ATIVIDADES DA
FARMÁCIA HOSPITALAR BRASILEIRA PARA COM PACIENTES HOSPITALIZADOS: UMA REVISÃO
DA LITERATURA
Pharmaceutical
services for inpatients provided by hospital pharmacies in Brazil: a review of
the literature
Rachel Magarinos-TorresI; Claudia Garcia Serpa
Osorio-de-CastroI; Vera Lucia Edais PepeII
INúcleo de Assistência Farmacêutica, DCB-ENSP/Fiocruz.
Centro Colaborador da OPAS/OMS em Política de Medicamentos Av Brasil 4036, s/
915 e 916, Manguinhos. 21040-361 Rio de Janeiro RJ. rmtorres@infolink.com.br
IIDepartamento de Avaliação e Planejamento em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz
IIDepartamento de Avaliação e Planejamento em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz
RESUMO
Este
artigo discute a produção científica relacionada à farmácia hospitalar
brasileira direcionada à internação, na tentativa de ampliar a visão sobre
características e prioridades. Foram localizados dezessete artigos nas bases de
dados Medline e Lilacs condizentes com os critérios de inclusão e exclusão
definidos a priori. A maioria ateve-se aos componentes ensino/pesquisa,
logística e farmacotécnica, a partir da observação de hospitais públicos
localizados no Sudeste. Percebe-se a escassez de textos relacionados a
atividades estruturais como gerenciamento e seleção. Estima-se que à formação acadêmica
dos farmacêuticos atrele-se a percepção da manipulação como atividade
preponderante nos serviços embora, atualmente, esta seja necessária apenas em
um número restrito de hospitais. Soma-se a isto a baixa adequação das
atividades realizadas a normas legais e padrões estabelecidos e a inexistência
de revista brasileira dedicada ao tema e indexada pela BVS. Tendo em vista a
maior freqüência de trabalhos oriundos do setor público, há, aparentemente, ou
maior liberdade de atuação do farmacêutico neste setor ou menor produção
científica, quantificada por publicações, no setor privado.
Palavras-chave: Assistência farmacêutica, Farmácia
hospitalar, Revisão bibliográfica
ABSTRACT
This paper discusses
the literature on hospital pharmacy services for in-patients in Brazil, seeking
a broader view of its characteristics and priorities. Seventeen papers were
located in the Medline and Lilacs databases that complied with the pre-defined
inclusion/exclusion criteria. Most of them were related to teaching and research,
logistics and compounding, based on observations in public hospitals in
Southeast Brazil. Few studies focused on core activities such as management and
selection. The academic syllabus through which pharmacy students are trained
may underlie the perception that compounding is the preponderant aspect of
hospital pharmacy services, although this is required in only a few
institutions. Added to this is poor compliance by pharmacy activities with
established norms and standards and the lack of an indexed Brazilian
publication in this field. As there were far more studies of the public sector
than its private counterpart, it seems as though there is either greater
freedom of action in the former or less scientific output in the latter,
quantified by published studies.
Key words: Pharmaceutical services, Hospital pharmacy, Literature review
Introdução
A
reformulação do sistema de saúde brasileiro, com a normatização do SUS em 1990,
suscitou a necessidade de elaboração de uma política específica para o setor de
medicamentos no Brasil com o propósito de garantir acesso à assistência
farmacêutica integral1. Aprovada em 1998, a Política Nacional
de Medicamentos reorienta, dentre outros, o modelo de Assistência Farmacêutica,
equiparando, em um mesmo nível de importância, ações antes menos favorecidas2.
Antes
da promulgação da Política Nacional de Medicamentos, os programas/projetos na
área de Assistência Farmacêutica limitavam-se à aquisição e distribuição de
medicamentos3.
A Política confere caráter mais abrangente à
Assistência Farmacêutica, explicitando como fundamental, além do acesso aos
medicamentos, a garantia de sua qualidade, segurança e uso adequado. Diretrizes
possíveis de serem alcançadas no âmbito hospitalar, por meio de atividades de
responsabilidade da farmácia hospitalar4,5,6,7,8.
