sábado, 4 de dezembro de 2010

FARMÁCIA HOSPITALAR - A IMPORTÂNCIA DA FARMACOVIGILÂNCIA PARTE 2

FARMÁCIA HOSPITALAR - A IMPORTÂNCIA DA FARMACOVIGILÂNCIA PARTE 2



CAPÍTULO 6
A FARMACOVIGILÂNCIA NA SAÚDE INTERNACIONAL


A farmacovigilância é uma atividade que tem significação internacional. A atual rede de centros de farmacovigilância, coordenada pelo the Uppsala Monitoring Centre, seria fortalecida por um sistema independente de revisão. Tal sistema consideraria questões contenciosas e relevantes de segurança de medicamentos que têm potencial para afetar adversamente a saúde pública além das fronteiras nacionais.

A Declaração de Érice fornece um arcabouço de valores e práticas para coleta, análise e comunicação subseqüente de questões de segurança de medicamentos. Ao fazê-lo, ela corrobora questões científicas e clínicas por um lado e, por outro, o direito que o público tem de ser informado de forma aberta e completa. É um processo que requer o comprometimento efetivo de todos os envolvidos  reguladores, profissionais da área de desenvolvimento de políticas, profissionais da saúde, jornalistas e (nada menos que) as empresas farmacêuticas. Minuciosa atenção é necessária na prática da farmacovigilância,
em assuntos relativos a confidencialidade do paciente.

Introdução

Até pouco tempo, a farmacovigilância estava limitada, principalmente, à identificação de eventos adversos a medicamentos, que eram previamente desconhecidos ou insuficientemente compreendidos. Seu propósito específico era contribuir para a compreensão científica do perfil de segurança de um número bastante pequeno de medicamentos e orientar as autoridades regulatórias nacionais. Nesse documento, propõe-se que a farmacovigilância tenha potencial para ir além dos seus limites, anteriormente muito restritos, e servir a uma prioridade maior dentro da saúde pública.Como isso pode ocorrer é o assunto deste capítulo.

O impacto das RAMs na saúde pública

Apesar do progresso que ocorreu na farmacovigilância, o fardo das RAMs na saúde pública pernamece significativo. Estudos farmacoeconômicos sobre os custos das reações adversas sugerem que os governos gastam quantias consideráveis do orçamento da saúde para cobrir os custos associados a elas(70). Na maioria dos países, a extensão dessas despesas não foi avaliada.

A relação entre os padrões de consumo e uso de medicamentos e a freqüência de RAMs é mal compreendida. Porém tem-se tornado cada vez mais claro que o perfil de segurança dos medicamentos está diretamente ligado a fatores sócio-políticos, econômicos e culturais, que, por sua vez, afetam o acesso a medicamentos, seus padrões de consumo e uso e a percepção que o público tem deles.

Utilização de medicamentos

Os padrões de consumo e uso de medicamentos são um determinante fundamental na segurança de medicamentos. Por exemplo, o uso de medicamentos injetáveis é mais comum em países em desenvolvimento. A via parenteral está, provavelmente, associada a alto risco de efeitos adversos, quando as injeções são administradas por equipamentos inadequadamente esterilizados ou funcionários insuficientemente capacitados. Estima-se que a prática insegura de injeções pode conduzir a 780.000 a 1,56 milhões de casos de hepatite B, 250.000 a 500.000 casos de hepatite C e 50.000 a 100.000 casos de HIV na África anualmente  .

A automedicação e a falta de medidas regulatórias de controle da venda de medicamentos aumentam ainda mais o risco de reações adversas. O número de medicamentos em cada prescrição é mais alto em países em desenvolvimento(73). Fatores como ignorância, uso concomitante de medicamentos tradicionais e a disponibilidade continuada de preparados farmacêuticos impuros e irracionais contribuem ainda mais para o risco.

Uma legislação de medicamentos abrangente, uma política e um programa de medicamentos essenciais que incluam a educação dos profissionais da saúde e pacientes quanto ao uso racional de medicamentos são medidas que devem assegurar melhor assistência à saúde em todos os países. Os programas de farmacovigilância podem aprender a partir das práticas de mobilização social que foram introduzidas em programas de prática segura de injeções durante a imunização.

A mobilização social inclui a abordagem tríplice de:

      elevar a conscientização pública;
      assegurar a defesa para responsáveis pela tomada de decisões; e
      sensibilizar os profissionais da saúde.
I
Isso encoraja a demanda, baseada no consumidor, por medicamentos seguros, vinda de um público que está informado sobre o perfil de segurança dos medicamentos que usa. A incorporação da farmacovigilância nessas atividades deve assegurar que tais medidas sejam pertinentes ao local, e que elas promovam confiança pública no processo.

Uma parceria com os pacientes

A disponibilidade imediata de medicamentos mais seguros e mais efetivos, de boa qualidade, inspira confiança e segurança entre os pacientes. A farmacovigilância é parte essencial dos programas públicos que subjazem à disponibilidade confiável de bons medicamentos e precisa ser compreendida, apoiada e promovida nos planos mais elevados.

Para que isso seja alcançado, é necessário que as informações sobre os programas de segurança de medicamentos estejam facilmente disponíveis ao público, de forma que o papel central do paciente no uso seguro e racional de medicamentos seja compreendido.

Nos últimos anos, o público tem, cada vez mais, influenciado a prescrição por parte dos profissionais da saúde e os padrões de consumo e uso de medicamentos. Essa influência e a maior conscientização por parte do público são, em parte, atribuíveis ao papel da mídia e da Internet. Expectativas elevadas de todos os prestadores de serviços e instituições médicas têm-se desenvolvido.

