terça-feira, 21 de julho de 2015

ANTIBIÓTICOTERAPIA DEMATOLÓGICA EM ADULTO



ANTIBIÓTICOTERAPIA DERMATOLÓGICA EM ADULTO 
THE USE OF ANTIBIOTIC IN DERMATOLOGY
Lorivaldo Minelli
Professor adjunto (IV) - doutor da Disciplina de Dermatologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina - PR.
Andrei Bungart Nonino
Residente de Dermatologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina - PR
Leandro Constantino Neme
Residente de Dermatologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina - PR.
Unitermos: antibióticos, dermatologia
Unterms: antibiotics, dermatology.:
A - INTRODUÇÃO
Os antibióticos são uma das principais drogas utilizadas na terapêutica dermatológica. indicados principalmente para o tratamento de doenças bacterianas, alguns deles podem também ser utilizados para o tratamento de doenças inflamatórias pelo efeito imunomodulador. no entanto, podem levar a inúmeros efeitos colaterais, devendo ser administrados somente com indicação apropriada(10).

Para o uso adequado de um tratamento antimicrobiano, deve-se levar em consideração os seguintes aspectos(10):

- diagnóstico etiológico clínico: baseado na observação clínica, formular um diagnóstico etiológico, avaliar se o paciente será beneficiado com uma terapia antimicrobiana e o possível agente envolvido;

- diagnóstico laboratorial: sempre que possível, antes de se iniciar qualquer tratamento com antibiótico, deve-se obter amostras de tecido, secreção ou sangue para realização de exame bacterioscópico e cultura com a finalidade de identificar especificamente o agente microbiano envolvido e realizar antibiograma para orientação terapêutica; ao avaliar o resultado de exames laboratoriais, considerar a possibilidade de contaminação por agentes da flora normal e contaminantes dos meios de cultura;

- via de utilização: utilizam-se os antibióticos de uso local para as infecções leves, localizadas, sem comprometimento do estado geral, e os antibióticos sistêmicos para infecções mais importantes, com envolvimento sistêmico ou em pacientes imunodeprimidos;

- posologia: a prescrição posológica adequada assegura respostas clínicas favoráveis, diminuindo os riscos de efeitos colaterais;

- resposta clínica: de acordo com a resposta clínica do paciente, avaliar a necessidade de mudança na antibioticoterapia que deve ser feita, preferencialmente, a partir de exames complementares;

- duração da terapia: o tempo de tratamento varia de acordo com uma série de fatores, como: dermatose, agente infeccioso e imunidade do hospedeiro;

- efeitos colaterais: todos os antibióticos podem potencialmente levar a efeitos adversos, sendo mais comumente por toxicidade direta, reações de hipersensibilidade ou superinfecção por microrganismos resistentes;

- custo dos antibióticos: embora não deva ser determinante na escolha do tratamento, deve ser levado em consideração, principalmente no tratamento sistêmico e prolongado.
B- . ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS

1 - PENICILINAS

As penicilinas representam um grande grupo de antibióticos que apresentam um núcleo químico em comum (ácido 6-aminopenicilânico), contendo um anel beta-lactâmico, essencial para sua atividade biológica(2). Todos os antibióticos beta-lactâmicos inibem a formação da parede celular bacteriana.
 Divide-se em quatro grupos(1,9):

- Penicilinas de primeira geração: penicilina G, penicilinas semi-sintéticas e as isoxazil-penicilinas (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina): são ativas contra organismos gram-positivos e menos ativos contra os gram-negativos, sendo suscetíveis à hidrólise pelas beta-lactamases. Usadas em infecções por estreptococos, estafilococos não produtores de beta-lactamases, pneumococos, meningococos, gonococos, treponemas, Clostridium, actinomicetos, Bacillus anthracis, Corynebacterium difteriae e a maioria dos anaeróbios não produtores de beta-lactamase. São, portanto, drogas de primeira escolha contra erisipela/celulite, sífilis e doença de Lyme.

Penicilinas de segunda geração: aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina). Estas drogas têm a mesma atividade contra gram-positivos em relação às penicilinas de primeira geração, mas são ativas contra muitas bactérias gram-negativas. As aminopenicilinas, as mais utilizadas, são ativas contra cepas de Proteus mirabilis, Listeria, Haemophilius influenzae não produtor de beta-lactamase, enterococos, estreptococos e Neisseriae gonorrhoeae;

- Penicilinas de quarta geração: ureidopenicilinas (piperacilina e mezlocilina) e azlocilina. Similares às de terceira geração, mas com discreta diferença de atividade contra gram-negativos, principalmente Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa.

