SELEÇÃO E PROGRAMAÇÃO DE MEDICAMENTOS OPAS
- PARTE 1
APRESENTAÇÃO
Texto
extraído do livro: Assistência Farmacêutica para gerentes municipais – OPAS
Conforme as diretrizes da OMS, o
primeiro passo para a efetiva implementação de uma política de medicamentos
essenciais é a seleção dos mesmos, acompanhada da conseqüente elaboração de um
Formulário Terapêutico, devendo ser realizada nos níveis locais e atualizada
periodicamente com a assessoria da comunidade científica. De acordo com a
experiência verificada em diversos países, recomenda-se também que a relação de
medicamentos essenciais seja estratificada pelos níveis de atenção à saúde –
primário, secundário e terciário.
A
seleção de medicamentos é considerada o eixo do Ciclo da Assistência
Farmacêutica. As demais atividades desse ciclo são desenvolvidas com base no
elenco de medicamentos selecionados, tanto na atenção ambulatorial quanto na
hospitalar, buscando se estruturar e organizar sistemas eficientes e efetivos.
É
fundamental que cada uma das atividades e, portanto, o serviço como um todo,
sejam centrados nos pacientes e não na própria estrutura administrativa,
garantindo aos usuários o melhor cuidado possível. Assim, tanto a seleção como
as atividades de programação, aquisição, armazenamento e distribuição constituem
os pilares para objetivos mais nucleares, quais sejam: o acesso e o uso
racional de medicamentos.
A
indústria farmacêutica disponibiliza no mercado um grande número de
especialidades farmacêuticas, proliferando-as sobremaneira. O lançamento constante
de ‘produtos novos’ permite à empresa projetar no mercado uma imagem de
capacidade tecnológica e científica, especialmente junto ao principal ator
desse processo – o médico. Essa atuação faz parte da estratégia dessa
indústria, na qual as empresas buscam manter sua imagem de inovadoras e
garantir sua capacidade competitiva.
A maioria desses ‘novos’
medicamentos é, na verdade, fruto de pequenas mudanças nas suas estruturas
moleculares que não proporcionam nem representam melhorias ou ganhos substanciais
sob o ponto de vista terapêutico. São os chamados me too. Contudo, a
comercialização de um número cada vez maior de medicamentos similares, de
equivalentes ou alternativas farmacêuticas, associados ao intenso trabalho de marketing
e disputa de mercado, acabam por criar grandes confusões nesse setor e,
como resultado, estimulam a prescrição e o uso irracional de fármacos.
Seleção de
Medicamentos
O
que se observa realmente é um número cada vez maior de especialidades
farmacêuticas, sem que isso se traduza em uma melhoria da terapêutica
disponibilizada à população. Além disso, essa prática mercadológica geralmente
traz consigo um aumento nos preços desses ‘novos’ medicamentos e,
conseqüentemente, dos custos dos tratamentos. Nesse contexto, torna-se fundamental
uma seleção racional de medicamentos, de maneira a proporcionar maior
eficiência administrativa e uma adequada resolutividade terapêutica, além de
contribuir para a racionalidade na prescrição e utilização de fármacos.
Para que o processo de seleção possa
efetivar-se completamente, deve-se elaborar o Formulário Terapêutico,
contemplando as informações técnico-científicas mais importantes e atualizadas
sobre cada um dos medicamentos selecionados. Acrescente-se ainda a esse
processo a necessária definição e normalização dos critérios e mecanismos a
serem empregados para inclusão e/ou exclusão de medicamentos na Relação de
Medicamentos Essenciais (RME), assim como para a aquisição de itens não
constantes da mesma, ou ainda para a prescrição e dispensação dos fármacos.
Outras
atividades de apoio a esse processo são também recomendáveis, como estudos de
consumo e utilização de medicamentos, de registro de reações adversas, de
farmacoeconomia, de informação e educação para o uso racional de medicamentos,
entre outras. Além das questões técnica
e econômica específicas, o trabalho de seleção de medicamentos e elaboração do Formulário Terapêutico
envolve questões políticas, administrativas e gerenciais.
Por ser
multi e interdisciplinar, transcende as atividades isoladas de cada categoria
da equipe de saúde, demandando o intercâmbio entre diferentes profissionais e
áreas do conhecimento. A troca e o somatório de diferentes saberes, por sua
vez, exige muita habilidade, estratégias gerenciais e organizacionais na
condução do referido processo.
Cabe
lembrar que, de forma coerente com o modelo atualmente proposto de organização
do SUS, que preconiza a descentralização e preserva a integralidade das ações,
a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), as Relações Estaduais
de Medicamentos Essenciais (Resme) e o Formulário Terapêutico Nacional (FTN)
devem ser os documentos mestres deste processo.
Consideramos
também que a confecção de uma seleção exige um certo esforço operacional e a
mobilização de alguns recursos nem sempre disponíveis em todos os municípios.
Nesse caso, a seleção pode ser feita por meio da união de esforços de dois ou
mais municípios com realidades sanitárias semelhantes, que podem se associar
para este fim específico.
Os medicamentos
selecionados devem ser aqueles com eficácia e segurança comprovadas, ao melhor
custo possível, pois são imprescindíveis para o tratamento das doenças
prevalentes na população-alvo, no âmbito municipal, microrregional, estadual ou
nacional.
OBJETIVO
O
objetivo da seleção é: proporcionar ganhos terapêuticos e econômicos. Os ganhos
terapêuticos referem-se à promoção do uso racional e à melhoria da
resolutividade terapêutica – acesso a medicamentos eficazes, seguros e voltados
às doenças prevalentes.
Os ganhos
econômicos referem-se à racionalização dos custos dos tratamentos e,
conseqüentemente, à otimização dos recursos humanos, materiais e financeiros
disponíveis.
