ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO SUS
PARTE 2
INTRODUÇÃO
A Constituição Federal de 1988 é um marco referencial para as profundas mudanças na área da saúde no Brasil. No capítulo dedicado à seguridade social, ficou estabelecida a criação de um Sistema Único de Saúde (SUS), definindo-se seus princípios e diretrizes baseados em um conceito ampliado de saúde. De acordo com o artigo 196 da Constituição da República Federativa do Brasil:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e
econômicas, que visem à redução dos riscos de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” (BRASIL, 1988)
A Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990) contempla os preceitos constitucionais e estabelece que, entre seus campos de atuação, está incluída a execução da “assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica” e entre as ações, “a formulação da política de medicamentos,(...) de interesse para a saúde (...)” (BRASIL, 1990).
De acordo com seu Artigo 18, compete à direção municipal do SUS: “dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde”.
A desarticulação da assistência farmacêutica no País, em descompasso com as mudanças que vinham ocorrendo na área de saúde, especialmente com relação ao processo de descentralização do SUS, contribuiu para a formulação de novas diretrizes para a área de medicamentos, explicitada na Política Nacional de Medicamentos (PNM), publicada em outubro de 1998.
A PNM fortalece os princípios e diretrizes constitucionais do SUS, tendo como finalidade principal “garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais” (BRASIL, 1998).
Entre as diretrizes estabelecidas por essa política está a reorientação da assistência farmacêutica, definida como:
“um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional
de medicamentos.” (BRASIL, 1998)
Dentre as prioridades da reorientação da Assistência Farmacêutica “a estruturação da Assistência Farmacêutica (AF) é um dos grandes desafios que se apresentam aos gestores e profissionais do SUS, uma vez que sua reorientação propõe uma mudança no modelo de organização e na forma de gerenciamento, tendo por base uma nova lógica de atuação. Não deve se limitar apenas a aquisição e distribuição de medicamentos, exigindo para a sua implementação a elaboração de planos, programas e atividades específicas, de acordo com as competências estabelecidas para cada esfera de governo. O processo de descentralização exige que os gestores aperfeiçoem e busquem novas estratégias, com propostas estruturantes que garantam a eficiência de suas ações, consolidando os vínculos entre os serviços e a população, promovendo o acesso, o uso racional e a integralidade das ações.” (BRASIL, 1998)
O processo de reorientação da AF proposto pela PNM, e que vem sendo implementado no SUS, está fundamentado:
• Na descentralização da gestão;
• Na promoção do uso racional de medicamentos;
• Na otimização e na eficácia das atividades envolvidas na AF;
• No desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a redução de preços de produtos, viabilizando o acesso da população, inclusive no âmbito privado.
A necessidade de construir uma nova gestão da assistência farmacêutica no SUS fundamenta- se na implementação desta nova prática nos Estados e Municípios, sendo necessário, para isto, o desenvolvimento de ações estruturantes, com aplicação de novos conhecimentos, habilidades, ferramentas e técnicas, indispensáveis à qualificação e melhoria das atividades desenvolvidas. Englobará
as atividades de seleção, programação, aquisição, armazenamento e distribuição, controle de qualidade e promoção do uso racional, compreendendo a prescrição e utilização dos medicamentos.
Prevê, também, que o processo de descentralização contemplará a padronização dos medicamentos, o planejamento e a redefinição das atribuições das três instâncias de gestão do SUS.
De acordo com a PNM, no âmbito municipal, caberá à Secretaria Municipal de Saúde ou ao organismo correspondente:
• Coordenar e executar a Assistência Farmacêutica – AF no seu âmbito;
• Associar-se a outros Municípios, por intermédio da organização de consórcios, tendo em vista a execução da assistência farmacêutica;
• Promover o uso racional de medicamentos junto à população, aos prescritores e aos dispensadores;
• Treinar e capacitar recursos humanos para cumprimento das responsabilidades do Município no que se refere a esta Política;
• Coordenar e monitorar o componente municipal de sistemas nacionais básicos para a Política de Medicamentos, de que são exemplos o de Vigilância Sanitária, o de Vigilância Epidemiológica e o de Laboratórios de Saúde Pública;
• Implementar ações de vigilância sanitária sob sua responsabilidade;
• Assegurar a dispensação adequada dos medicamentos;
• Definir a relação municipal de medicamentos essenciais, com base na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME, a partir das necessidades decorrentes do perfil nosológico da população;
• Assegurar o suprimento dos medicamentos destinados à atenção básica à saúde de sua população, integrando sua programação à do Estado, visando garantir o abastecimento de forma permanente e oportuna.
• Adquirir, além dos produtos destinados à atenção básica, outros medicamentos essenciais que estejam definidos no Plano Municipal de Saúde como responsabilidade concorrente do Município.