Atualmente,
espera-se que a farmácia hospitalar desenvolva atividades clínicas e
relacionadas à gestão, que devem ser organizadas de acordo com as
características do hospital onde se insere o serviço, isto é, manter coerência
com o tipo e o nível de complexidade do hospital 9.
Essas atividades
podem também ser observadas sob o ponto de vista da organização sistêmica da
Assistência Farmacêutica, compreendendo seleção de medicamentos necessários;
programação, aquisição e armazenamento adequado dos selecionados; manipulação
daqueles necessários e/ou indisponíveis no mercado; distribuição e dispensação
com garantia de segurança e tempestividade; acompanhamento da utilização e
provimento de informação e orientação a pacientes e equipe de saúde 8,10.
Cabe,
ainda, distinguir entre a atuação da farmácia hospitalar para com pacientes
hospitalizados daquela para com pacientes assistidos ambulatorialmente. Essa
diferenciação existe porque as estratégias e os alvos são distintos. Na
dispensação ambulatorial, é fundamental orientar adequadamente o paciente com
propósito de ampliar as possibilidades de adesão. Em contrapartida, o
fornecimento de medicamentos a pacientes hospitalizados - distribuição - deve
se centrar no contato com a equipe de saúde. Da efetividade deste contato
depende, em grande parte, o sucesso da terapêutica medicamentosa e a
resolutividade dos serviços da assistência farmacêutica hospitalar11.
Este
artigo pretende discutir a produção científica relacionada às atividades da farmácia
hospitalar brasileira direcionada à internação, na tentativa de compreender o
marco teórico e a abordagem adotada, assim como as características e
prioridades do serviço, buscando fornecer subsídios ao aprimoramento deste
setor.
Metodologia
Foi
realizada revisão bibliográfica observando todas as publicações disponíveis nas
bases Medline e Lilacs com data anterior a janeiro de 2005.
Para
a localização, foram usados os seguintes descritores de assunto da Biblioteca
Virtual em Saúde BVS /BIREME,
em português, e seus congêneres em espanhol e inglês: "serviço de farmácia
hospitalar/servicio de farmacia en hospital/pharmacy service hospital" e
"serviços farmacêuticos/servicios farmaceuticos/pharmaceutical
services". A seguir, a busca foi ampliada, utilizando os termos
"assistência farmacêutica", "farmácia hospitalar" e
"hospital pharmacy". Outra estratégia utilizada para identificar
estudos foi estender a busca às referências bibliográficas dos artigos
selecionados.
Os
critérios para seleção, definidos a priori, foram:
para inclusão: artigos em português, espanhol
ou inglês que discutiam e/ou avaliavam atividades da farmácia hospitalar
direcionada a pacientes hospitalizados, considerando o contexto de hospitais
brasileiros, independente da categoria profissional que conduziu o estudo e do
referencial metodológico utilizado;
para exclusão: artigos em idioma diferente do
português, espanhol ou inglês, referências sem resumo ou abstract,
comentários de caráter geral, estudos que abordaram Assistência Farmacêutica
sem foco específico no serviço de farmácia hospitalar e relato de atividades
relacionadas a pacientes ambulatoriais.
A
análise dos textos apoiou-se no modelo lógico (componentes e respectivos
objetivos) construído pelo estudo intitulado Diagnóstico da Farmácia Hospitalar
no Brasil8.
Para
tanto, foi necessário efetuar, como primeira etapa, uma revisão dos componentes
e objetivos inicialmente descritos neste modelo lógico. Posteriormente, os
estudos selecionados pela busca bibliográfica foram observados quanto ao seu
conteúdo, sendo identificada a principal atividade abordada. A seguir, foram
classificados e analisados de acordo com o componente correspondente, face aos
objetivos redimensionados na primeira etapa.
Resultados e discussão
Revisão do modelo lógico adotado
Com
base nas atribuições descritas para farmácia hospitalar na literatura4,5,6,7,12,
todos os componentes do modelo lógico8 foram mantidos, embora tenham
sido realizadas alterações textuais em seus objetivos, visando melhor
explicitação do foco de cada atividade (Quadro 1).