A seleção
de medicamentos e a conseqüente elaboração do Formulário Terapêutico definem um
elenco racional de fármacos e fornecem informações confiáveis e atualizadas aos
prescritores e aos demais profissionais de saúde, proporcionando várias
vantagens à instituição, seja ela pública ou privada:
v
adéqua
a relação de medicamentos disponíveis às reais necessidades sanitárias da
população/clientela-alvo;
v
Disponibiliza
medicamentos com eficácia e segurança comprovadas, propiciando maior
resolutividade para os tratamentos implementados e, conseqüentemente, para os
serviços de saúde;
v
Contribui
para a promoção do uso racional de medicamentos, na medida em que restringe o
uso de medicamentos ineficazes e desnecessários;
v
Racionaliza
custos e, assim, possibilita maior otimização dos recursos disponíveis, com a
conseqüente ampliação do acesso aos medicamentos essenciais;
v
Uniformiza
condutas terapêuticas, baseando-as em evidências científicas, tornando
impessoais as decisões na escolha dos medicamentos utilizados;
v
Auxilia
o gerenciamento técnico-administrativo do Ciclo da Assistência Farmacêutica, melhorando
a sua eficiência;
v
Facilita
o desenvolvimento de um trabalho de educação continuada aos prescritores,
dispensadores e usuários de medicamentos;
v
Promove
o uso da Denominação Comum Brasileira ou Internacional (DCB) em todas as etapas
do ciclo da Assistência Farmacêutica;
v
Auxilia
as ações de farmacovigilância, visto que, com um número mais restrito de
medicamentos, possibilita aumentar a experiência e o nível de conhecimento dos
prescritores e dispensadores, facilitando o monitoramento e a identificação de
reações adversas;
v
Facilita
o processo de controle de qualidade pelas mesmas razões apresentadas.
METODOLOGIA
CRIAÇÃO DA COMISSÃO DE FARMÁCIA E
TERAPÊUTICA (CFT)
Tendo em
vista que a seleção de medicamentos envolve aspectos interdisciplinares e diferentes
saberes, a sua implementação deve ser descentralizada e participativa, porém,
com uma coordenação única. Para tanto, recomenda-se a constituição e
legitimação – através de Portaria ou medida equivalente – de uma Comissão de
Farmácia e Terapêutica (CFT), com caráter multidisciplinar, contemplando
profissionais das áreas de farmácia, medicina, enfermagem e outros, cujo
conhecimento se fizer importante como, por exemplo, especialidades médicas,
odontologia, epidemiologia e farmacologia clínica.
Há que se
destacar que sua composição deve levar em consideração a complexidade dos
serviços a serem cobertos, assim como seu caráter funcional. Nesse sentido, a
CFT deve, uma vez garantida a multidisciplinaridade, ser o mais reduzida
possível no que se refere aos seus integrantes permanentes, possuindo membros
eventuais para participarem em situações específicas e mais complexas.
A CFT
deverá ser a responsável pela condução técnica, política e administrativa de
todo o processo, tendo sua composição, atribuições e responsabilidades bem
definidas (ver Anexo 1). Metodologicamente, outro ponto fundamental e
extremamente necessário é a discussão e uniformização dos critérios e seus
respectivos pesos, entre os membros da comissão. Dessa forma, uma vez
estabelecidas e conhecidas as regras, torna-se possível produzir mais dados
quantitativos e minimizar a subjetividade ou individualidade nas decisões a
serem tomadas.
CAMPO TÉCNICO-CIENTÍFICO
Selecionar
os medicamentos essenciais é uma atividade que necessita de comparações e
escolhas fundamentadas cientificamente, para as quais torna-se vital o uso de
métodos e ferramentas capazes de produzir informações com qualidade e em
quantidade suficiente para a correta orientação das decisões a serem tomadas.
Assim, os dois critérios primordiais para a seleção de medicamentos devem ser a
eficácia e a segurança.
Para
auxiliar os estudos específicos e comparativos entre os medicamentos, a
Sociedade Americana de Farmácia Hospitalar (ASHP) publicou, em 1988, algumas
proposições, apresentadas a seguir.
Dados
necessários para avaliar e comparar medicamentos:
Identificação do medicamento
v
Denominação
Comum Internacional (DCI);
v
Nomes
comerciais mais comuns (opcional);
v
Formas
farmacêuticas;
v
Fornecedores
(opcional).
Classificação farmacológica do produto
v
Indicações
terapêuticas em função do registro do produto, tanto no próprio país como
aquelas aprovadas em outro país de referência;
v
Posologia
e administração em todas as vias e em casos especiais como geriatria ou
pediatria;
v
Efeitos
adversos e toxicidade;
v
Precauções
especiais para o uso;
v
Comparações:
Biodisponibilidade e farmacocinética:
v
Lista
de biodisponibilidade por todas as vias;
v
Farmacocinética
do princípio ativo em todas as suas vias;
v
avaliação
da utilização do medicamento em comparação com outras terapêuticas semelhantes
e o aporte de estudos clínicos relevantes;
Farmacoeconomia
v
Comparação
de custos por tratamento em relação a outros medicamentos;
Recomendações finais com base na
análise dos dados anteriores.
MÉTODOS
Dois métodos
merecem destaque: o qualitativo ou clássico, e o quantitativo ou
farmacoeconômico.
Ao
contrário do que se possa pensar num primeiro momento, esses métodos não são
excludentes, mas sim complementares.
a) Método qualitativo:
Pela
análise qualitativa, busca-se demonstrar e comparar as características
farmacológicas e terapêuticas dos medicamentos, de acordo com os critérios
descritos abaixo, aplicados de maneira hierarquizada:
1. eficácia
e segurança comprovadas, devidamente registradas e publicadas em literatura
fidedigna. Preferencialmente que tenham sido adotados ensaios clínicos
controlados, com adequado delineamento experimental e relevância clínica,
dentro do paradigma da prática baseada em evidências;
2. menor
custo por tratamento;
3. farmacocinética
mais favorável;
4.
facilidade de administração e maior comodidade para o paciente;
5.
disponibilidade no mercado;
6.
indicação para mais de uma enfermidade;
7. maior
estabilidade e facilidade de armazenagem;
8.
medicamentos com um único princípio ativo – monodrogas ou monofármacos –,
exceto quando a análise de custo-efetividade indicar uma significativa
superioridade da associação sobre o uso dos fármacos isolados.
b) Método quantitativo:
Os estudos
quantitativos ou farmacoeconômicos vêm ganhando cada vez mais destaque nas duas
últimas décadas, objetivando a construção de parâmetros terapêuticos e,
principalmente, econômicos, em virtude do crescimento acelerado dos preços dos
novos medicamentos associado à crescente escassez de recursos financeiros.
