SISTEMAS DE MANIPULAÇÃO, FRACIONAMENTO E REENVASE PARTE 2

SISTEMAS DE MANIPULAÇÃO, FRACIONAMENTO E REENVASE PARTE 2

DENISE DE OLIVEIRA KÜHNER

FARMACÊUTICA ESPECIALISTA EM FARMÁCIA HOSPITALAR.

PÓS-GRADUADA PELA UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA - RJ

8. RISCOS DE CONTAMINAÇÃO

É imprescindível a presença dos farmacêuticos no aperfeiçoamento da qualidade, no gerenciamento dos riscos e nos programas de controle de infecções nas organizações hospitalares, para divulgação junto à equipe hospitalar dos resultados dos testes de controle de qualidade, que garantem a segurança das preparações estéreis.

As contaminações podem ocorrer por processos assépticos prolongados, processos complexos, exposição do produto ao ar atmosférico ou estocagem por período prolongado de tempo.

8.1 – CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS

Os produtos estéreis são classificados em três níveis de risco para o paciente, variando do menor (nível 1) ao maior risco (nível 3). Quando não for possível a classificação adequada do nível de risco, os procedimentos devem ser tomados como os empregados para o nível 3.

O processo de combinação de vários ingredientes estéreis em um único recipiente, para depois subdividir o produto em alíquotas requer procedimentos adicionais de controle de qualidade.

Deve haver verificação dos cálculos associados a este processo e ser realizada e documentada por um segundo farmacêutico.

Quando o procedimento envolve duas fases de adição de produtos em recipientes estéreis, o risco de contaminação associado ao processo também é maior.

Os farmacêuticos devem exercer seu julgamento profissional para decidir qual nível de risco se aplica a determinado produto ou situação.

Devem ser considerados os fatores que aumentam potencialmente o risco para o paciente, como as rupturas nos frascos, a complexidade dos compostos, as vias de administração, o comprometimento imunológico do paciente, o uso de compostos não estéreis, o crescimento bacteriano no produto final, as condições de armazenamento e o tempo decorrido entre o manuseio da preparação e a administração.

Classificação dos medicamentos nos níveis de risco, conforme o tempo e a temperatura, antes da administração completa:

8.1.1 – RISCO NÍVEL 1 (baixo risco)

Quando há prevalência das seguintes situações:

O produto acabado é composto por produtos estéreis – todos os produtos envolvidos no coquetel são estéreis e há emprego de equipamentos estéreis (seringas, equipos); o processo de manipulação é simples e rápido; há emprego de sistemas fechados.

Produtos compostos a partir de matérias primas não estéreis ou com componentes envases ou equipamentos não estéreis

Produtos preparados por combinação múltipla de matérias primas estéreis e não estéreis. Superior a 7 Superior a 30 ou

Utiliza-se reenvase de produtos estéreis (de frascos ou ampolas) com correlatos também estéreis; a transferência dos injetáveis estéreis é realizada através de bomba mecânica com adição subsequente de produtos estéreis por seringa.

Também, quando os produtos são estocados à temperatura ambiente e administrados completamente, em no máximo vinte e oito horas após a preparação; são estocados sob refrigeração por sete dias ou menos antes da completa administração a um paciente, em período que não exceda vinte e quatro horas ou congelados por trinta dias ou menos antes da completa administração a um paciente, em período que não exceda vinte e quatro horas.

Exemplos:

Infusões simples; administração de soluções oftálmicas com preservativos e soluções de NPT, glicose e aminoácidos transferidas para bolsas estéreis pelo método gravitacional com adição subsequente de substâncias em seringas estéreis.

8.1.2 – RISCO NÍVEL 2 (ou alto risco, categoria I, manipulado em grau A, em área grau C)  

Quando há prevalência das seguintes situações:

A mistura dos medicamentos envolve confecção primária de uma mistura de componentes, que seriam depois transferidos para o recipiente final; todos os produtos são preparados com equipamentos e insumos estéreis em sistemas fechados; o processo envolve várias manipulações de produtos estéreis, executadas por período longo de tempo o procedimento envolve o preparo de frascos multi-dose, sem preservativos, para administração a mais de um paciente ou quando a manipulação é preparada para administração via bomba de infusão.

Quando os produtos são estocados sob refrigeração por sete dias, congelados por trinta dias ou administrados em, no máximo, vinte e oito horas após preparo e armazenamento à temperatura ambiente.

Exemplos:

NPT para administração após sete dias de preparo; injeções para uso em bombas infusoras portáteis; seringas pré-enchidas sem preservativos; preparo de misturas de substâncias, com aspiração do ar antes da administração.

8.1.3 – RISCO NÍVEL 3 (alto risco, categoria II)

Uso de substâncias, equipamentos e embalagens não estéreis, para preparação do medicamento estéril.

