DENISE DE OLIVEIRA
KÜHNER
FARMACÊUTICA
ESPECIALISTA EM FARMÁCIA HOSPITALAR.
PÓS-GRADUADA PELA
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA - RJ
11. SETORES DE MANIPULAÇÃO
11.1 – COMPOSIÇÃO FÍSICA
DO SETOR DE FARMACOTÉCNICA
Conforme
determinação da resolução RDC ANVISA nº 50, de 21/02/2002, a farmacotécnica
deve ser dividida em sala de manipulação, fracionamento de doses e
reconstituição de medicamentos, possuindo área física mínima de 12m2. Deve
possuir área de dispensação dos medicamentos manipulados, com 6m2 de dimensões
mínimas; sala de preparo de misturas endovenosas (nutrição parenteral) com
antecâmara, possuindo no mínimo 5m2 para cada capela; unidade de manipulação e
controle de quimioterápicos com antecâmara, possuindo no mínimo 5m2 para cada
capela; sala para preparo e diluição de germicidas, com 9m2; laboratório de
controle de qualidade, com 6m2 e sala de lavagem, preparo e esterilização de
material, com 4,5m2.
Os
ambientes devem ser protegidos contra entrada de animais e possuir superfícies
internas (piso, paredes, teto) lisas, impermeáveis, sem rachaduras, resistentes
aos agentes sanitizantes e facilmente laváveis. As áreas devem ser suficientes
para garantir a sequência das operações de manipulação, sem permitir riscos de
contaminação ou misturas de componentes.
A
área controlada deve ter acesso limitado, separada das outras atividades da
farmácia, para minimizar a possibilidade de contaminação, resultante do fluxo
desnecessário de materiais e de pessoal. Deve ser localizada, projetada e
construída, de forma a assegurar a qualidade das operações desenvolvidas. Além
das instalações normais de manipulação e área administrativa, deve ter também
áreas de lavagem e esterilização, manipulação, envase e revisão, além dos
vestiários específicos.
Os
lavatórios, vestiários e salas de descanso / refeitório devem estar separados
dos demais ambientes. As tubulações devem ser identificadas conforme legislação
específica, assim como a disposição dos equipamentos contra incêndio.
Para
garantir manutenção de ambiente propício para manipulação de produtos de nível
de risco II ou III de risco, é recomendável o estabelecimento de um programa
periódico de monitoramento ambiental, para atestar que a área controlada é apta
à manipulação e que a capela de fluxo laminar alcança os
requerimentos
exigidos para o grau A (classe 100).
11.1.1 – LAVAGEM /
ESTERILIZAÇÃO
A
sala destinada à lavagem dos recipientes vazios e esterilização dos cheios deve
ser construída dentro da área limpa, classificada como grau D (classe 100.000).
Deve ser adjacente à área de manipulação, com passagem de dupla porta para
garantir a entrada do material em segurança.
11.1.2 – ÁGUA
A
água utilizada é considerada matéria-prima produzida pelo estabelecimento e seu
sistema de produção deve estar qualificado de acordo com as especificações das
farmacopéias.
Quando
a farmácia não possuir caixa d’água própria, é necessária a análise
microbiológica da água de entrada a cada seis meses.
A
água potável deve ter pressão positiva e contínua, em sistema de encanamento
livre.
11.1.3 – VESTIÁRIOS
Devem
ser sob forma de câmaras fechadas, preferencialmente com dois ambientes para
mudança de roupa, caso necessário.
Devem
possuir ventilação com pressão inferior à da área de manipulação e superior à
área externa. As portas das câmaras devem ter sistema de travas para evitar
abertura simultânea.
11.2 – CENTRAL DE
MISTURAS ENDOVENOSAS
Qualquer
central de manipulação de medicamentos injetáveis estéreis é um serviço
responsável por produzir formas farmacêuticas injetáveis prontas para uso – a
partir de fármacos disponíveis no mercado - sob condições ideais de
estabilidade e segurança do ponto de vista microbiológico, físico-químico, assim
como proteger os manipuladores de contaminação, pelo manuseio de medicamentos
potencialmente nocivos.
Devido
às suas características físico-químicas, as misturas intravenosas podem sofrer
uma série de alterações, entre as quais a incompatibilidade assume papel de
grande importância.