O
componente Gerenciamento, além de ser responsável por prover infra-estrutura, é
aquele que promove a farmácia hospitalar, usualmente referenciada como setor ou
serviço dentro da estrutura organizacional do hospital. Deste modo, o
Gerenciamento viabiliza as demais atividades. Assim, no objetivo
correspondente, o termo "unidade de farmácia" foi substituído por
"Serviço de Farmácia"7.
Como
na Seleção, os critérios adotados são decisivos para a definição de uma lista
mínima com todos os medicamentos adequados e indispensáveis ao hospital,
permitindo acesso a fármacos eficazes e seguros, com maior comodidade
posológica para os pacientes e ao menor custo; estes foram enumerados em ordem
de importância. Cabe ressaltar aqui o papel fundamental da presença de uma
lista ou relação de medicamentos, usualmente denominada de lista de
padronização, no desempenho das demais atividades demandadas à farmácia
hospitalar6.
Outra
alteração realizada foi a separação dos objetivos de três dos sub-componentes
da logística. Entende-se que embora Programação, Aquisição e Armazenamento
tenham em conjunto o propósito de suprir a demanda de medicamentos e
armazená-los de forma adequada, cada um contribui de forma específica. À
Programação cabe definir especificações técnicas e quantidades dos medicamentos
selecionados; à Aquisição, suprir as necessidades observando qualificação dos
fornecedores e aliando qualidade ao menor custo; e ao Armazenamento, a
responsabilidade pela manutenção das propriedades originais dos medicamentos
armazenados e fornecimento de informações fidedignas e atualizadas sobre o
estoque11.
Na
Distribuição, foram acrescidos itens considerados decisivos para a alteração do
quadro clínico do paciente hospitalizado. Não basta que o medicamento seja
adequado à finalidade terapêutica para qual está sendo encaminhado. Julga-se
importante ressaltar a necessidade de preocupação com o fornecimento deste em
tempo oportuno, assim como com o processo para garantia de recebimento preciso,
de sorte a diminuir erros de medicação7.
O
componente Informação foi alterado face à necessidade de qualificar a
informação prestada. A intensa e controversa publicidade imposta pela indústria
farmacêutica, com conseqüente influência na prescrição e na utilização de medicamentos
no Brasil, demanda fornecimento de informação a pacientes, profissionais de
saúde e gestores de forma objetiva, apropriada e, principalmente, independente
do interesse comercial, ou seja, baseada em evidências científicas13,14.
Em virtude disto, este ponto foi acrescentado ao objetivo do componente.
A
descrição do propósito da Farmacotécnica foi também modificada, uma vez que à
farmacotécnica da farmácia hospitalar cabe não apenas adequar medicamentos
disponíveis no mercado às necessidades dos pacientes hospitalizados, como
também desenvolver preparações magistrais e oficinais indisponíveis no mercado,
que sejam essenciais em situações específicas e pontuais, mantendo a
preocupação com a qualidade das preparações e fracionamentos realizados8.
Diante
da importância de uma assistência farmacêutica embasada nos recentes conceitos
trazidos pelo SUS1,2,15 e reconhecendo o serviço de farmácia
hospitalar como um campo de prática da Assistência Farmacêutica, foi acrescida,
no foco do componente Ensino, a capacitação de profissionais para esta área.
Quanto à Pesquisa, o propósito da mesma foi mantido – "produzir
informações e conhecimento que subsidiem o aprimoramento das condutas e
práticas vigentes". Cabe destacar, no entanto, que o componente Ensino/Pesquisa
não foi fragmentado em dois, embora seus objetivos primários sejam distintos,
por se perceber a importante relação existente entre eles. A capacitação de
pessoas requer, entre outros, o desenvolvimento de habilidades que permitam a
reflexão de suas atividades16.
De
forma distinta, a redação do objetivo do Seguimento Farmacoterapêutico foi
completamente modificada. O texto original, "Assegurar o uso racional de
medicamentos e maximizar efetividade e eficiência de tratamentos
farmacológicos", é demasiadamente abrangente e não explicita a
participação mais precisa deste componente para promoção do uso racional de
medicamentos no hospital. Com base na recente discussão sobre Atenção
Farmacêutica no Brasil, seu objetivo foi re-definido como acompanhamento sistemático
do uso de medicamentos por pacientes de forma individual. Admitindo ser
indispensável, nesta atividade, o registro dos encontros15,17.