CONTRA-INDICAÇÃO

Hipersensibilidade à droga.

EFEITOS ADVERSOS


Possuem menos toxicidade direta do que outros antibióticos, sendo os principais efeitos adversos relacionados a reações de hipersensibilidade, que variam desde as formas mais leves, como exantemas, urticárias, prurido, lesões orais, febre, eosinofilia, até formas graves, como angioedema, nefrite, anemia hemolítica, vasculites, síndrome de Stevens-Johnson e choque anafilático(9). Os efeitos tóxicos diretos são causados por irritação no local de aplicação, podendo também levar a náuseas, vômitos, alterações de enzimas hepáticas e alcalose hipocalêmica(10).

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Menor atividade de ação, se associado a eritromicina e tetraciclina, e reduz a efetividade de contraceptivos orais.

2 - CEFALOSPORINAS

São antibióticos estruturalmente relacionados às penicilinas. Consistem de um anel beta-lactâmico unido a um anel diidrotiazolínico. A substituição de grupos químicos em determinadas posições de sua estrutura resultam diferentes drogas com propriedades farmacológica e antimicrobiana variáveis(4). O mecanismo de ação das cefalosporinas é semelhante ao das penicilinas, inibindo a síntese da parede celular bacteriana e ativando enzimas autolíticas da parede celular que resultam em morte do microrganismo(9).

As cefalosporinas são divididas em quatro grupos ou gerações(7,10):

- Primeira geração: cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefapirina, cefradina e cefadroxil. Possuem boa atividade contra aeróbios gram-positivos e gram-negativos adquiridos na comunidade, como Escherichia colli e Proteus, exceto contra Haemophilus influenzae. Atividade limitada contra demais gram-negativos;

- Segunda geração: cefaclor, cefoxitina, cefuroxima, cefonicida, ceforanida, cefamandole, ceforanide, cefprozil e cefmetazole. Tem um espectro de ação semelhante às de primeira geração contra gram-positivos e uma atividade maior contra alguns gram-negativos, como Escherichia coli, K. pneumoniae e Proteus mirabilis;

- Terceira geração: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, ceftizoxima, cefoperazona, cefsulodina, cefmenoxima, cefixima, cefpodoxima e ceftibutem. São menos ativas contra as de primeira geração contra gram-positivos, mas são muito ativas contra a maioria das bactérias gram-negativas (exceto Enterococos e Citrobacter) e pouca atividade sobre anaeróbios. A cefoperazona e a ceftazidima possuem atividade antipseudomonas;

- Quarta geração: cefepima e cefpiroma. Possuem atividade contra cocos gram-positivas maior do que as cefalosporinas de terceira geração, e maior ação contra enterobacteriáceas e Pseudomonas aeruginosa.

INDICAÇÕES

Indica-se as cefalosporinas de primeira ou segunda geração para o tratamento de infecções cutâneas causadas por Staphylococcus aureus e Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (exemplo: erisipelas e celulites, em geral como segunda opção) e, às vezes, na sífilis e blenorragia(9). As cefalosporinas de terceira geração são indicadas para infecções mais graves causadas por gram-negativos, como Proteus, Enterobacter e Pseudomonas (cefoperazona e ceftazidima), gram-positivos, como S. aureus e Streptococcus, na blenorragia como dose única e na borreliose.

CONTRA-INDICAÇÃO:

Hipersensibilidade à droga. Indivíduos com história de reação anafilática às penicilinas não devem receber cefalosporinas, pois existe risco de reação cruzada entre estas drogas estimado em 6% a 10%(10).

EFEITOS ADVERSOS

Uma variedade de reações de hipersensibilidade podem ocorrer, como febre, exantemas, nefrites, granulocitopenias, anemia hemolítica e anafilaxia(4).

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Se administrados a pacientes recebendo anticoagulantes orais, antiplaquetários, trombolíticos e heparina podem aumentar os riscos de sangramento. Há diminuição de sua atividade bactericida se associado ao cloranfenicol e à tetraciclina(4,10).

3 - TETRACICLINAS

As tetraciclinas compreendem um grupo de drogas que apresentam em comum a estrutura química, atividade antimicrobiana e propriedades farmacológicas. São drogas inibidoras da síntese protéica, com atividade bacteriostática contra muitas bactérias gram-positivas e negativas(6,9). Incluem-se neste grupo a oxitetreciclina, clortetaciclina, doxiciclina, metacilina, minociclina, demeclociclina e limeciclina(10).