Nem sempre as informações disponíveis são confiáveis ou cientificamente válidas. Propagandas de medicamentos feitas diretamente ao consumidor tornaram-se comuns em muitos países. Com essas informações, os pacientes se sentem mais capazes de tomar as próprias decisões terapêuticas, sem assistência de médico ou farmacêutico. O resultado é a automedicação crescente, venda lícita e ilícita de medicamentos pela Internet e excesso de prescrições por parte dos médicos devido à exigência dos pacientes. Isso tem provocado aumentado considerável das prescrições.

Se as variações no modo como os medicamentos são usados alterarem seu perfil de segurança, então há necessidade de se conduzirem pesquisas sobre como o processo funciona. Também precisa ser determinado como o acesso às informações sobre medicamentos pode influenciar a segurança dos pacientes, incluindo-se a percepção

que os pacientes têm de segurança e os danos que eles estão preparados a aceitar para diferentes medicamentos. Os aspectos sociais e culturais de uso farmacêutico e as expectativas e preocupações dos pacientes precisam ser estudados profundamente. Os resultados de tais pesquisas devem possibilitar melhor formulação de políticas, com o objetivo de reduzir os riscos aos pacientes .

Programas de saúde pública e a cobertura responsável da mídia, objetivando ao acesso crescente a informações sobre medicamentos, possibilitaram aos pacientes, em muitos países, assumir maior responsabilidade quanto à sua própria saúde e às decisões que tomam e maior participação dos pacientes nas decisões. Isso se reflete na elaboração de documentos e estatutos sobre os direitos dos pacientes e no trabalho de grupos de defesa dos pacientes. Por exemplo, pacientes com HIV/AIDS foram essenciais na conscientização internacional do impacto da doença, no aprimoramento do acesso a terapias e na comunicação dos riscos associados. Em alguns lugares, é muito bem-vinda a idéia de que as preocupações dos pacientes são agora reconhecidas como algo que tem papel legítimo a desempenhar no centro do processo de decisão.

Porém, tais programas de saúde pública não precisam enfocar somente os pacientes, mas poderiam ser usados para benefício do público geral. A construção dessa conscientização e as iniciativas educacionais deveriam incluir as crianças e populações idosas e poderiam ser fortemente facilitadas por parcerias com a mídia, instituições educacionais e outras organizações governamentais e não-governamentais.

A Declaração de Érice

A Declaração de Érice (1997) representou progresso significativo à luz dessas mudanças..

A Declaração desafia todos os envolvidos:

      a administração da saúde pública;
      os profissionais da saúde;
      a indústria farmacêutica;
      o Governo;
      os reguladores de medicamentos;
      a mídia;
      os consumidores

Todos devema se esforçarem para obtenção dos mais altos padrões éticos, profissionais e científicos na proteção e promoção do uso seguro de medicamentos. A Declaração compele os governos e demais envolvidos a desenvolver políticas relativas aos benefícios, danos, efetividade e riscos dos medicamentos para responder pelo que comunicam ao público e aos pacientes.

Ela exige honestidade na comunicação de informações referentes à segurança de medicamentos, mesmo quando tais informações estejam incompletas e as investigações ainda estejam sendo conduzidas. Ela requer, ainda, que os pacientes sejam informados abertamente dos fatos, suposições e incertezas dos perfis de segurança dos medicamentos que eles usam.

Alguns esforços foram feitos subseqüentemente para se alcançarem as metas estabelecidas na Érice. Muitas agências regulatórias têm páginas eletrônicas para manter o público informado sobre suas decisões quanto a regulação e questões de segurança de medicamentos. Nas Filipinas e na Austrália, vídeos e programas de televisão sobre RAMs são utilizados para incentivar as notificações. Boletins informativos, noticiários e listas de distribuição eletrônica são cada vez mais usados para comunicar, de forma global, informações sobre segurança. A OMS tem feito esforços consideráveis para treinar reguladores de medicamentos e equipes nacionais de imunização na transmissão de informações sobre efeitos adversos decorrentes da imunização para a mídia.

Detalhes sobre a capacitação em segurança de vacinas podem ser obtidos na seguinte ;
página eletrônica: http://www.who.int/vaccines-access/quality/gtn/aefi.htm


Porém, há vários desafios a serem enfrentados pelo programa de farmacovigilância para alcançar as aspirações da Declaração de Érice. Eles incluem o seguinte:

(i) as dificuldades e riscos em comunicar mensagens contraditórias ou contenciosas ao público. Por exemplo, durante o curso de um programa de imunização, a comunicação de novas preocupações de segurança associadas a vacina(s) ou a erros programáticos pode resultar numa queda dramática na cobertura vacinal.

No entanto, é provável que a abordagem confidencial, em tais circunstâncias, afete a confiança pública e não respeite os direitos do público em participar da tomada de decisões. Não só fatos e números precisam ser compartilhados com o público, mas também se deve compartilhar abertamente o processo pelo qual os dados são avaliados e a forma como são tomadas as decisões;

(ii) a comunicação entre as autoridades regulatórias nacionais de medicamentos e os centros nacionais de farmacovigilância precisa ser melhorada, de maneira que as decisões sobre regulação com possíveis implicações internacionais sejam comunicadas rapidamente aos reguladores para evitar o alastramento de preocupações ou pânico no público. A indústria farmacêutica compartilha da responsabilidade pela comunicação adequada
com o público e os profissionais da saúde para assuntos de segurança de medicamentos.

Isso seria melhorado se os fabricantes comunicassem habitualmente informações novas de segurança a reguladores e centros de farmacovigilância em todos os países em que o medicamento em questão é comercializado.