Os
objetivos da implantação da central de misturas endovenosas são:
Ø – diminuição de gastos com
medicamentos;
Ø – racionalização de descartáveis;
Ø – redução do risco de erros na
diluição;
Ø – redução de desperdício de medicamentos
por fracionamento de doses;
Ø – fornecimento de maior segurança para
o paciente e médico;
Ø – racionalização do tempo da
enfermeira;
Ø – diminuição da incidência das reações
adversas e a profilaxia da disseminação de infecções hospitalares.
11.2.1 – SISTEMAS DE
DISPENSAÇÃO DAS FORMAS INJETÁVEIS
Os
sistemas não eletrônicos de dispensação de medicamentos injetáveis atualmente
incluem:
v – Seringas para administração direta
EV ou IM - empregados para dispensação de medicamentos administrados em bolus.
v – Administração de medicamentos com
emprego de equipos com bureta - o medicamento é diluído e transferido para a
bureta do equipo, para administração EV com controle de volume.
v – Emprego de minibolsas - os fármacos
são diluídos em pequenos volumes (50 a 100 ml) de glicose 5% ou cloreto de
sódio 0,9%, acondicionados nas bolsas. A solução pode (ou não) ser infundida em
via EV primária ou secundária (uso de equipo duas vias) Sistema “piggyback”.
v – Seringas de infusão - a seringa com
o fármaco é posta em um equipamento cuja mola cria pressão positiva no êmbolo.
Deste modo, o fármaco é carreado da seringa para o equipo de infusão que contém
a solução parenteral.
v – Monovial - conexão do frasco/ampola
à minibolsa, para reconstituição do liofilizado e mistura com o líquido. A
solução reconstituída pode ser infundida em via EV primária ou secundária (uso
de equipo duas vias).
v – Bolsas pré-enchidas - o fármaco é
misturado ao diluente pelo fabricante e comercializado em dose unitária, pronta
para uso. A solução pode (ou não) ser infundida em via EV primária ou
secundária (uso de equipo duas vias).
11.2.2 – ÁREA FÍSICA
O
preparo de produtos estéreis com risco III de contaminação deve ser realizado
em área limpa grau A ou B (classe 100) ou em capela de fluxo laminar horizontal
ou vertical (também grau A ou B), instalada em área grau C (classe 10.000).
Para reduzir a possibilidade de contaminação das salas limpas, deve ser
construída uma sala adjacente para suporte. Suas superfícies devem ter
materiais resistentes aos germicidas, lisas e impermeáveis, com cantos
arredondados, tetos selados e tubulações embutidas na parede.
A
sala de manipulação deve ser independente e exclusiva, com filtros de ar para
retenção de partículas e micro-organismos, além de possuir pressão positiva.
Para medição desta pressão, é necessária a comparação constante do gradiente de
pressão da sala controlada e das salas adjacentes. A pressão
positiva
em relação às áreas adjacentes deve ser de pelo menos 0,05 polegadas de água.
A
pressão positiva é necessária para prevenir que as correntes de ar geradas na
abertura de portas, na passagem de pessoal através da capela ou na ventilação
do sistema de ar refrigerado possam facilmente exceder a velocidade do fluxo de
ar gerado na capela. A introdução de insumos ou dos braços na mesa de trabalho
da capela também pode carrear contaminantes do ambiente ao redor da capela,
para seu interior.
O
sistema de filtração de ar deve ter controle periódico, com resultados
documentados por escrito. O controle microbiológico deve ter protocolo de
rotina estabelecido por escrito e rigorosamente cumprido.
11.2.3 – USO DE CAPELAS
DE FLUXO LAMINAR
As
partículas de ar são veículos de micro-organismos provenientes de diversas
atividades desenvolvidas pelo homem, que normalmente lança no ambiente escamas
de pele; da movimentação do ar contendo partículas depositadas nas superfícies
contaminadas; do aparelho respiratório, através do falar, do tossir ou
espirrar. Numerosas gotículas são expelidas e lançadas no ambiente, aderindo-se
às partículas do pó em suspensão. As gotículas se evaporam rapidamente,
deixando partículas residuais, cujo diâmetro é variável, veiculando micro-organismos.
Nos
equipamentos de fluxo laminar, o ar é constantemente renovado através de filtros
HEPA (High Efficiency Particulate Air), com a remoção de 99,97% de todas as
partículas de 0,3 m ou maiores e velocidade de filtração de 90 fpm (± 20%),
impedindo que as partículas em suspensão fiquem no local de preparo, sendo
menor a possibilidade de contaminação.