A
revisão do modelo lógico específico da farmácia hospitalar brasileira
possibilitou ajustes - ampliação de alguns conceitos e melhor definição de
outros - aproximando-os da realidade. Tornou assim viável, dentro do foco desta
revisão, o processo de classificação e análise dos textos. Cabe destacar que
estes novos objetivos foram considerados como padrão na classificação e análise
dos textos selecionados pela busca bibliográfica.
Estudos selecionados na busca bibliográfica
A
busca bibliográfica resultou na seleção de dezessete artigos condizentes com os
critérios de inclusão e exclusão enunciados no método. A maioria na base
Lilacs, a partir do termo "farmácia hospitalar". Grande parte das
referências relacionadas no Medline trouxe experiências de hospitais
americanos. A Tabela
1 apresenta o número de estudos recuperados e selecionados nas bases
Medline e Lilacs de acordo com os termos utilizados.
A
opção oportuna de ampliar a busca bibliográfica utilizando os termos
"farmácia hospitalar/hospital pharmacy" e "assistência
farmacêutica" resultou da percepção de limites nas definições dos
descritores de assunto localizados na Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME). O
termo "serviço de farmácia hospitalar/servicio de farmacia en
hospital/pharmacy service hospital" como "departamento hospitalar
responsável pela recepção, armazenamento e distribuição de materiais
farmacêuticos" não alcança todas as atividades que são demandadas à
farmácia hospitalar brasileira.
Por
sua vez, a definição atribuída ao termo "serviços farmacêuticos/servicios
farmaceuticos/pharmaceutical services" não encontra significado exato no
Brasil. Segundo a BIREME, esse termo trata da "soma de serviços
farmacêuticos fornecidos por um farmacêutico qualificado. Além da preparação e
distribuição de produtos médicos, eles podem incluir serviços de consultoria
fornecidos a agências e instituições que não possuem um farmacêutico
qualificado". Ainda que os farmacêuticos brasileiros prestem serviços e
consultorias, nenhuma denominação específica tem sido atribuída a estas
atividades. Ainda que os farmacêuticos prestem serviços e consultorias, nenhuma
denominação específica tem sido atribuída a estas atividades.
Em
contrapartida, a Assistência Farmacêutica no Brasil está relacionada não apenas
a serviços prestados por farmacêuticos, mas a um conjunto de atividades de
caráter multidisciplinar visando promover o acesso e o uso racional de
medicamentos2,15. Traduções inapropriadas ou adaptações de termos,
como correlacionar assistência farmacêutica a serviços farmacêuticos, podem
constituir um grande entrave para a disseminação da informação científica e
comparação de resultados. Embora inexista outra opção, o descritor
"serviços farmacêuticos" não corresponde integralmente à assistência
farmacêutica no contexto brasileiro.
Focalizando
os artigos selecionados na busca bibliográfica, constata-se que as referências
bibliográficas utilizadas por estes encontram-se, em muito, apoiadas em estudos
americanos. Possivelmente, em decorrência da maior produção, facilidade de
localização e recuperação. Foram observadas apenas duas citações brasileiras
com possibilidade de inclusão que, devido aos limites encontrados nos meios de
comutação bibliográfica, não foram passíveis de recuperação.
Também
foi pouco freqüente, entre os selecionados, a utilização de textos do marco
teórico legal brasileiro para justificar e/ou direcionar o trabalho (5/17),
mesmo considerando os publicados após 2000 (3/10). O Brasil, principalmente a
partir de 1990, possui ampla legislação para regulamentar o sistema de saúde
(SUS), a questão de medicamentos e a assistência farmacêutica nesse sistema e o
exercício da profissão farmacêutica em unidade hospitalar 2,18,19,20,21.
Mesmo que algumas atividades demandadas à farmácia hospitalar careçam de
regulamentação específica10, esta falta de alusão aos textos legais,
que orientam a prática, parece demonstrar pouca percepção quanto à necessidade
de abrigar a discussão dentro do contexto político-social brasileiro.