Com
freqüência, há necessidade de escolhas entre medicamentos que aparentemente se
equivalem para os critérios citados. Nessas situações, a seleção acaba
ocorrendo em função da avaliação dos custos econômicos, que se realizada de
maneira apenas contábil e empírica, pode acarretar escolhas inadequadas.
No sentido
de melhor subsidiar tais escolhas, os estudos quantitativos têm avançado
bastante, sendo importante seguir algumas orientações sobre a pertinência e
limites de aplicação:
v
quando
os medicamentos apresentarem propriedades terapêuticas completamente diferentes
não é pertinente o uso dos critérios econômicos;
v
quando
apresentarem propriedades terapêuticas semelhantes, devem ser utilizados,
adicionalmente, os critérios econômicos para as escolhas.
Na área
econômica, mais do que na terapêutica, houve grandes esforços, viabilizando
estudos que incluem, além dos custos com aquisição, os custos com o
armazenamento, com a preparação, com a administração dos medicamentos, assim
como custos indiretos e intangíveis relacionados aos pacientes, como horas de
trabalho perdidas e desconforto ou dor, respectivamente.
Porém,
resguardada a importância e aplicabilidade desses estudos mais aprofundados, a
avaliação deverá realizar-se de maneira a valorizar em especial a efetividade
alcançada como resultado final de um tratamento, ao menor custo possível,
priorizando assim os medicamentos mais custo-efetivo.
Objetivando
escolher as melhores alternativas entre os
medicamentos disponíveis para cada tratamento, devem ser realizados
estudos farmacoeconômicos, como instrumentos de auxílio à tomada de decisão.
Esses estudos objetivam comparar opções terapêuticas em termos de seus
respectivos custos e resultados.
ASPECTOS ESTRATÉGICOS
Tendo em
vista as características principais da atividade de seleção de medicamentos e a
metodologia proposta, devem ser considerados os aspectos estratégico e
operacional como sendo de vital importância na implementação do processo de
trabalho propriamente dito.
Estrategicamente,
é fundamental que se conheça e considere a estrutura e peculiaridades
socioeconômico-culturais locais. Inseridos nessa realidade local, existem os
diferentes atores relacionados ao trabalho a ser desenvolvido, que constituem
peças chave para o êxito que se pretende alcançar. Por isso, garantir o apoio
político, técnico e econômico dos vários atores é extremamente importante.
No caso específico da seleção de
medicamentos, são considerados atores mais importantes: os gestores, gerentes,
profissionais da instituição – particularmente os prescritores –, entidades
representativas e os Conselhos de Saúde.
Na
implementação do processo de seleção de medicamentos, além dos atores, é
fundamental estar atento também aos principais fatores que pesam para o sucesso
ou insucesso do trabalho. Assim, o planejamento deve ser realizado no sentido
de eliminar ou amenizar tais fatores. São eles:
v
baixa
qualidade técnica do processo ou do produto, qual seja a Relação de
Medicamentos Essenciais (RME), comprometendo sua resolutividade e aceitação;
v
desinformação
e/ou desconhecimento dos prescritores e dispensadores acerca da RME;
v
não
aceitação da RME pela equipe de saúde;
v
irregularidade
e descontinuidade no suprimento dos medicamentos selecionados, comprometendo a
credibilidade quanto à garantia dos tratamentos e, assim, a ‘fidelidade’ dos
prescritores à RME.
O trabalho
de seleção de medicamentos, com especial atenção ao seu processo de
implementação, quando desenvolvido técnica e estrategicamente de maneira
correta, torna possível que os indivíduos, atuando como grupo, maximizem os
resultados em relação aos recursos disponíveis.
Assim,
promover a participação e o envolvimento dos profissionais da equipe de saúde,
além de acrescentar valor técnico ao trabalho, torna-os bem informados e
co-responsáveis com a relação de medicamentos selecionados, ampliando o índice
de aceitação e prescrição de acordo com a mesma e o conseqüente alcance dos
objetivos estabelecidos.
ASPECTOS OPERACIONAIS
Face às
considerações já realizadas, podemos observar que o processo é tão importante
quanto o produto final e, em última análise, também define sua qualidade. Para
que se tenha o êxito almejado, deve-se considerar que a operacionalização do
trabalho de seleção de medicamentos envolve vários aspectos importantes:
1.
Administrativo-gerencial: necessita de planejamento, organização, gerenciamento
e controle permanente, determinando as metas que se deseja e a melhor maneira
de alcançá-las.
2. Técnico:
demanda conhecimentos técnicos específicos nas várias áreas da medicina,
farmácia, odontologia, enfermagem, entre outras.
3.
Econômico: demanda recursos humanos, materiais e financeiros. É indispensável
que seja viabilizado o acesso a fontes bibliográficas fidedignas e atualizadas
para subsidiar os estudos necessários.
4.
Político: deve ser participativo, multidisciplinar e legitimado pela
instituição, pelos profissionais, entidades e comunidade.
Assim,
considerando tais aspectos, além das questões técnicas e estratégicas já
descritas anteriormente, recomenda-se o desenvolvimento de alguns passos
fundamentais:
1.
Constituir a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), com caráter
multidisciplinar, através de Portaria, definindo as responsabilidades e
atribuições dos seus integrantes (ver Anexo1).