INDICAÇÕES

As tetraciclinas são as drogas de escolha para riquétsia, clamídia, borreliose, infecções por Vibrio e algumas espiroquetas(6). São também indicadas na donovanose, cancróide, brucelose, sífilis, bouba, actinomicoses, nocardioses e infecções por M. marinum e Pasteurella(9). Em certas doenças não infecciosas, como acne, rosácea e dermatite perioral, são consideradas drogas de primeira linha. Existem relatos de efeitos benéficos em doenças vesico-bolhosas como pênfigo foliáceo, pênfigo vulgar, penfigóide bolhoso e dermatite herpetiforme quando associada à nicotinamida(9).

CONTRA-INDICAÇÕES

Crianças abaixo de seis anos e gestação.

EFEITOS ADVERSOS

São frequentes os efeitos gastrointestinais, como diarréia, náusea, vômito, anorexia, dor abdominal e gastrite/esofagite. Pode alterar o crescimento normal de ossos e dentes, diminuir a função hepática e favorecer infecções por Candida(10). Raramente levam a manifestações de hipersensibilidade, mas podem levar ao aparecimento de urticária, exantemas, reações fototóxicas, foto-onicólise e erupção fixa à droga(9).

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Aumento da meia-vida se associada a cimetidina e cetoconazol, e diminuição se associada a barbitúricos, carbamazepina e hidantoínas. Pode aumentar o efeito da insulina e os efeitos tóxicos dos digitálicos e do metoxiflurano. Sulcralfato, antiácidos e alimentos diminuem a absorção das tetraciclinas(6).

4 - ERITROMICINA

Os macrolídeos correspondem um grupo de antibióticos caracterizados por um anel lactona macrocíclico onde são ligados vários açúcares. Atuam inibindo a síntese protéica pela ligação à subunidade 50S dos ribossomas das bactérias(10). A principal droga do grupo é a eritromicina, com atividade bactericida e bacteriostática; pode ser encontrada na forma de estolato ou estearato(9).

INDICAÇÕES

Indicada para infecções por gram-positivos (estreptococos e estafilococos) como erisipelas, celulite, impetigo e ectima, clamídia e micoplasmas. Pode ser usada em afecções como acne, rosácea, dermatite perioral, sífilis e blenorragia, cancróide, donovanose, actinomicose e doença de Lyme(4).

CONTRA-INDICAÇÕES

Hipersensibilidade à droga; gestantes e crianças não devem usar estolato de eritromicina pelo risco de colestase hepática aguda(10).

EFEITOS COLATERAIS

Distúrbios gastrointestinais, como náusea, vômito e diarréia. Em altas doses pode levar a distúrbios transitórios na audição, se administrados a pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Interações medicamentosas

Eritromicina pode aumentar os efeitos de anticoagulantes orais, digoxina, teofilina, anti-histamínicos não sedantes, carbamazepina, derivados do ergot, metilprednisolona e ciclosporina(9,10).

5 - AZALÍDEOS

Correspondem a um grupo de antibióticos intimamente relacionados aos macrolídios, incluindo-se neste grupo a azitromicina, claritromicina, diritromicina e roxitromicina(5).

INDICAÇÕES

Como as eritromicinas, são ativos contra gram-positivos, clamídia, Haemophilus ducreyi e Borrelia burgdorferi, com maior ação contra H. influenzae (principalmente a azitromicina) e micobactérias atípicas. São mais estáveis do que a eritromicina, penetram bem nos tecidos e apresentam uma meia-vida longa, com altas concentrações que persistem por dias(4,5).

CONTRA-INDICAÇÕES

Hipersensibilidade à droga.

EFEITOS COLATERAIS

São similares as da eritromicina, mas apresentando 50% menos efeitos colaterais gastrointestinais(10).

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Semelhante aos macrolídios.

6 - RIFAMPICINA

Derivado semi-sintético da rifamicina, liga-se fortemente ao RNA polimerase dependente de DNA da bactéria, levando à inibição da síntese de seu RNA. Atua contra muitos cocos gram-positivos, meningococos e micobactérias in vitro, havendo frequentemente resistência aos gram-negativos. Em populações microbianas suscetíveis pode haver o desenvolvimento de mutantes altamente resistentes(10).