Considerando
o objetivo dos componentes do modelo utilizado como referencial metodológico, os
trabalhos selecionados discutem prioritariamente questões relacionadas ao
Ensino/Pesquisa (6/17), Logística (6/17) e Farmacotécnica (4/17), tendo por
base a observação da dinâmica de hospitais públicos localizados no Rio de
Janeiro e São Paulo (11/17). Não foram localizados estudos relacionados ao
Gerenciamento, Seleção, Programação e Seguimento Farmacoterapêutico. A Tabela 2
apresenta o número e o objetivo dos estudos selecionados de forma agrupada de
acordo com componente correspondente à principal atividade abordada.
Chama
atenção o fato de nenhum estudo captado abordar especificamente Gerenciamento
ou Seleção, uma vez que estas são consideradas atividades responsáveis pelos
alicerces da farmácia hospitalar 6 e que, portanto, embora possam
não inviabilizar a existência nominal de outras atividades, influenciam de
forma significativa em sua qualidade. Esse resultado, associado ao baixo
percentual de hospitais brasileiros com estrutura mínima adequada para conduzir
estas atividades8, parece indicar que, quando realizados,
Gerenciamento e Seleção não são vistos como atividades que ensejem relato,
pesquisa e conseqüente discussão.
Por
outro lado, a realização de estudos sobre esses componentes acontece amplamente
fora do contexto brasileiro, principalmente no que tange à Seleção. Percebida
como conjunto formado pelos processos de revisão da lista de medicamentos
padronizados e divulgação das informações, a seleção de medicamentos em farmácia
hospitalar tem sido discutida em perspectiva da efetividade comparada,
considerando custo-efetividade na inclusão e/ou exclusão de medicamentos na
lista de padronização. São apontados como desafios a divulgação das informações
e a adesão a novas diretrizes22,23,24,25,26,27,28, 29.
Dentre
os estudos incluídos no componente Logística, nenhum se dedicou especificamente
à Programação, isto é: identificação das necessidades locais, elaboração de
especificação técnicas, definição de quantidades a comprar, observando estoque,
recursos e prazos disponíveis. Como grande parte dos textos selecionados
trabalham a dinâmica de hospitais públicos e como, na maioria destes, a
aquisição de medicamentos é conduzida de forma centralizada pela esfera de
governo onde se insere o hospital, o resultado obtido parece refletir a
relativa desimportância imputada, equivocadamente, a esta atividade quando o
processo de aquisição é centralizado.
Quando
a compra é centralizada, destina-se ao serviço responsabilidade apenas pela
definição de quantidades desejadas dos itens a serem adquiridos pelo nível
central. A evidente quebra na retroalimentação da informação pode, por sua vez,
causar estimações erradas, tanto em qualidade dos itens quanto em quantidade,
implicando em conseqüências para todo o sistema ou rede, favorecendo o
descompasso e a falta de critérios de racionalidade. Segundo Dias et al.
, "a existência de determinado antídoto entre os medicamentos da Farmácia
Hospitalar está mais relacionado com a facilidade de obtê-lo do que com a
ocorrência de intoxicação aguda atendida no Serviço de Urgência do
Hospital"30.
A
Aquisição de medicamentos foi resgatada em dois estudos, ambos no âmbito do
setor público31,32. Embora o número de artigos seja restrito, frente
à importância deste componente na viabilização econômica dos serviços de saúde,
os dois textos resgatados demonstraram preocupação com a qualidade. Luiza et
al. destacaram a necessidade de profissionalização do setor público frente
a organizações bem estruturadas que visam primordialmente o lucro31.
Sakai et al., por sua vez, relataram experiência de avaliação de
empresas para o fornecimento de nutrição parenteral32. Supõe-se que
a preocupação com a qualidade se deva, pelo menos em parte, ao grande número de
problemas advindos da falsificação e/ou desvio de qualidade de medicamentos que
surgiram nos anos de 1998 e 199933, bem como de conseqüências fatais
relacionadas à nutrição parenteral34.
O
Armazenamento foi abordado em dois artigos. Ambos apresentaram considerações
que sugerem problemas neste componente. O enfoque, no entanto, foi limitado a
registros do controle de estoque. Dias et al. perceberam a inexistência
de registros de controle de estoque em diversas Unidades 30.