2. Elaborar
um projeto ou plano para o trabalho a ser desenvolvido, apresentando-o e
aprovando-o junto ao gestor e ao respectivo Conselho de Saúde. Nessa
elaboração, deve-se ter especial atenção na definição das metas, da metodologia
e do cronograma de implementação. Em algumas situações em que se julgar
necessário, pode-se constituir subcomissões temporárias e de cunho específico
(como
fitoterápicos, radiofármacos, antineoplásicos etc.), que auxiliarão na condução
de um trabalho mais descentralizado, porém, com uma coordenação única a ser
desempenhada pela CFT.
3.
Uniformizar condutas, metodologia e critérios de seleção a serem adotados por
todos os membros da Comissão e subcomissões, quando estas existirem.
4. Levantar
todos os dados locais atualizados e disponíveis que serão importantes para o
desenvolvimento do trabalho, tais como: perfil de morbi-mortalidade,
características demográficas da população a ser atendida, oferta de serviços,
estudos de utilização de medicamentos e padrões de prescrição etc.
5. Criar fóruns
e outros mecanismos que possibilitem a participação direta do maior número
possível de profissionais prescritores, os quais apresentarão suas sugestões
acompanhadas por justificativas farmacológicas e terapêuticas, devidamente
referenciadas.
Pode-se iniciar esse trabalho
utilizando uma relação básica de medicamentos que já seja de uso na
instituição, a partir da qual os profissionais poderão sugerir inclusões e
exclusões.
É
interessante preparar um formulário de inclusão/exclusão de forma a sistematizar
as solicitações apresentadas e, assim, facilitar a análise pela CFT. Como
exemplo de fóruns e outros mecanismos de participação, podem-se citar a
realização de oficinas, seminários, disponibilização contínua de formulários de
inclusão/exclusão etc.
6.
Desenvolver os estudos pertinentes para cada medicamento proposto, analisando
também a existência de outra(s) alternativa(s) não sugerida(s), a partir da
compilação e organização/agrupamento das sugestões, e da viabilização do acesso
ao referencial bibliográfico necessário. As informações técnico-científicas
poderão ser obtidas através de publicações específicas – livros, periódicos
etc. –, nos Centros de Informação de Medicamentos, do Formulário Terapêutico
Nacional, entre outros. O acesso às publicações dependerá das condições
econômicas de cada instituição, podendo ser adquiridos ou apenas
disponibilizados a partir de parcerias com instituições de ensino e pesquisa.
Como forma de reduzir o custo e dificuldade de acesso às fontes bibliográficas,
no Anexo 3 é apresentada uma lista de web sites com fontes confiáveis.
7. Elaborar
a RME, numa versão preliminar, e criar novos fóruns ou mecanismos para
apresentá-la aos profissionais prescritores, objetivando o consenso e a
definição sobre o conteúdo final da RME. Em virtude da não participação de
alguns profissionais e do processo constante de mudanças no quadro de recursos
humanos das unidades ambulatoriais e dos hospitais, recomenda-se que sejam
viabilizados mecanismos de informação permanentes para esclarecer à equipe de
saúde sobre o consenso final que resultou na RME. A todo e qualquer momento em
que desejarem, os profissionais de saúde deverão ter garantido seu acesso às
justificativas técnico-científicas que respaldam a inclusão ou não dos itens
sugeridos por eles na relação selecionada.
8.
Estabelecer os mecanismos que garantam o caráter dinâmico e flexível da seleção
de medicamentos realizada, visto que ela não representa um engessamento da
prática médica, mas sim um instrumento para orientar a equipe de saúde na
adoção do tratamento mais adequado. Para tanto, faz-se necessário definir e
normalizar os critérios e procedimentos para:
8.1.
Solicitação de inclusão ou exclusão de algum item na RME, cuja análise e
decisão final competirá à CFT (ver Anexo 2). Deve-se estabelecer também a periodicidade para a revisão e atualização
completa da RME e do Formulário Terapêutico, a cada dois anos, para que esses
instrumentos não se tornem desatualizados e sem credibilidade.
8.2.
Aquisição de algum item não contemplado na RME, mas que se faça extremamente
necessário.
8.3.
Prescrição e dispensação de todos os medicamentos, em especial para alguns
grupos como os psicofármacos, antimicrobianos, excepcionais, programas
específicos etc. As medidas de controle mais utilizadas e eficazes para a
prescrição e uso de alguns medicamentos baseiam-se na limitação do tempo máximo
de tratamento e no aviamento de prescrições emitidas somente por especialistas.
9. Elaborar
o Formulário Terapêutico, definindo seu conteúdo, estrutura, formato, tamanho e
diagramação.
10.
Homologar oficialmente – através de Portaria – a RME e o Formulário
Terapêutico, tornando obrigatório seu uso como instrumento para a prescrição e
todas as demais atividades relacionadas à Política de Medicamentos a ser implementada
no âmbito do município, microrregião, estado ou país.
11.
Publicar e divulgar amplamente a RME e o Formulário Terapêutico, realizando um
trabalho de envolvimento e sensibilização de toda a equipe de saúde, em
especial dos médicos. Deve-se destacar a importância e as vantagens
terapêuticas e econômicas de se trabalhar com os medicamentos selecionados.
12.
Implementar ações informativas e educativas aos prescritores e dispensadores
sobre os medicamentos selecionados. Essas ações podem ocorrer através de informativos, palestras, seminários, cursos
etc. O fundamental é mantê-los sempre atualizados, especialmente naquelas
situações em que houver alguma alteração no elenco de medicamentos selecionados
e/ou de alguma de suas formas farmacêuticas ou concentração em particular.
13. Avaliar
e monitorar permanentemente todo o processo implementado (ver tópico sobre
avaliação).
