SISTEMAS DE MANIPULAÇÃO, FRACIONAMENTO E REENVASE EM FARMÁCIA HOSPITALAR PARTE 2
DENISE DE OLIVEIRA
KÜHNER
FARMACÊUTICA
ESPECIALISTA EM FARMÁCIA HOSPITALAR.
PÓS-GRADUADA PELA
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA - RJ
8. RISCOS DE
CONTAMINAÇÃO
É
imprescindível a presença dos farmacêuticos no aperfeiçoamento da qualidade, no
gerenciamento dos riscos e nos programas de controle de infecções nas
organizações hospitalares, para divulgação junto à equipe hospitalar dos
resultados dos testes de controle de qualidade, que garantem a segurança das
preparações estéreis.
As
contaminações podem ocorrer por processos assépticos prolongados, processos
complexos, exposição do produto ao ar atmosférico ou estocagem por período
prolongado de tempo.
8.1 – CLASSIFICAÇÃO DOS
RISCOS
Os
produtos estéreis são classificados em três níveis de risco para o paciente,
variando do menor (nível 1) ao maior risco (nível 3). Quando não for possível a
classificação adequada do nível de risco, os procedimentos devem ser tomados
como os empregados para o nível 3.
O
processo de combinação de vários ingredientes estéreis em um único recipiente,
para depois subdividir o produto em alíquotas requer procedimentos adicionais
de controle de qualidade.
Deve
haver verificação dos cálculos associados a este processo e ser realizada e
documentada por um segundo farmacêutico.
Quando
o procedimento envolve duas fases de adição de produtos em recipientes
estéreis, o risco de contaminação associado ao processo também é maior.
Os
farmacêuticos devem exercer seu julgamento profissional para decidir qual nível
de risco se aplica a determinado produto ou situação.
Devem
ser considerados os fatores que aumentam potencialmente o risco para o
paciente, como as rupturas nos frascos, a complexidade dos compostos, as vias
de administração, o comprometimento imunológico do paciente, o uso de compostos
não estéreis, o crescimento bacteriano no produto final, as condições de
armazenamento e o tempo decorrido entre o manuseio da preparação e a
administração.
Classificação
dos medicamentos nos níveis de risco, conforme o tempo e a temperatura, antes
da administração completa:
8.1.1 – RISCO NÍVEL 1
(baixo risco)
Quando há prevalência
das seguintes situações:
O
produto acabado é composto por produtos estéreis – todos os produtos envolvidos
no coquetel são estéreis e há emprego de equipamentos estéreis (seringas,
equipos); o processo de manipulação é simples e rápido; há emprego de sistemas
fechados.
Produtos
compostos a partir de matérias primas não estéreis ou com componentes envases
ou equipamentos não estéreis
Produtos
preparados por combinação múltipla de matérias primas estéreis e não estéreis.
Superior a 7 Superior a 30 ou
Utiliza-se
reenvase de produtos estéreis (de frascos ou ampolas) com correlatos também
estéreis; a transferência dos injetáveis estéreis é realizada através de bomba
mecânica com adição subsequente de produtos estéreis por seringa.
Também,
quando os produtos são estocados à temperatura ambiente e administrados
completamente, em no máximo vinte e oito horas após a preparação; são estocados
sob refrigeração por sete dias ou menos antes da completa administração a um
paciente, em período que não exceda vinte e quatro horas ou congelados por
trinta dias ou menos antes da completa administração a um paciente, em período
que não exceda vinte e quatro horas.
Exemplos:
Infusões
simples; administração de soluções oftálmicas com preservativos e soluções de
NPT, glicose e aminoácidos transferidas para bolsas estéreis pelo método
gravitacional com adição subsequente de substâncias em seringas estéreis.
8.1.2 – RISCO NÍVEL 2
(ou alto risco, categoria I, manipulado em grau A, em área grau C)
Quando há prevalência
das seguintes situações:
A
mistura dos medicamentos envolve confecção primária de uma mistura de
componentes, que seriam depois transferidos para o recipiente final; todos os
produtos são preparados com equipamentos e insumos estéreis em sistemas
fechados; o processo envolve várias manipulações de produtos estéreis,
executadas por período longo de tempo o procedimento envolve o preparo de
frascos multi-dose, sem preservativos, para administração a mais de um paciente
ou quando a manipulação é preparada para administração via bomba de infusão.
Quando
os produtos são estocados sob refrigeração por sete dias, congelados por trinta
dias ou administrados em, no máximo, vinte e oito horas após preparo e
armazenamento à temperatura ambiente.
Exemplos:
NPT
para administração após sete dias de preparo; injeções para uso em bombas
infusoras portáteis; seringas pré-enchidas sem preservativos; preparo de
misturas de substâncias, com aspiração do ar antes da administração.