Oliveira et al. Identificaram, além de deficiências no sistema de
registro de movimentação de estoque, a existência de medicamentos vencidos35.
Os autores apontaram que a possibilidade da existência de medicamentos vencidos
está relacionada ao recebimento obrigatório e freqüente, em serviços públicos,
de medicamentos muitas vezes não solicitados, com prazo de validade próximo ao
vencimento, associado à impossibilidade de devolução ao nível central e à
inexistência de procedimentos adequados para destruí-los35.
Observando
artigos publicados em outros países, percebe-se foco diferente e aparentemente
mais avançado, como se as questões brasileiras já houvessem sido superadas.
Foram localizados textos sobre estabilidade de medicamentos termolábeis e
conseqüências da automatização do controle de estoque36,37.
Os
trabalhos selecionados na busca bibliográfica e classificados na Distribuição
dedicaram-se a aprofundar sobre as etapas do processo e identificar pontos
vulneráveis a erros38,39.
Cabe destacar que a inexistência desta
atividade em hospitais implica, necessariamente, na inexistência do serviço de
farmácia. Entretanto, embora todas as farmácias hospitalares realizem, com
alguma capacidade, a distribuição de medicamentos, ambos os textos foram
produzidos por enfermeiros. Uma vez elaborados por profissionais inseridos na
assistência farmacêutica, mas alheios à farmácia hospitalar, a qualidade do
processo de distribuição, no que tangue a esse serviço, foi pouco discutida
pelos artigos selecionados. Por outro lado, parece freqüente a abordagem de
erros estar centrada em punições, em detrimento de diagnosticar e explorar o
fato visando melhorias. Este foco pode estar dificultando novas investigações
no tema40.
No
cenário internacional, a Distribuição vem sendo freqüentemente associada a
erros de medicação. Estima-se que 2% das pessoas que são admitidas em hospitais
norte-americanos encontram-se sujeitas a erros de medicação derivados de
problemas na prescrição, distribuição e administração de medicamentos. O custo
com eventos adversos evitáveis provenientes, principalmente, de erros nas
etapas da distribuição, são superiores aos relacionados à reação adversa a
medicamentos. Entre as causas mais comuns são relatados problemas de
comunicação verbal e/ou escrita e treinamento inadequado dos profissionais41,42,43,44.45.
São estudados o impacto da prescrição eletrônica na redução de erros de
medicação e de sistemas de alerta no caso de situações clínicas potencialmente
críticas46,47.
Parece
que a carência de artigos brasileiros em torno da Logística como um todo,
atividade de cunho predominantemente administrativo com importantes
determinantes e conseqüências clínicas, reflete não a superação dos problemas,
mas a indigência do componente.
Embora
única, a experiência relacionada ao componente Informação se mostrou positiva.
O texto descreve um programa de educação para portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica e asma, hospitalizados, com objetivo de fornecer informações
sobre o tratamento farmacológico e ampliar a adesão após a alta48.
Todavia,
considerando que o contato da farmácia hospitalar com pacientes hospitalizados
é, em muito, mediado pelos demais membros da equipe de saúde, seria esperado a
localização de artigos abordando fornecimento de informações a profissionais de
saúde, em concordância com a tendência internacional49,50.
A demanda
quanto a esta atividade nas farmácias hospitalares brasileiras existe. Embora
não haja coleta sistemática de dados, muitos profissionais relatam grande
freqüência de solicitação de informações de outros setores hospitalares ao
Serviço de Farmácia8.
No entanto, é pequena a percepção do quanto o
fornecimento de informações independentes, objetivas e apropriadas aos demais
profissionais de saúde colabora para o uso racional de medicamentos no ambiente
hospitalar. Por sua vez, dificuldades de relacionamento entre diferentes
categorias profissionais podem estar sendo decisivas nesta troca13.
A
carência de abordagens condizentes com Seguimento Farmacoterapêutico em
farmácia hospitalar não surpreende, diante da recente discussão conceitual e
metodológica, tanto no Brasil como em outros países, sobre o acompanhamento
sistemático e individual de pacientes hospitalizados que estejam em terapia
medicamentosa17, 51.
