A IMPORTÂNCIA DA
FARMACOVIGILÂNCIA PARTE 2
CAPÍTULO 6
A FARMACOVIGILÂNCIA NA
SAÚDE INTERNACIONAL
A
farmacovigilância é uma atividade que tem significação internacional. A atual
rede de centros de farmacovigilância, coordenada pelo the Uppsala Monitoring
Centre, seria fortalecida por um sistema independente de revisão. Tal sistema
consideraria questões contenciosas e relevantes de segurança de medicamentos
que têm potencial para afetar adversamente a saúde pública além das fronteiras
nacionais.
A
Declaração de Érice fornece um arcabouço de valores e práticas para coleta,
análise e comunicação subseqüente de questões de segurança de medicamentos. Ao
fazê-lo, ela corrobora questões científicas e clínicas por um lado e, por
outro, o direito que o público tem de ser informado de forma aberta e completa.
É um processo que requer o comprometimento efetivo de todos os envolvidos reguladores, profissionais da área de
desenvolvimento de políticas, profissionais da saúde, jornalistas e (nada menos
que) as empresas farmacêuticas. Minuciosa atenção é necessária na prática da
farmacovigilância,
em
assuntos relativos a confidencialidade do paciente.
Introdução
Até
pouco tempo, a farmacovigilância estava limitada, principalmente, à
identificação de eventos adversos a medicamentos, que eram previamente
desconhecidos ou insuficientemente compreendidos. Seu propósito específico era
contribuir para a compreensão científica do perfil de segurança de um número
bastante pequeno de medicamentos e orientar as autoridades regulatórias
nacionais. Nesse documento, propõe-se que a farmacovigilância tenha potencial
para ir além dos seus limites, anteriormente muito restritos, e servir a uma
prioridade maior dentro da saúde pública.Como isso pode ocorrer é o assunto
deste capítulo.
O impacto das RAMs na
saúde pública
Apesar
do progresso que ocorreu na farmacovigilância, o fardo das RAMs na saúde
pública pernamece significativo. Estudos farmacoeconômicos sobre os custos das
reações adversas sugerem que os governos gastam quantias consideráveis do
orçamento da saúde para cobrir os custos associados a elas(70). Na maioria dos
países, a extensão dessas despesas não foi avaliada.
A
relação entre os padrões de consumo e uso de medicamentos e a freqüência de
RAMs é mal compreendida. Porém tem-se tornado cada vez mais claro que o perfil
de segurança dos medicamentos está diretamente ligado a fatores
sócio-políticos, econômicos e culturais, que, por sua vez, afetam o acesso a
medicamentos, seus padrões de consumo e uso e a percepção que o público tem
deles.
Utilização de
medicamentos
Os
padrões de consumo e uso de medicamentos são um determinante fundamental na
segurança de medicamentos. Por exemplo, o uso de medicamentos injetáveis é mais
comum em países em desenvolvimento. A via parenteral está, provavelmente,
associada a alto risco de efeitos adversos, quando as injeções são
administradas por equipamentos inadequadamente esterilizados ou funcionários
insuficientemente capacitados. Estima-se que a prática insegura de injeções pode
conduzir a 780.000 a 1,56 milhões de casos de hepatite B, 250.000 a 500.000
casos de hepatite C e 50.000 a 100.000 casos de HIV na África anualmente .
A
automedicação e a falta de medidas regulatórias de controle da venda de
medicamentos aumentam ainda mais o risco de reações adversas. O número de
medicamentos em cada prescrição é mais alto em países em desenvolvimento(73).
Fatores como ignorância, uso concomitante de medicamentos tradicionais e a
disponibilidade continuada de preparados farmacêuticos impuros e irracionais
contribuem ainda mais para o risco.
Uma
legislação de medicamentos abrangente, uma política e um programa de
medicamentos essenciais que incluam a educação dos profissionais da saúde e
pacientes quanto ao uso racional de medicamentos são medidas que devem
assegurar melhor assistência à saúde em todos os países. Os programas de
farmacovigilância podem aprender a partir das práticas de mobilização social
que foram introduzidas em programas de prática segura de injeções durante a
imunização.
A
mobilização social inclui a abordagem tríplice de:
• elevar a conscientização pública;
• assegurar a defesa para responsáveis
pela tomada de decisões; e
• sensibilizar os profissionais da
saúde.
I
Isso
encoraja a demanda, baseada no consumidor, por medicamentos seguros, vinda de
um público que está informado sobre o perfil de segurança dos medicamentos que
usa. A incorporação da farmacovigilância nessas atividades deve assegurar que
tais medidas sejam pertinentes ao local, e que elas promovam confiança pública
no processo.
Uma parceria com os
pacientes
A
disponibilidade imediata de medicamentos mais seguros e mais efetivos, de boa
qualidade, inspira confiança e segurança entre os pacientes. A
farmacovigilância é parte essencial dos programas públicos que subjazem à
disponibilidade confiável de bons medicamentos e precisa ser compreendida,
apoiada e promovida nos planos mais elevados.
Para
que isso seja alcançado, é necessário que as informações sobre os programas de
segurança de medicamentos estejam facilmente disponíveis ao público, de forma
que o papel central do paciente no uso seguro e racional de medicamentos seja
compreendido.
Nos
últimos anos, o público tem, cada vez mais, influenciado a prescrição por parte
dos profissionais da saúde e os padrões de consumo e uso de medicamentos. Essa
influência e a maior conscientização por parte do público são, em parte,
atribuíveis ao papel da mídia e da Internet. Expectativas elevadas de todos os
prestadores de serviços e instituições médicas têm-se desenvolvido.
Nem
sempre as informações disponíveis são confiáveis ou cientificamente válidas.
Propagandas de medicamentos feitas diretamente ao consumidor tornaram-se comuns
em muitos países. Com essas informações, os pacientes se sentem mais capazes de
tomar as próprias decisões terapêuticas, sem assistência de médico ou
farmacêutico. O resultado é a automedicação crescente, venda lícita e ilícita
de medicamentos pela Internet e excesso de prescrições por parte dos médicos
devido à exigência dos pacientes. Isso tem provocado aumentado considerável das
prescrições.