RECOMENDAÇÕES
Com o
objetivo de orientar o processo a ser desenvolvido, algumas recomendações
gerais e complementares são importantes: • utilizar a denominação genérica, de
acordo com a Denominação Comum Brasileira (DCB) ou a Denominação Comum
Internacional (DCI);
v
utilizar
a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) como referência para as
seleções locais;
v
evitar
a inclusão de um número excessivo de medicamentos e associações de duvidosa
eficácia ou que podem ser substituídos com vantagem por outros com melhor
relação custo-efetividade;
v
revisar
a RME periodicamente, para ajustá-la às necessidades e às mudanças e evoluções
que ocorrem na terapêutica;
v
priorizar
medicamentos sobre os quais se tenha mais dados, mais estudos, enfim, que
tenham sido objeto de avaliação baseada em evidências por um maior período de
tempo;
v
quando
as circunstâncias justificarem – em uma unidade, hospital ou região específica
– o elenco de medicamentos selecionados poderá conter também itens não
incluídos na RME da esfera à qual aquela unidade está subordinada, desde que
sejam mantidos os mesmos critérios adotados para a seleção e que tais fármacos
sejam considerados indispensáveis para a atenção de grupos específicos de
pacientes, por exemplo, hospitais especializados.
Cabe
ressaltar que, em que pese a necessidade que os hospitais especializados ou de
alta complexidade tenham por medicamentos não incluídos na relação básica
geral, esta não deve servir de pretexto para a elaboração de RME particulares,
distintas daquela oficial.
ELABORAÇÃO DO FORMULÁRIO TERAPÊUTICO
Atualmente,
com todo o arsenal de informações existentes e disponíveis sobre os medicamentos,
subsidiando a farmacoterapia, é inadmissível que não seja feito uso dessa gama
de informações pelos profissionais prescritores ao definirem o tratamento
mais adequado para um paciente. Estes
dados, por sua vez, além de se apresentarem com uma grande complexidade e
extensão, estão em constante processo de mudança e atualização, representando,
assim, um complicador para a atuação do médico e outros profissionais que
prescrevem medicamentos em situações específicas.
Não é muito
raro constatarmos o emprego irracional ou incorreto de medicamentos,
acarretando falhas terapêuticas, efeitos indesejáveis, agravos à saúde dos
usuários e, sem dúvida, maiores despesas para o sistema de atenção à saúde.
Além disso,
em geral, o prescritor usa de forma mais rotineira e conhece um conjunto de 40 a 50 itens dentro de sua especialidade. Ao
se atualizar a RME, eventualmente estes medicamentos serão alterados e tanto o
prescritor como os demais profissionais precisarão de suporte técnico para
lidar com o novo elenco.
Nesse
contexto, o Formulário Terapêutico apresenta-se como um instrumento
complementar à relação de medicamentos selecionados, sendo extremamente
importante por disponibilizar as informações básicas e fundamentais sobre cada
um dos medicamentos constantes da RME, orientando e subsidiando os prescritores
numa definição crítica do tratamento mais adequado para cada paciente. Além de
contribuir para um uso mais criterioso e racional dos medicamentos, o
formulário também estimula a aplicação do paradigma de condutas baseadas em
evidências e favorece o intercâmbio de conhecimentos entre profissionais que
atuam na área de medicamentos.
Objetivando
tornar fácil o seu manuseio e a consulta às informações disponíveis, a sua
estrutura, formato, tamanho e diagramação devem ser bem planejados e adaptados
às necessidades e realidades específicas de cada local/instituição. Além de uma
forma adequada, o Formulário deve apresentar um conteúdo atualizado e estar
respaldado cientificamente, tornando-o confiável e aplicável pelos
profissionais da equipe de saúde.
Para tanto,
recomenda-se utilizar como fontes bibliográficas, preferencialmente o Medline e
Lilacs, periódicos internacionais indexados, consensos de especialistas
nacionais e internacionais, livros tradicionais, Micromedex, entre outros. De
maneira geral, o Formulário deve conter todos os medicamentos da RME, agrupados
por sistema ou classe farmacológica ou terapêutica.
1.
Informações farmacêuticas, farmacológicas e terapêuticas fundamentais para cada
um dos
medicamentos.
2. Normas e
procedimentos que disciplinam sua prescrição, dispensação e uso.
3. Outras
informações adicionais que se julgar importantes.
Como
exemplo, apresentamos a estrutura utilizada no Formulário Terapêutico da
Rename:
GRUPO FARMACOLÓGICO
Sumário
com os subgrupos farmacológicos
Considerações
gerais
SUBGRUPO FARMACOLÓGICO
Medicamento
v
Indicações:
evidência, graus de recomendação, primeira ou segunda escolha
·
Justificadas.
·
Não
justificadas.
v
Precauções:
insuficiência renal, insuficiência hepática, idosos, gestação, amamentação,
prematuros, patologias subjacentes.
v
Contraindicações:
v
Efeitos
adversos: tóxicos (absolutos e relativos), alérgicos, efeitos colaterais,
idiossincrasias etc.
v
Interações:
benéficas e nocivas (medicamentos, alimentos, álcool, exames laboratoriais).
v
Prescrição:
dose-via (por patologia e faixa etária), intervenção, justificativas
farmacocinéticas, duração, peculiaridades (incluindo cuidados na
administração), monitorização.
v
Orientação
ao paciente.
v
Seguimento.
v
Preparações
farmacêuticas.
v
Aspectos
farmacêuticos: estocagem, reconstituição/dissolução, incompatibilidades.
Assim como
a RME, o Formulário Terapêutico também deve ser revisado periodicamente, para
ajustá-lo às possíveis mudanças no elenco de medicamentos selecionados, bem
como às referências bibliográficas mais atualizadas.
ELABORAÇÃO DE PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS
A definição
de protocolos terapêuticos representa uma atividade complementar e muito
importante para melhorar os ganhos pretendidos com a RME e o Formulário
Terapêutico.
Ao mesmo
tempo que se observam muitas variações nas condutas clínicas e uma grande
variedade/complexidade das tecnologias de diagnose e terapêutica, também se
verifica que na área farmacoterapêutica as indicações de eleição para a maioria
dos medicamentos são bem específicas e restritas a determinados grupos de
pacientes.
Assim,
estabelecer os protocolos para utilização desses produtos é cada vez mais
plausível e recomendável, orientando a tomada de decisões e uniformizando aquelas
condutas possíveis e justificáveis com base no paradigma da prática baseada em
evidências.