8.1.3 – RISCO NÍVEL 3
(alto risco, categoria II)
Uso
de substâncias, equipamentos e embalagens não estéreis, para preparação do
medicamento estéril.
Uso
de sistemas abertos ou preparo de mistura inicialmente em sistema aberto para
posterior transferência para o recipiente estéril.
Exemplos:
Injeções
de morfina preparadas a partir de comprimidos ou pós; NPT manipulada a partir
de aminoácidos em pó; NPT esterilizadas por filtração final.
8.2 – MÉTODOS DE
ESTERILIZAÇÃO
Esterilidade
é a ausência de bactérias e outros micro-organismos. As formulações devem
sempre ser absolutamente estéreis (um produto não pode ser relativamente estéril).
Se
a formulação é uma solução, deve ser livre de material particulado, ou seja,
não pode possuir substâncias móveis e insolúveis no recipiente, como celulose,
vidro, borrachas de rolha, fibras de algodão ou de vestimenta, metal ou
plástico. No caso das suspensões, o material particulado é substância ativa ou
ingrediente
e não contaminante.
As
formulações devem ser igualmente livres de pirogênio (produtos de metabolismo
de bactérias), pois sua presença significa crescimento bacteriano em determinada
etapa do processo de manipulação.
Os métodos de
esterilização empregados são:
Ø filtração estéril;
Ø autoclavação;
Ø esterilização por calor seco;
Ø esterilização química ou irradiação.
O
farmacêutico deve garantir que o método empregado é apropriado para os
componentes dos produtos manipulados e não altera as propriedades do produto
final. O método mais frequentemente empregado é a filtração estéril,
utilizando-se filtros de 0,22 µm. Produtos viscosos ou colóides devem utilizar
filtros de 0,45 µm.
A filtração é utilizada para remoção de
partículas das soluções (material particulado ou micro-organismos), em
materiais química ou fisicamente instáveis à esterilização pelo calor, gás ou
radiação.
A
filtração não é uma esterilização terminal e, após o procedimento, o produto
estéril está assepticamente combinado com o seu recipiente.
O
filtro mais empregado nas manipulações é o “filtro de membrana”, que consiste
em lâminas de plástico finas e microporosas. Estes filtros só devem ser
utilizados para esterilização de soluções expelidas de seringas.
Para
garantir que um filtro antibacteriano não sofreu ruptura durante o processo de
filtração de um produto, imediatamente devem ser implantados testes de
integridade em todos os filtros, através do acoplamento de uma seringa ao
filtro (após a lavagem do mesmo em água destilada) e imersão do mesmo em água,
para medição das bolhas de ar liberadas em comparação com o estabelecido pelo
fabricante. Um valor inferior ao estabelecido pelo fabricante indica que houve
ruptura do filtro.
9. ROTINAS DE TRABALHO
Para
alcançar seus objetivos, a farmacotécnica precisa possuir uma mecânica de
funcionamento que permita atribuir a responsabilidade aos funcionários que
participam da elaboração e controle dos medicamentos; seguir, de forma
detalhada, a fabricação, manipulação ou fracionamento de cada medicamento, com
garantia da qualidade; reduzir os desvios da qualidade ao mínimo possível e
identificar a origem e as características de qualquer produto.
Antes
de se começar a manipulação, devem ser observadas as características do
medicamento como cor, odor e aspecto. É necessário realizar inspeção visual,
para garantir ausência de partículas, de separação de fases, alterações de cor
e exatidão dos rótulos.
Ao
término da manipulação de um fármaco deverão ser retiradas todas as unidades
que sobraram, as etiquetas não utilizadas e limpar os equipamentos.
É
necessário o conhecimento dos medicamentos manipulados (após consulta no manual
de bancada) para poder garantir a estabilidade do medicamento em relação à
composição química, foto sensibilidade, higroscópica e os requisitos para o
armazenamento.
9.1 – MATERIAIS E
MANIPULAÇÃO
Antes
do uso, cada medicamento ou insumo, assim como o material de embalagem, deve
ser inspecionado visualmente em relação a danos, defeitos e prazo de validade.
As atividades que possam gerar liberação de partículas, como a retirada de
insumos, soluções de grande volume e medicamentos de suas embalagens
secundárias ou de embarque, devem ser feitas fora da área controlada, antes do
processo de assepsia.
Os
itens que liberam normalmente quantidades inaceitáveis de material particulado
(caixas de embarque, toalhas de papel ou livros de referência) não devem ser
levados para a área controlada. A embalagem usada para garantir a esterilidade
ou estabilidade de certo produto (invólucros de seringas capas de agulhas) é
exceção.
Os
correlatos empregados no manuseio das soluções devem ser retirados sempre ao
término da seção para manter sanitização do local. Devem haver áreas destinadas
ao armazenamento de produtos de risco III, enquanto sofrem processo de
quarentena. O tráfego desnecessário de pessoas nas áreas de
armazenamento
deve ser evitado.