INDICAÇÕES

A rifampicina é indicada em infecções estafilocócicas, geralmente associada a outra droga sinérgica, na hanseníase e tuberculose(10). Pode ser opção no tratamento de infecções por clamídias, no linfogranuloma venéreo e cancróide(9).

CONTRA-INDICAÇÕES

Hipersensibilidade à droga, gestação e disfunção hepática.

EFEITOS ADVERSOS

Pode levar em cerca de 5% dos casos a manifestações cutâneas como exantemas, urticária, prurido e pênfigo induzido por droga; eventualmente pode ocasionar trombocitopenia, proteinúria de cadeias leves, diminuição na função hepática e na resposta imune.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Leva a aumento no metabolismo de anticoagulantes orais e anticoncepcionais, diminui o nível sérico do cetoconazol, cloranfenicol, hipoglicemiantes orais, algumas drogas antiarrítmicas, ciclosporina, corticóides, digitálicos, propranolol, clofibrate e sulfona. Cetoconazol, probenecid e ácido paraminossalicílico diminuem os níveis séricos de rifampicina(9,10).

7 - CLINDAMICINA

A clindamicina é um antibiótico derivado da lincomicina com ação sobre microrganismos gram-positivos (exceto enterococo) e contra a maioria dos anaeróbios, inclusive Bacteroides(3,9). Seu mecanismo de ação é exercido mediante a inibição da síntese protéica em bactérias sensíveis; une-se às subunidades 50 S dos ribossomos bacterianos e evita a formação das uniões peptídicas(10). Geralmente considerada bacteriostática, podendo, porém, ser bactericida quando usada em concentrações elevadas ou ante a microrganismos altamente sensíveis(3).

INDICAÇÕES

Indicada nas infecções por anaeróbios, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes(9).

CONTRA-INDICAÇÕES

Hipersensibilidade às lincosaminas.

EFEITOS ADVERSOS

Náuseas, vômitos, rash cutâneo, colite pseudomembranosa, hipersensibilidade, bloqueio neuromuscular, aumento reversível das transaminases hepáticas, trombocitopenia e granulocitopenia.

INTERAÇÕES

Cuidado rigoroso na administração simultânea de clindamicina com anestésicos hidrocarbonados por inalação ou bloqueadores neuromusculares, pois pode potencializar o bloqueio neuromuscular, ocasionar debilidade do músculo-esquelético e depressão ou paralisia respiratória. O cloranfenicol e a eritromicina podem antagonizar seus efeitos. In vitro é fisicamente incompatível com a ampicilina, a fenitoína, os barbitúricos, a aminofilina e o gliconato de cálcio e magnésio(3).

8 - METRONIDAZOL

O metronidazol é uma droga de origem sintética pertencente ao grupo dos nitroimidazóis. Através da redução química intracelular efetuada por mecanismos únicos do metabolismo anaeróbico, possui atividade antiprotozoária e antibacteriana contra a maioria dos anaeróbios, incluindo Bacteroides(3,10).

INDICAÇÕES

É indicado no tratamento de infecções cutâneas por anaeróbios como Clostridium, Peptococcus, Fusobacterium, Bacillus fragilis e Bacteroides e na rosácea.

CONTRA-INDICAÇÕES

A relação risco-benefício deverá ser avaliada em doenças orgânicas ativas do SNC, incluindo epilepsia, discrasias sanguíneas, disfunção cardíaca ou hepática grave. Contra-indicada se houver hipersensibilidade à droga, na gestação e lactação(3).

REAÇÕES ADVERSAS

Erupção cutânea, urticária, prurido (por hipersensibilidade) e, sobre o sistema nervoso central, torpor ou instabilidade e crises convulsivas. Pode ainda provocar diarréias, tonturas, náuseas, vômitos, anorexia(3,10).

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Não é recomendável o uso simultâneo com álcool, porque pode produzir acúmulo de acetaldeído por interferência com a oxidação do álcool e originar cãibras abdominais, náuseas, vômitos e cefaléias. Os anticoagulantes podem ter seu efeito aumentado, a cimetidina aumenta a meia-vida do metronidazol, enquanto o fenobarbital e a hidantoína a diminuem. O uso simultâneo com dissulfiram deve ser evitado porque pode produzir confusão e reações psicóticas(10).

