todos sabem da cura pela arte divina”.
A mais famosa entre as escolas de medicina era a de Saís, sendo considerada a primeira universidade do mundo. Quanto ao aborto era severamente punido, e, citando Diodoro Sicolo, provavelmente existia uma certa forma de órgão assistencial, já há dois ou três mil anos antes que a Inglaterra iniciasse esse tipo de atividade. Logo, podemos suspeitar que o Egito antigo iniciou os primeiros passos rumo ao que conhecemos atualmente como saúde coletiva.(Mella.F.A.A, 1981. Hemus-Livraria Editora Ltda).
Durante os tempos medievais a medicina fez pouco progresso, seu desenvolvimento ocorreu unicamente através da maior associação com a astrologia. Entretanto, as mudanças começaram a ocorrer vagarosamente depois que textos de medicina mulçumanos passaram a circular no ocidente, no século XII. O primeiro efeito observável começou na Itália na Universidade de Bolonha, onde, em 1312, Modino de Luzzi completou sua Anatomia Mundini. (Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970).
Outro passo importante para o desenvolvimento da medicina e conseqüentemente para a medicina social foi à invenção do telescópio, ainda de origem obscuras, que como se sabe hoje deu origem ao microscópio. A lente de aumento tornou-se conhecida, certamente, no século XIII, cortadas e polidas pelo microscopista holandês Aton Van Leeuwenhoek. Em seu inicio prevaleceu à microscopia mono ocular, entretanto, ampliações realmente eficientes só foram conseguidas com microscópios compostos, dotados de no mínimo duas lentes. Há indícios de que Galileu fez experiências com esse tipo de instrumento.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970).
Em 1665, o microscopista Robert Hook, descobriu a célula, e publicou um memorável e admirável tratado sobre microscopia chamado de “Micrografia”, que incluía não apenas a descrição de seu microscópio como também os objetos observados.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970).
A invenção do microscópio trouxe uma nova dimensão para a o estudo da medicina individual como também para o estudo da medicina coletiva e embora seus resultados não tenham sido tão espetaculares quanto os obtidos com o telescópio aplicado pela primeira vez no estudo da astronomia, eles, da mesma forma levaram a resultados significativos e bastantes surpreendentes para a área da saúde.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970).
No século XVII, vários “novos filósofos” utilizaram o microscópio em estudos biológicos, sendo que os mais notáveis dentre eles foram Robert Hook, Jan Swammerdam, Marcelo Malpighi, Nehemiah Grew e Aton Van Leewenhoek. A Micrografia de Robert Hook foi apresentada, em Londres em 1665. .(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970).
De todos os microscopistas pioneiros o mais importante sem duvidas foi Leewenhoek cujo trabalho envolveu a última metade do século XVII e as primeiras décadas do século XVIII. A questão da saúde coletiva era conhecida pelos seus efeitos através das constantes endemias, epidemias e pandemias que assolavam todo o mundo, porém os pesquisadores não tinham em mãos os instrumentos necessários para conhecerem suas causas. A descoberta do microscópio e sua aplicação em pesquisas médicas contribuíram decisivamente para o desenvolvimento do paradigma da saúde coletiva.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970).
Na Europa Ocidental, a vacinação iniciou-se de forma incipiente e somente se difundiu após a defesa do método feito por Lady Mary wortley Montagu, esposa do embaixador britânico na Turquia. Enquanto estava em Istambul Lady Mary ouviu falar dessa prática e concordou que seu filho de seis anos fosse vacinado contra a varíola, e ao regressar à Inglaterra, em 1718, começou uma campanha para promover a vacinação da população. Conseguiu algum sucesso, pois em 1721 o Príncipe de Gales (futuro Rei Jorge II) expediu instruções para que alguns criminosos fossem vacinados.(Ronan , C.A, A História Ilustrada da Ciência. Universidade de Cambridge).