OBS:
as capelas não esterilizam o ar; criam somente um ambiente ultra-limpo, quando
evitam a aderência de contaminantes na superfície do produto estéril.
As
correntes paralelas de ar envolvem a área de trabalho com velocidade suficiente
para mantê-la livre de partículas e micro-organismos.
A
direção do ar pode ser horizontal ou vertical. As capelas de fluxo horizontal
são comumente utilizadas, enquanto que as de fluxo vertical são necessárias
para a manipulação de produtos nocivos ao ambiente ou ao manipulador
(antimicrobianos, antineoplásicos).
As
capelas de fluxo laminar são projetadas para operar continuamente. Se for
desligada entre dois processos de manipulação, deve ser acionada por tempo
prévio ao segundo trabalho, suficiente para reciclar completamente todo o ar da
área crítica (pelo menos 30 minutos) e então desinfetadas antes do uso.
Devem
ser certificadas por pessoal qualificado, a cada seis meses, ou quando forem
deslocadas, para garantir a eficiência e integridade operacionais.
Os
pré-filtros na capela devem ser trocados (ou lavados, se possível) mensalmente,
de acordo com o estabelecido nas normas e procedimentos.
As
normas de funcionamento da capela devem estar afixadas em lugar visível.
Para
auxiliar na redução do número de partículas na área controlada, deve ser
implantada uma área adjacente de suporte (antesala), de grau C, separada da
área limpa por cortina plástica ou parede. As atividades da área de suporte
incluem a lavagem e esfregação das mãos, paramentação e calçamento das luvas,
retirada de insumos das embalagens e limpeza e desinfecção das embalagens
primárias, antes da manipulação.
11.2.4 – TÉCNICA NA
PREPARAÇÃO DE PRODUTOS
Técnica
asséptica – pode ser definida como o sumário dos métodos de manipulação
necessários para minimizar a contaminação de formulações estéreis.
Tipo
de sala área de trabalho partículas com 0.5µ de tamanho classe por pé cúbico
a
ou b capelas 100 100
c
sala classificada 10.000 10.000
d
vestiários, sala 100.000 100.000
esterilização,
etc...
Os
materiais usados devem ser dispostos na área crítica, de modo a evitar
interrupção do fluxo de ar unidirecional entre o filtro HEPA e os mesmos. Todos
os manuseios devem ser feitos à distância mínima de seis polegadas da janela da
capela, em linha direta do fluxo de ar com o filtro e os materiais. Os objetos
menores
devem ser posicionados mais próximos ao filtro e os maiores mais afastados.
Encher a capela de materiais pode comprometer a eficiência do fluxo de ar e
aumentar a possibilidade de ocorrência de erros.
O
número de manipuladores operando ao mesmo tempo deve ser o mínimo possível,
para prevenir interferência na direção do fluxo. Qualquer movimento em maior
velocidade ou em direção diferente do fluxo de ar da capela pode criar uma
turbulência que reduz a eficácia da capela. As soluções retiradas das
ampolas
devem ser propriamente filtradas para remoção de partículas.
As
rolhas dos frascos/ampola devem limpas com álcool a 70%, antes da punção.
Soluções reconstituídas devem ser misturadas cuidadosamente, garantindo
completa dissolução da droga com o diluente próprio. Antes, durante e depois da
preparação, o farmacêutico deve conferir a identidade e verificar os insumos
empregados nas preparações contra a prescrição original, antes da dispensação
do produto. Os produtos risco III devem ser testados, para garantir que não
excedam os limites de endotoxinas.
11.3 – PREPARAÇÃO DE
PRODUTOS NÃO ESTÉREIS EXTEMPORÂNEOS
11.3.1 – ÁREA FÍSICA E
EQUIPAMENTOS
A
área de manipulação deve ser suficientemente afastada da dispensação e das
áreas de circulação. Deve estar afastada de interrupções potenciais,
contaminantes químicos, fontes de poeira e matéria particulada.
Para
minimizar a contaminação química, a área deve estar livre de medicamentos e
substâncias químicas.
E
para a matéria particulada, não se deve abrir caixas na área de manipulação. A
área não deve ter saliências e bordas. Deve possuir pia para lavagem de mãos
antes das operações de manuseio. É recomendável o controle de temperatura e
umidade do ambiente. As superfícies devem ser lavadas no
início
e no final de cada operação de cada medicamento específico, com solvente
adequado. A área de manipulação deve ser limpa diariamente, no momento em que
não houver qualquer operação sendo realizada.