Reguladores e fabricantes deveriam ter procedimentos acordados mutuamente para administrar uma crise e para lidar com qualquer informação nova a respeito de segurança. O fabricante e o regulador precisam ter uma visão comum estabelecida e estar em acordo sobre o que eles consideram ser uma questão nova de segurança e o que constitui uma crise, de forma que problemas de comunicação e falta de confiança sejam minimizados quando as crises surgirem.

Um elo crítico na cadeia do gerenciamento de uma crise de segurança de medicamentos é o conhecimento, a competência e a abordagem dos jornalistas. Para um relato equilibrado, eles dependem da compreensão de como os medicamentos funcionam, dos benefícios, dos danos, da efetividade e dos riscos e da capacidade de distinguir entre risco relativo e absoluto. Isso requer instruções específicas perspicazes e cuidadosas por parte do profissional responsável pelas notificações no ministério de saúde ou na autoridade regulatória e habilidade e compreensão por parte dos repórteres da saúde. Uma plataforma que incentivasse o debate e a discussão entre reguladores, fabricantes, consumidores e a mídia contribuiriam muito para o alcance desses objetivos. Isto se aplica tanto às investigações em progresso, quanto às conclusões que são obtidas.

O custo real, tempo, habilidades e recursos humanos necessários para comunicar assuntos relativos à segurança de medicamentos pró-ativamente à mídia, ao público e aos profissionais da saúde precisam ser cuidadosamente considerados. Tais recursos e planejamento precisam receber prioridade maior do que no passado. Questões locais como cultura, alfabetização e a condição sócio-econômica da população sob o risco podem influenciar o modo como a mensagem é apresentada. A comunicação de informações deve assegurar que os direitos do paciente a confidencialidade estejam protegidos.

Os custos dos problemas relacionados aos medicamentos para a sociedade Ao considerar o custo de uma doença para a sociedade, as RAMs e o que é gasto para identificá-las, preveni-las e gerenciá-las precisa ser incluído na análise. À medida que os medicamentos se tornam itens mais proeminentes nos orçamentos da saúde e que se deposita confiança nos médicos para controlar os custos e reduzir suas práticas prescritivas, a farmacovigilância tem importância crescente no tratamento de questões relativas aos custos da saúde. O gerenciamento do HIV/AIDS em países em desenvolvimento ilustra essas questões.

Dentro do debate sobre preços de medicamentos e direitos de propriedade intelectual, há também preocupações importantes com respeito ao uso difundido de medicamentos potencialmente tóxicos em países em desenvolvimento, com poucos recursos. Regimes de tratamento anti-retroviral comumente envolvem dois ou três agentes potencialmente tóxicos. A monitorização da segurança e eficácia nessa situação envolve testes laboratoriais regulares da função renal, hematologia, resistência viral por contagem da célula CD4 e carga viral. Além disso, o tratamento dos efeitos adversos graves e não incomuns de tal tratamento que incluem distúrbios dermatológicos, hepáticos, hematológicos, metabólicos e neurológicos  aumenta ainda mais o orçamento da saúde.

As atividades da farmacovigilância estão se expandindo ao redor do mundo. Isto se reflete no número crescente de centros nacionais de farmacovigilância que foram estabelecidos nos últimos anos. Ainda há muitos países em que nenhum sistema formal de farmacovigilância foi organizado. Para assegurar que os centros existentes sejam efetivos, seu impacto na saúde pública e nos custos da saúde deve ser mensurável, e os benefícios, demonstráveis. Só então amplo apoio e sustentabilidade, a longo prazo, dos centros de farmacovigilância serão assegurados.

Estimulando a certificação do produto

A certificação de um produto pode ser definida como:

• o processo demonstrável pelo qual uma empresa pode identificar e gerenciar sua segurança, saúde e desempenho ambiental quando aplicado ao desenvolvimento, fabricação, comercialização, uso e descarte de seus produtos (incluindo-se a embalagem).


O princípio exige que as empresas farmacêuticas assumam responsabilidades sobre o impacto de suas atividades “de ponta a ponta”, até mesmo nas considerações relativas a influências-chave nos contextos da comunidade, dos reguladores e dos consumidores. A principal preocupação subjacente dos fabricantes é a responsabilidade legal pelo produto, comandada por uma legislação que requer que os produtos tenham um perfil de segurança que atenda às exigências estatutárias e às expectativas públicas. Ela objetiva encorajar os fabricantes a aspirar a um novo plano de responsabilidade pela integridade dos seus produtos.

A responsabilidade por seus produtos estende-se a todos os fabricantes (mesmo aqueles que produzem medicamentos genéricos) e fornecedores de matérias-primas. Mais amplamente, a idéia de certificação é aplicável a todas as indústrias. Os princípios da certificação na indústria farmacêutica incluem:

      cumprimento de políticas e legislação que assegurem a confiança dos pacientes e do público em seus medicamentos;
      pesquisas cientificamente embasadas, éticas e seguras para os sujeitos de pesquisa;
      determinação do impacto do processo industrial na segurança de um medicamento, para o paciente e o ambiente (isto inclui adesão aos princípios de conservação e proteção do ambiente e de reciclagem de recursos);
      capacitação e educação de pessoal e pacientes para o uso otimisado de medicamentos.
      armazenamento e transporte de medicamentos, de modo que se assegure a qualidade no momento em que forem usados por pacientes;
      descarte seguro de resíduos, matérias-primas e restos do produto e sua embalagem (por exemplo, injeções, agentes quimioterapêuticos);
      uso racional e apropriado de medicamentos por pacientes e profissionais da saúde, exigência de informações bem embasadas sobre o medicamento, boas informações sobre o produto (inserção de ficha técnica na embalagem), com inclusão de informações sobre benefícios, danos, eficácia e risco, e como o pacote total de informações pode ser comunicado de forma mais eficaz;
      asseguramento de que as vendas e a comercialização observam os mais altos padrões éticos que inspirarão confiança e confiabilidade públicas.