Paradoxalmente, o homem que revolucionou a medicina no século XVIII não era médico, mas sim químico e biólogo, e chamava-se Louis Pasteur que desenvolveu um trabalho brilhante nas áreas de microbiologia e de vacinas abrindo caminho para o estudo mais eficiente da saúde coletiva. Paralelamente, outros pesquisadores realizaram trabalhos importantes para a identificação de microorganismos que efetivamente eram agentes etiológicos causadores de diversas doenças o que contribuiu decisivamente para o avanço da medicina e conseqüentemente da saúde coletiva. Podemos destacar o trabalho desenvolvido por Robert koch na identificação do agente etiológico causador da tuberculose dentre outros igualmente importantes.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970).
Outro evento marcante para o desenvolvimento da medicina e também da saúde coletiva foi à descoberta da penicilina por Alexandre Fleming, em 13 de maio de 1923. Entretanto, somente doze anos depois os pesquisadores Florey e Chain de Oxford, Inglaterra, chefiando um grupo de químicos e bacteriologistas isolaram um preparado de penicilina que se mostrou bastante eficaz, em doze de fevereiro de 1941. .(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970).
No Brasil, segundo a história, o primeiro médico que veio para ficar na nova terra foi Jorge Valadares que veio acompanhando Tomé de Souza e Manoel da Nóbrega e que ocupou o cargo de físico-mor em Salvador. Na história da medicina brasileira verificamos que a assistência pública no País teve sempre entregue as enfermarias jesuíticas e as santas casas de misericórdia. .(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970).
A medicina experimental brasileira iniciou-se com Oswaldo Cruz que, em 1900, que, assumiu a direção técnica do Instituto Soroterápico no Rio de Janeiro, em Manguinhos, e que deu origem a atual Fundação Oswaldo Cruz que hoje pode ser considerada a Instituição de maior prestígio nacional e internacional na área de pesquisa em saúde sendo no Brasil. Em 1903, Oswaldo Cruz foi nomeado diretor da saúde pública, no governo de Rodrigues Alves, e logo se deparou com três problemas graves relacionadas ao combate da varíola, febre amarela e peste. Imediatamente tomou as medidas necessárias para conter e impedir o avanço das doenças utilizando um processo conhecido como “polícia médica”, de origem Alemã, o que provocou e resultou na revolta da população, fato que ficou conhecido como guerra da vacina.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970).
Concluindo acreditamos ser importante para qualquer profissional de saúde ter uma visão da Política de Saúde Brasileira vigente e conhecer a maneira e os cenários que contribuíram para o seu desenvolvimento através dos tempos. Para agilizar e desenvolver um bom trabalho na área de saúde é necessário se ter em mente que o hospital é uma unidade de saúde e como tal faz parte de uma rede que por sua vez faz parte de um sub sistema de saúde que por sua vez está ligado a um sistema. Para implementar uma política de saúde é necessária a existência de um sistema que, no Brasil, é representado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que apesar de já existir desde 1988 ainda está em fase de construção e que possuí uma base teórica bastante sólida construída ao longo dos últimos 17 anos através de legislações específicas que teremos a oportunidade de destacar posteriormente.
O SURGIMENTO DA MEDICINA SOCIAL
HISTÓRICO
No decorrer dos tempos vários foram os nomes dados à saúde pública, e existem polêmicas em relação à questão. Atualmente utiliza-se a designação de saúde coletiva e modernamente também de medicina social. O que compreendemos como medicina social, começou a surgir na segunda metade do século IX, e desde essa época já haviam determinadas construções que podem ser perfeitamente comparadas aos objetivos da saúde coletiva atual.
A definição de saúde coletiva alicerçou-se nos pressupostos da existência de uma conjugação entre uma saúde de natureza física e outra de natureza mental, e deveria considerar a sociedade como um todo, sem esquecer os aspectos individuais, principalmente àqueles que possuem reflexos sobre o coletivo, principalmente as doenças transmissíveis e outras doenças que possuam impacto sobre o coletivo, como por exemplo, as doenças mentais e criando as condições adequadas para o desenvolvimento do trabalho médico.(Lei de Newmann da Saúde Pública, 1948).
Os séculos XVII e XVIII tiveram grande importância para a dinâmica social, e também para a saúde pública, no que se refere à organização das práticas e saberes na área de saúde. A evolução da saúde coletiva não foi linear e houve um processo dinâmico ora de evolução ora de involução. A partir da segunda metade do século XIX (1860 -1870), surgiu uma visão mais interna da medicina através do aparecimento do microscópio, que foi entendido como um instrumento revolucionário que permitiria “observar as causas das doenças“. Temos ai o que poderíamos chamar de olhar armado com a utilização do microscópio como recurso para a elaboração de diagnóstico.