Se
as variações no modo como os medicamentos são usados alterarem seu perfil de
segurança, então há necessidade de se conduzirem pesquisas sobre como o
processo funciona. Também precisa ser determinado como o acesso às informações
sobre medicamentos pode influenciar a segurança dos pacientes, incluindo-se a
percepção
que
os pacientes têm de segurança e os danos que eles estão preparados a aceitar
para diferentes medicamentos. Os aspectos sociais e culturais de uso
farmacêutico e as expectativas e preocupações dos pacientes precisam ser
estudados profundamente. Os resultados de tais pesquisas devem possibilitar
melhor formulação de políticas, com o objetivo de reduzir os riscos aos
pacientes .
Programas
de saúde pública e a cobertura responsável da mídia, objetivando ao acesso
crescente a informações sobre medicamentos, possibilitaram aos pacientes, em
muitos países, assumir maior responsabilidade quanto à sua própria saúde e às
decisões que tomam e maior participação dos pacientes nas decisões. Isso se
reflete na elaboração de documentos e estatutos sobre os direitos dos pacientes
e no trabalho de grupos de defesa dos pacientes. Por exemplo, pacientes com
HIV/AIDS foram essenciais na conscientização internacional do impacto da
doença, no aprimoramento do acesso a terapias e na comunicação dos riscos
associados. Em alguns lugares, é muito bem-vinda a idéia de que as preocupações
dos pacientes são agora reconhecidas como algo que tem papel legítimo a
desempenhar no centro do processo de decisão.
Porém,
tais programas de saúde pública não precisam enfocar somente os pacientes, mas
poderiam ser usados para benefício do público geral. A construção dessa
conscientização e as iniciativas educacionais deveriam incluir as crianças e
populações idosas e poderiam ser fortemente facilitadas por parcerias com a
mídia, instituições educacionais e outras organizações governamentais e
não-governamentais.
A Declaração de Érice
A
Declaração de Érice (1997) representou progresso significativo à luz dessas
mudanças..
A
Declaração desafia todos os envolvidos:
• a administração da saúde pública;
• os profissionais da saúde;
• a indústria farmacêutica;
• o Governo;
• os reguladores de medicamentos;
• a mídia;
• os consumidores
Todos
devema se esforçarem para obtenção dos mais altos padrões éticos, profissionais
e científicos na proteção e promoção do uso seguro de medicamentos. A
Declaração compele os governos e demais envolvidos a desenvolver políticas
relativas aos benefícios, danos, efetividade e riscos dos medicamentos para
responder pelo que comunicam ao público e aos pacientes.
Ela
exige honestidade na comunicação de informações referentes à segurança de
medicamentos, mesmo quando tais informações estejam incompletas e as
investigações ainda estejam sendo conduzidas. Ela requer, ainda, que os
pacientes sejam informados abertamente dos fatos, suposições e incertezas dos
perfis de segurança dos medicamentos que eles usam.
Alguns
esforços foram feitos subseqüentemente para se alcançarem as metas
estabelecidas na Érice. Muitas agências regulatórias têm páginas eletrônicas
para manter o público informado sobre suas decisões quanto a regulação e
questões de segurança de medicamentos. Nas Filipinas e na Austrália, vídeos e
programas de televisão sobre RAMs são utilizados para incentivar as
notificações. Boletins informativos, noticiários e listas de distribuição
eletrônica são cada vez mais usados para comunicar, de forma global,
informações sobre segurança. A OMS tem feito esforços consideráveis para
treinar reguladores de medicamentos e equipes nacionais de imunização na
transmissão de informações sobre efeitos adversos decorrentes da imunização
para a mídia.
Detalhes
sobre a capacitação em segurança de vacinas podem ser obtidos na seguinte ;
página
eletrônica: http://www.who.int/vaccines-access/quality/gtn/aefi.htm
Porém,
há vários desafios a serem enfrentados pelo programa de farmacovigilância para
alcançar as aspirações da Declaração de Érice. Eles incluem o seguinte:
(i)
as dificuldades e riscos em comunicar mensagens contraditórias ou contenciosas
ao público. Por exemplo, durante o curso de um programa de imunização, a
comunicação de novas preocupações de segurança associadas a vacina(s) ou a
erros programáticos pode resultar numa queda dramática na cobertura vacinal.
No
entanto, é provável que a abordagem confidencial, em tais circunstâncias, afete
a confiança pública e não respeite os direitos do público em participar da
tomada de decisões. Não só fatos e números precisam ser compartilhados com o
público, mas também se deve compartilhar abertamente o processo pelo qual os
dados são avaliados e a forma como são tomadas as decisões;
(ii)
a comunicação entre as autoridades regulatórias nacionais de medicamentos e os
centros nacionais de farmacovigilância precisa ser melhorada, de maneira que as
decisões sobre regulação com possíveis implicações internacionais sejam
comunicadas rapidamente aos reguladores para evitar o alastramento de
preocupações ou pânico no público. A indústria farmacêutica compartilha da
responsabilidade pela comunicação adequada
com
o público e os profissionais da saúde para assuntos de segurança de
medicamentos.
Isso
seria melhorado se os fabricantes comunicassem habitualmente informações novas
de segurança a reguladores e centros de farmacovigilância em todos os países em
que o medicamento em questão é comercializado.
Reguladores
e fabricantes deveriam ter procedimentos acordados mutuamente para administrar
uma crise e para lidar com qualquer informação nova a respeito de segurança. O
fabricante e o regulador precisam ter uma visão comum estabelecida e estar em
acordo sobre o que eles consideram ser uma questão nova de segurança e o que
constitui uma crise, de forma que problemas de comunicação e falta de confiança
sejam minimizados quando as crises surgirem.
Um
elo crítico na cadeia do gerenciamento de uma crise de segurança de
medicamentos é o conhecimento, a competência e a abordagem dos jornalistas.