• Utilizar, prioritariamente, a capacidade dos laboratórios oficiais para o suprimento das necessidades de medicamentos do Município. Investir na infra-estrutura das centrais farmacêuticas e das farmácias dos serviços de saúde, visando assegurar a qualidade dos medicamentos;
• Receber, armazenar e distribuir adequadamente os medicamentos sob sua guarda.
Portanto, o papel dos gestores municipais é importante para que a Assistência Farmacêutica,parte fundamental da atenção à saúde, seja implementada no SUS.
USO RACIONAL DE MEDICAMENTO
A promoção do uso racional de medicamentos é um dos principais pontos da Política Nacional de Medicamentos, e consta como uma das obrigações dos gestores de saúde nos vários documentos de pactuação das ações de saúde.
Tal fato se explica pelos dados do Sistema Nacional de Informações Toxicológicas – SINITOX que aponta o medicamento como a maior fonte básica de intoxicações.
Por isso, o Conselho Nacional de Saúde, atendendo as orientações da 1ª Conferência Nacional de Assistência Farmacêutica, por meio da Resolução MS/CNS 338, de 6 de maio de 2004, resolveu englobar entre seus eixos estratégicos:
• Garantia de acesso e equidade às ações de saúde inclui, necessariamente, a assistência farmacêutica;
• Manutenção de serviços de assistência farmacêutica na rede pública de saúde, nos diferentes níveis de atenção, considerando a necessária articulação e a observância das prioridades regionais definidas nas instâncias gestoras do SUS;
• Qualificação dos serviços de Assistência Farmacêutica já existentes, em articulação com os gestores estaduais e municipais, nos diferentes níveis de atenção;
• Desenvolvimento, valorização, formação, fixação e capacitação de recursos humanos;
• Promoção do uso racional de medicamentos, por intermédio de ações que disciplinem a prescrição, a dispensação e o consumo.
Dentre as formas de promover o uso racional de medicamentos, destacam-se a implantação e utilização de Relação de Medicamentos Essenciais, Formulário Terapêutico e Protocolos Clínicos e Terapêuticos.
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME
A RENAME deve ser o instrumento mestre para as ações de planejamento do Ciclo da Assistência Farmacêutica, de seleção de medicamentos e de organização da assistência farmacêutica no âmbito do SUS. Aos gestores estaduais e municipais, a RENAME deve subsidiar a elaboração e a pactuação de suas Relações de Medicamentos. Às equipes de saúde, em especial aos prescritores, a RENAME, juntamente com o Formulário Terapêutico Nacional, pode ser um importante auxílio na escolha da melhor terapêutica.
À população e aos usuários do SUS, a RENAME expressa um compromisso com a disponibilização de medicamentos selecionados nos preceitos técnico-científicos e de acordo com as prioridades de saúde de nossa população. (BRASIL, 2008c)
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define medicamentos essenciais como aqueles que satisfazem às necessidades de saúde prioritárias da população, os quais devem estar acessíveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade (WHO, 2002 apud BRASIL, 2008c).
Todos os Estados também elaboram a sua Relação Estadual de Medicamentos Essenciais – REME, assim como todos os Municípios adotam a Relação Municipal de Medicamentos Essenciais – REMUME, para atender as suas especificidades regionais e municipais.
Estas relações devem ser atualizadas periodicamente e aprovadas nos respectivos Conselhos de Saúde.
Formulário Terapêutico Nacional – FTN
O Formulário Terapêutico Nacional contém informações científicas, isentas e embasadas em evidências sobre os medicamentos selecionados na RENAME visando a subsidiar os profissionais de saúde em prescrição, dispensação e uso dos medicamentos essenciais. (BRASIL, 2008d)
De acordo com a OMS, o desenvolvimento de formulários nacionais de medicamentos implica decisão política e de saúde pública, constituindo um esforço direcionado a promover o uso racional dos medicamentos essenciais.
O FTN contém indicações terapêuticas, contra-indicações, precauções, efeitos adversos, interações, esquemas e cuidados de administração, orientação ao paciente, formas e apresentações disponíveis comercialmente incluídas na RENAME e aspectos farmacêuticos dos medicamentos selecionados.
O FTN apresenta indubitáveis benefícios individuais, institucionais e nacionais. Para o usuário, contribui para obtenção de terapia com eficácia, segurança, conveniência e menor custo. Institucionalmente, favorece a melhoria do padrão de atendimento e a significativa redução de gastos.
Protocolos Clínicos:
Ao mesmo tempo em que o medicamento é um importante insumo no processo de atenção à saúde, pode também se constituir em fator de risco quando utilizado de maneira inadequada. Não se trata, portanto, de promover o acesso a qualquer medicamento ou de qualquer forma, mas sim, de promover o uso racional e seguro desses produtos. (BRASIL, 2002b, p. 13).