9 - CLORANFENICOL

É um antibiótico bacteriostático de amplo espectro, ativo contra muitas bactérias gram-positivas e negativas e contra as Rickettsia, podendo ser bactericida em concentrações elevadas ou quando usado contra microrganismos altamente sensíveis. Une-se de forma reversível à subunidade 50 S dos ribossomos bacterianos, onde evita a transferência de aminoácidos às cadeias peptídicas em formação(4).

INDICAÇÕES

Tratamento do linfogranuloma venéreo, donovanose e riquetsioses(9). Em geral deve ser reservado para infecções graves nas quais outros antibióticos menos tóxicos sejam ineficazes ou contra-indicados(10).

CONTRA-INDICAÇÕES

Gravidez e neonatos.

EFEITOS ADVERSOS

Intolerância digestiva, hipersensibilidade, discrasias sanguíneas, síndrome cinzenta do recém-nascido, neurite óptica, erupções cutâneas, glossite, neurite periférica, anemia aplástica (com dependência da dose) e anemia aplástica medular idiossincrática(10).

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

O uso simultâneo com mielodepressores e radioterapia pode aumentar os efeitos depressores sobre a medula óssea. O uso conjunto com anticonvulsivos do grupo das hidantoínas pode aumentar os efeitos tóxicos. Não se recomenda a associação com eritromicina ou lincomicinas, porque o cloranfenicol pode antagonizar os efeitos destes antibióticos. A administração com hipoglicemiantes orais pode potencializar o efeito destes, podendo também aumentar a meia-vida do dicumarol e da fenitoína por inibir as enzimas que degradam estes fármacos(4,10).

10 - AMINOGLICOSÍDEOS

Grupo de antibióticos que atuam sobre a síntese protéica das bactérias inibindo a função da subunidade 30S do ribossoma(8). Inclui-se neste grupo: amicacina, gentamicina, estreptomicina, tobramicina, espectinomicina, neomicina, kanamicina, paromomicina, sisomicina e netilmicina(8,10).

INDICAÇÕES

Sistemicamente têm pouco uso na dermatologia, pois são ativas principalmente contra bactérias gram-negativas, pouco frequentes em infecções cutâneas(4,8). A estreptomicina pode ser usada na donovanose e tuberculose(9).

CONTRA-INDICAÇÕES

Insuficiência renal.

EFEITOS ADVERSOS

Todos os aminoglicosídeos são potencialmente oto e nefrotóxicos, embora em diferentes graus. Em altas doses podem ser neurotóxicas(8).

C - . ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

Vários antibióticos tópicos são utilizados em dermatologia. O mais comumente aplicado é a neomicina(5,7,8) a 0,5%, geralmente associada à bacitracina, 2500 U.I. em 100g. A bacitracina(7), obtida em culturas de Bacillus subtilis, é um polipeptídeo seletivo contra bactérias gram-positivas.
Devido a sua severa nefrotoxicidade, quando administrada sistemicamente, tem seu uso exclusivamente tópico. A neomicina, isolada de meios de cultura de Streptomyces fradiae, pode induzir reações de hipersensibilidade local e, quando aplicada em áreas extensas e lesadas, ocasionar náuseas, vômitos, diarréia, oto ou nefrotoxicidade(8). Também pode ser associada a polimixina B. Outra alternativa é a gentamicina e rifamicina(4).

Atualmente, existe preferência à mupirocina(3) a 2% e ao ácido fusídico(11) a 2%, que são mais ativos e menos sensibilizantes. A mupirocina(6) é produzida por Pseudomonas fluorescens e é ativa contra cocos gram-positivos, inclusive meticilino-resistentes. Tem a capacidade de eliminar os Staphylococcos das narinas por até três meses, após a aplicação duas vezes ao dia por cinco dias. Entretanto recorrências podem ocorrer e a emergência de microrganismos resistentes após uso crônico. Não deve ser aplicada em área maior que 20% da superfície corpórea pelo risco de nefrotoxicidade. O ácido fusídico(1,11), ou fucidina, tem sua estrutura química relacionada à da cefalosporina P. Apresenta acentuada atividade contra Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis.

Para infecções por Pseudomonas(2,9), o mais indicado é a associação de oxitetraciclina a 3% e polimixina B a 0,14%. A última é obtida a partir de culturas de Bacillus polimyxa.

No tratamento da acne(10), os antibacterianos mais utilizados são a clindamicina a 1% e a eritromicina a 2% ou a 4%. Ambas parecem ser igualmente eficazes, segundo alguns estudos realizados.

BIBLIOGRAFIA
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