9.2 – LIMPEZA
O
descarte de invólucros, seringas utilizadas, caixas e agulhas deve ser
realizado pelo menos diariamente e mais frequentemente se necessário, para
manter sanitização do local e prevenir acúmulos na área controlada.
Os
recipientes destinados ao lixo devem manter-se sempre abaixo da mesa da bancada
e devem ser removidos da área controlada antes de serem esvaziados. A limpeza
da área controlada deve ser monitorada para limitar o acesso de pessoas e não
permitir que seja compartilhada entre funcionários, mesmo que sejam habilitados
ao trabalho na área crítica.
É
necessário garantir que os funcionários estejam devidamente paramentados, com
uniformes e coberturas limpos; que a vestimenta seja colocada e retirada fora
da área crítica; que as portas se mantenham fechadas; que haja limite de
estoque de produtos em uso constante; que o mobiliário libere o mínimo de
material particulado; que o controle de temperatura e umidade seja efetivo e
que a agenda de limpeza e manutenção esteja sendo rigorosamente cumprida.
Os
desinfetantes devem ser alternados periodicamente, para prevenir o
desenvolvimento de micro-organismos resistentes.
Os
refrigeradores, prateleiras e freezers devem ser mantidos limpos. Os mops,
esponjas e desinfetantes para uso nas salas classificadas devem ser
cuidadosamente selecionados e exclusivos de cada sala, confeccionados de
material que libere o mínimo de partículas. Se reutilizados, devem ser
desinfetados após cada limpeza. As superfícies das áreas críticas devem ser
limpas antes e depois de cada processo de manipulação. O chão deve ser limpo
diariamente.
O
exterior da capela de fluxo laminar, bem como o mobiliário deve ser limpo
semanalmente e após cada evento que possa aumentar o risco de contaminação. As
paredes devem ser limpas pelo menos uma vez por mês. Para o preparo de produtos
com risco III de contaminação, as paredes devem ser limpas semanalmente.
9.3 – EMBALAGEM E
AVALIAÇÃO DO PRODUTO FINAL
A
seleção da embalagem do produto final adquirida de preferência em fabricantes
licenciados é crucial para a manutenção da integridade do mesmo durante toda a
vida útil do medicamento. Se for empregado procedimento asséptico de
enchimento, a embalagem deve estar estéril no momento do enchimento.
O
produto final deve ser inspecionado quando a manipulação estiver completa e
novamente por ocasião da dispensação. Esta avaliação inclui vazamentos,
integridade da embalagem, turvação da solução ou separação de fases, coloração
e volume. Para os lotes de produtos classificados nos níveis II e III deve ser
recolhida uma alíquota de amostra para avaliação microbiológica.
O
farmacêutico deve verificar a composição correta, as concentrações e as
embalagens.
9.4 – TRANSPORTE DE
PRODUTOS MANIPULADOS PARA FORA DA FARMÁCIA
Os
farmacêuticos devem participar ativamente no desenvolvimento das normas e
procedimentos, para garantir o uso seguro de produtos estéreis ao serem
distribuídos para os pacientes. As normas devem descrever como o produto é
transportado para fora da farmácia, como é estocado, os métodos de devolução,
reciclagem e descarte.
Os
produtos estéreis devem ser protegidos de variações extremas de temperatura ou
iluminação que possam interferir em sua estabilidade. Devem ser especificadas
as condições de armazenamento e embalagem para proteção durante o transporte,
assim como as instruções para os transportadores.
10. DOCUMENTAÇÃO E
REGISTROS
Todo
o processo de manipulação deve ser devidamente registrado para permitir o
rastreamento dos produtos manipulados nos casos de desvios de qualidade. A
documentação é exclusiva do Serviço de Farmácia, devendo ser posta à disposição
da fiscalização, durante inspeção sanitária.
Os
manuais de bancada devem, também, trazer os riscos operacionais vinculados às
manipulações.
O
registro do procedimento deve ser mantido em arquivo por determinado período de
tempo, considerando-se o treinamento do manipulador, as temperaturas do
refrigerador e a certificação das capelas de fluxo laminar.
Para
os procedimentos que envolvem manipulação de produtos de risco III, a
documentação deve incluir o arquivo da ficha farmacoterapêutica, os registros
de esterilização dos produtos, os registros das quarentenas e as avaliações dos
produtos finais, além dos testes de esterilidade.
10.1 – NORMAS E
PROCEDIMENTOS
As
normas e os procedimentos devem ser escriturados e cumpridos por todos os
funcionários envolvidos no manuseio das preparações. Para isso, é necessário
que as mesmas sejam divulgadas, compreendidas e obedecidas, inclusive pelo
pessoal treinado para as operações de limpeza.
Devem
ser revisadas, pelo menos anualmente, por farmacêuticos responsáveis, para
refletir os padrões correntes de prática e qualidade. As adições, revisões e
exclusões devem ser comunicadas a todos os funcionários.