Para um relato equilibrado, eles dependem da compreensão de como os
medicamentos funcionam, dos benefícios, dos danos, da efetividade e dos riscos
e da capacidade de distinguir entre risco relativo e absoluto. Isso requer
instruções específicas perspicazes e cuidadosas por parte do profissional
responsável pelas notificações no ministério de saúde ou na autoridade
regulatória e habilidade e compreensão por parte dos repórteres da saúde. Uma
plataforma que incentivasse o debate e a discussão entre reguladores,
fabricantes, consumidores e a mídia contribuiriam muito para o alcance desses
objetivos. Isto se aplica tanto às investigações em progresso, quanto às
conclusões que são obtidas.
O
custo real, tempo, habilidades e recursos humanos necessários para comunicar
assuntos relativos à segurança de medicamentos pró-ativamente à mídia, ao
público e aos profissionais da saúde precisam ser cuidadosamente considerados.
Tais recursos e planejamento precisam receber prioridade maior do que no
passado. Questões locais como cultura, alfabetização e a condição
sócio-econômica da população sob o risco podem influenciar o modo como a
mensagem é apresentada. A comunicação de informações deve assegurar que os
direitos do paciente a confidencialidade estejam protegidos.
Os
custos dos problemas relacionados aos medicamentos para a sociedade Ao
considerar o custo de uma doença para a sociedade, as RAMs e o que é gasto para
identificá-las, preveni-las e gerenciá-las precisa ser incluído na análise. À
medida que os medicamentos se tornam itens mais proeminentes nos orçamentos da
saúde e que se deposita confiança nos médicos para controlar os custos e
reduzir suas práticas prescritivas, a farmacovigilância tem importância
crescente no tratamento de questões relativas aos custos da saúde. O
gerenciamento do HIV/AIDS em países em desenvolvimento ilustra essas questões.
Dentro
do debate sobre preços de medicamentos e direitos de propriedade intelectual,
há também preocupações importantes com respeito ao uso difundido de
medicamentos potencialmente tóxicos em países em desenvolvimento, com poucos
recursos. Regimes de tratamento anti-retroviral comumente envolvem dois ou três
agentes potencialmente tóxicos. A monitorização da segurança e eficácia nessa
situação envolve testes laboratoriais regulares da função renal, hematologia,
resistência viral por contagem da célula CD4 e carga viral. Além disso, o
tratamento dos efeitos adversos graves e não incomuns de tal tratamento que
incluem distúrbios dermatológicos, hepáticos, hematológicos, metabólicos e
neurológicos aumenta ainda mais o
orçamento da saúde.
As
atividades da farmacovigilância estão se expandindo ao redor do mundo. Isto se
reflete no número crescente de centros nacionais de farmacovigilância que foram
estabelecidos nos últimos anos. Ainda há muitos países em que nenhum sistema
formal de farmacovigilância foi organizado. Para assegurar que os centros
existentes sejam efetivos, seu impacto na saúde pública e nos custos da saúde
deve ser mensurável, e os benefícios, demonstráveis. Só então amplo apoio e sustentabilidade,
a longo prazo, dos centros de farmacovigilância serão assegurados.
Estimulando a
certificação do produto
A
certificação de um produto pode ser definida como:
•
o processo demonstrável pelo qual uma empresa pode identificar e gerenciar sua
segurança, saúde e desempenho ambiental quando aplicado ao desenvolvimento,
fabricação, comercialização, uso e descarte de seus produtos (incluindo-se a
embalagem).
O
princípio exige que as empresas farmacêuticas assumam responsabilidades sobre o
impacto de suas atividades “de ponta a ponta”, até mesmo nas considerações
relativas a influências-chave nos contextos da comunidade, dos reguladores e
dos consumidores. A principal preocupação subjacente dos fabricantes é a
responsabilidade legal pelo produto, comandada por uma legislação que requer
que os produtos tenham um perfil de segurança que atenda às exigências
estatutárias e às expectativas públicas. Ela objetiva encorajar os fabricantes
a aspirar a um novo plano de responsabilidade pela integridade dos seus
produtos.
A
responsabilidade por seus produtos estende-se a todos os fabricantes (mesmo
aqueles que produzem medicamentos genéricos) e fornecedores de matérias-primas.
Mais amplamente, a idéia de certificação é aplicável a todas as indústrias. Os
princípios da certificação na indústria farmacêutica incluem:
• cumprimento de políticas e legislação
que assegurem a confiança dos pacientes e do público em seus medicamentos;
• pesquisas cientificamente embasadas,
éticas e seguras para os sujeitos de pesquisa;
• determinação do impacto do processo
industrial na segurança de um medicamento, para o paciente e o ambiente (isto
inclui adesão aos princípios de conservação e proteção do ambiente e de
reciclagem de recursos);
• capacitação e educação de pessoal e
pacientes para o uso otimisado de medicamentos.
• armazenamento e transporte de
medicamentos, de modo que se assegure a qualidade no momento em que forem
usados por pacientes;
• descarte seguro de resíduos,
matérias-primas e restos do produto e sua embalagem (por exemplo, injeções,
agentes quimioterapêuticos);
• uso racional e apropriado de
medicamentos por pacientes e profissionais da saúde, exigência de informações
bem embasadas sobre o medicamento, boas informações sobre o produto (inserção
de ficha técnica na embalagem), com inclusão de informações sobre benefícios,
danos, eficácia e risco, e como o pacote total de informações pode ser
comunicado de forma mais eficaz;
• asseguramento de que as vendas e a
comercialização observam os mais altos padrões éticos que inspirarão confiança
e confiabilidade públicas.
A
adoção da idéia de certificação teria implicações importantes para as
atividades dos fabricantes farmacêuticos. Muitos já adotaram parcialmente os
princípios, mas ainda resta muito a ser feito antes que se possa dizer que a
indústria concorda com esses padrões e os cumpre totalmente. Os padrões não
podem ser alcançados somente pela indústria. Uma legislação bem fundamentada,
uma autoridade regulatória nacional de medicamentos competente e prescritores e
consumidores informados são necessários
para
que a idéia de certificação seja bem sucedida.