AS VERTENTES DA MEDICINA SOCIAL
Podemos considerar essas vertentes da política médica como três:
Medicina de Policia Médica (Alemanha)- Que foi adotada tendo como essência a necessidade de reestruturação e unificação do Estado Alemão que era dividido em pequenas repúblicas.
O processo de industrialização iniciou-se pela Inglaterra e depois passou para a França só chegando à Alemanha no final do processo. É na França e na Alemanha, que em 1918 surge o primeiro tratado de saúde pública, centrado no Estado e com descentralização para o atendimento, que tinha em sua essência o número de “atendimentos” que seria efetuado por um determinado médico.
A saúde pública Francesa, de natureza urbana, criou o sistema de quarentena que consistia num processo de vigilância de pessoas que estariam com doenças.
A quarentena tem sua origem na bíblia, que depois foi utilizada em termos de saúde pública para o controle de epidemias através do isolamento do doente em determinados espaços físicos. Baseado na natureza urbana da medicina social francesa surgiu à idéia de higiene social que está ligada ao processo de quarentena, a propriedade da terra e a idéia de construções sociais caracterizadas pelo medo de epidemias.
A saúde pública na Inglaterra já teve uma conotação diferente, pois se alicerçou no que poderíamos denominar de policia médica para a preservação da força de trabalho, além também, em menor escala, da aderência ao espaço urbano (1843). A preocupação da saúde pública no Estado Inglês era o cuidado com a saúde do pobre inicialmente, seguindo-se em termos de prioridade da saúde do trabalhador.
O sanitarismo pode ser considerado uma vertente da saúde pública Inglesa. A terminologia Medicina Social foi utilizada inicialmente, em 1848, por Giulius Derrant, na França, que era médico clínico. Incorporou-se a idéia de que a medicina social deveria ser exercida por médicos, o que não acontecia anteriormente.
Com a Medicina Social como prerrogativa exclusiva do médico inicia-se a grande politização da saúde.
Surge entre 1870 e 1900 o capitalismo monopolista, os cartéis, as corporações e truste. Aparecem na época movimentos que reivindicavam a diminuição da jornada de trabalho (mais valia relativa) e também a medicina científica. Nesse período onde prevalece à medicina científica, a medicina social fica a margem das discussões e num estágio secundário. Surge na época o olhar armado, em substituição ao olhar empírico em função das descobertas do microscópio e dos microorganismos por Pasteur, entrando em cena na epidemiologia o agente etiológico específico. Como podemos verificar a epidemiologia passa de seu empirismo clássico para uma nova fase representada pelo olhar armado.
Os hospitais e instrumentos de laboratórios começam a surgir nessa época. A partir do microscópio buscou-se a unicausalidade das doenças e surgem descobertas importantes como, por exemplo, os agentes etiológicos da cólera, tifo, peste, dentre outros. Evidentemente, o período foi repleto de grandes descobertas e mudou o perfil epidemiológico hegemônico.
Em 1911, Grosse desenvolveu em termos de epidemiologia idéias sobre freqüência de doenças, como as mesmas ocorriam, a forma como ocorriam, a relação etiológica, a origem e causas, o tratamento médico, a prevenção e como influenciar seu curso. A epidemiologia, portanto vai mudando o seu curso através da história (Slow a Grosse).
A partir de 1950, ocorre a retomada da questão social, e houve a transformação dos países que se urbanizaram, e desaparecem e surgem novas doenças como, por exemplo, as doenças crônicas degenerativas dentre outras, que muda novamente o perfil epidemiológico da saúde pública das populações, principalmente urbanas.
A preocupação atual não passa a ser só com as doenças parasitárias ou infecciosas, pois houve uma mudança do quadro etiológico deixando de se levar em conta a unicausalidade para se levar em conta a multicausalidade.
Em 1955 aparecem Leweel e Clark (História Natural da Doença) que começam a não lidar mais com o agente etiológico, mas sim com três elementos representados pelo agente causal, pelo doente e o ambiente (físico, químico e social).