Estas
normas devem estabelecer os requerimentos de educação e treinamento, as sanções
no caso de transgressão, avaliação de desempenho, seleção e aquisição de
produtos, armazenamento e manuseio de insumos, monitoramento ambiental,
atribuições de número de lote, procedimentos de inclusão/exclusão de
quarentenas, procedimentos para recolhimento de produtos recusados, aquisição
de suprimentos, avaliação, teste e dispensação dos produtos finais, uso e
manutenção do espaço físico, calibração, manuseio e manutenção dos
equipamentos, vestimentas apropriadas e conduta nas áreas controladas,
responsabilidades pessoais na área controlada, processos de validação, técnicas
de preparo, rotulagem, dispensação, documentação e registros, controle de
qualidade, esterilização e prazos de validade.
Devem
ser estabelecidas as normas para formatação e avaliação das estatísticas dos
resultados microbiológicos nas amostras dos produtos dos níveis II e III.
10.2 – FICHA
FARMACOTERAPÊUTICA
A
ficha farmacoterapêutica é um documento que contém informações sobre a
descrição do medicamento, dose, concentração ou volume, forma farmacêutica,
laboratório de origem, lote, número do lote a ser distribuído pela farmácia,
validade conferida pelo fabricante e pela farmácia, especificações da
embalagem, condições e data da manipulação, número de unidades manipuladas,
nome do funcionário manipulador, rubrica do farmacêutico responsável e
condições de armazenamento.
Após
a manipulação e anterior ao arquivamento, deve receber uma amostra da uma
etiqueta do produto acabado.
Deve
existir procedimento para rastrear todos os arquivos pertinentes às
manipulações. Cada lote de produção de produtos estéreis deve gerar um único
número de identificação e controle. Não devem haver números idênticos para
lotes ou produtos diferentes.
10.3 – MANUAIS DE
BANCADA - PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO
Os
manuais de bancada devem descrever os procedimentos práticos de manipulação de
cada medicamento a ser manuseado. São escriturados de acordo com os
laboratórios de farmacotécnica implantados, ou seja, manual para sólidos orais,
manual para suspensões e emulsões, manual para cremes, pomadas e unguentos,
manual para injetáveis estéreis, manual para quimioterápicos e manual para
soluções de nutrição parenteral.
Cada
folha do manual deve apresentar um medicamento ou matéria-prima, contendo
informações sobre a estrutura química, as instruções de armazenagem e
conservação, as incompatibilidades – físicas, químicas ou com materiais de
envase, a interação com medicamentos, alimentos ou exames laboratoriais, a
posologia usual, os veículos empregados na diluição, as instruções de preparo e
as atribuições de validade.
11. SETORES DE
MANIPULAÇÃO
11.1 – COMPOSIÇÃO FÍSICA
DO SETOR DE FARMACOTÉCNICA
Conforme
determinação da resolução RDC ANVISA nº 50, de 21/02/2002, a farmacotécnica
deve ser dividida em sala de manipulação, fracionamento de doses e
reconstituição de medicamentos, possuindo área física mínima de 12m2. Deve
possuir área de dispensação dos medicamentos manipulados, com 6m2 de dimensões
mínimas; sala de preparo de misturas endovenosas (nutrição parenteral) com
antecâmara, possuindo no mínimo 5m2 para cada capela; unidade de manipulação e
controle de quimioterápicos com antecâmara, possuindo no mínimo 5m2 para cada
capela; sala para preparo e diluição de germicidas, com 9m2; laboratório de
controle de qualidade, com 6m2 e sala de lavagem, preparo e esterilização de
material, com 4,5m2.
Os
ambientes devem ser protegidos contra entrada de animais e possuir superfícies
internas (piso, paredes, teto) lisas, impermeáveis, sem rachaduras, resistentes
aos agentes sanitizantes e facilmente laváveis. As áreas devem ser suficientes
para garantir a sequência das operações de manipulação, sem permitir riscos de
contaminação ou misturas de componentes.
A
área controlada deve ter acesso limitado, separada das outras atividades da
farmácia, para minimizar a possibilidade de contaminação, resultante do fluxo
desnecessário de materiais e de pessoal.
Deve
ser localizada, projetada e construída, de forma a assegurar a qualidade das
operações desenvolvidas. Além das instalações normais de manipulação e área
administrativa, deve ter também áreas de lavagem e esterilização, manipulação,
envase e revisão, além dos vestiários específicos.
Os
lavatórios, vestiários e salas de descanso / refeitório devem estar separados
dos demais ambientes. As tubulações devem ser identificadas conforme legislação
específica, assim como a disposição dos equipamentos contra incêndio.