Protegendo a
confidencialidade do paciente
Quando
os pacientes recebem a prescrição de medicamentos para prevenção ou cura de
doenças, eles têm o direito, do qual deveriam ser informados, de decidir se
aceitam ou não o que lhes é oferecido. Eles também têm direito a
confidencialidade. Os médicos têm o dever de proteger tal direito e utilizar as
informações sobre o tratamento somente em relação ao cuidado daquele paciente,
a menos que eles tenham, anteriormente, permissão expressa, na forma de
consentimento escrito.
Esses
direitos e deveres não são absolutos. Em alguns casos prevalece a necessidade
de proteção à saúde pública sobre a proteção da confidencialidade individual do
paciente. As exigências da saúde pública, como a notificação obrigatória de
certas doenças, podem justificar a divulgação das informações do paciente. Mas
mesmo quando tal divulgação é pertinente devido às necessidades da saúde pública,
permanece como responsabilidade
do
profissional da saúde proteger a confidencialidade do paciente o máximo
possível.
Na
maioria dos países, legislações não exigem que as RAMs sejam notificadas, e,
nessas circunstâncias, os centros nacionais não têm a proteção legal
disponível, em que há sistemas obrigatórios de notificação. É essencial que os
profissionais da saúde obtenham o consentimento do paciente quando sua
identidade for divulgada num formulário de RAM ou em um estudo de vigilância de
medicamentos.
Afinal,
é do interesse do paciente que os profissionais da saúde tenham acesso a boas
informações de outros pacientes que foram expostos ao medicamento. Só por meio
do incentivo de notificações, as agências regulatórias e os fabricantes poderão
ser levados a assumir responsabilidade pela segurança, eficácia e qualidade dos
medicamentos que eles aprovaram ou comercializaram para consumo público.
Os
centros nacionais têm de manter elevados padrões de proteção dos dados quando
forem recebidas informações de pacientes que não tiverem dado seu consentimento
por escrito. Os pacientes também devem ser auxiliados a entender que a
informação que eles fornecem provavelmente contribuirá para a compreensão
internacional da segurança de um medicamento .
Resposta internacional
às questões relativas à segurança de medicamentos
Determinadas
questões de segurança provavelmente têm impacto global com graves conseqüências
para a saúde pública. Quando isso acontece, há necessidade de coesa resposta e
avaliação intencional . Tal sistema precisa ser apoiado pelos países-membros.
Seus
termos de referência devem estar bastante claros e acordados de forma geral. É
preciso ter acesso a todos os dados relativos ao produto em consideração, mesmo
das informações do produto que estejam protegidas por leis de sigilo e
registros de casos de pacientes, quando necessário.
A
comercialização agressiva de medicamentos novos por empresas farmacêuticas e a
conseqüente rápida exposição a eles de um grande número de pacientes num curto
período de tempo corrobora a necessidade da elaboração de um sistema global de
avaliação de questões de segurança de medicamentos. A OMS apoiou a criação de
um comitê acessor independente de consultores, formada por amplo espectro de
disciplinas médicas que incluem farmacologistas clínicos, reguladores,
cientistas e epidemiologistas. A função desse comitê será aconselhar a OMS em
assuntos de segurança relativos a medicamentos, incluindo-se seu Centro
Colaborador para Monitorização Internacional de Medicamentos (the UMC), e, por
intermédio dele, orientar os estados-membros da OMS.
CAPÍTULO 7
CONCLUSÃO E
CONSIDERAÇÕES PARA O FUTURO
Para
todos os medicamentos, há relação entre os benefícios e o potencial para danos.
Para minimizar os danos, é necessário que medicamentos de boa qualidade,
segurança e eficácia sejam usados racionalmente, e que as expectativas e
preocupações do paciente sejam levadas em conta quando decisões terapêuticas
são tomadas. Alcançar isso é servir à saúde pública e alimentar o senso de
confiança em pacientes nos medicamentos que utilizam, que se estenderia para
confiança no serviço de saúde em geral.
A
disciplina da farmacovigilância desenvolveu-se consideravelmente, desde o
relatório técnico da OMS, em 1972, e permanece como disciplina clínica e
científica dinâmica. Tem sido essencial para se enfrentarem os desafios da
crescente gama e potência dos medicamentos (vacinas inclusive), que carregam
consigo um inevitável e, às vezes, imprevisível potencial para dano.
Porém
o risco de danos é menor quando os medicamentos são usados por profissionais da
saúde informados e por pacientes que, por si mesmos, entendem e compartilham a
responsabilidade por seus medicamentos. Quando efeitos adversos e toxicidade
aparecem em particular quando previamente desconhecidos em associação com o
medicamento – é essencial que eles sejam analisados e comunicados efetivamente
a uma audiência que tenha o conhecimento para interpretar a informação. Esse é
o papel da farmacovigilância. Muito já foi alcançado. Mas muito mais é
necessário para a integração da disciplina com a prática clínica e a políticas
públicas.
O
que se segue é um resumo de alguns dos graves desafios a serem enfrentados
pelos programas de farmacovigilância nos próximos dez anos, descrevendo as
possíveis implicações de tais tendências na evolução da ciência.
Os principais desafios
são:
1)
Globalização. A globalização da distribuição de medicamentos e a crescente
exposição
de grandes populações a grandes volumes de medicamentos. Isso inclui novas
substâncias químicas utilizadas para alívio sintomático e modificação de estilo
de vida bem como medicamentos usados em países em desenvolvimento para
restringir a prevalência de doenças pandêmicas como HIV/AIDS, malária e
tuberculose. O uso de medicamentos em escala tão grande, num período curto de
tempo, exige um padrão melhor e mais eficiente de farmacovigilância
internacional.
2)
Vendas e informações pela Internet. A Internet, além dos seus muitos
benefícios, facilitou a venda descontrolada de medicamentos (incluindo-se os
medicamentos fitoterápicos e tradicionais) além das fronteiras nacionais.