Uso de sistemas abertos ou preparo de mistura inicialmente em sistema aberto para posterior transferência para o recipiente estéril.

Exemplos:

Injeções de morfina preparadas a partir de comprimidos ou pós; NPT manipulada a partir de aminoácidos em pó; NPT esterilizadas por filtração final.

8.2 – MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO

Esterilidade é a ausência de bactérias e outros microorganismos. As formulações devem sempre ser absolutamente estéreis (um produto não pode ser relativamente estéril).

Se a formulação é uma solução, deve ser livre de material particulado, ou seja, não pode possuir substâncias móveis e insolúveis no recipiente, como celulose, vidro, borrachas de rolha, fibras de algodão ou de vestimenta, metal ou plástico. No caso das suspensões, o material particulado é substância ativa ou

ingrediente e não contaminante.

As formulações devem ser igualmente livres de pirogênio (produtos de metabolismo de bactérias), pois sua presença significa crescimento bacteriano em determinada etapa do processo de manipulação.

Os métodos de esterilização empregados são:

Ø  filtração estéril;

Ø  autoclavação;

Ø  esterilização por calor seco;

Ø  esterilização química ou irradiação.

O farmacêutico deve garantir que o método empregado é apropriado para os componentes dos produtos manipulados e não altera as propriedades do produto final. O método mais frequentemente empregado é a filtração estéril, utilizando-se filtros de 0,22 µm. Produtos viscosos ou coloides devem utilizar filtros de 0,45 µm.

 A filtração é utilizada para remoção de partículas das soluções (material particulado ou micro-organismos), em materiais química ou fisicamente instáveis à esterilização pelo calor, gás ou radiação.

A filtração não é uma esterilização terminal e, após o procedimento, o produto estéril está assepticamente combinado com o seu recipiente.

O filtro mais empregado nas manipulações é o “filtro de membrana”, que consiste em lâminas de plástico finas e microporosas. Estes filtros só devem ser utilizados para esterilização de soluções expelidas de seringas.

Para garantir que um filtro antibacteriano não sofreu ruptura durante o processo de filtração de um produto, imediatamente devem ser implantados testes de integridade em todos os filtros, através do acoplamento de uma seringa ao filtro (após a lavagem do mesmo em água destilada) e imersão do mesmo em água, para medição das bolhas de ar liberadas em comparação com o estabelecido pelo fabricante. Um valor inferior ao estabelecido pelo fabricante indica que houve ruptura do filtro.

9. ROTINAS DE TRABALHO

Para alcançar seus objetivos, a farmacotécnica precisa possuir uma mecânica de funcionamento que permita atribuir a responsabilidade aos funcionários que participam da elaboração e controle dos medicamentos; seguir, de forma detalhada, a fabricação, manipulação ou fracionamento de cada medicamento, com garantia da qualidade; reduzir os desvios da qualidade ao mínimo possível e identificar a origem e as características de qualquer produto.

Antes de se começar a manipulação, devem ser observadas as características do medicamento como cor, odor e aspecto. É necessário realizar inspeção visual, para garantir ausência de partículas, de separação de fases, alterações de cor e exatidão dos rótulos.

Ao término da manipulação de um fármaco deverão ser retiradas todas as unidades que sobraram, as etiquetas não utilizadas e limpar os equipamentos.

É necessário o conhecimento dos medicamentos manipulados (após consulta no manual de bancada) para poder garantir a estabilidade do medicamento em relação à composição química, fotos sensibilidade, higroscópica e os requisitos para o armazenamento.

9.1 – MATERIAIS E MANIPULAÇÃO

Antes do uso, cada medicamento ou insumo, assim como o material de embalagem, deve ser inspecionado visualmente em relação a danos, defeitos e prazo de validade. As atividades que possam gerar liberação de partículas, como a retirada de insumos, soluções de grande volume e medicamentos de suas embalagens secundárias ou de embarque, devem ser feitas fora da área controlada, antes do processo de assepsia.

Os itens que liberam normalmente quantidades inaceitáveis de material particulado (caixas de embarque, toalhas de papel ou livros de referência) não devem ser levados para a área controlada. A embalagem usada para garantir a esterilidade ou estabilidade de certo produto (invólucros de seringas capas de agulhas) é exceção.

Os correlatos empregados no manuseio das soluções devem ser retirados sempre ao término da seção para manter sanitização do local. Devem haver áreas destinadas ao armazenamento de produtos de risco III, enquanto sofrem processo de quarentena. O tráfego desnecessário de pessoas nas áreas de

armazenamento deve ser evitado.