Para
garantir manutenção de ambiente propício para manipulação de produtos de nível
de risco II ou III de risco, é recomendável o estabelecimento de um programa
periódico de monitoramento ambiental, para atestar que a área controlada é apta
à manipulação e que a capela de fluxo laminar alcança os
requerimentos
exigidos para o grau A (classe 100).
11.1.1 – LAVAGEM /
ESTERILIZAÇÃO
A
sala destinada à lavagem dos recipientes vazios e esterilização dos cheios deve
ser construída dentro da área limpa, classificada como grau D (classe 100.000).
Deve ser adjacente à área de manipulação, com passagem de dupla porta para
garantir a entrada do material em segurança.
11.1.2 – ÁGUA
A
água utilizada é considerada matéria-prima produzida pelo estabelecimento e seu
sistema de produção deve estar qualificado de acordo com as especificações das
farmacopéias.
Quando
a farmácia não possuir caixa d’água própria, é necessária a análise
microbiológica da água de entrada a cada seis meses.
A
água potável deve ter pressão positiva e contínua, em sistema de encanamento
livre.
11.1.3 – VESTIÁRIOS
Devem
ser sob forma de câmaras fechadas, preferencialmente com dois ambientes para
mudança de roupa, caso necessário.
Devem
possuir ventilação com pressão inferior à da área de manipulação e superior à
área externa. As portas das câmaras devem ter sistema de travas para evitar
abertura simultânea.
11.2 – CENTRAL DE
MISTURAS ENDOVENOSAS
Qualquer
central de manipulação de medicamentos injetáveis estéreis é um serviço
responsável por produzir formas farmacêuticas injetáveis prontas para uso – a
partir de fármacos disponíveis no mercado - sob condições ideais de
estabilidade e segurança do ponto de vista microbiológico, físico-químico,
assim como proteger os manipuladores de contaminação, pelo manuseio de
medicamentos potencialmente nocivos.
Devido
às suas características físico-químicas, as misturas intravenosas podem sofrer
uma série de alterações, entre as quais a incompatibilidade assume papel de
grande importância.
Os
objetivos da implantação da central de misturas endovenosas são:
- – diminuição de gastos com
medicamentos;
- – racionalização de descartáveis;
- – redução do risco de erros na
diluição;
- – redução de desperdício de
medicamentos por fracionamento de doses;
- – fornecimento de maior segurança
para o paciente e médico;
- – racionalização do tempo da enfermeira;
- – diminuição da incidência das
reações adversas e a profilaxia da disseminação de infecções hospitalares.
11.2.1 – SISTEMAS DE
DISPENSAÇÃO DAS FORMAS INJETÁVEIS
Os
sistemas não eletrônicos de dispensação de medicamentos injetáveis atualmente
incluem:
- – Seringas para administração
direta EV ou IM - empregados para dispensação de medicamentos
administrados em bolus.
- – Administração de medicamentos
com emprego de equipos com bureta - o medicamento é diluído e transferido
para a bureta do equipo, para administração EV com controle de volume.
- – Emprego de minibolsas - os
fármacos são diluídos em pequenos volumes (50 a 100 ml) de glicose 5% ou
cloreto de sódio 0,9%, acondicionados nas bolsas. A solução pode (ou não)
ser infundida em via EV primária ou secundária (uso de equipo duas vias)
Sistema “piggyback”.
- – Seringas de infusão - a seringa
com o fármaco é posta em um equipamento cuja mola cria pressão positiva no
êmbolo. Deste modo, o fármaco é carreado da seringa para o equipo de
infusão que contém a solução parenteral.
- – Monovial - conexão do
frasco/ampola à minibolsa, para reconstituição do liofilizado e mistura
com o líquido. A solução reconstituída pode ser infundida em via EV
primária ou secundária (uso de equipo duas vias).
- – Bolsas pré-enchidas - o fármaco
é misturado ao diluente pelo fabricante e comercializado em dose unitária,
pronta para uso. A solução pode (ou não) ser infundida em via EV primária
ou secundária (uso de equipo duas vias).
11.2.2 – ÁREA FÍSICA
O
preparo de produtos estéreis com risco III de contaminação deve ser realizado
em área limpa grau A ou B (classe 100) ou em capela de fluxo laminar horizontal
ou vertical (também grau A ou B), instalada em área
grau
C (classe 10.000).
Para
reduzir a possibilidade de contaminação das salas limpas, deve ser construída
uma sala adjacente para suporte. Suas superfícies devem ter materiais
resistentes aos germicidas, lisas e impermeáveis, com cantos arredondados,
tetos selados e tubulações embutidas na parede.
A
sala de manipulação deve ser independente e exclusiva, com filtros de ar para
retenção de partículas e micro-organismos, além de possuir pressão positiva.
Para medição desta pressão, é necessária a comparação constante do gradiente de
pressão da sala controlada e das salas adjacentes. A pressão
positiva
em relação às áreas adjacentes deve ser de pelo menos 0,05 polegadas de água.