Em 1970 inicia-se um processo em que se passa a considerar a determinação social da doença. Iniciam-se as idéias de que as epidemias se devem a uma desorganização social que passa a ser considerado um componente importante na discussão da epidemiologia moderna, apesar de que já no século XIX, não podemos deixar de considerar que as teorias do miasma também tivessem um cunho social. As práticas e saberes da epidemiologia foram se transformando ao longo da história não de maneira linear.
Fatores como a produção social, a categoria trabalho, as classes sociais o Estado e a democracia como categorias estruturais e fenomênicas tiveram relevância para o acompanhamento do estudo da epidemiologia através dos tempos.
Entre os anos de 1950-1990 houve no Brasil um destaque muito grande para a saúde pública, através de alguns acontecimentos, tais como:
· 1960-1970 - Aparecimento da medicina comunitária decorrente da idéia da medicina integral, que passa a levar em consideração o estado biopsicosocial e não mais somente o biológico.
· 1971 - Medicina preventiva (IMS)- Saúde pública / saúde coletiva.
O modelo da saúde coletiva no Brasil seguiu o modelo Francês da saúde urbana, apesar do inicio do século Oswaldo Cruz ter aplicado modelos muito semelhantes também aos modelos Inglês e Alemão.
Concluindo, a medicina unicausal, que levava em consideração aspectos tais como o agente etiológico da doença, a patologia provocada por esse agente etiológico, o diagnóstico clínico e complementar da doença, as formas de tratamento, a profilaxia e a prevenção, passa a incorporar questões mais abrangentes como classe social, tipo de trabalho, meio ambiente dentre outros dando uma nova dimensão ao modo de se ver uma doença o que lava a uma nova visão multicausal.
A MEDICINA SOCIAL E SUA NATUREZA POLÍTICA E CIENTÍFICA
A saúde pública apóia-se em diversos tipos de ciências, que poderíamos classificar da seguinte maneira:
· Ciências da saúde - Que seria representada pela epidemiologia e bioestatística.
· Ciências biológicas - Que seria representada pela farmacologia e pela toxicologia.
· Ciência Humana - Que seria representada pela filosofia e pela sociologia.
· Ciências sociais aplicadas - Que seria representada pela demografia.
· Engenharia - que seria representada pela engenharia sanitária.
Todo esse conjunto formaria a Saúde Pública, e a saúde tem que ser compreendida como um estado biológico e psíquico e social.
No que se refere às ciências da saúde podemos ressaltar a importância da bioestatística que através de fórmulas e cálculos fornecem a base para o estudo da epidemiologia e que pode ser definida hoje como “o estudo dos determinantes e da distribuição de freqüências das doenças nas populações humanas” (Hennekens & Buring, 1987: 3).
Como ciência alicerça-se em quatro premissas fundamentais: (Hennekens & Buring, 1987: Gordis, 1996).
· Que as doenças não ocorrem por força do acaso;
· Que as doenças possuem fatores causais e preventivos;
· Que esses fatores podem ser identificados através de investigação sistemática, ou seja, aquilo que chamamos “método epidemiológico”;
· Que às ações sanitárias legitimas devem estar baseadas nos resultados obtidos dessa investigação
No que se refere às ciências biológicas podemos destacar a farmacologia em função de todo procedimento médico, de um modo geral, dar origem a uma prescrição ou receita que contém medicamentos, sendo esses considerados insumos básicos e estratégicos para o desenvolvimento da maioria dos tratamentos em medicina, tanto em nível individual, como em nível coletivo através dos programas de saúde que visam minimizar o impacto que determinadas nosologias prevalentes provocam na população.
O conhecimento da farmacologia também contribuiu para a elaboração da política setorial de medicamentos e de assistência farmacêutica que serve como alicerce para a utilização dos medicamentos de forma racional, com maior eficácia e menor custo resultando num serviço de melhor qualidade para a população. Uma política de medicamento e de assistência farmacêutica adequada origina padronização de medicamentos que funciona como eixo para a utilização da terapêutica de forma mais racional e efetiva. No Brasil a respectiva padronização de medicamentos é conhecida como relação nacional de medicamentos essenciais. A implantação de formulário terapêutico também contribuiu para subsidiar os profissionais de saúde quanto ao uso racional dos medicamentos padronizados, como também oferece à população a garantia de ter a disposição medicamentos mais baratos e com qualidade comprovada. O medicamento pode ser considerado como o insumo finalístico no processo saúde / doença.