9.2 – LIMPEZA

O descarte de invólucros, seringas utilizadas, caixas e agulhas deve ser realizado pelo menos diariamente e mais frequentemente se necessário, para manter sanitização do local e prevenir acúmulos na área controlada. Os recipientes destinados ao lixo devem manter-se sempre abaixo da mesa da bancada e devem ser removidos da área controlada antes de serem esvaziados. A limpeza da área controlada deve ser monitorada para limitar o acesso de pessoas e não permitir que seja compartilhada entre funcionários, mesmo que sejam habilitados ao trabalho na área crítica. É necessário garantir que os funcionários estejam devidamente paramentados, com uniformes e coberturas limpos; que a vestimenta seja colocada e retirada fora da área crítica; que as portas se mantenham fechadas; que haja limite de estoque de produtos em uso constante; que o mobiliário libere o mínimo de material particulado; que o controle de temperatura e umidade seja efetivo e que a agenda de limpeza e manutenção esteja sendo rigorosamente cumprida.

Os desinfetantes devem ser alternados periodicamente, para prevenir o desenvolvimento de micro-organismos resistentes. Os refrigeradores, prateleiras e freezers devem ser mantidos limpos. Os mops, esponjas e desinfetantes para uso nas salas classificadas devem ser cuidadosamente selecionados e exclusivos de cada sala, confeccionados de material que libere o mínimo de partículas. Se reutilizados, devem ser desinfetados após cada limpeza. As superfícies das áreas críticas devem ser limpas antes e depois de cada processo de manipulação. O chão deve ser limpo diariamente.

O exterior da capela de fluxo laminar, bem como o mobiliário deve ser limpo semanalmente e após cada evento que possa aumentar o risco de contaminação. As paredes devem ser limpas pelo menos uma vez por mês. Para o preparo de produtos com risco III de contaminação, as paredes devem ser limpas semanalmente.

9.3 – EMBALAGEM E AVALIAÇÃO DO PRODUTO FINAL

A seleção da embalagem do produto final adquirida de preferência em fabricantes licenciados é crucial para a manutenção da integridade do mesmo durante toda a vida útil do medicamento. Se for empregado procedimento asséptico de enchimento, a embalagem deve estar estéril no momento do enchimento. O produto final deve ser inspecionado quando a manipulação estiver completa e novamente por ocasião da dispensação.

Esta avaliação inclui vazamentos, integridade da embalagem, turvação da solução ou separação de fases, coloração e volume. Para os lotes de produtos classificados nos níveis II e III deve ser recolhida uma alíquota de amostra para avaliação microbiológica.

O farmacêutico deve verificar a composição correta, as concentrações e as embalagens.

9.4 – TRANSPORTE DE PRODUTOS MANIPULADOS PARA FORA DA FARMÁCIA

Os farmacêuticos devem participar ativamente no desenvolvimento das normas e procedimentos, para garantir o uso seguro de produtos estéreis ao serem distribuídos para os pacientes. As normas devem descrever como o produto é transportado para fora da farmácia, como é estocado, os métodos de devolução, reciclagem e descarte.

Os produtos estéreis devem ser protegidos de variações extremas de temperatura ou iluminação que possam interferir em sua estabilidade. Devem ser especificadas as condições de armazenamento e embalagem para proteção durante o transporte, assim como as instruções para os transportadores.

10. DOCUMENTAÇÃO E REGISTROS

Todo o processo de manipulação deve ser devidamente registrado para permitir o rastreamento dos produtos manipulados nos casos de desvios de qualidade. A documentação é exclusiva do Serviço de Farmácia, devendo ser posta à disposição da fiscalização, durante inspeção sanitária.

Os manuais de bancada devem, também, trazer os riscos operacionais vinculados às manipulações.

O registro do procedimento deve ser mantido em arquivo por determinado período de tempo, considerando-se o treinamento do manipulador, as temperaturas do refrigerador e a certificação das capelas de fluxo laminar. Para os procedimentos que envolvem manipulação de produtos de risco III, a documentação deve incluir o arquivo da ficha farmacoterapêutica, os registros de esterilização dos produtos, os registros das quarentenas e as avaliações dos produtos finais, além dos testes de esterilidade.

10.1 – NORMAS E PROCEDIMENTOS

As normas e os procedimentos devem ser escriturados e cumpridos por todos os funcionários envolvidos no manuseio das preparações. Para isso, é necessário que as mesmas sejam divulgadas, compreendidas e obedecidas, inclusive pelo pessoal treinado para as operações de limpeza. Devem ser revisadas, pelo menos anualmente, por farmacêuticos responsáveis, para refletir os padrões correntes de prática e qualidade. As adições, revisões e exclusões devem ser comunicadas a todos os funcionários.