Informações sobre medicamentos de todas as formas e com graus de precisão
variados são distribuídas internacionalmente por esse meio. Tais informações cobrem:
medicamentos de venda sob prescrição médica, medicamentos sem registro,
substâncias de controle especial, medicamentos tradicionais e fitoterápicos de
segurança, eficácia e qualidade questionáveis. As decisões no campo regulatório
sobre segurança de medicamentos, tomadas nos países mais distantes, estão
disponíveis ao público internacional, ao mesmo tempo em
que
são disponibilizadas às autoridades nacionais regulatórias de medicamentos. A
comercialização agressiva pela Internet por parte dos fabricantes e
distribuidores resulta, em geral, num uso excessivo e, provavelmente,
irracional dos medicamentos. Todas essas mudanças no uso de medicamentos
possivelmente acarretam conseqüências importantes para a segurança e saúde
pública.
3)
Ampliação do interesse com a segurança. O escopo da farmacovigilância continua
a se ampliar à medida que a variedade de medicamentos cresce. Há a percepção de
que a segurança de medicamentos é maior do que a monitorização, identificação e
avaliação de RAMs que ocorrem sob condições claramente definidas e dentro de
uma gama de doses específicas. Na verdade, ela está intimamente ligada aos
padrões de consumo e uso de medicamentos na sociedade.
Problemas
resultantes de:
• uso irracional de medicamentos;
• superdoses;
• polifarmácia e interações;
• uso crescente de medicamentos
tradicionais e fitoterápicos com outros medicamentos;
• venda ilegal de medicamentos e drogas
de abuso pela Internet;
• práticas crescentes de automedicação;
• medicamentos de baixa qualidade;
• erros de medicação;
• perda de eficácia, estão todos dentro
do domínio da farmacovigilância. Os sistemas atuais precisam evoluir, a fim de
lidar adequadamente com esse amplo espectro.
Um
outro aspecto desse escopo ampliado é a falta de limites claros entre:
• produtos derivados do sangue;
• produtos biológicos;
• produtos para a saúde;
• cosméticos;
• aditivos de alimentos;
• vacinas.
4)
Saúde pública versus crescimento econômico da indústria farmacêutica. Pode
haver problemas e, às vezes, interesses contraditórios no âmbito da indústria
farmacêutica, quando se trata das preocupações da saúde pública, oriundas das
questões de segurança de medicamentos. A indústria precisa superar as falhas na
monitorização da segurança durante as pesquisas clínicas e na vigilância pós-comercialização.
Os fabricantes devem adotar uma abordagem pró-ativa em relação à segurança dos
medicamentos, em vez de se manterem em táticas defensivas. Isso exige um
elevado padrão de certificação do produto e o reconhecimento da
responsabilidade com a saúde
pública
e ambiental.
5)
Monitorização de determinados produtos. O setor de medicamentos genéricos da
indústria farmacêutica não reconheceu completamente sua responsabilidade pela
monitorização contínua da segurança de seus produtos em todo o mundo.
Há
a convicção errônea de que medicamentoss genéricos são inerentemente
seguros,
até mesmo quando interagirem com outros medicamentos. O setor de genérico é o
maior fornecedor dos medicamentos essenciais.
6)
Países emergentes e em desenvolvimento. Fora dos países da OECD (Organização
para a Cooperação Econômica e Desenvolvimento – Organisation for Economic
Co-operation and Development), a indústria farmacêutica não tem-se comprometido
com as atividades da farmacovigilância, particularmente com as questões de
segurança de medicamentos, em que se envolvem medicamentos usados em
comunidades
com
sistemas sobrecarregados de assistência à saúde, padrões diferentes de consumo
e uso de medicamentos e condições co-mórbidas diferentes. Outros problemas a
serem tratados incluem:
• práticas potencialmente inseguras e
irracionais de doação de medicamentos;
• ampla fabricação e venda de
medicamentos falsificados e de baixa qualidade.
7)
Atitudes e percepções quanto aos benefícios e danos. Essas tendências têm
mudado dramaticamente o modo como os medicamentos são usados pela sociedade.
Profissionais da saúde, pacientes e o público têm reagido de formas diferentes
a essas tendências de mudança, como foi descrito nos capítulos anteriores. Sua
percepção dos benefícios e danos e o grau aceitável de riscos para medicamentos
diante desse desenvolvimento rápido não foram considerados de modo
significativo. Os danos causados por medicamentos têm-se mostrado
significativos. A morbidade e a mortalidade causadas por doenças induzidas por
medicamentos só recentemente estão sendo reconhecidas como um item importante
na agenda de trabalho de saúde pública em países desenvolvidos e em
desenvolvimento.
8)
Resultados e impacto. Juntamente com a conscientização pública crescente sobre
a segurança de medicamentos, a atenção pública está cada vez mais focada no
desempenho das profissões, indústrias e reguladores ligados à saúde. A
responsabilidade crescente deve conduzir a mais pesquisas sobre a efetividade
da farmacovigilância e seu papel no aprimoramento da percepção pública. Um foco
principal deve ser munir os profissionais da saúde e os próprios pacientes de
informações úteis, que melhorem a terapia individual, ajudem o diagnóstico e o
gerenciamento de doenças induzidas por medicamentos e que conduzam, de forma
geral, à redução das doenças iatrogênicas.
Os
sistemas atuais de farmacovigilância precisam ser revistos e mais desenvolvidos
ante esses importantes desafios futuros. O que se segue resume algumas das
áreas prioritárias que precisam ser trabalhadas em esfera nacional ou
internacional.
Identificação de RAMs
1)
Aprimorar a identificação e preciso diagnóstico de RAMs por parte dos
profissionais da saúde e pacientes.
2)
Incentivar a vigilância ativa de questões específicas da segurança de
medicamentos, por meio de métodos epidemiológicos como estudos de
caso-controle, conexão de registros entre diferentes bases de dados e estudos
epidemiológicos.