As demandas por medicamentos no SUS são múltiplas e crescentes, que muitas vezes não são passíveis de execução ou incorporação imediata, em face de restrições operacionais e orçamentárias.
Estabelecer protocolos é de fundamental importância na gestão dos medicamentos no SUS, pois harmoniza condutas terapêuticas, em conformidade com a medicina baseada em evidências, facilitando o seu acesso.
Os protocolos clínicos se aplicam de forma ampla na assistência à saúde, e não exclusivamente na assistência farmacêutica.
Na Assistência Farmacêutica, são objetivos dos protocolos clínicos:
• Estabelecer os critérios de diagnóstico de cada doença, o tratamento preconizado com os medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificação de resultados;
• Promover o uso racional de medicamentos;
• Criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz;
• Garantir o acesso da população aos medicamentos;
• Fornecer subsídios para a implementação de serviços voltados para a prática de um modelo em Atenção Farmacêutica e a gestão dos medicamentos;
• Padronizar condutas terapêuticas;
• Reduzir a incidência de RAM – Reações Adversas a Medicamento.
FINANCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
A Assistência Farmacêutica Básica contempla o financiamento das três instâncias gestoras do SUS, pactuada nas Comissões Intergestores ( Tripartite e Bipartite).
Em 1998, logo após a publicação da Política Nacional de Medicamentos - PNM, e dando início ao processo de descentralização da AF, foi estabelecido o Incentivo à Assistência Farmacêutica na Atenção Básica (IAFAB), com valores pactuados na Comissão Intergestores Tripartite (CIT).
Em 2009, o Ministério da Saúde ampliou o Elenco de Referencia Nacional – ERN na Atenção Básica, com base na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME – 6 edição, publicada em 2009, na qual procurou definir os medicamentos essenciais a serem utilizados na Atenção Básica, passíveis de financiamento com recurso tripartite do Componente Básico da Assistência Farmacêutica.
Também compõe o ERN os medicamentos fitoterápicos, que foram ampliados de dois para oito e os medicamentos homeopáticos, conforme Farmacopéia Homeopática Brasileira 2 edição.
Na Portaria GM n. 176/1999, foram estabelecidos os critérios e os requisitos para a habilitação dos Estados e Municípios a receberem este incentivo financeiro. O Ministério da Saúde gerenciava a aquisição e distribuição de medicamentos considerados estratégicos (tuberculose, hanseníase, diabetes, hipertensão) e financiava o custeio para medicamentos excepcionais (de alto custo) cabendo aos Estados uma contrapartida, regulamentada por uma série de portarias.
A implantação do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica possibilitou aos Municípios uma ampliação na oferta de medicamentos à população, porém, em muitos casos, esse acesso não foi qualificado, por não vir acompanhado de ações importantes da assistência farmacêutica, entre elas a promoção de seu uso racional.
As Portarias nºs 176/99 GM/MS e 2.084/2005 GM/MS, entre outras, foram substituídas pela Portaria 3.237, de 24 de dezembro de 2007, que foi revogada pela Portaria GM nº 2.982, de dezembro de 2009, atualizando os valores, os elencos de medicamentos e as transferências de recursos para a Assistência Farmacêutica Básica.
A Portaria GM/MS nº 204, de 29 de janeiro de 2.007, regulamentou o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com os respectivos monitoramento e controle.
Os blocos de financiamento são os seguintes:
Atenção Básica;
Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar;
Vigilância em Saúde;
Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS.
O bloco de financiamento para a assistência farmacêutica é constituído por três componentes:
I. Componente básico da assistência farmacêutica
II. Componente estratégico da assistência farmacêutica e
III. Componente de medicamentos de dispensação Especializado (antigo excepcional), Portaria GM/MS 2981/2009.
Componente Básico da Assistência Farmacêutica
“Art. 25, da Portaria GM/MS nº 204, de janeiro de 2007. “O Componente Básico da Assistência Farmacêutica destina-se à aquisição de medicamentos e insumos da assistência farmacêutica no âmbito da atenção básica em saúde e àqueles relacionados a agravos e programas de saúde específicos, no âmbito da atenção básica” (BRASIL, 2007a)
O financiamento dos medicamentos para Atenção Básica (AB) teve seus valores ampliados conforme Portaria GM/MS nº 2.981/2009 e permanece sendo tripartite. A partir de janeiro de 2010, as contrapartidas mínimas estaduais e municipais passam a ser de R$ 1,86/habitante/ano para cada uma dessas esferas de gestão e o valor aplicado pela esfera federal passa a ser de R$ 5,10/habitante/ano, com repasses mensais, equivalentes a 1/12 (um doze avos), com base na população, conforme dados do IBGE em 2009. As transferências do recurso federal continuarão sendo feitas diretamente aos Municípios ou aos Estados, em conformidade com as pactuações aprovadas na Comissão Intergestores Bipartite de cada Estado. Cabe lembrar que a Portaria GM/MS nº 204, de 27 de janeiro de 2007, que “regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento...” define que: Art. 5º – § 2º “Os recursos da Assistência Farmacêutica devem ser movimentados em contas específicas para cada componente relativo ao bloco”; Art. 6º – § 3º “Os recursos de financiamento da Assistência Farmacêutica devem ser aplicados, exclusivamente, nas ações definidas para cada componente do bloco”.