Estas normas devem estabelecer os requerimentos de educação e treinamento, as sanções no caso de transgressão, avaliação de desempenho, seleção e aquisição de produtos, armazenamento e manuseio de insumos, monitoramento ambiental, atribuições de número de lote, procedimentos de inclusão/exclusão de quarentenas, procedimentos para recolhimento de produtos recusados, aquisição de suprimentos, avaliação, teste e dispensação dos produtos finais, uso e manutenção do espaço físico, calibração, manuseio e manutenção dos equipamentos, vestimentas apropriadas e conduta nas áreas controladas, responsabilidades pessoais na área controlada, processos de validação, técnicas de preparo, rotulagem, dispensação, documentação e registros, controle de qualidade, esterilização e prazos de validade.

Devem ser estabelecidas as normas para formatação e avaliação das estatísticas dos resultados microbiológicos nas amostras dos produtos dos níveis II e III.

10.2 – FICHA FARMACOTERAPÊUTICA

A ficha farmacoterapêutica é um documento que contém informações sobre a descrição do medicamento, dose, concentração ou volume, forma farmacêutica, laboratório de origem, lote, número do lote a ser distribuído pela farmácia, validade conferida pelo fabricante e pela farmácia, especificações da embalagem, condições e data da manipulação, número de unidades manipuladas, nome do funcionário manipulador, rubrica do farmacêutico responsável e condições de armazenamento. Após a manipulação e anterior ao

arquivamento, deve receber uma amostra da uma etiqueta do produto acabado.

Deve existir procedimento para rastrear todos os arquivos pertinentes às manipulações. Cada lote de produção de produtos estéreis deve gerar um único número de identificação e controle. Não devem haver números idênticos para lotes ou produtos diferentes.

10.3 – MANUAIS DE BANCADA - PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO

Os manuais de bancada devem descrever os procedimentos práticos de manipulação de cada medicamento a ser manuseado. São escriturados de acordo com os laboratórios de farmacotécnica implantados, ou seja, manual para sólidos orais, manual para suspensões e emulsões, manual para cremes, pomadas e ungüentos, manual para injetáveis estéreis, manual para quimioterápicos e manual para soluções de nutrição parenteral.

Cada folha do manual deve apresentar um medicamento ou matéria-prima, contendo informações sobre a estrutura química, as instruções de armazenagem e conservação, as incompatibilidades – físicas, químicas ou com materiais de envase, a interação com medicamentos, alimentos ou exames laboratoriais, a posologia usual, os veículos empregados na diluição, as instruções de preparo e as atribuições de validade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. “The ASHP Technical Assistance Bulletin on Compounding Nonsterile Products in Pharmacies”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 51, p1441-48 1994.

2) AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. “ASHP Guidelines On Quality Assurance for Pharmacy-prepared Sterile Products”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 57, p. 1150-1163, 2000.

3) National Coordinating Committee on Large Volume Parenterals – “Recommended Procedures for In-use Testing of Large Volume Parenterals Suspected of Contamination or of Producing a Reaction in a Patient”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 35, p. 678-682, 1978.

4) National Coordinating Committee on Large Volume Parenterals – “Recommendations for the labeling on large volume parenterals”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 35, p. 49-51, 1978.

5) AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP – “The ASHP technical Assistance Bulletin on Single Unit and Unit Dose packages of Drugs”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 42, p378-9 1985.

6) AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP– “The ASHPtechnical Assistance Bulletin on Repackaging Oral Solids and liquids in Single Unit and Unit Dose Packages”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 40, p451-452 1983.

7) AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP- “The ASHPtechnical Assistance Bulletin on Quality Assurance for Pharmacy-prepared sterile products”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 50, p2386-2398 1993.

8) David W. Bates; Diane D. Cousins; Elizabeth Flynn; “Consensus Development Conference Statement on the Safety of Intravenous Drug Delivery Systems: Balancing Safety and Cost”; Special Report - Hospital Pharmacy; V: Number 2, 150–155; 2000 disponível em:

www.factsandcomparisons.com

9) FDA Concept Paper: “Drug Products That Present Demonstrable Difficulties for Compounding Because of Reasons of Safety or Effectiveness” - U.S. Food and Drug Administration • Center for Drug Evaluation and Research ; disponível em: www.fda.org

10) Inaraja, M.T; Castro, J; Martinez, M. J – “Formas Farmacêuticas Estériles: mezclas intravenosas, citostáticos, nutrición parenteral” - Libro de Farmácia Hospitalaria – Sociedad Española de Farmácia Hospitalaria – 3a Edición – 2002

11) Arias, J; Paradela, A; Conheiro, A et cols – “Farmacotecnia: Formas Farmacêuticas No Estériles” - Libro de Farmácia Hospitalaria – Sociedad Española de Farmácia Hospitalaria – 3a Edición – 200

As opiniões manifestadas nesta obra são de inteira responsabilidade do autor, não representando necessariamente o pensamento da Eurofarma.

Esta obra é patrocinada pela Unidade Hospitalar da Eurofarma Laboratórios Ltda.