3)
Considerar atividades especiais e conhecimentos necessários para a identificação
de questões de segurança relacionadas a vacinas, produtos biológicos,
medicamentos veterinários, medicamentos fitoterápicos, produtos de
biotecnologia e medicamentos investigacionais.
4)
Melhorar os sistemas de identificação de sinais, facilitando a rápida
disponibilização de dados de RAMs que podem ter relevância internacional.
5)
Rever as definições dos termos usados no campo da farmacovigilância, incluindo
as definições de RAMs específicas, para assegurar a confiabilidade e
compreensão universal dos dados obtidos por meio dos sistemas de notificação de
RAMs.
6)
Desenvolver e implementar sistemas de identificação de RAMs que possam
beneficiar
populações com acesso restrito à assistência à saúde.
Avaliação de RAMs
7)
Maior desenvolvimento de sistemas automatizados de identificação de sinais
usados
em programas de monitorização espontânea.
8)
Aprimorar a avaliação de questões de segurança de medicamentos que são de
relevância internacional. 9) Incentivar colaboração, tanto em âmbito local como
internacional, que possibilite aos países avaliar e responder adequadamente às
crises de segurança de medicamentos.
10)
Considerar métodos pelos quais as informações sobre os padrões locais de
consumo e uso de medicamentos possam ser integradas com informações da
farmacovigilância durante a avaliação de benefícios e danos em âmbito nacional.
Prevenção
11)
Melhorar o acesso a informações seguras e imparciais sobre medicamentos em
todos as esferas da assistência à saúde.
12)
Melhorar o acesso a medicamentos mais seguros e efetivos para prevalentes
doenças negligenciadas em países em desenvolvimento.
13)
Encorajar a conscientização sobre segurança e uso racional de medicamentos
entre os profissionais da saúde e o público.
14)
Integrar as atividades da farmacovigilância com as políticas nacionais de
medicamentos e as atividades que elas originam (por exemplo, protocolos
clínicos padrão, listas de medicamentoss essenciais etc.).
15)
Incorporar com mais vigor os princípios da farmacovigilância na prática clínica
e nos cursos de graduação em medicina.
16)
Encorajar os princípios de certificação de produtos entre os vários parceiros
no
âmbito da assistência à saúde.
17)
Aprimorar a regulação e a farmacovigilância de medicamentos tradicionais
e
fitoterápicos.
18)
Desenvolver sistemas que avaliem o impacto de ações preventivas, executadas em
resposta aos problemas de segurança de medicamentos.
Comunicação
19)
Melhorar a comunicação e a colaboração entre parceiros-chave da
farmacovigilância, tanto local quanto internacionalmente.
20)
Encorajar os princípios de boas práticas de comunicação em farmacovigilância e
a regulação de medicamentos e produzir, em conjunto, recursos e conhecimentos
para tal. Soluções diferentes serão, provavelmente, desenvolvidas em países e
regiões diferentes, e a experiência deve ser compartilhada.
21)
Desenvolver melhor compreensão dos pacientes, suas expectativas sobre os
medicamentos e sua percepção de risco associado ao uso de medicamentos, para
facilitar os programas que informarão melhor o público a respeito dos
benefícios e danos associados a medicamentos.
22)
Desenvolver relações contínuas e ativas com a mídia para facilitar a
comunicação efetiva e precisa de informações sobre medicamentos ao público.
23)
Encorajar a harmonização de atividades regulatórias e de farmacovigilância de
medicamentos por meio da incorporação mais ampla da comunidade internacional no
desenvolvimento de políticas de harmonização.
Resultados e impacto
24)
Conduzir pesquisas contínuas para avaliar a relação custo-efetividade dos
sistemas
contemporâneos de farmacovigilância na contribuição com o bem-estar do paciente
e saúde pública.
25)
Considerar a sensibilidade e especificidade da atual identificação de sinais
e
métodos de avaliação e até que ponto os sistemas contemporâneos de
farmacovigilância têm tido êxito na identificação e prevenção de tragédias
potenciais, ao mesmo tempo em que evitam a retirada prematura de medicamentos
seguros e úteis do mercado.
Usar
medicamentos e prescrevê-los está entre as atividades mais comuns das pessoas
que não se sentem bem e aqueles que se importam com elas. Faz sentido que esses
medicamentos sejam mantidos sob vigilância em padrões de exigência iguais aos
medicamentos em desenvolvimento e sob avaliação, e que os hábitos de
prescrição, extensão do uso racional e seu custo-efetivo sejam revistos.
A
responsabilidade pela abordagem holística da segurança de medicamentos adotada
na ciência e prática da farmacovigilância, como reflete esta publicação, tem de
ser compartilhada se se quiser alcançar a prática ideal. Os cientistas,
clínicos gerais, empresas farmacêuticas, pesquisadores de medicamentos,
reguladores, responsáveis por políticas públicas, pacientes e o público em
geral, todos têm seus próprios papéis complementares a desempenhar no alcance
do que se pretenda. Entre as questões importantes, estão a informação, o
compartilhamento da informação e a comunicação mais ampla. Precisamos de
desenvolvimento dinâmico e continuado da prática profissional moderna. Devemos
reconhecer que as soluções para os desafios virão dos indivíduos e instituições
ao redor do mundo, inspirados e comprometidos, com visão aprimorada da saúde
pública e da segurança do paciente. Mais importante nessa empreitada é a necessidade
de novo espírito de partilha de informações e inteligência em sintonia com a
visão e as aspirações da Declaração de Érice.
GLOSSÁRIO
Alerta de Medicamento: a ação de notificar, a uma audiência
maior que a dos detentores iniciais da informação, uma suspeita de associação
entre um medicamento e uma reação adversa. Observe que o termo é usado em
contextos diferentes. Por exemplo, um alerta pode ser de um fabricante para um
regulador ou de um regulador para o público.
Avaliação do risco: é o processo complexo de determinar
o significado ou valor dos perigos identificados e estimar os riscos para
aqueles interessados ou afetados pelo processo.