A
pressão positiva é necessária para prevenir que as correntes de ar geradas na
abertura de portas, na passagem de pessoal através da capela ou na ventilação
do sistema de ar refrigerado possam facilmente exceder a velocidade do fluxo de
ar gerado na capela.
A
introdução de insumos ou dos braços na mesa de trabalho da capela também pode
carrear contaminantes do ambiente ao redor da capela, para seu interior.
O
sistema de filtração de ar deve ter controle periódico, com resultados
documentados por escrito. O controle microbiológico deve ter protocolo de
rotina estabelecido por escrito e rigorosamente cumprido.
11.2.3 – USO DE CAPELAS DE
FLUXO LAMINAR
As
partículas de ar são veículos de micro-organismos provenientes de diversas
atividades desenvolvidas pelo homem, que normalmente lança no ambiente escamas
de pele; da movimentação do ar contendo partículas depositadas nas superfícies
contaminadas; do aparelho respiratório, através do falar, do tossir ou
espirrar. Numerosas gotículas são expelidas e lançadas no ambiente, aderindo-se
às partículas do pó em suspensão. As gotículas se evaporam rapidamente,
deixando partículas residuais, cujo diâmetro é variável, veiculando micro-organismos.
Nos
equipamentos de fluxo laminar, o ar é constantemente renovado através de
filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air), com a remoção de 99,97% de
todas as partículas de 0,3 m ou maiores e velocidade de filtração de 90 fpm (±
20%), impedindo que as partículas em suspensão fiquem no local de preparo,
sendo menor a possibilidade de contaminação.
OBS:
as capelas não esterilizam o ar; criam somente um ambiente ultra-limpo, quando
evitam a aderência de contaminantes na superfície do produto estéril.
As
correntes paralelas de ar envolvem a área de trabalho com velocidade suficiente
para mantê-la livre de partículas e micro-organismos.
A
direção do ar pode ser horizontal ou vertical. As capelas de fluxo horizontal
são comumente utilizadas, enquanto que as de fluxo vertical são necessárias
para a manipulação de produtos nocivos ao ambiente ou ao manipulador
(antimicrobianos, antineoplásicos).
As
capelas de fluxo laminar são projetadas para operar continuamente. Se for
desligada entre dois processos de manipulação, deve ser acionada por tempo
prévio ao segundo trabalho, suficiente para reciclar completamente todo o ar da
área crítica (pelo menos 30 minutos) e então desinfetadas antes do uso.
Devem
ser certificadas por pessoal qualificado, a cada seis meses, ou quando forem
deslocadas, para garantir a eficiência e integridade operacionais.
Os
pré-filtros na capela devem ser trocados (ou lavados, se possível) mensalmente,
de acordo com o estabelecido nas normas e procedimentos.
As
normas de funcionamento da capela devem estar afixadas em lugar visível.
Para
auxiliar na redução do número de partículas na área controlada, deve ser
implantada uma área adjacente de suporte (antessala), de grau C, separada da
área limpa por cortina plástica ou parede.
As
atividades da área de suporte incluem a lavagem e esfregação das mãos,
paramentação e calçamento das luvas, retirada de insumos das embalagens e
limpeza e desinfecção das embalagens primárias, antes da manipulação.
11.2.4 – TÉCNICA NA
PREPARAÇÃO DE PRODUTOS
Técnica
asséptica – pode ser definida como o sumário dos métodos de manipulação
necessários para minimizar a contaminação de formulações estéreis.
Tipo
de sala área de trabalho partículas com 0.5µ de tamanho, classe por pé cúbico
A
ou B capelas 100 100
C
sala classificada 10.000 10.000
D
vestiários, sala 100.000 100.000
esterilização,
etc...
Os
materiais usados devem ser dispostos na área crítica, de modo a evitar
interrupção do fluxo de ar unidirecional entre o filtro HEPA e os mesmos. Todos
os manuseios devem ser feitos à distância mínima de seis polegadas da janela da
capela, em linha direta do fluxo de ar com o filtro e os materiais.
Os
objetos menores devem ser posicionados mais próximos ao filtro e os maiores
mais afastados. Encher a capela de materiais pode comprometer a eficiência do
fluxo de ar e aumentar a possibilidade de ocorrência de erros.
O
número de manipuladores operando ao mesmo tempo deve ser o mínimo possível,
para prevenir interferência na direção do fluxo. Qualquer movimento em maior
velocidade ou em direção diferente do fluxo de ar da capela pode criar uma
turbulência que reduz a eficácia da capela. As soluções retiradas das
ampolas
devem ser propriamente filtradas para remoção de partículas.
As
rolhas dos frascos/ampola devem limpas com álcool a 70%, antes da punção.