A adoção da idéia de certificação teria implicações importantes para as atividades dos fabricantes farmacêuticos. Muitos já adotaram parcialmente os princípios, mas ainda resta muito a ser feito antes que se possa dizer que a indústria concorda com esses padrões e os cumpre totalmente. Os padrões não podem ser alcançados somente pela indústria. Uma legislação bem fundamentada, uma autoridade regulatória nacional de medicamentos competente e prescritores e consumidores informados são necessários
para que a idéia de certificação seja bem sucedida.

Protegendo a confidencialidade do paciente

Quando os pacientes recebem a prescrição de medicamentos para prevenção ou cura de doenças, eles têm o direito, do qual deveriam ser informados, de decidir se aceitam ou não o que lhes é oferecido. Eles também têm direito a confidencialidade. Os médicos têm o dever de proteger tal direito e utilizar as informações sobre o tratamento somente em relação ao cuidado daquele paciente, a menos que eles tenham, anteriormente, permissão expressa, na forma de consentimento escrito.

Esses direitos e deveres não são absolutos. Em alguns casos prevalece a necessidade de proteção à saúde pública sobre a proteção da confidencialidade individual do paciente. As exigências da saúde pública, como a notificação obrigatória de certas doenças, podem justificar a divulgação das informações do paciente. Mas mesmo quando tal divulgação é pertinente devido às necessidades da saúde pública, permanece como responsabilidade
do profissional da saúde proteger a confidencialidade do paciente o máximo possível.

Na maioria dos países, legislações não exigem que as RAMs sejam notificadas, e, nessas circunstâncias, os centros nacionais não têm a proteção legal disponível, em que há sistemas obrigatórios de notificação. É essencial que os profissionais da saúde obtenham o consentimento do paciente quando sua identidade for divulgada num formulário de RAM ou em um estudo de vigilância de medicamentos.

Afinal, é do interesse do paciente que os profissionais da saúde tenham acesso a boas informações de outros pacientes que foram expostos ao medicamento. Só por meio do incentivo de notificações, as agências regulatórias e os fabricantes poderão ser levados a assumir responsabilidade pela segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos que eles aprovaram ou comercializaram para consumo público.

Os centros nacionais têm de manter elevados padrões de proteção dos dados quando forem recebidas informações de pacientes que não tiverem dado seu consentimento por escrito. Os pacientes também devem ser auxiliados a entender que a informação que eles fornecem provavelmente contribuirá para a compreensão internacional da segurança de um medicamento .

Resposta internacional às questões relativas à segurança de medicamentos

Determinadas questões de segurança provavelmente têm impacto global com graves conseqüências para a saúde pública. Quando isso acontece, há necessidade de coesa resposta e avaliação intencional . Tal sistema precisa ser apoiado pelos países-membros.

Seus termos de referência devem estar bastante claros e acordados de forma geral. É preciso ter acesso a todos os dados relativos ao produto em consideração, mesmo das informações do produto que estejam protegidas por leis de sigilo e registros de casos de pacientes, quando necessário.

A comercialização agressiva de medicamentos novos por empresas farmacêuticas e a conseqüente rápida exposição a eles de um grande número de pacientes num curto período de tempo corrobora a necessidade da elaboração de um sistema global de avaliação de questões de segurança de medicamentos. A OMS apoiou a criação de um comitê acessor independente de consultores, formada por amplo espectro de disciplinas médicas que incluem farmacologistas clínicos, reguladores, cientistas e epidemiologistas. A função desse comitê será aconselhar a OMS em assuntos de segurança relativos a medicamentos, incluindo-se seu Centro Colaborador para Monitorização Internacional de Medicamentos (the UMC), e, por intermédio dele, orientar os estados-membros da OMS.

CAPÍTULO 7

CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES PARA O FUTURO

Para todos os medicamentos, há relação entre os benefícios e o potencial para danos. Para minimizar os danos, é necessário que medicamentos de boa qualidade, segurança e eficácia sejam usados racionalmente, e que as expectativas e preocupações do paciente sejam levadas em conta quando decisões terapêuticas são tomadas. Alcançar isso é servir à saúde pública e alimentar o senso de confiança em pacientes nos medicamentos que utilizam, que se estenderia para confiança no serviço de saúde em geral.

A disciplina da farmacovigilância desenvolveu-se consideravelmente, desde o relatório técnico da OMS, em 1972, e permanece como disciplina clínica e científica dinâmica. Tem sido essencial para se enfrentarem os desafios da crescente gama e potência dos medicamentos (vacinas inclusive), que carregam consigo um inevitável e, às vezes, imprevisível potencial para dano.

Porém o risco de danos é menor quando os medicamentos são usados por profissionais da saúde informados e por pacientes que, por si mesmos, entendem e compartilham a responsabilidade por seus medicamentos. Quando efeitos adversos e toxicidade aparecem em particular quando previamente desconhecidos em associação com o medicamento – é essencial que eles sejam analisados e comunicados efetivamente a uma audiência que tenha o conhecimento para interpretar a informação. Esse é o papel da farmacovigilância. Muito já foi alcançado. Mas muito mais é necessário para a integração da disciplina com a prática clínica e a políticas públicas.