A toxicologia também tem grande importância para o estudo da saúde pública em virtude das numerosas substâncias tóxicas ao organismo humano existentes no planeta. As substâncias tóxicas podem ser de origem animal, vegetal, mineral e também oriunda de um processo físico, como por exemplo, as radiações. Devemos levar em consideração que o número de substâncias tóxicas vem crescendo bastante com a evolução da química orgânica e também em função do desenvolvimento industrial nem sempre racional que produz resíduos químicos que são tóxicos ao organismo humano e ao próprio ambiente. Cabe a toxicologia conhecer detalhadamente as ações produzidas pelos tóxicos em nível orgânico, compreender os mecanismos de ações que envolvem os processos bem como o estudo e o desenvolvimento de métodos laboratoriais que posam detectar a presença dessas substâncias nos veículos utilizados pelo homem, para sua sobrevivência, como forma de prevenção, como também aliada à farmacologia buscar o tratamento adequado para as intoxicações sejam elas provenientes de qualquer origem.
No grupo das ciências humanas podemos destacar a filosofia que vem contribuindo através dos tempos para o avanço da ciência. Desde os tempos dos Gregos os filósofos tem tido participação importante nas grandes descobertas da humanidade tanto nas ciências naturais como na matemática. A filosofia através de suas observações através de métodos empíricos acaba articulando-as com a ciência aplicada. Como já foi dito, os próprios microscopistas em grande parte eram filósofos que observavam os fenômenos da natureza e procuravam através de instrumentos comprovar suas teses empíricas. Os filósofos são grandes pensadores sobre tudo que cerca o homem individual e coletivo e, portanto a filosofia tem sempre grande importância para o estudo da saúde pública ou coletiva, principalmente nas reflexões do comportamento do ser humano.
A sociologia também é uma ciência importante para o estudo da saúde pública, pois está sempre monitorando os movimentos sociais e comportamentais do homem coletivo e individual, buscando sugerir paradigmas explicativos sobre o processo de organização das comunidades através dos tempos. Sabemos hoje que os movimentos sociais são dinâmicos e a forma de organização utilizada por determinadas populações, bem como suas crenças, suas culturas dentre outras questões possuem grande influência no processo saúde / doença.
Como ciência social aplicada temos a demografia que possuí peso relevante no estudo da saúde pública. A demografia estuda a faixas etárias das populações tendo como foco determinado espaço geográfico. Através do conhecimento, através do desenho das pirâmides, da densidade demográfica de uma determinada região geográfica e da composição das faixas etárias nela inseridas é possível no recorte estudado garimpar dados que podem ser utilizados na formulação de políticas públicas e dentre elas a de saúde. A demografia através das pirâmides demográficas pode mostrar em todas as esferas governamentais representadas pela esfera federal, estadual e municipal que políticas públicas seriam mais adequadas para cada cenário avaliado.
Finalmente, temos que citar a engenharia sanitária que é responsável pelo estudo e aplicação dos parâmetros relativos e adequados ao saneamento básico de vital importância para o controle do processo saúde / doença em áreas geográficas ocupadas por determinadas populações. Sabe-se atualmente que a existência de um saneamento básico adequado, e o fornecimento de água potável através de sistemas de tratamento podem minimizar em muito o número de doenças existentes em uma determinada comunidade melhorando sensivelmente a qualidade de vida da população que possuí esses serviços. A engenharia sanitária também tem importância quando se projetam unidades de saúde, que diferem de acordo com sua complexidade, e que são classificadas em primárias (postos de saúde), secundárias (centros de saúde), terciárias (hospitais gerais e especializados) e quaternárias (hospitais universitários), pois estas unidades exigem em sua construção ou reforma a observação de parâmetros que muitas vezes escapa ao engenheiro civil.
WILKEN , P.R.C. POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL – O Sistema único de Saúde: Uma Realidade em Construção, 2005, H.P. Comunicação Editora, Rio de Janeiro.
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