Soluções reconstituídas devem ser misturadas cuidadosamente, garantindo
completa dissolução da droga com o diluente próprio. Antes, durante e depois da
preparação, o farmacêutico deve conferir a identidade e verificar os insumos
empregados nas preparações contra a prescrição original, antes da dispensação
do produto. Os produtos risco III devem ser testados, para garantir que não
excedam os limites de endotoxinas.
11.3 – PREPARAÇÃO DE
PRODUTOS NÃO ESTÉREIS EXTEMPORÂNEOS
11.3.1 – ÁREA FÍSICA E
EQUIPAMENTOS
A
área de manipulação deve ser suficientemente afastada da dispensação e das
áreas de circulação. Deve estar afastada de interrupções potenciais,
contaminantes químicos, fontes de poeira e matéria particulada.
Para
minimizar a contaminação química, a área deve estar livre de medicamentos e
substâncias químicas.
E
para a matéria particulada, não se deve abrir caixas na área de manipulação. A
área não deve ter saliências e bordas. Deve possuir pia para lavagem de mãos
antes das operações de manuseio.
É
recomendável o controle de temperatura e umidade do ambiente. As superfícies
devem ser lavadas no início e no final de cada operação de cada medicamento
específico, com solvente adequado. A área de manipulação deve ser limpa
diariamente, no momento em que não houver qualquer operação sendo realizada.
11.3.2 – AVALIAÇÃO DA
MATÉRIA-PRIMA PARA MANIPULAÇÃO
O
farmacêutico deve empregar seu julgamento profissional, na avaliação dos
insumos, visando obtenção do produto o mais puro possível quimicamente.
Esse
julgamento é necessário, principalmente nos casos de substâncias químicas que
ainda não tenham sido aprovadas para uso médico (substâncias envolvidas nos
ensaios clínicos fase III). É necessário que o profissional esteja ciente dos
riscos que envolvem tais procedimentos.
A
seleção dos ingredientes também pode depender da forma farmacêutica a ser
manipulada, selecionada algumas vezes pelo farmacêutico.
Nestes
casos, a seleção de uma forma inclui as características físicas e químicas do
ingrediente ativo, as vias de administração possíveis para produção do efeito
terapêutico, as características fisiológicas do paciente (consciência,
capacidade de deglutição), as características específicas da doença a ser
tratada, o conforto do paciente e a conveniência na administração.
Se
os ingredientes são líquidos, a forma final a ser considerada pode ser solução,
xarope ou elixir. Se forem cristais ou pós e a forma final for seca, têm-se
como opções envelopes ou cápsulas. Se os ingredientes forem líquidos e sólidos,
devem ser consideradas opções como soluções, elixires, xaropes e emulsões.
Quando
se emprega um medicamento comercializado como fonte de ingredientes ativos, é
necessário evitar os medicamentos de liberação lenta ou programada.
Os
ingredientes químicos empregados como excipientes e preservativos podem afetar
a estabilidade e a biodisponibilidade do produto preparado. Se uma forma
injetável for empregada como fonte de ingrediente ativo, o sal do produto
injetável deve corresponder ao mesmo sal prescrito.
Se
houver necessidade do emprego de sal diferente para garantir compatibilidade
química, física ou disponibilidade do produto, o prescritor deve ser informado.
Alguns
produtos devem conter constituintes ativos, sob forma de pró-drogas, que podem
não ser ativadas, se administradas por via diferente. Ex: uma solução injetável
administrada via oral deve ter sua estabilidade avaliada na presença do suco
gástrico, paladar e efeitos de primeira passagem.
11.3.3 – ARMAZENAMENTO
A
maioria das matérias-primas é embalada pelo fabricante, em recipientes
herméticos e resistentes à luz.
As
químicas para manipulação devem ser adquiridas em pequenas quantidades e
mantidas em suas embalagens originais, rotuladas com informações sobre o
produto e sobre o armazenamento.
Os
certificados de pureza dos ingredientes químicos devem ser arquivados de acordo
com determinação legal ou após a dispensação de todo o produto.
O
armazenamento deve seguir as instruções explícitas para garantir a integridade
dos produtos químicos. A maioria deve ser estocada à temperatura ambiente
controlada (entre 15 e 30º C).
11.3.4 – VESTIMENTA PARA
ESTE SETOR
Os
manipuladores devem usar vestimenta adequadamente limpa. Devem ser empregados,
sempre que necessário, proteção de cabelo, face, mãos e braços, para evitar
contaminação de produtos e trabalhadores. Geralmente, um jaleco limpo é
considerado como vestimenta apropriada.
Para
evitar contaminação microbiana dos produtos, devem ser estabelecidas por
escrito as normas orientando sobre os procedimentos para afastamento de um
funcionário que apresentar doença ou lesões.
11.3.5 – FONTES DE
REFERÊNCIA
As
informações sobre a manipulação de formas farmacêuticas extemporâneas a partir
de produtos comercializados, podem ser obtidas nas farmacopéias, com o
fabricante ou em centros de informações. É essencial respeitar a estabilidade e
as condições ideais de armazenamento.