O que se segue é um resumo de alguns dos graves desafios a serem enfrentados pelos programas de farmacovigilância nos próximos dez anos, descrevendo as possíveis implicações de tais tendências na evolução da ciência.

Os principais desafios são:

1) Globalização. A globalização da distribuição de medicamentos e a crescente
exposição de grandes populações a grandes volumes de medicamentos. Isso inclui novas substâncias químicas utilizadas para alívio sintomático e modificação de estilo de vida bem como medicamentos usados em países em desenvolvimento para restringir a prevalência de doenças pandêmicas como HIV/AIDS, malária e tuberculose. O uso de medicamentos em escala tão grande, num período curto de tempo, exige um padrão melhor e mais eficiente de farmacovigilância internacional.

2) Vendas e informações pela Internet. A Internet, além dos seus muitos benefícios, facilitou a venda descontrolada de medicamentos (incluindo-se os medicamentos fitoterápicos e tradicionais) além das fronteiras nacionais. Informações sobre medicamentos de todas as formas e com graus de precisão variados são distribuídas internacionalmente por esse meio. Tais informações cobrem: medicamentos de venda sob prescrição médica, medicamentos sem registro, substâncias de controle especial, medicamentos tradicionais e fitoterápicos de segurança, eficácia e qualidade questionáveis. As decisões no campo regulatório sobre segurança de medicamentos, tomadas nos países mais distantes, estão disponíveis ao público internacional, ao mesmo tempo em
que são disponibilizadas às autoridades nacionais regulatórias de medicamentos. A comercialização agressiva pela Internet por parte dos fabricantes e distribuidores resulta, em geral, num uso excessivo e, provavelmente, irracional dos medicamentos. Todas essas mudanças no uso de medicamentos possivelmente acarretam conseqüências importantes para a segurança e saúde pública.

3) Ampliação do interesse com a segurança. O escopo da farmacovigilância continua a se ampliar à medida que a variedade de medicamentos cresce. Há a percepção de que a segurança de medicamentos é maior do que a monitorização, identificação e avaliação de RAMs que ocorrem sob condições claramente definidas e dentro de uma gama de doses específicas. Na verdade, ela está intimamente ligada aos padrões de consumo e uso de medicamentos na sociedade.

Problemas resultantes de:

      uso irracional de medicamentos;
      superdoses;
      polifarmácia e interações;
      uso crescente de medicamentos tradicionais e fitoterápicos com outros medicamentos;
      venda ilegal de medicamentos e drogas de abuso pela Internet;
      práticas crescentes de automedicação;
      medicamentos de baixa qualidade;
      erros de medicação;
      perda de eficácia, estão todos dentro do domínio da farmacovigilância. Os sistemas atuais precisam evoluir, a fim de lidar adequadamente com esse amplo espectro.

Um outro aspecto desse escopo ampliado é a falta de limites claros entre:

      produtos derivados do sangue;
      produtos biológicos;
      produtos para a saúde;
      cosméticos;
      aditivos de alimentos;
      vacinas.

4) Saúde pública versus crescimento econômico da indústria farmacêutica. Pode haver problemas e, às vezes, interesses contraditórios no âmbito da indústria farmacêutica, quando se trata das preocupações da saúde pública, oriundas das questões de segurança de medicamentos. A indústria precisa superar as falhas na monitorização da segurança durante as pesquisas clínicas e na vigilância pós-comercialização. Os fabricantes devem adotar uma abordagem pró-ativa em relação à segurança dos medicamentos, em vez de se manterem em táticas defensivas. Isso exige um elevado padrão de certificação do produto e o reconhecimento da responsabilidade com a saúde
pública e ambiental.

5) Monitorização de determinados produtos. O setor de medicamentos genéricos da indústria farmacêutica não reconheceu completamente sua responsabilidade pela monitorização contínua da segurança de seus produtos em todo o mundo.

Há a convicção errônea de que medicamentoss genéricos são inerentemente
seguros, até mesmo quando interagirem com outros medicamentos. O setor de genérico é o maior fornecedor dos medicamentos essenciais.

6) Países emergentes e em desenvolvimento. Fora dos países da OECD (Organização para a Cooperação Econômica e Desenvolvimento – Organisation for Economic Co-operation and Development), a indústria farmacêutica não tem-se comprometido com as atividades da farmacovigilância, particularmente com as questões de segurança de medicamentos, em que se envolvem medicamentos usados em comunidades
com sistemas sobrecarregados de assistência à saúde, padrões diferentes de consumo e uso de medicamentos e condições co-mórbidas diferentes. Outros problemas a serem tratados incluem:

      práticas potencialmente inseguras e irracionais de doação de medicamentos;
      ampla fabricação e venda de medicamentos falsificados e de baixa qualidade.

7) Atitudes e percepções quanto aos benefícios e danos. Essas tendências têm mudado dramaticamente o modo como os medicamentos são usados pela sociedade. Profissionais da saúde, pacientes e o público têm reagido de formas diferentes a essas tendências de mudança, como foi descrito nos capítulos anteriores. Sua percepção dos benefícios e danos e o grau aceitável de riscos para medicamentos diante desse desenvolvimento rápido não foram considerados de modo significativo. Os danos causados por medicamentos têm-se mostrado significativos. A morbidade e a mortalidade causadas por doenças induzidas por medicamentos só recentemente estão sendo reconhecidas como um item importante na agenda de trabalho de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento.