Bayesian confidence
propagation neural network (BCPNN):
sistema computacional que imita a rede de neurônios cerebrais (rede neural) e
usa uma lógica que determina a desproporcionalidade das relações entre
quaisquer dos itens da base de dados, incluindo-se itens complexos, comparados
com uma linha de base de itens remanecentes ou selecionados. As mudanças na desproporcionalidade
podem ser monitoradas à medida que novos dados sejam acrescentados ou padrões
diferentes de itens sejam selecionados.
Benefício: ganho estimado para um indivíduo ou
uma população. Ver também:
Efetividade/risco;
benefício/dano.
Benefício/dano: benefício e dano são as experiências
qualitativas subjetivas, positivas e negativas, dos pacientes. Elas,
normalmente, não são avaliadas, exceto nos estudos modernos de qualidade de
vida ou em notificações de casos. Pode-se também considerar benefício e dano no
plano da sociedade, porém devem-se incluir efetividade e risco relativos, o
impacto de todos os resultados na sociedade e a análise de custo.
Centro Nacional de
Farmacovigilância:
centro único, reconhecido pelo Governo (ou sistema integrado) de um país, com
conhecimento clínico e científico para coletar, ordenar, analisar e orientar
toda a informação relacionada à segurança de medicamentos.
Certificação de produto: processo demonstrável, pelo qual uma
empresa pode identificar e gerenciar sua segurança, saúde e desempenho
ambiental no que se aplica ao desenvolvimento, fabricação, comercialização, uso
e descarte de seus produtos (embalagem inclusive).
Comitê de ética: organismo independente (conselho de
revisão ou comitê institucional, regional ou nacional), composto de
profissionais da saúde e membros de outras áreas, cujas responsabilidades são
proteger a segurança, integridade e direitos humanos dos sujeitos participantes
numa determinada pesquisa clínica e cuidar das questões éticas gerais da
pesquisa, promovendo, assim, a confiança pública. Os comitês de ética devem ser
constituídos e funcionar de forma que suas tarefas possam ser executadas livres
de parcialidades e de qualquer influência daqueles que conduzem a pesquisa.
Conexão de registros
entre diferentes bases de dados (record linkage): método de agrupar informações
contidas em dois ou mais registros. Por exemplo, em diferentes grupos de
protuários médicos e registros oficiais, como certidões de nascimento e óbito.
Isso
possibilita relacionar eventos de saúde significativos que estejam distantes
um
do outro no tempo e no espaço.
Conferência
International sobre Harmonização (ICH): a Conferência Internacional sobre Harmonização de
Exigências Técnicas para o Registro de Medicamentos para Uso Humano é um
projeto que reúne as autoridades regulatórias da Europa, do Japão e dos Estados
Unidos e especialistas da indústria farmacêutica das três regiões para discutir
aspectos científicos e técnicos do registro de produtos.
Efeito colateral: qualquer efeito não-intencional de
um produto farmacêutico, que ocorre em doses normalmente utilizadas por um
paciente, relacionadas às propriedades farmacológicas do medicamento.
Efetividade/risco: é a relação entre a taxa de
efetividade de um medicamento e o risco de dano é uma avaliação quantitativa do
mérito de um medicamento, utilizada em práticas clínicas rotineiras.
Informações comparativas entre terapias são extremamente úteis. Elas são mais
úteis que as previsões de eficácia e predição de risco das informações
pré-comercialização, que estão limitadas e se baseiam em sujeitos de pesquisa
selecionados.
Estudo Caso-controle: estudo que identifica um grupo de
pessoas que apresentam o efeito não-intencional de um medicamento de interesse
e um grupo de pessoas apropriado para comparação, sem o efeito não-intencional.
A relação de um medicamento com um evento do medicamento é examinada,
comparando-se os grupos que exibem ou não o evento do medicamento com respeito
à freqüência da presença do medicamento.
Evento
adverso/Experiência adversa:
qualquer ocorrência médica desfavorável, que pode ocorrer durante o tratamento
com um medicamento, mas que não possui, necessariamente, relação causal com
esse tratamento.
Farmacoepidemiologia: estudo do uso e dos efeitos de
medicamentos em um grande número de pessoas.
Farmacovigilância: ciência e atividades relativas à
identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou
qualquer outro problema relacionado a medicamentos.
Gerenciamento de risco: é a tomada de decisões relativas aos
riscos ou a ação para reduzir as conseqüências ou probabilidade de ocorrência.
Fármaco: qualquer substância em um produto
farmacêutico que é usada para modificar ou explorar os sistemas fisiológicos ou
estados patológicos em benefício do receptor. O termo medicamento é usado num
sentido mais amplo, para incluir o produto formulado e registrado como um todo,
até mesmo a apresentação, a embalagem e as informações que o acompanham.
Medicamento falsificado: medicamento que tem sea rotulagem
deliberada e
fraudulentamente
adulterada com respeito à sua identidade, e/ou conteúdo, e/ou fonte.
Medicamento fitoterápico: inclui plantas, insumos
fitoterápicos, preparações fitoterápicas e produtos fitoterápicos finalizados.
Medicamento Genérico: o termo “medicamento genérico” tem
significado ligeiramente diferente em cada país. Os medicamentos genéricos
podem ser comercializados com denominação genérica ou com novo nome de marca.
Em geral, há a intenção de que eles sejam intercambiáveis com o produto
original, e normalmente são fabricados sem licença da empresa detentora de
registro do medicamento de referência e comercializados depois que a patente ou
outros direitos de exclusividade expiram.
Medicina complementar/alternativa: esses termos são utilizados de forma
equivalente ao termo medicina tradicional em alguns países. Eles se referem a
um amplo conjunto de práticas de assistência à saúde que não fazem parte da
tradição daquele país e não estão integradas ao sistema de saúde dominante. Em
geral, elas não foram testadas em indicações clínicas específicas por uma
disciplina científica objetiva.