11.3.2 – AVALIAÇÃO DA
MATÉRIA-PRIMA PARA MANIPULAÇÃO
O
farmacêutico deve empregar seu julgamento profissional, na avaliação dos
insumos, visando obtenção do produto o mais puro possível quimicamente.
Esse
julgamento é necessário, principalmente nos casos de substâncias químicas que
ainda não tenham sido aprovadas para uso médico (substâncias envolvidas nos
ensaios clínicos fase III). É necessário que o profissional esteja ciente dos
riscos que envolvem tais procedimentos.
A
seleção dos ingredientes também pode depender da forma farmacêutica a ser
manipulada, selecionada algumas vezes pelo farmacêutico.
Nestes
casos, a seleção de uma forma inclui as características físicas e químicas do
ingrediente ativo, as vias de administração possíveis para produção do efeito
terapêutico, as características fisiológicas do paciente (consciência,
capacidade de deglutição), as características específicas da doença a ser
tratada, o conforto do paciente e a conveniência na administração.
Se
os ingredientes são líquidos, a forma final a ser considerada pode ser solução,
xarope ou elixir. Se forem cristais ou pós e a forma final for seca, têm-se
como opções envelopes ou cápsulas. Se os ingredientes forem líquidos e sólidos,
devem ser consideradas opções como soluções, elixires, xaropes e emulsões.
Quando
se emprega um medicamento comercializado como fonte de ingredientes ativos, é
necessário evitar os medicamentos de liberação lenta ou programada.
Os
ingredientes químicos empregados como excipientes e preservativos podem afetar
a estabilidade e a biodisponibilidade do produto preparado. Se uma forma
injetável for empregada como fonte de ingrediente ativo, o sal do produto
injetável deve corresponder ao mesmo sal prescrito. Se houver necessidade do emprego
de sal diferente para garantir compatibilidade química, física ou
disponibilidade do produto, o prescritor deve ser informado. Alguns produtos
devem conter constituintes ativos, sob forma de pró-drogas, que podem não ser
ativadas, se administradas por via diferente. Ex: uma solução injetável
administrada via oral deve ter sua estabilidade avaliada na presença do suco gástrico,
paladar e efeitos de primeira passagem.
11.3.3 – ARMAZENAMENTO
A
maioria das matérias-primas é embalada pelo fabricante, em recipientes
herméticos e resistentes à luz.
As
químicas para manipulação devem ser adquiridas em pequenas quantidades e
mantidas em suas embalagens originais, rotuladas com informações sobre o
produto e sobre o armazenamento. Os certificados de pureza dos ingredientes
químicos devem ser arquivados de acordo com determinação legal ou após a
dispensação de todo o produto. O armazenamento deve seguir as instruções
explícitas para garantir a integridade dos produtos químicos. A maioria deve
ser estocada à temperatura ambiente controlada (entre 15 e 30º C).
11.3.4 – VESTIMENTA PARA
ESTE SETOR
Os
manipuladores devem usar vestimenta adequadamente limpa. Devem ser empregados,
sempre que necessário, proteção de cabelo, face, mãos e braços, para evitar contaminação
de produtos e trabalhadores. Geralmente, um jaleco limpo é considerado como
vestimenta apropriada.
Para
evitar contaminação microbiana dos produtos, devem ser estabelecidas por
escrito as normas orientando sobre os procedimentos para afastamento de um
funcionário que apresentar doença ou lesões.
11.3.5 – FONTES DE
REFERÊNCIA
As
informações sobre a manipulação de formas farmacêuticas extemporâneas a partir
de produtos comercializados, podem ser obtidas nas farmacopéias, com o
fabricante ou em centros de informações. É essencial respeitar a estabilidade e
as condições ideais de armazenamento.
11.3.6 – DOCUMENTAÇÃO E
REGISTROS
Cada
etapa do processo de manipulação deve ser registrada. Deve haver pelo menos 4
grupos de registros:
1)
Fórmulas dos compostos e procedimentos de manipulação
Devem
ser documentados com riqueza de detalhes, suficientes para que as preparações
sejam refeitas e a história de cada ingrediente seja traçada
2)
Arquivo de todos os compostos, incluindo amostras de rótulos:
A
documentação deve ser preparada de modo a incluir registro de quem preparou o
produto, nome do supervisor, número do lote, quantidade de ingredientes
utilizados e ordem de mistura, mencionando, também, quaisquer procedimentos
provisórios empregados (diluição de ingrediente para retirada de alíquota),
validade atribuída e requerimentos especiais de armazenamento.