Ademais, há que se pensar sobre sua importância
diante dos problemas observados nos componentes estruturais da farmácia
hospitalar de acordo com o diagnóstico realizado em 2003 8. Fica
evidente que nesse componente, finalístico por natureza, serão identificados
diversos problemas relacionados a medicamentos, sejam eles determinados por
questões administrativas ou ligadas à farmacoterapia ou à clínica, caso não
sejam realizados adequadamente componentes como gerenciamento, seleção e
logística.
A
Farmacotécnica foi objeto de quatro artigos52,53,54,55. O enfoque
não teve, como esperado, propósito de adequar princípios ativos e/ou
medicamentos disponíveis no mercado às necessidades individuais dos pacientes
em situações pontuais e específicas e, sim, busca por formulações semelhantes
às comercializadas com o objetivo precípuo de diminuir custo na aquisição. Não
houve relatos sobre controle de qualidade empregado na produção, tampouco
pesquisados métodos de controle de qualidade possíveis em hospitais brasileiros
embora a qualidade dos produtos seja determinante para o sucesso da
terapêutica.
Nesse
momento, observando o foco direcionado apenas ao custo, pode-se indagar a
necessidade da farmacotécnica hospitalar e hipotetizar que venha a ser
realizada apenas em unidades de referência ou altamente especializadas ou ainda
naquelas cujo sistema de distribuição pressuponha fracionamento e manipulação,
por exemplo, Sistema de Distribuição de Medicamentos por Dose Unitária. É
evidente que a redução no custo possibilita a ampliação do acesso. Este pode
ser um falso argumento; ,todavia garantir acesso sem a contrapartida da
qualidade mina a iniciativa e coloca em risco importante objetivo da
assistência farmacêutica: o uso racional de medicamentos.
Enquanto
a preocupação no Brasil se centra no custo, os textos de outros países
apresentam preocupação com a estabilidade físico-química e a segurança
microbiológica de nutrição parenteral e de medicamentos manipulados além da
busca sobre métodos mais econômicos para preparação de misturas intravenosas,
disponíveis ou não comercialmente. Mesmo quando o foco é a redução do custo, a
segurança não deixa de ser abordada56,57,58,59.
Seis
dos estudos selecionados na busca bibliográfica foram agrupados no componente
Ensino/Pesquisa. A principal preocupação destes estudos foi investigar a
prescrição e a utilização de medicamentos, analisando dados coletados de forma
quantitativa. Quatro dos seis trabalhos incluídos neste componente partiram de
dados de movimentação de estoque e prescrições arquivadas no Serviço de
Farmácia60,61,62,63.
Destes, dois se apoiaram na dose diária definida
(DDD)64 para quantificar o consumo de modo a permitir comparação dos
resultados, em concordância com estudos internacionais. Os demais trabalhos
utilizaram como método entrevistas com pacientes e/ou profissionais de saúde
com base em questionários estruturados65,66.
Nenhum
se debruçou, em específico, sobre atividades de formação de recursos humanos
para a farmácia hospitalar e/ou assistência farmacêutica, em seu sentido mais
amplo. Aparentemente, a capacitação de profissionais para a assistência farmacêutica
hospitalar não constitui questão que preocupe e/ou motive reflexões, muito
embora tenha sido apontada por todos os grupos que participaram de oficina
realizada no último Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Farmácia
Hospitalar (SBRAFH) para discutir os rumos da farmácia hospitalar, como o
principal problema do setor67. Deficiências na formação do
farmacêutico, excessivamente tecnicista e desconectada das políticas de saúde,
também foi ponto destacado em consensos anteriores, como a Oficina Nacional de
Atenção Farmacêutica17.
Os
resultados observados quanto à racionalidade na prescrição e utilização de
medicamentos apontam para problemas relacionados à utilização inadequada de
antimicrobianos, prescrição inadequada às características do paciente e baixo
índice de cumprimento de itens obrigatórios (legais) em prescrições60,62,63.
São sugeridos como mecanismos para enfrentamento desses problemas: campanhas
internas sobre uso racional de medicamentos, ações de orientação dirigidas a
prescritores e restrição do uso por meio de existência de regulamentação
específica para solicitação de medicamentos, mediante autorização de comissões
intra-hospitalares60.