Medicina tradicional: é a soma total do conhecimento,
habilidades e práticas, baseada nas teorias, convicções e experiências locais
de diferentes culturas, explicáveis ou não, usadas na manutenção da saúde bem
como na prevenção, no diagnóstico, aprimoramento ou tratamento de doenças
físicas e mentais. Os termos “medicina complementar”, “medicina alternativa” e
“medicina não-convencional” são usados de forma equivalente ao termo
medicamento tradicional em alguns países.
Monitorização de eventos
relacionados à prescrição (Prescription Event Monitoring – PEM): sistema criado para monitorar eventos
adversos a medicamentos numa população. Os prescritores são requisitados a
informar todos os eventos, independentemente do fato de serem eventos adversos
suspeitos, que ocorram com pacientes identificados, que estejam recebendo um
determinado medicamento.
Notificação espontânea: sistema em que notificações de casos
de eventos adversos a medicamentos são submetidas espontaneamente pelos
profissionais da saúde e empresas farmacêuticas à autoridade regulatória
nacional.
Perda de eficácia: falha inesperada de um medicamento
em produzir o efeito planejado como determinado por investigação científica
prévia.
Pesquisa clínica: estudo sistemático sobre
medicamentos em sujeitos humanos (pacientes e outros voluntários), com a
finalidade de descobrir ou verificar seus efeitos e/ou identificar qualquer
reação adversa ao produto sob investigação, e/ou estudar a absorção,
distribuição, metabolismo e excreção dos produtos com o objetivo de averiguar
sua eficácia e segurança. As pesquisas clínicas são, geralmente, classificadas
em fases de I a IV. As pesquisas da fase IV são os estudos executados após a
comercialização do medicamento. Elas são desenvolvidas com base nas
características do produto para o qual a autorização de comercialização foi
concedida e normalmente estão na forma de vigilância pós-comercialização.
Produtos biológicos: medicamento preparado a partir de
material biológico humano, animal ou de origem microbiológica (como derivados
do sangue, vacinas, insulina).
Reação
adversa: reação a um medicamento que é nociva e não-intencional e que ocorre
nas doses normalmente usadas no homem para profilaxia, diagnóstico, terapia da
doença ou para a modificação de funções fisiológicas.
Reação adversa
inesperada: uma
reação adversa cuja natureza ou severidade não são coerentes com as informações
constantes na bula do medicamento ou no processo do registro sanitário no país,
ou que seja inesperada de acordo com as características do medicamento.
Sinal: informação notificada sobre possível
relação causal entre um evento adverso e um medicamento, sendo que tal relação
é desconhecida ou foi documentada previamente, de forma incompleta.
Normalmente, mais de uma única notificação é necessária para gerar um sinal,
dependendo da gravidade do evento e da qualidade da informação.
Sistema ativo de
vigilância: a coleta
de informações sobre a segurança de um caso como um processo contínuo e
pré-organizado.
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24.
Uma análise retrospectiva conduzida pela Agência de Controle de Medicamentos no
Reino Unido descobriu que os estudos sobre vigilância pós-comercialização
patrocinados por empresas têm contribuído de forma limitada à avaliação da
segurança dos medicamentos, em grande parte devido a pesquisas inconsistentes e
dificuldades de recrutamento. Waller PC, Wood SM, Langman MJS, Breckenridge AM,
Rawlins MD. Da mesma
forma, uma auditoria realizada por uma organização de proteção ao consumidor
nos Estados Unidos mostra que na grande maioria dos casos onde um estudo da
Fase IV foi requisitado como condição para registro nos Estados Unidos, o
requerente não cumpriu as obrigações. Sasich LD, Lurie P, Wolfe SM. The
Drug Industry’s performance in finishing post-marketing research (Phase IV)
studies. http://www.citizen.org/hrg/Publications/1520.htm
25.
A quinta ementa da Declaração de Helsinki contém uma nova disposição sobre a
importância de se fazer com que a elaboração e as descobertas de estudos de
pesquisas clínicas sejam abertas ao público. Editorial: A
fifth amendment for the Declaration of Helsinki.
Lancet 2000. 356 (9236): 1123. Ela inclui implicitamente a comunicação de
questões de segurança que surgem durante pesquisas clinicas. Isto estimularia
maior comunicação entre as agências reguladoras em diferentes países, com
respeito a preocupações de segurança, levando em consideração o melhor
gerenciamento dos pacientes e de decisões a serem tomadas que minimizariam
riscos futuros. Onde há notificação de riscos inesperados e graves, a suspensão
ou descontinuidade da pesquisa pode ser a única opção.
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diretrizes estão incluídas em: Quality assurance of pharmaceuticals: A
compendium of guidelines and related materials. Volume 1, WHO Geneva, 1997;
Good manufacturing practices (GMP): supplementary guidelines for the
manufactureof herbal medicinal products, estas diretrizes suplementares estão
incluí das em: Qualityassurance of pharmaceuticals: A compendium of guidelines
and related materials. Volume 2: Good manufacturing practices and inspection,
WHO Geneva, 1999; General guidelines for methodologies on research and
evaluation of traditionalmedicine,
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WHO Geneva, 2000.
47.
Diretrizes para a monitorização de preparações fitoterápicas estão sendo
desenvolvidas.
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68.
Nova Zelândia, Suécia, Reino Unido, EUA e Canadá são alguns exemplos de países
que implementaram sistemas ativos de vigilância com bons resultados. Por
exemplo em: Chen RT, DeStefano F, Davis RL, Jackson LA, Thompson RS, et al. The
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79.
Um exemplo de tal esforço colaborativo é o Comitê Consultivo para Segurança
Global de Vacinas da Organização Mundial da Saúde. Esse comitê tem o objetivo
específico de conduzir avaliação científica independente das associações causais
entre a administração de vacinas e a ocorrência de reações específicas. Foi
destinado ao Comitê um fundo de contingência para a condução de estudos de
emergência, se necessários, para determinar se as associações causais existem.
O Comitê foi estabelecido em resposta aos temores e rumores sobre vacinas, que
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