3)
Registro de manutenção dos equipamentos
4)
Registro de aquisição dos compostos
Se
forem empregadas cópias de artigos na preparação das soluções extemporâneas,
estas devem ser anexadas aos procedimentos. É imprescindível o monitoramento do
paciente que tenha recebido a formulação, para assegurar que o produto esteja
fisicamente estável e não induza manifestação de reações adversas.
11.3.8 – LOTE LIMITADO
O
propósito da manipulação de produtos extemporâneos é o fornecimento de terapia
individualizada, para um paciente em particular. Quando ao farmacêutico é
solicitada repetidamente a preparação de determinado produto, é razoável e mais
eficiente a confecção de lotes pequenos do composto.
O
tamanho dos lotes deve ser consistente com o volume de prescrições recebidas e
com a estabilidade da formulação.
11.3.9 – CONSIDERAÇÕES
GERAIS
Para
prover o produto mais estável ao paciente, o farmacêutico deve considerar, ao
receber as prescrições, se existe similar comercialmente disponível, pois
dispensar o produto comercial é preferível à formulação extemporânea, por que
eles carregam a garantia do fabricante em relação à potência e estabilidade;
avaliar o propósito da prescrição; investigar a fonte da fórmula prescrita;
pesquisar como será empregado o medicamento; indagar se o paciente possui
outras condições que devam ser consideradas e saber qual a duração da terapia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. “The ASHP Technical Assistance Bulletin
on Compounding Nonsterile Products in Pharmacies”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 51,
p1441-48 1994.
2) AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. “ASHP Guidelines On Quality Assurance for
Pharmacy-prepared Sterile Products”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 57, p. 1150-1163,
2000.
3) National
Coordinating Committee on Large Volume Parenterals – “Recommended Procedures
for In-use Testing of Large Volume Parenterals Suspected of Contamination or of
Producing a Reaction in a Patient”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 35, p. 678-682,
1978.
4) National
Coordinating Committee on Large Volume Parenterals – “Recommendations for the
labeling on large volume parenterals”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 35, p. 49-51,
1978.
5) AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP – “The ASHP technical Assistance
Bulletin on Single Unit and Unit Dose packages of Drugs”; Am. J. Hosp. Pharm.
V. 42, p378-9 1985.
6) AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP– “The ASHPtechnical Assistance
Bulletin on Repackaging Oral Solids and liquids in Single Unit and Unit Dose
Packages”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 40, p451-452 1983.
7) AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP- “The ASHPtechnical Assistance
Bulletin on Quality Assurance for Pharmacy-prepared sterile products”; Am. J.
Hosp. Pharm. V. 50, p2386-2398 1993.
8) David W.
Bates; Diane D. Cousins; Elizabeth Flynn; “Consensus Development Conference
Statement on the Safety of Intravenous Drug Delivery Systems: Balancing Safety
and Cost”; Special Report - Hospital Pharmacy; V: Number 2, 150–155; 2000 disponível
em:
www.factsandcomparisons.com
9) FDA Concept
Paper: “Drug Products That Present Demonstrable Difficulties for Compounding
Because of Reasons of Safety or Effectiveness” - U.S. Food and Drug
Administration • Center for Drug Evaluation and Research ; disponível em:
www.fda.org
10)
Inaraja, M.T; Castro, J; Martinez, M. J – “Formas Farmacêuticas Estériles:
mezclas intravenosas, citostáticos, nutrición parenteral” - Libro de Farmácia
Hospitalaria – Sociedad Española de Farmácia Hospitalaria – 3a Edición – 2002
11)
Arias, J; Paradela, A; Conheiro, A et cols – “Farmacotecnia: Formas
Farmacêuticas No Estériles” - Libro de Farmácia Hospitalaria – Sociedad
Española de Farmácia Hospitalaria – 3a Edición – 200
As opiniões manifestadas
nesta obra são de inteira responsabilidade do autor, não representando
necessariamente o pensamento da Eurofarma.
Esta obra é patrocinada
pela Unidade Hospitalar da Eurofarma Laboratórios Ltda.
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