8) Resultados e impacto. Juntamente com a conscientização pública crescente sobre a segurança de medicamentos, a atenção pública está cada vez mais focada no desempenho das profissões, indústrias e reguladores ligados à saúde. A responsabilidade crescente deve conduzir a mais pesquisas sobre a efetividade da farmacovigilância e seu papel no aprimoramento da percepção pública. Um foco principal deve ser munir os profissionais da saúde e os próprios pacientes de informações úteis, que melhorem a terapia individual, ajudem o diagnóstico e o gerenciamento de doenças induzidas por medicamentos e que conduzam, de forma geral, à redução das doenças iatrogênicas.

Os sistemas atuais de farmacovigilância precisam ser revistos e mais desenvolvidos ante esses importantes desafios futuros. O que se segue resume algumas das áreas prioritárias que precisam ser trabalhadas em esfera nacional ou internacional.

Identificação de RAMs

1) Aprimorar a identificação e preciso diagnóstico de RAMs por parte dos profissionais da saúde e pacientes.

2) Incentivar a vigilância ativa de questões específicas da segurança de medicamentos, por meio de métodos epidemiológicos como estudos de caso-controle, conexão de registros entre diferentes bases de dados e estudos epidemiológicos.

3) Considerar atividades especiais e conhecimentos necessários para a identificação de questões de segurança relacionadas a vacinas, produtos biológicos, medicamentos veterinários, medicamentos fitoterápicos, produtos de biotecnologia e medicamentos investigacionais.

4) Melhorar os sistemas de identificação de sinais, facilitando a rápida disponibilização de dados de RAMs que podem ter relevância internacional.

5) Rever as definições dos termos usados no campo da farmacovigilância, incluindo as definições de RAMs específicas, para assegurar a confiabilidade e compreensão universal dos dados obtidos por meio dos sistemas de notificação de RAMs.

6) Desenvolver e implementar sistemas de identificação de RAMs que possam
beneficiar populações com acesso restrito à assistência à saúde.

Avaliação de RAMs

7) Maior desenvolvimento de sistemas automatizados de identificação de sinais
usados em programas de monitorização espontânea.
8) Aprimorar a avaliação de questões de segurança de medicamentos que são de relevância internacional. 9) Incentivar colaboração, tanto em âmbito local como internacional, que possibilite aos países avaliar e responder adequadamente às crises de segurança de medicamentos.

10) Considerar métodos pelos quais as informações sobre os padrões locais de consumo e uso de medicamentos possam ser integradas com informações da farmacovigilância durante a avaliação de benefícios e danos em âmbito nacional.

Prevenção

11) Melhorar o acesso a informações seguras e imparciais sobre medicamentos em todos as esferas da assistência à saúde.

12) Melhorar o acesso a medicamentos mais seguros e efetivos para prevalentes doenças negligenciadas em países em desenvolvimento.

13) Encorajar a conscientização sobre segurança e uso racional de medicamentos entre os profissionais da saúde e o público.

14) Integrar as atividades da farmacovigilância com as políticas nacionais de medicamentos e as atividades que elas originam (por exemplo, protocolos clínicos padrão, listas de medicamentoss essenciais etc.).

15) Incorporar com mais vigor os princípios da farmacovigilância na prática clínica e nos cursos de graduação em medicina.

16) Encorajar os princípios de certificação de produtos entre os vários parceiros
no âmbito da assistência à saúde.

17) Aprimorar a regulação e a farmacovigilância de medicamentos tradicionais
e fitoterápicos.

18) Desenvolver sistemas que avaliem o impacto de ações preventivas, executadas em resposta aos problemas de segurança de medicamentos.

Comunicação

19) Melhorar a comunicação e a colaboração entre parceiros-chave da farmacovigilância, tanto local quanto internacionalmente.

20) Encorajar os princípios de boas práticas de comunicação em farmacovigilância e a regulação de medicamentos e produzir, em conjunto, recursos e conhecimentos para tal. Soluções diferentes serão, provavelmente, desenvolvidas em países e regiões diferentes, e a experiência deve ser compartilhada.

21) Desenvolver melhor compreensão dos pacientes, suas expectativas sobre os medicamentos e sua percepção de risco associado ao uso de medicamentos, para facilitar os programas que informarão melhor o público a respeito dos benefícios e danos associados a medicamentos.

22) Desenvolver relações contínuas e ativas com a mídia para facilitar a comunicação efetiva e precisa de informações sobre medicamentos ao público.

23) Encorajar a harmonização de atividades regulatórias e de farmacovigilância de medicamentos por meio da incorporação mais ampla da comunidade internacional no desenvolvimento de políticas de harmonização.

Resultados e impacto

24) Conduzir pesquisas contínuas para avaliar a relação custo-efetividade dos
sistemas contemporâneos de farmacovigilância na contribuição com o bem-estar do paciente e saúde pública.

25) Considerar a sensibilidade e especificidade da atual identificação de sinais
e métodos de avaliação e até que ponto os sistemas contemporâneos de farmacovigilância têm tido êxito na identificação e prevenção de tragédias potenciais, ao mesmo tempo em que evitam a retirada prematura de medicamentos seguros e úteis do mercado.

Usar medicamentos e prescrevê-los está entre as atividades mais comuns das pessoas que não se sentem bem e aqueles que se importam com elas. Faz sentido que esses medicamentos sejam mantidos sob vigilância em padrões de exigência iguais aos medicamentos em desenvolvimento e sob avaliação, e que os hábitos de prescrição, extensão do uso racional e seu custo-efetivo sejam revistos.