Os Estados e Municípios também são responsáveis pelo financiamento dos insumos complementares destinados aos usuários insulino-dependentes de que trata a Lei Federal nº 11.347, de 2006, e a Portaria nº 2.583/GM, de 2007. A partir de janeiro de 2010, os valores a serem aplicados, segundo Portaria GM/MS nº 2982/2009, pelos Estados, Municípios e Distrito Federal passam de R$ 0,30 para R$ 0,50/habitante/ano. As responsabilidades de cada esfera no fornecimento desses
insumos aos pacientes portadores de diabetes devem ser objeto de pactuação na CIB, assim como a comprovação da aplicação integral desses recursos.
É importante ressaltar que essa portaria traz uma importante inovação quanto à destinação dos recursos, uma vez que, desde 1999, quando se iniciou o processo de descentralização da Assistência Farmacêutica Básica, os recursos tripartites sempre foram destinados exclusivamente para aquisição de medicamentos básicos.
A inserção da estruturação e da qualificação das ações de Assistência Farmacêutica na Atenção Básica, conforme estabelecido no Art. 5º da portaria supracitada, define o montante de 15% dos recursos anuais destinados às atividades e à adequação de espaço físico das Farmácias do SUS, relacionadas à Atenção Básica; à aquisição de equipamentos e mobiliários destinados ao suporte das ações de Assistência Farmacêutica; e à realização de atividades vinculadas à educação continuada voltada à qualificação dos recursos humanos da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica.
As atividades de estruturação e qualificação da Assistência Farmacêutica e os recursos financeiros aplicados deverão constar nos instrumentos de planejamento do SUS (o Plano de Saúde, a Programação Anual e o Relatório Anual de Gestão – RAG). Conforme orientações do Planeja SUS, deve-se ressaltar que os instrumentos de planejamento do SUS também devem ser elaborados em consonância com os instrumentos gerais da Administração Pública, como o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). Dessa forma,
os gestores que optarem por aplicar recursos financeiros em estruturação da Assistência Farmacêutica deverão prever também recursos de capital, e não apenas de custeio, nos seus dispositivos de planejamento e orçamento.
De acordo com o Art. 13 dessa portaria, “o acompanhamento, o monitoramento e a avaliação da aplicação dos recursos financeiros transferidos fundo a fundo, bem como os montantes aplicados pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde dar-se-ão por meio do Relatório Anual de Gestão”. O parágrafo 1º desse artigo normatiza que “o RAG, incluindo as ações de Assistência Farmacêutica Básica, e sua execução orçamentária devem ser elaborados em conformidade com as orientações previstas na Portaria n. 3.176/GM, de 24 de dezembro de 2008”. Vale lembrar que os Municípios têm até o dia 31 de maio de cada ano para encaminhar à Comissão Intergestores Bipartite a resolução do Conselho de Saúde (CS) que aprova o RAG.
Outras informações acerca dos Instrumentos de Planejamento do SUS constam nos cadernos da série “Planeja SUS” e podem ser acessados por meio do sítio do Ministério da Saúde no endereço: www.saude.gov.br/planejasus
Medicamentos que podem ser adquiridos com recursos do Bloco da Assistência Farmacêutica
Tendo em vista os termos da Portaria GM/MS n. 2.982/2009 em que o elenco financiável com os recursos tripartites, do componente de medicamentos da Atenção Básica, não está restrito ao Elenco de Referência Estadual. Os gestores municipais podem adquirir os medicamentos presentes na RENAME vigente, destinados à Atenção Básica, bem como aqueles descritos nos Anexos I, II e III da portaria, podendo ser aplicados:
– Dos recursos federais transferidos fundo a fundo:
• Custeio dos medicamentos presentes no Elenco de Referência Nacional (Anexo I);
• Custeio dos medicamentos Fitoterápicos (Anexo II);
• Custeio de medicamentos Homeopáticos (conforme Farmacopeia Homeopática Brasileira, 2ª edição)
• Custeio dos medicamentos para o atendimento das linhas de cuidado do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, conforme critérios estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas/Ministério da Saúde e do Programa Nacional de Suplementação de Ferro (Anexo III).
• Custeio de medicamentos constantes na RENAME e presentes no Elenco de Referência Estadual, pactuados na CIB.