Embora
numericamente significativo, frente ao conjunto de artigos selecionados, não se
pode afirmar que todas as investigações incluídas no Ensino/Pesquisa tenham
sido conduzidas pela farmácia hospitalar. Indícios da participação do serviço
podem ser percebidos observando o campo de atuação dos autores e o local de
coleta dos dados. Somente Sebastião acentuou o papel do farmacêutico na
detecção e discussão de problemas relacionados à qualidade da prescrição de
medicamentos 63.
A
relativa abundância dos estudos sobre esse componente face à relativa carência
dos demais é interessante. Estudos que envolvem coletas de dados de utilização
são realmente de fácil execução. No entanto, tendo em vista a difícil situação
da farmácia hospitalar brasileira8, é curioso que haja tão poucas
pesquisas de cunho operacional, que poderiam redundar em efeitos de curto prazo
sobre a qualidade dos serviços.
Considerações
finais
A
revisão dos objetivos do modelo lógico apresentado no estudo "Diagnóstico
da Farmácia Hospitalar no Brasil" possibilitou definir mais claramente as
atividades ali apontadas, auxiliando tanto a compreensão sobre como cada
atividade se articula às demais, quanto à possibilidade de discussão crítica da
literatura.
O
número de artigos selecionados na busca bibliográfica demonstra que são
escassos trabalhos que versam sobre o serviço de farmácia hospitalar
brasileiro, principalmente no que tange a atividades estruturais como
gerenciamento, seleção e logística. Dentre os selecionados, observa-se baixa
adequação das atividades realizadas a normas legais e padrões já estabelecidos,
resultado condizente com o apresentado na pesquisa "Diagnóstico da
Farmácia hospitalar no Brasil"8.
Estima-se
que diversos fatores possam estar contribuindo para a carência de textos
brasileiros. Primeiro, os relacionados à construção e divulgação interna de
investigações em serviços de saúde, como: dificuldade de construção de estudos
e limitada percepção quanto à relevância de pesquisas e disseminação de
informações para o aprimoramento68.
Segundo, os mais específicos
para a farmácia hospitalar, como: dificuldade operacional para realização
adequada das atividades, inadequada formação acadêmica do farmacêutico
hospitalar e dificuldade de interação com outras categorias profissionais no
hospital. Por fim, a inexistência de revista brasileira dedicada ao tema e
indexada pela BVS e de descritores de assuntos mais apropriados.
Este
último fator pode ser, sem dúvida, um importante entrave à recuperação de
artigos e constitui-se como uma limitação desta revisão. Muito embora a
publicação em periódicos que possuam corpo editorial e peer review
qualifiquem a produção, a publicação de estudos de cunho mais simples, por
exemplo, de pesquisa operacional, estaria dificultada. A maior produção desses
estudos é uma real necessidade para o acúmulo no tema da assistência
farmacêutica hospitalar.
Observou-se,
ainda, a concentração de estudos realizados em hospitais públicos. Este dado
pode indicar a melhor qualificação de farmacêuticos nesses hospitais e/ou seu
maior acesso à capacitação. Pode ainda significar uma maior liberdade de
atuação do farmacêutico no setor público em relação ao privado. Esse dado, em
especial, enseja maior investigação.
Colaboradores
Este
artigo faz parte da dissertação de mestrado de R Magarinos-Torres,
"Indicadores de resultado para a farmácia hospitalar". CGS
Osório-de-Castro e VLE Pepe orientaram o projeto, aportaram conhecimentos e
revisaram o artigo.
Referências
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Lei nº 8.080. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação
da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá
outras providências. Diário Oficial da União 1990; 19
set. [ Links ]
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Portaria nº 3916 de 10 de novembro de 1998. Aprova a Política Nacional de
Medicamentos. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União 1998; 10
nov. [ Links ]
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Artigo
apresentado em 18/03/2006
Aprovado em 13/02/2007
Aprovado em 13/02/2007
Ciência & Saúde
Coletiva
ISSN 1413-8123 versão impressa
Ciênc. saúde coletiva v.12 n.4 Rio de
Janeiro jul./ago. 2007
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