Esses
instrumentos de orientação da conduta clínica devem ser elaborados e
estabelecidos por especialistas, de maneira participativa, flexível e
envolvendo as diversas entidades e sociedades ligadas a cada grupo ou subgrupo
de patologias. Devem contemplar os procedimentos e condutas terapêuticas
cientificamente recomendadas, incluindo aquelas não medicamentosas, buscando
definir principalmente as indicações, posologias, administração, duração dos
tratamentos e as características dos pacientes a que se destinam, sem esquecer
das possíveis falhas e/ou falência de alguns tratamentos, apontando assim as
condutas também nesses casos.
Para
aqueles grupos de pacientes ou nosologias para as quais já existam protocolos
estabelecidos em nível nacional, estes devem ser adotados como referência e
aplicados nas instituições estaduais e municipais. Nos casos em que ainda não
existam, podem-se estabelecer parcerias e cooperação técnica com as
universidades, CIMs, Áreas Técnicas do Ministério da Saúde, especialistas,
entre outros.
Recomenda-se
que este trabalho, assim como a seleção de medicamentos e a elaboração do
Formulário Terapêutico, sejam avaliados, monitorados e atualizados
permanentemente, com bastante
envolvimento e participação da equipe de saúde, transformando-o em mais um
fórum de educação continuada e intercâmbio entre os profissionais.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
ALVAREZ-REQUEJO,
A. et al. Under-reporting of adverse drug reactions. European
Journal of Clinical Pharmacology, 54: 483-488, 1998.
AMERICAN
ASSOCIATION OF HOSPITAL PHARMACISTS (ASHP). The hospital pharmacist and drug
information services. American Journal of Hospital Pharmacy, 25: 381-382, 1968.
AMERSON, A. B.
Introduction to the concept of drug information. In: MALONE, P. M. et al.
(Eds.) Drug Information: a guide for pharmacists. Stanford: Appleton &
Lange, 1996.
ANDRADE,
V. & COELHO, M. A. S. M. O processo educacional na promoção de ações comunitárias
em saúde. Revista Brasileira de Cancerologia, 43 (1): 57-63, 1997.
ARRAIS,
P. S. D. Farmacovigilância: até que enfim no Brasil! Saúde em Debate,
dez.95-mar.-96: 80-82, 1996.
ASCIONE, F.
J.; MANIFOLD, C. C. & PARENTI, M. A. Principles of Drug Information and
Scientific Literature Evaluation. Hamilton: Drug Intelligence Publications,
1994.
BARROS,
J. A. C. A Propaganda de Medicamentos: atentado à saúde? São Paulo:
Hucitec/Abrasco, 1995. (série Phármakon 3)
BATES,
D. W. et al. The cost of adverse drug events in hospitalized
patients. Journal of America Medical Association, 277: 307-311,1997.
BERBATIS, C.
G. & PLUMRIDGE, R. J. Drug bulletins: effectiveness in monitoring
prescribing and methods of improving impact. Annals of Pharmacotherapy, 23: 330-334,
1989.
BIRIELL, C.
& EDWARDS, I. R. Reasons for reporting adverse drug reactions: some
thoughts based on an international review. Pharmacoepidemiology and Drug
Safety, 6: 21-26, 1997.
BRASIL.
Unicef/UCsF. Medicamentos. Unicef/WHO/Unesco/UNFPA 1993. (Série Crianças para a
Saúde v.l, Fascículo 12)
BRASIL.
MS. Portaria no 3.916, 30 out. 1998. Diário Oficial da República Federativa do
Brasil. Brasília, 1998.
BURKHOLDER, D.
Some experience in the establishment and operation of a drug information center.
American Journal of Hospital Pharmacy, 20: 506-513, 1963.
CAPELLÁ
D. & LAPORTE J-R. Métodos empregados em estudos de utilização de
medicamentos. In: LAPORTE, J. R.; TOGNONI, G. & ROSENFELD, S. (Orgs.)
Epidemiologia do Medicamentos: princípios gerais. 1.ed. São Paulo/Rio de
Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1989.
CASTILHO,
L. S.; PAIXÃO, H. H. & PERINI, E. Prescrição de medicamentos de uso
sistêmico por cirurgiões-dentistas, clínicos gerais. Revista de Saúde Pública,
33 (3): 287-294, 1999.
CASTILHO,
S. Sismed: sistema de informação sobre medicamentos, 1992. Dissertação de
Mestrado, Rio de Janeiro: UFRJ.
CASTRO,
L. L. C. Farmacoepidemiologia: uma nova disciplina. Divulg. Saúde Debate, (18):
87-92, jun., 1997.
CASTRO,
M. S. Avaliação do Uso de Medicamentos em um Hospital Universitário:
vancomicina, 1996. Dissertação de Mestrado. Porto Alegre: Fundação Faculdade
Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.
CLASSEN, D. et
al. Adverse drug events in hospitalized patients. Journal of American Medical
Association, 277 (4): 301-306, 1997.
COE, C. P. The
Elements of Quality in Pharmaceutical Care. 1.ed. Bethesda: ASHP, 1992.
COELHO,
H. L. L. et al. Misoprostol and illegal abortion in Fortaleza, Brazil.
The Lancet, 34:
1261-1263, 1993.
COELHO,
H. L. L. Farmacovigilância um instrumento necessário. Cadernos de Saúde
Pública, 14 (4): 871-875, 1998.
COELHO,
H. L. L. Estruturação e Desenvolvimento de um Núcleo de Farmacoepidemiologia na
Universidade Federal do Ceará, 1999. Tese para obtenção do título de Professor
Titular na área de Fármacos e Medicamentos. Fortaleza: Universidade Federal do
Ceará.
COELHO,
H. L. L.; GONDIM, A. P. S. & GUIMARÃES, J. A. Disopiramida, um perigo à
vista. Revista da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, 2 (1): 17-21, 1995.