• Custeio de outros medicamentos inseridos no Elenco Municipal, constantes na RENAME, de uso na Atenção Básica e não financiados com recursos do Componente Estratégico ou do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
• Das contrapartidas estaduais e municipais:
• Conforme os itens supracitados, e ainda:
• Na estruturação e qualificação das ações de Assistência Farmacêutica nas atividades destinadas à adequação de espaço físico das Farmácias do SUS, relacionadas à Atenção Básica; aquisição de equipamentos e mobiliário destinados ao suporte das ações de Assistência Farmacêutica; e realização de atividades vinculadas à educação continuada voltada à qualificação dos recursos humanos da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica.
A Portaria GM 2.982/2009 traz ainda os seguintes anexos:
ANEXO I
ELENCO DE REFERÊNCIA NACIONAL DO COMPONENTE BÁSICO
DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Medicamentos com aquisição pelos Municípios, Distrito Federal e/ou Estados, conforme pactuação nas Comissões Intergestores Bipartite e financiamento tripartite.
ANEXO II
ELENCO DE REFERÊNCIA NACIONAL DO COMPONENTE BÁSICO
DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Medicamentos fitoterápicos e homeopáticos com aquisição pelos Municípios, Distrito Federal e/ou Estados, conforme pactuação nas Comissões Intergestores Bipartite e financiamento tripartite.
ANEXO III
Medicamentos a serem disponibilizados pelos Municípios e Distrito Federal, para atendimento das linhas de cuidado do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, atendidos os critérios estabelecidos nos PCDT, e do Programa Nacional de Suplementação de Ferro.
4.3.1.2 Atendimento de receituário não proveniente do SUS
O atendimento de receituário não proveniente do SUS é uma questão que não se encontra perfeitamente regulamentada e é motivo de celeuma e ações públicas contra os gestores municipais, estaduais e federal de saúde.
De um lado, há os que defendem que todo e qualquer usuário, independente de ser oriundo do atendimento particular ou de convênios de saúde, deve ter o seu receituário atendido pelo SUS, pelo princípio da universalidade dos serviços de saúde.
Do outro lado, há os defensores do argumento de que o SUS é um plano de saúde público, que possui regras, medicamentos e terapêuticas padronizados, sistema hierarquizado, com referências
e contra-referências, com porta de entrada única pela atenção básica, e que busca o princípio do atendimento igualitário com equidade. Alegam que o atendimento de receituários provenientes do atendimento particular ou de convênios quebraria esses preceitos e tornaria inviável qualquer tentativa de organização do sistema, bem como promoveria o uso irracional dos medicamentos.
Também se deve lembrar da Lei de Responsabilidade Fiscal que impossibilita os gestores de saúde a gastar recursos além do previsto em seu orçamento.
Tal discussão já tem reflexos no Congresso Nacional, especialmente no Senado Federal, notadamente com os medicamentos de alto custo. De um lado estão o Senador Flávio Arns, as associações de portadores de doenças raras, entre outros, defendendo que qualquer receituário deve ser atendido, independente de protocolo. Em outra posição encontram-se o Senador Tião Viana, o Ministério da Saúde, a ANVISA, o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde,
entre outros, sustentando que o sistema necessita de regulação, que há interesses da indústria farmacêutica, e que a sobrevivência financeira do SUS corre risco se algumas medidas urgentes não forem tomadas. (BRASIL, 2007c)
Com a aprovação do respectivo Conselho Municipal de Saúde, alguns Municípios já adotaram o posicionamento no qual somente as receitas oriundas do SUS devem ser atendidas. Trata-se de uma tentativa de organizar o sistema e garantir que os pacientes tenham acesso aos medicamentos padronizados.
4.3.2 Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica
O componente Estratégico da Assistência Farmacêutica está previsto no artigo 26 da Portaria 204/2007, que explicita o seguinte:
“Art. 26. O Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica destina-se ao financiamento para custeio de ações de assistência farmacêutica nos seguintes programas de saúde estratégicos:
I – Controle de endemias, tais como a Tuberculose, Hanseníase, Malária, Leishmaniose, Chagas e outras doenças endêmicas de abrangência nacional ou regional;
II – Anti-retrovirais do programa DST/AIDS;
III – Sangue e Hemoderivados; e
IV – Imunobiológicos;” (BRASIL, 2007a)
São medicamentos destinados a patologias de controle específico do Ministério da Saúde, para atingirem as metas de controle e eliminação exigidos pela Organização Mundial de Saúde, ou por serem medicamentos cuja aquisição depende de processos de licitação internacional.
Segundo o parágrafo 2º do art. 3º da Portaria 2.982/2009, os insumos para o combate ao tabagismo e para a alimentação e nutrição passaram a integrar o componente estratégico dos medicamentos.