A responsabilidade pela abordagem holística da segurança de medicamentos adotada na ciência e prática da farmacovigilância, como reflete esta publicação, tem de ser compartilhada se se quiser alcançar a prática ideal. Os cientistas, clínicos gerais, empresas farmacêuticas, pesquisadores de medicamentos, reguladores, responsáveis por políticas públicas, pacientes e o público em geral, todos têm seus próprios papéis complementares a desempenhar no alcance do que se pretenda. Entre as questões importantes, estão a informação, o compartilhamento da informação e a comunicação mais ampla. Precisamos de desenvolvimento dinâmico e continuado da prática profissional moderna. Devemos reconhecer que as soluções para os desafios virão dos indivíduos e instituições ao redor do mundo, inspirados e comprometidos, com visão aprimorada da saúde pública e da segurança do paciente. Mais importante nessa empreitada é a necessidade de novo espírito de partilha de informações e inteligência em sintonia com a visão e as aspirações da Declaração de Érice.

GLOSSÁRIO

Alerta de Medicamento: a ação de notificar, a uma audiência maior que a dos detentores iniciais da informação, uma suspeita de associação entre um medicamento e uma reação adversa. Observe que o termo é usado em contextos diferentes. Por exemplo, um alerta pode ser de um fabricante para um regulador ou de um regulador para o público.

Avaliação do risco: é o processo complexo de determinar o significado ou valor dos perigos identificados e estimar os riscos para aqueles interessados ou afetados pelo processo.

Bayesian confidence propagation neural network (BCPNN): sistema computacional que imita a rede de neurônios cerebrais (rede neural) e usa uma lógica que determina a desproporcionalidade das relações entre quaisquer dos itens da base de dados, incluindo-se itens complexos, comparados com uma linha de base de itens remanecentes ou selecionados. As mudanças na desproporcionalidade podem ser monitoradas à medida que novos dados sejam acrescentados ou padrões diferentes de itens sejam selecionados.

Benefício: ganho estimado para um indivíduo ou uma população. Ver também:
Efetividade/risco; benefício/dano.

Benefício/dano: benefício e dano são as experiências qualitativas subjetivas, positivas e negativas, dos pacientes. Elas, normalmente, não são avaliadas, exceto nos estudos modernos de qualidade de vida ou em notificações de casos. Pode-se também considerar benefício e dano no plano da sociedade, porém devem-se incluir efetividade e risco relativos, o impacto de todos os resultados na sociedade e a análise de custo.

Centro Nacional de Farmacovigilância: centro único, reconhecido pelo Governo (ou sistema integrado) de um país, com conhecimento clínico e científico para coletar, ordenar, analisar e orientar toda a informação relacionada à segurança de medicamentos.

Certificação de produto: processo demonstrável, pelo qual uma empresa pode identificar e gerenciar sua segurança, saúde e desempenho ambiental no que se aplica ao desenvolvimento, fabricação, comercialização, uso e descarte de seus produtos (embalagem inclusive).

Comitê de ética: organismo independente (conselho de revisão ou comitê institucional, regional ou nacional), composto de profissionais da saúde e membros de outras áreas, cujas responsabilidades são proteger a segurança, integridade e direitos humanos dos sujeitos participantes numa determinada pesquisa clínica e cuidar das questões éticas gerais da pesquisa, promovendo, assim, a confiança pública. Os comitês de ética devem ser constituídos e funcionar de forma que suas tarefas possam ser executadas livres de parcialidades e de qualquer influência daqueles que conduzem a pesquisa.

Conexão de registros entre diferentes bases de dados (record linkage): método de agrupar informações contidas em dois ou mais registros. Por exemplo, em diferentes grupos de protuários médicos e registros oficiais, como certidões de nascimento e óbito.
Isso possibilita relacionar eventos de saúde significativos que estejam distantes
um do outro no tempo e no espaço.

Conferência International sobre Harmonização (ICH): a Conferência Internacional sobre Harmonização de Exigências Técnicas para o Registro de Medicamentos para Uso Humano é um projeto que reúne as autoridades regulatórias da Europa, do Japão e dos Estados Unidos e especialistas da indústria farmacêutica das três regiões para discutir aspectos científicos e técnicos do registro de produtos.

Efeito colateral: qualquer efeito não-intencional de um produto farmacêutico, que ocorre em doses normalmente utilizadas por um paciente, relacionadas às propriedades farmacológicas do medicamento.

Efetividade/risco: é a relação entre a taxa de efetividade de um medicamento e o risco de dano é uma avaliação quantitativa do mérito de um medicamento, utilizada em práticas clínicas rotineiras. Informações comparativas entre terapias são extremamente úteis. Elas são mais úteis que as previsões de eficácia e predição de risco das informações pré-comercialização, que estão limitadas e se baseiam em sujeitos de pesquisa selecionados.

Estudo Caso-controle: estudo que identifica um grupo de pessoas que apresentam o efeito não-intencional de um medicamento de interesse e um grupo de pessoas apropriado para comparação, sem o efeito não-intencional. A relação de um medicamento com um evento do medicamento é examinada, comparando-se os grupos que exibem ou não o evento do medicamento com respeito à freqüência da presença do medicamento.

Evento adverso/Experiência adversa: qualquer ocorrência médica desfavorável, que pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento, mas que não possui, necessariamente, relação causal com esse tratamento.

Farmacoepidemiologia: estudo do uso e dos efeitos de medicamentos em um grande número de pessoas.

Farmacovigilância: ciência e atividades relativas à identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou qualquer outro problema relacionado a medicamentos.

Gerenciamento de risco: é a tomada de decisões relativas aos riscos ou a ação para reduzir as conseqüências ou probabilidade de ocorrência.