COELHO,
H. L. L.; DA-SILVA, C. D. C. & ARRAIS, P. S. D. Centro de Informação sobre
medicamentos da Universidade Federal do Ceará (CIM/UFC): um observatório
farmacoepidemiológico. In: BOMFIM, J. R. A. & MERCUCCI, V. (Orgs.) A
Construção da Política de Medicamentos. São Paulo: Hucitec-Sobravime, 1997.
COELHO,
H. L. L. et al. Misoprostol: the experience of women in Fortaleza,
Brazil. Contraception, 49 (2): 101-110, 1994.
COUNCIL FOR
INTERNATIONAL ORGANIZATIONS OF MEDICAL SCIENCES (Cioms). Harmonizing the use of
adverse drug reaction terms. Pharmacoepidemiology
and Drug Safety, 6: 115-127, 1997.
D’
ALESSIO, R.; BUSTO, U. & GIRÓN, N. Guía para el Desarrolo de Servicios
Farmacéuticos Hospitalarios: información de medicamentos. Washington: Opas,
1997. (Série Medicamentos Essenciales y Tecnología, 5.4).
DENNEHY, C. E.
& KISHI, D. T., C. L. Drug-related illness in emergency department
patients. American Journal of Health-System Pharmacy, 53: 1422-1426, 1996.
DRUMMOND, M.
F. et al. Basic Types of Economic Evaluation: methods for the economic
evaluation of health care
programmes. Nova Iorque: Oxford Medical Publications, 1987.
FERNANDES,
M. E. P. A Participação dos Medicamentos nas Alternativas de Assistência à
Saúde no Município de Fortaleza, 1998. Dissertação de Mestrado, Fortaleza:
Universidade Federal do Ceará.
GARCIA
MOLINA, G. & ALBEROLA, C. Informacion de medicamentos. Revista de la
Assossiación Española de Farmacéuticos Hospitalarios, 8 (1): 5-18, 1984.
GONDIM,
A. P. S. O Uso de Medicamento no Tratamento Biomédico da Febre em Crianças de
Fortaleza, 1998. Dissertação de Mestrado. Fortaleza: Universidade Federal do
Ceará.
GREY, R. R.;
TOWNSED, R. J. & SANDERS, C. A. Outcomes measurement: the key to the
appropriate use of pharmaceuticals. International Journal of Technology
Assessment and Health Care, 11 (3): 472-484, 1995.
HEINECK,
I. Antibióticoprofilaxia Cirúrgica no Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
1999. Tese de Doutorado. Porto Alegre: UFRGS.
HEINECK,
I. et al. Análise da publicidade de medicamentos veiculadas em emissoras de
rádio do Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Saúde Pública,14 (1): 193-198,
1998.
HEPLER, C. D.
& STRAND, L. M. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. American Journal of Hospital Pharmacy,
47: 533-543, 1990.
INSTITUTO
DE SALUD PUBLICA/CENTRO NACIONAL DE MONITORIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS
Y FAMACOVIGILANCIA/ORGANIZACIÓN PAN-AMERICANA DE
SALUD
(ISP/Cenimef/Opas). Monitorización de Reacciones Adversas a Medicamentos. Santiago:
ISP/Cenimef, 1998. (Mimeo.)
JOHNSON, J. A.
& BOOTMAN, J. L. Drug-related morbidity and mortality: a cost of illness
model. Archives of Internal Medicine, 155: 1949-1956, 1995.
JOLICOEUR, L.
M.; JONES-GRIZZLE, A. J. & BOYER, J. G. Guidelines for performing a
pharmacoeconomic
analysis. American Journal of Hospital Pharmacy, 49: 1741-1747, 1992.
LAPORTE,
J. R. & CAPELLÁ, D. Mecanismos de producción y diagnóstico clínico de los
efectos indeseables producidos por los medicamentos. In: LAPORTE,
J. R. & TOGNONI, G. (Orgs.). Princípios
de Epidemiologia del Medicamento. 2.ed. Barcelona: Masson-Salvat, 1995.
LAPORTE,
J. R. & TOGNONI, G. Estudio de utilización de medicamentos y de
farmacovigilancia. In: LAPORTE, J. R. & TOGNONI, G. (Orgs.) Princípios de
Epidemiologia del Medicamento. 2.ed. Barcelona: Masson-Salvat, 1995.
LAPORTE, J.
R.; BAKSAAS, I. & LUNDE, P. K. M. General background. In: DUKES, M. N. G.
(Ed.) Drug Utilization Studies: methods and uses. Copenhagen: WHO, 1993.
(European Series no 45)
LE GRAND, A.;
HOGERZEIL, H. V. & HAAIJER-RUSKAMP, F. M. Intervention in rational use of
drugs: a review. Health Policy and Planning,14(2): 89-102, 1999.
LEMME,
L. Estudo de Utilização de Antibióticos e Quimioterápicos no Centro de Pesquisa
Hospital Evandro Chagas, 2000. Dissertação de Mestrado, Rio de Janeiro: UFRJ.
LISE,
M. L. Z. et al. O abuso de esteróides anabólico-androgênicos em atletismo.
Revista da Associação Médica Brasileira, 45 (4): 364-370, 1999.
LUCE,
B. R. & SIMPSON, K. Methods of cost: effectiveness analysis, areas of
consensus and debate. Clinical. Therapy, 17 (1): 109-125, 1995.
LUIZA,
V. L. Perfil de Prescrição e de Uso de Medicamentos no Hospital Evandro Chagas,
1994. Dissertação de Mestrado, Rio de Janeiro: UFRJ.
MALEK,
M. Current principles and application of pharmacoeconomics. PharmacoEconomics,
9 (1): 1-8, 1996.
MALONE, P. M.
et al. Drug Information: a guide for pharmacists. Stanford: Appleton &
Lange, 1996.
MCLEAN, W.
& ARIANO, R. Evening Primrose Oil: therapy of polyunsaturated fat
deficiency (drug consult). In: HUTCHISON, T. A. & SHAHAN, D. R. (Eds.)