4.3.3 Componente Especializado Assistência Farmacêutica
O componente Especializado da Assistência Farmacêutica está previsto no artigo 26 da Portaria 204, que explicita o seguinte:
“Art. 27. O Componente Medicamentos de Dispensação Excepcional – CMDE destina-se ao financiamento de Medicamentos de Dispensação Excepcional, para aquisição e distribuição do grupo de medicamentos, conforme critérios estabelecidos em portaria específica.”(BRASIL, 2007a)
O Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional (CMDE) caracteriza-se como uma estratégia da política de assistência farmacêutica, que tem por objetivo disponibilizar medicamentos
no âmbito do Sistema Único de Saúde para tratamento de agravos inseridos nos seguintes critérios:
1.1. doença rara ou de baixa prevalência, com indicação de uso de medicamento de alto valor unitário ou que, em caso de uso crônico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado; e
1.2. doença prevalente, com uso de medicamento de alto custo unitário ou que, em
caso de uso crônico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado desde que:
1.2.1. haja tratamento previsto para o agravo no nível da atenção básica, ao qual o
paciente apresentou necessariamente intolerância, refratariedade ou evolução para quadro clínico de maior gravidade, ou
1.2.2. o diagnóstico ou estabelecimento de conduta terapêutica para o agravo estejam inseridos na atenção especializada. (BRASIL, 2007f)
Os Medicamentos Especializados, programa originariamente financiado pelo Ministério da Saúde, tem os recursos incluídos no FAEC (Fundo de Ações Estratégicas e Compensação) e é atualmente
co-financiado pelos Estados e Distrito Federal. Este grupo de medicamentos padronizados pelo Ministério da Saúde é, geralmente, de elevado valor unitário ou pela cronicidade do tratamento
tornam-se excessivamente caros, com dispensação no nível ambulatorial. Os recursos financeiros advindos do Ministério da Saúde são repassados mensalmente aos Estados e ao Distrito Federal, responsáveis pela programação, aquisição, distribuição e dispensação destes medicamentos aos usuários cadastrados que devem obedecer aos “Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas”, estabelecidos pelo Ministério da Saúde. Alguns Estados adotam protocolos clínicos próprios normatizados e financiados pelas Secretarias Estaduais de Saúde.
Em 2009, foi aprovado por meio da Portaria GM/MS nº 2.981, de 26 de novembro de 2009, o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). Sua principal característica é a busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), publicados pelo Ministério da Saúde. Esse Componente foi aprovado no sentido de aprimorar e substituir o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, entendendo que ele tem uma importância fundamental para o acesso da população brasileira aos medicamentos para agravos importantes, tanto do ponto de vista epidemiológico quanto do clínico.
Os protocolos clínicos têm o objetivo de estabelecer os critérios de diagnóstico de cada doença, os critérios de inclusão e exclusão de pacientes do tratamento, as doses corretas dos medicamentos indicados, bem como os mecanismos de controle, acompanhamento e avaliação.
Há vários protocolos clínicos publicados pelo Ministério da Saúde, disponíveis na página eletrônica do Ministério da Saúde.
Os valores de ressarcimento são definidos pelo Ministério da Saúde para o grupo de Medicamentos Excepcionais por meio de portarias que compõem a tabela de procedimentos do SIA/SIH SUS.
O objetivo majoritário do CEAF é garantir tratamento em todas as fases evolutivas das doenças contempladas e, para isso, fez-se necessário uma avaliação sobre o tratamento de tais doenças, com base nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas aprovados pelo Ministério da Saúde. Este olhar foi construído, também, levando-se em consideração a abordagem terapêutica na Atenção Básica, visto que muitas doenças contempladas no CEAF requerem, inicialmente, uma abordagem em nível básico da assistência. Por isso, o aprimoramento do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional por meio da aprovação do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica ocorreu de forma integrada com a aprovação da Portaria GM nº 2.982, de 26 de novembro de 2009.
Os medicamentos que constituem as linhas de cuidado para as doenças contempladas neste Componente estão divididos em três grupos com características, responsabilidades e formas de organização distintas. O Grupo 1 é aquele cujo financiamento está sob a responsabilidade exclusiva da União. É constituído por medicamentos que representam elevado impacto financeiro para o
Componente, por aqueles indicados para doenças mais complexas, para os casos de refratariedade ou intolerância à primeira e/ou à segunda linha de tratamento e que se incluem em ações de desenvolvimento produtivo no complexo industrial da saúde. O Grupo 2 é constituído por medicamentos, cuja responsabilidade pelo financiamento é das Secretarias Estaduais da Saúde. O Grupo 3 é constituído por medicamentos, cuja responsabilidade pelo financiamento é tripartite, sendo a aquisição e dispensação de responsabilidade dos Municípios sob regulamentação da Portaria GM nº 2.982/2009.
Os medicamentos do Grupo 1 devem ser dispensados somente para as doenças (CID-10) contempladas no Componente e divide-se em: Grupo 1A – medicamentos com aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde e Grupo 1B – medicamentos adquiridos pelos Estados com transferência de recursos financeiros pelo Ministério da Saúde, na modalidade fundo a fundo.