Fármaco: qualquer substância em um produto farmacêutico que é usada para modificar ou explorar os sistemas fisiológicos ou estados patológicos em benefício do receptor. O termo medicamento é usado num sentido mais amplo, para incluir o produto formulado e registrado como um todo, até mesmo a apresentação, a embalagem e as informações que o acompanham.

Medicamento falsificado: medicamento que tem sea rotulagem deliberada e
fraudulentamente adulterada com respeito à sua identidade, e/ou conteúdo, e/ou fonte.

Medicamento fitoterápico: inclui plantas, insumos fitoterápicos, preparações fitoterápicas e produtos fitoterápicos finalizados.

Medicamento Genérico: o termo “medicamento genérico” tem significado ligeiramente diferente em cada país. Os medicamentos genéricos podem ser comercializados com denominação genérica ou com novo nome de marca. Em geral, há a intenção de que eles sejam intercambiáveis com o produto original, e normalmente são fabricados sem licença da empresa detentora de registro do medicamento de referência e comercializados depois que a patente ou outros direitos de exclusividade expiram.

Medicina complementar/alternativa: esses termos são utilizados de forma equivalente ao termo medicina tradicional em alguns países. Eles se referem a um amplo conjunto de práticas de assistência à saúde que não fazem parte da tradição daquele país e não estão integradas ao sistema de saúde dominante. Em geral, elas não foram testadas em indicações clínicas específicas por uma disciplina científica objetiva.

Medicina tradicional: é a soma total do conhecimento, habilidades e práticas, baseada nas teorias, convicções e experiências locais de diferentes culturas, explicáveis ou não, usadas na manutenção da saúde bem como na prevenção, no diagnóstico, aprimoramento ou tratamento de doenças físicas e mentais. Os termos “medicina complementar”, “medicina alternativa” e “medicina não-convencional” são usados de forma equivalente ao termo medicamento tradicional em alguns países.

Monitorização de eventos relacionados à prescrição (Prescription Event Monitoring – PEM): sistema criado para monitorar eventos adversos a medicamentos numa população. Os prescritores são requisitados a informar todos os eventos, independentemente do fato de serem eventos adversos suspeitos, que ocorram com pacientes identificados, que estejam recebendo um determinado medicamento.

Notificação espontânea: sistema em que notificações de casos de eventos adversos a medicamentos são submetidas espontaneamente pelos profissionais da saúde e empresas farmacêuticas à autoridade regulatória nacional.

Perda de eficácia: falha inesperada de um medicamento em produzir o efeito planejado como determinado por investigação científica prévia.

Pesquisa clínica: estudo sistemático sobre medicamentos em sujeitos humanos (pacientes e outros voluntários), com a finalidade de descobrir ou verificar seus efeitos e/ou identificar qualquer reação adversa ao produto sob investigação, e/ou estudar a absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos produtos com o objetivo de averiguar sua eficácia e segurança. As pesquisas clínicas são, geralmente, classificadas em fases de I a IV. As pesquisas da fase IV são os estudos executados após a comercialização do medicamento. Elas são desenvolvidas com base nas características do produto para o qual a autorização de comercialização foi concedida e normalmente estão na forma de vigilância pós-comercialização.

Produtos biológicos: medicamento preparado a partir de material biológico humano, animal ou de origem microbiológica (como derivados do sangue, vacinas, insulina).

Reação adversa: reação a um medicamento que é nociva e não-intencional e que ocorre nas doses normalmente usadas no homem para profilaxia, diagnóstico, terapia da doença ou para a modificação de funções fisiológicas.

Reação adversa inesperada: uma reação adversa cuja natureza ou severidade não são coerentes com as informações constantes na bula do medicamento ou no processo do registro sanitário no país, ou que seja inesperada de acordo com as características do medicamento.

Sinal: informação notificada sobre possível relação causal entre um evento adverso e um medicamento, sendo que tal relação é desconhecida ou foi documentada previamente, de forma incompleta. Normalmente, mais de uma única notificação é necessária para gerar um sinal, dependendo da gravidade do evento e da qualidade da informação.

Sistema ativo de vigilância: a coleta de informações sobre a segurança de um caso como um processo contínuo e pré-organizado.

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25. A quinta ementa da Declaração de Helsinki contém uma nova disposição sobre a importância de se fazer com que a elaboração e as descobertas de estudos de pesquisas clínicas sejam abertas ao público. Editorial: A fifth amendment for the Declaration of Helsinki. Lancet 2000. 356 (9236): 1123. Ela inclui implicitamente a comunicação de questões de segurança que surgem durante pesquisas clinicas. Isto estimularia maior comunicação entre as agências reguladoras em diferentes países, com respeito a preocupações de segurança, levando em consideração o melhor gerenciamento dos pacientes e de decisões a serem tomadas que minimizariam riscos futuros. Onde há notificação de riscos inesperados e graves, a suspensão ou descontinuidade da pesquisa pode ser a única opção.

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79. Um exemplo de tal esforço colaborativo é o Comitê Consultivo para Segurança Global de Vacinas da Organização Mundial da Saúde. Esse comitê tem o objetivo específico de conduzir avaliação científica independente das associações causais entre a administração de vacinas e a ocorrência de reações específicas. Foi destinado ao Comitê um fundo de contingência para a condução de estudos de emergência, se necessários, para determinar se as associações causais existem. O Comitê foi estabelecido em resposta aos temores e rumores sobre vacinas, que haviam afetado dramaticamente a cobertura da imunização em muitos países. Anon. Vaccine Safety: Vaccine Safety Advisory Committee. Weekly Epidemiological Record 1999; 74:337-8.

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