DRUGDEX® System. Greenwood Village: MICROMEDEX Inc., (Edition expires)
MANAGEMENT
SCIENCES FOR HEALTH (MSH). Manging Drug Supply. 2.ed. Connecticut: Kumarian Press, 1997.
MARIN,
N. A informação sobre medicamentos no contexto sanitário da Política Nacional
de Medicamentos. I CONGRESSO DE FARMÁCIA E BIOQUÍMICA DO ESPÍRITO SANTO/III
ENCONTRO DE CENTROS DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS DO BRASIL, Vitória,
Brasil, 1999.
MAURIZI,
A. El humor y el teatro promueven la reflexión. Foro Mundial de la Salud,15:
195-196, 1994.
McISAAC, W. et
al. Reflexions on a month in the life of the Ontario Drug Benefit Plan.
Canadian Medical Association Journal, 150: 473-477, 1994.
MEYBOOM, R. H.
B. & ROYER, R. J. Causality classification at pharmacovigilance centres in
the European Community. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 1: 87-97, 1992.
MORETTI,
E. et al. Perfil das pacientes com abortamento em setor de emergência. Revista
Médica. HSVP, 10 (23): 15-20, 1998.
MOSSIALOS,
E. El Impacto sobre los medicamentos de la contención del gasto y las reformas
en la asistência sanitária. In: LOBO, F. & VELÁSQUEZ, G. (Orgs.) Los
Medicamentos ante las Nuevas Realidades Económicas. Madrid: Opas/Universidad
Carlos III de Madrid/Editorial Civitas, S.A, 1997.
NOMINATO
NETO, N. L. Avaliação do uso sistêmico de antimicrobianos na prática dos
periodontistas de minas gerais. Arquivos em Odontologia, 33 (2): 146, 1997.
OLSSON, S.
National Pharmacovigilance Systems: country profiles and overview. 2.ed. Uppsala: Uppsala Monitoring
Centre, 1999.
ORGANIZAÇÃO
PAN-AMERICANA DE SAÚDE (OPAS). Centro de Información de Medicamentos: uma
estratégia de apoyo al uso racional de medicamentos. Santo Domingo: Grupo de
Trabajo Regional, 1995.
PEPE,
V. L. E. Estudo sobre a Prescrição de Medicamentos em uma Unidade de Atenção
Primária, 1994. Dissertação de Mestrado. Rio de Janeiro: IMS/Uerj.
PRINCE, B. S.
et al. Drug related emergency department visits and hospital admission. American Journal of Hospital Pharmacy,
49:1696-1700, 1992.
REIS,
A. L. A. O valor do uso racional de medicamentos. Boletim da Sociedade
Brasileira de Vigilância de Medicamentos (Sobravime), abr.- jun., 1997.
ROZENFELD,
S. Farmacovigilância: elementos para discussão e perspectivas. Cadernos de
Saúde Pública, 14 (2): 237-263, 1998.
SARMIENTO,
A. Z. Estrategia Económica Relacionada con Medicamentos. OPS/OMS, 2000.
SÉGUIN,
A. & RANCOURT, C. El teatro, instrumento eficaz para la promoción de la
salud. Foro Mundial de la Salud, 17(1): 66-71, 1996.
SILVA,
J. A.; MELO, J. R. R. & COELHO, H. L. L. Uso abusivo de benzidamina em
Fortaleza. Revista Infarma, 5(1/6): 16-18, 1997.
SISTEMA
BRASILEIRO DE INFORMAÇÕES SOBRE MEDICAMENTOS (Sismed). Protocolo de Cooperação
Versão 4. Brasília: Cebrim, 1998.
SOUSA,
D. S. C. (Org.) Medicamentos: manual para agentes de saúde. Fortaleza:
GPUIM/UFC, 1997.
STANOVICH, J.
E. Drug information centers. In: MALONE, P. M. et al. (Eds.) Drug information:
a guide for pharmacists. Stanford: Appleton & Lange, 1996.
STEPHENS, M.
Detection of New Adverse Drug Reactions. Londres: Chapman and Hall, 1993.
TOGNONI G.
& LAPORTE J-R. Estudos
de utilização de medicamentos e de farmacovigilância. In: LAPORTE J-R; TOGNONI,
G. & ROZENFELD, S. (Orgs.) Epidemiologia do Medicamento: principios gerais.
São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1989.
UPPSALA
MONITORING CENTRE/ WORLD HEALTH ORGANIZATION. (UMC/WHO) Guidelines for Setting
up and Running a Pharmacovigilance Centre. Uppsala: UMC, 2000.
VELÁSQUEZ,
G. Impacto económico del uso racional de medicamentos. In: BERMUDEZ,
J. A. Z. & BONFIM, J. A. R. (Orgs.) Medicamentos
e a Reforma do Setor Saúde. São Paulo: Hucitec/Sobravime, 1999.
VIDOTTI,
C. C. F. et al. (Org.) Centros de Informação sobre Medicamentos: análise
diagnóstica no Brasil. Brasília: CFF/Opas, 2000.
WERTHEIMER, A.
I. & ANDREWS, K. B. An overview of pharmacoepidemiology. Pharmacy World
& Science, 17 (3): 61-75, 1995.
WORLD HEALTH
ORGANIZATION (WHO). International Drug Monitoring: the role of national
centres. Geneva: WHO, 1972. (Technical Report Series no 498)
WORLD HEALTH
ORGANIZATION (WHO). The Selection of Essential Drugs: report of a Who expert
committee. Geneva: WHO, 1977. (Technical Report Series, no 615)
WORLD HEALTH
ORGANIZATION (WHO). Independent Drug Bulletin. Copenhagen: WHO, 1985. (Reports
of an international WHO meeting on drug information)
WORLD HEALTH
ORGANIZATION COLLABORATING CENTRE FOR DRUG STATISTICS METHODOLOGY (Whocc).
Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC Code), 2003. Disponível em:
. Acesso em: 14 abr. 2003.
Nenhum comentário:
Postar um comentário