A responsabilidade pelo armazenamento, distribuição e dispensação dos medicamentos do Grupo 1 (1A e 1B) é das Secretarias Estaduais de Saúde. Este Grupo é composto por 63 fármacos em 127 apresentações farmacêuticas, sendo que destes, 22 fármacos em 41 apresentações são adquiridos pelo Ministério da Saúde. Os medicamentos do Grupo 2 devem ser adquiridos, financiados e dispensados pelas Secretarias Estaduais de Saúde. Este Grupo é composto por 46 fármacos em 112 apresentações farmacêuticas.
Independentemente do grupo, o fornecimento de medicamentos padronizados no CEAF deve obedecer aos critérios de diagnóstico, indicação de tratamento, inclusão e exclusão de pacientes, esquemas terapêuticos, monitoramento, acompanhamento e demais parâmetros contidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) estabelecidos pelo Ministério da Saúde, de abrangência nacional. As regras para a dispensação dos medicamentos do Grupo 3 estão regulamentadas pela Portaria GM nº 2.982/2009 que aprova as normas de execução e de financiamento
da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica.
Considerando os medicamentos dos Grupos 1, 2 e 3, o CEAF é composto por 147 fármacos em 314 apresentações farmacêuticas indicados para o tratamento das diferentes fases evolutivas das doenças contempladas. (www.portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional)
4.3.4 Organização e Estruturação de serviços e ações de assistência
farmacêutica
Há recursos previstos nos artigos 29 e 30 da Portaria 204/2007. “Art. 29. O Bloco de Financiamento para a Gestão do SUS é constituído de dois componentes:
I – Componente para a Qualificação da Gestão do SUS; e
II – Componente para a Implantação de Ações e Serviços de Saúde.
Art. 30. O Componente para a Qualificação da Gestão do SUS apoiará as ações de:
(...)
IX – Estruturação de serviços e organização de ações de assistência farmacêutica;
(...) ” (BRASIL, 2007a)
Durante o processo de municipalização da Assistência Farmacêutica Básica, os Municípios devem assumir o compromisso de estruturarem esta área para desenvolver as atividades que lhe são pertinentes. Trata-se de uma atividade multidisciplinar, porém a sua coordenação deve estar sob a responsabilidade do profissional que tem a formação acadêmica compatível e a atribuição legal para exercê-la: o farmacêutico.
A Organização Mundial da Saúde, em 1994, solicitou a todos os países membros que definissem a função do farmacêutico na promoção e na aplicação da política farmacêutica nacional, para atingir o objetivo de proporcionar saúde para todos. Ela conclamou os farmacêuticos e suas entidades para que exerçam a vigilância sanitária a fim de assegurar a qualidade dos produtos e dos serviços farmacêuticos, se encarreguem da gestão dos sistemas de aquisição e administração dos medicamentos, forneçam informações sobre medicamentos à produção e divulguem o conceito de assistência como forma de promover o uso racional de medicamento, e para que participem ativamente na prevenção das doenças e na promoção da saúde.
4.4 INSERÇÃO DO FARMACÊUTICO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Segundo a Portaria GM 648/2006, a atenção básica tem Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde.
Caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
Dessa forma, tem sido fundamental o trabalho do farmacêutico na dispensação dos medicamentos nas Unidades de Saúde da Família em que se disponibiliza medicamentos, propiciando que as atividades realizadas pela equipe possam ter a efetividade do tratamento medicamentoso por meio da atenção farmacêutica desenvolvida por esse profissional.
Assim, hoje, milhares de farmacêuticos atuam na gestão e na dispensação de medicamentos na Estratégia Saúde da Família, trabalhando em equipe com os outros profissionais de saúde, cumprindo a necessidade da atenção básica e a determinação da legislação em vigor.
Além dessas atividades, em dezembro de 2007, o Ministério da Saúde propôs o programa “MAIS SAÚDE”, por meio do qual estabelece a criação, até 2011, de 1.500 Núcleos de Apoio
à Saúde da Família – NASFs, o que se tornou uma realidade com a publicação da Portaria GM 154/2008.
O NASF é uma iniciativa que tem ampliado o número de componentes vinculados às Equipes de Saúde da Família (ESFs), reunindo diversos profissionais da área de saúde, dentre eles o farmacêutico.
De acordo com a Portaria 154/2008, podem ser instituídos dois tipos de NASF:
– NASF 1 – deve ter, no mínimo, cinco profissionais de diferentes áreas, podendo um deles ser o FARMACÊUTICO. Cada núcleo deverá estar vinculado a, no mínimo, oito ESFs.
Cada NASF 1 constituído receberá do Ministério da Saúde R$ 20.000,00 para implantação e R$ 20.000,00 mensais para manutenção.