11.3.6 – DOCUMENTAÇÃO E
REGISTROS
Cada
etapa do processo de manipulação deve ser registrada. Deve haver pelo menos 4
grupos de registros:
1)
Fórmulas dos compostos e procedimentos de manipulação Devem ser documentados
com riqueza de detalhes, suficientes para que as preparações sejam refeitas e a
história de cada ingrediente seja traçada
2)
Arquivo de todos os compostos, incluindo amostras de rótulos:
A
documentação deve ser preparada de modo a incluir registro de quem preparou o
produto, nome do supervisor, número do lote, quantidade de ingredientes
utilizados e ordem de mistura, mencionando, também, quaisquer procedimentos
provisórios empregados (diluição de ingrediente para retirada de alíquota),
validade atribuída e requerimentos especiais de armazenamento.
3)
Registro de manutenção dos equipamentos
4)
Registro de aquisição dos compostos
Se
forem empregadas cópias de artigos na preparação das soluções extemporâneas,
estas devem ser anexadas aos procedimentos. É imprescindível o monitoramento do
paciente que tenha recebido a formulação, para assegurar que o produto esteja
fisicamente estável e não induza manifestação de reações adversas.
11.3.8 – LOTE LIMITADO
O
propósito da manipulação de produtos extemporâneos é o fornecimento de terapia
individualizada, para um paciente em particular. Quando ao farmacêutico é
solicitada repetidamente a preparação de determinado produto, é razoável e mais
eficiente a confecção de lotes pequenos do composto.
O
tamanho dos lotes deve ser consistente com o volume de prescrições recebidas e
com a estabilidade da formulação.
11.3.9 – CONSIDERAÇÕES
GERAIS
Para
prover o produto mais estável ao paciente, o farmacêutico deve considerar, ao
receber as prescrições, se existe similar comercialmente disponível, pois dispensar
o produto comercial é preferível à formulação extemporânea, por que eles
carregam a garantia do fabricante em relação à potência e estabilidade; avaliar
o propósito da prescrição; investigar a fonte da fórmula prescrita; pesquisar
como será empregado o medicamento; indagar se o paciente possui outras
condições que devam ser consideradas e saber qual a duração da terapia.
Denise de Oliveira
Kühner
Farmacêutica
especialista em Farmácia Hospitalar.
Pós-graduada pela
Universidade Veiga de Almeida - RJ
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. “The ASHP Technical Assistance Bulletin
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2) AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. “ASHP Guidelines On Quality Assurance for
Pharmacy-prepared Sterile Products”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 57, p. 1150-1163,
2000.
3) National
Coordinating Committee on Large Volume Parenterals – “Recommended Procedures
for In-use Testing of Large Volume Parenterals Suspected of Contamination or of
Producing a Reaction in a Patient”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 35, p. 678-682,
1978.
4) National
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labeling on large volume parenterals”; Am. J. Hosp. Pharm. V. 35, p. 49-51,
1978.
5) AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP – “The ASHP technical Assistance
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V. 42, p378-9 1985.
6) AMERICAN SOCIETY
OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP– “The ASHPtechnical Assistance Bulletin on
Repackaging Oral Solids and liquids in Single Unit and Unit Dose Packages”; Am.
J. Hosp. Pharm. V. 40, p451-452 1983.
7) AMERICAN
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP- “The ASHPtechnical Assistance
Bulletin on Quality Assurance for Pharmacy-prepared sterile products”; Am. J.
Hosp. Pharm. V. 50, p2386-2398 1993.
8) David W.
Bates; Diane D. Cousins; Elizabeth Flynn; “Consensus Development Conference
Statement on the Safety of Intravenous Drug Delivery Systems: Balancing Safety
and Cost”; Special Report - Hospital Pharmacy; V: Number 2, 150–155; 2000
disponível em:
www.factsandcomparisons.com
9) FDA Concept
Paper: “Drug Products That Present Demonstrable Difficulties for Compounding
Because of Reasons of Safety or Effectiveness” - U.S. Food and Drug
Administration • Center for Drug Evaluation and Research ; disponível em:
www.fda.org
10)
Inaraja, M.T; Castro, J; Martinez, M. J – “Formas Farmacêuticas Estériles: mezclas
intravenosas, citostáticos, nutrición parenteral” - Libro de Farmácia
Hospitalaria – Sociedad Española de Farmácia Hospitalaria – 3a Edición – 2002
11)
Arias, J; Paradela, A; Conheiro, A et cols – “Farmacotecnia: Formas
Farmacêuticas No Estériles” - Libro de Farmácia Hospitalaria – Sociedad
Española de Farmácia Hospitalaria – 3a Edición – 200
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necessariamente o pensamento da Eurofarma.
Esta obra é patrocinada
pela Unidade Hospitalar da Eurofarma Laboratórios Ltda.
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