– NASF 2 – deve ter, no mínimo, três profissionais de diferentes áreas, podendo ser
um deles o FARMACÊUTICO. É destinado a Municípios com baixa densidade demográfica.
Cada NASF 2 constituído receberá do Ministério da Saúde R$ 6.000,00 para implantação e R$ 6.000,00 mensais para manutenção.
A inserção do farmacêutico no NASF é importante por possibilitar o maior acesso da população ao medicamento e contribuir para o seu uso racional, favorecendo, assim, a recuperação da saúde e a prevenção e tratamento das doenças, conforme estabelecem as diretrizes da Estratégia da Saúde da Família, da Política Nacional de Medicamentos e da Política Nacional de Assistência Farmacêutica.
O farmacêutico, no NASF, deverá desenvolver:
Ações de assistência farmacêutica na gestão do medicamento:
• Planejar, coordenar e executar as atividades de assistência farmacêutica, no âmbito da saúde pública;
• Gerenciar o setor de medicamentos (selecionar, programar, receber, armazenar, distribuir e dispensar medicamentos e insumos), com garantia da qualidade dos produtos e serviços;
• Treinar e capacitar os recursos humanos envolvidos na assistência farmacêutica, para o cumprimento das suas atividades.
Ações de assistência farmacêutica na Assistência à Saúde:
• Implantar a atenção farmacêutica para pacientes hipertensos, diabéticos ou portadores de doenças que necessitem acompanhamento constante;
• Acompanhar e avaliar a utilização de medicamentos pela população, para evitar usos incorretos.
• Educar a população e informar aos profissionais das ESFs sobre o uso racional de medicamentos, por intermédio de ações que disciplinem a prescrição, a dispensação e o uso.
Os medicamentos despertam grande atenção por parte dos gestores, pois a sua utilização pode gerar distorções comuns à maioria dos Municípios como: utilização desnecessária; prescrições irracionais; desperdícios com compras erradas e outras, elevando o custo com a aquisição e com o tratamento inadequado das doenças.
O Conselho Federal de Farmácia poderá disponibilizar sua estrutura para realizar parcerias com os Municípios interessados na capacitação dos profissionais envolvidos com a assistência farmacêutica.
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O Conselho coloca à disposição dos Municípios a sua Comissão de Saúde Pública, para auxiliar no esclarecimento de dúvidas que possam existir quanto à participação do farmacêutico nos NASFs.
4.5 PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
O Plano de Saúde é um importante instrumento de gestão formulado a partir de uma análise da situação da saúde, do modelo de gestão e das prioridades e estratégias do Município.
Sendo assim, a assistência farmacêutica deve possuir um capítulo específico no Plano Municipal de Saúde, no qual explicite as prioridades, estratégias, metas, ações e recursos, bem como as atividades a serem desenvolvidas para a estruturação e organização da assistência farmacêutica, o elenco a ser gerenciado e os recursos humanos a serem disponibilizados. Esses são elementos essenciais para as programações anuais e para posterior análise, por intermédio do relatório de
gestão, do desenvolvimento das ações previstas em função das metas programadas.
O Plano de Saúde deve ser aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde e divulgado aos setores da sociedade envolvidos com o tema, a fim de possibilitar o efetivo controle social nesta área.
No Plano Municipal de Saúde as ações de assistência farmacêutica devem estar fundamentadas na:
• Descentralização da gestão;
• No diagnóstico da situação de saúde do Município;
• Na execução das atividades de seleção, programação, aquisição, distribuição e dispensação
dos medicamentos;
• Nos recursos humanos, materiais e financeiros disponíveis;
• Na rede de serviços existentes, de acordo com o nível de complexidade;
• Nas condições necessárias para o cumprimento das boas práticas de armazenagem para medicamentos;
• Na proposta de capacitação e aperfeiçoamento permanente dos recursos humanos envolvidos com a assistência farmacêutica;
• Na permanente avaliação da assistência farmacêutica através de indicadores específicos, que possibilitem o aprimoramento de seu gerenciamento;
• Outros aspectos que atendam às peculiaridades locais.
O Manual “Planejar é preciso”, publicado pelo Ministério da Saúde e disponibilizado na página do Departamento de Assistência Farmacêutica do órgão, apresenta informações sobre a organização desta área, e sugere indicadores de avaliação da qualidade da assistência farmacêutica
no SUS.
FONTE
Conselho Federal de Farmácia. A assistência farmacêutica no SUS / Conselho Federal de Farmácia, Conselho Regional de Farmácia do Paraná; organização Comissão de Saúde Pública do Conselho Federal de Farmácia , Comissão de Assistência Farmacêutica do Serviço Público do CRF-PR. – Brasília: Conselho Federal de Farmácia, 2010.60 p. ISBN 978-85-89924-05-4
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