MANUAL DE NORMAS E PROCEDIMENTOS DA ATIVIDADE DE FARMÁCIA CAPÍTULO XIV

MANUAL DE NORMAS E PROCEDIMENTOS

DA ATIVIDADE DE FARMÁCIA

UPA 24 HORAS DE TERESÓPOLIS

RIO DE JANEIRO - 2012

DIRETORA MÉDICA UPA 24 HORAS TERESÓPOLIS

DRA, JULIANA DE OLIVEIRA WILKEN

MANUAL BÁSICO DE NORMAS E PROCEDIMENTOS

DA ATIVIDADE DE FARMÁCIA

ERROS DE MEDICAÇÃO

O sistema de controle para redução dos erros deve ter foco nos processos e

não nas pessoas (Lucien Leape – 1998)

Quando são divulgadas no país notícias de morte de vários pacientes pelo uso indevido de medicamentos, o impacto na opinião pública traz à tona um problema que já vem sendo discutido nos países mais evoluídos, há algum tempo. Pode-se verificar a importância deste fato, no grande volume de publicações e editoriais, na maioria dos periódicos internacionais críveis do mundo.

Em 1961, Barker & McConnell publicaram um estudo mostrando que em cada seis doses de medicamentos administradas, uma continha erro. Em Março de 1975, houve uma publicação do artigo de Michael Cohen no periódico Hospital Pharmacy, sobre a análise das notificações de erros.

Nos anos 80 e 90, as notícias sobre erros ganharam espaço na mídia, com publicações nos jornais sobre erros fatais, pois os eventos graves ocorridos no Boston’s Dana Farber Câncer Institute foram alvo de notícia na NBC. Johnson & Bootman estimaram em US$ 76 bilhões

o custo de efeitos adversos nos ambulatórios por sequela de erros. Um artigo publicado no The Lancet estima que 7000 mortes ocorrem anualmente como resultado de erros entre pacientes de ambulatório e internados, superando as causadas por acidentes no trabalho.

Em 1991 foi publicado por um grupo de trabalho, Harvard Medical Practice Study, um estudo retrospectivo com 30195 pacientes internados nos hospitais novaiorquinos, em 1984.

Este estudo concluiu que em 3,7 % dos pacientes com manifestação de efeitos iatrogênicos, 19,4% foram causados por medicamentos, sendo 45% dos efeitos causados por erros.

O sistema implantado pelo FDA no período de 1993-98 coletou 5307 casos de erros de medicamentos e recebeu 6000 notificações de erros sendo 50% das mesmas relativas à confusão com rotulagem e embalagens dos medicamentos.

Dentre os erros, 68,2% produziram sérios danos aos pacientes, com fatalidade em 9,8% dos casos. Em 469 casos fatais, 48,6% aconteceram em pacientes com mais de 60 anos.

Os tipos mais comuns de erros que induziram à morte em pacientes foram administração de dose imprópria (40,9%), medicamento errado (16%) e via de administração errada (9,5%). As causas mais comuns destes erros foram desconhecimento (44%) e erros de comunicação (15,8%).

Outro levantamento de 696 casos relacionou 30% de erros por falta de conhecimento, 29,2% por falta de conhecimento dos pacientes, 17,5% erro de cálculo de doses e 13,4% relacionados a nomes incorretos, dose ou abreviaturas empregadas.

O periódico Archives of Internal Medicine publicou, em 9 de setembro de 2002, um estudo prospectivo de cohort, onde, de forma geral, ocorreram erros em 19% das doses, sendo que 7% foram potencialmente perigosos. Nas 36 Instituições, em 611 (19%) das 3216 doses havia erros. Os erros mais comuns foram horário errado (43%), omissão na administração (30%), dose errada (17%) e medicamento não autorizado (4%).

Erros potencialmente perigosos, julgados a partir do potencial em causar reações adversas, foram cometidos em 7% das doses, ou seja, mais de 40 erros por dia em um hospital de 300 leitos.

À parte todos estes relatos, a Organização Mundial de Saúde preconiza como aceitável a taxa de 7% de erro, vinculada ao preparo e administração dos medicamentos.

Os efeitos adversos previsíveis são a maior causa de mortalidade, morbidade e aumento dos custos sanitários. Dentre esses efeitos, existe um número significativo de erros de medicamentos, ocorridos em cerca de 670.000 pacientes/ano nos EUA, a um custo de US$ 2,8 milhões, para um hospital de 700 leitos.

Os informes publicados na mídia pelo Committee on Quality of Health Care in América assinalou que os erros assistenciais ocasionam entre 44000 e 98000 mortes/ano, uma mortalidade maior que o câncer de mama, AIDS e acidentes.

Como visto, existe um sério problema de erros com medicamentos e alguma ação deve ser tomada para sua redução, pois além de ser causa significativa de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados, os erros de medicação são fonte de aumento de custos de atendimento.

É necessária, então, a implantação de sistemas de monitoramento contínuo de ordenação, dispensação e administração dos medicamentos, com políticas de prevenção da ocorrência dos erros. Estes sistemas requerem pessoal treinado e supervisionado, comunicações eficientes, rotinas de trabalho bem estabelecidas, sistema de manuseio efetivo e seguro, avaliação de procedimentos e produtos finais, qualidade no gerenciamento e equipamentos

adequados, para evitar o desenvolvimento de barreiras e permitir o estudo efetivo dos problemas. A identificação e documentação das causas de erros minimizam a sua recorrência.

O que acontece com a assistência à saúde que permite um número tão elevado de problemas relativos a medicamentos?

Primeiramente, o conhecimento dos profissionais de assistência à saúde sobre medicamentos não se atualiza em acompanhamento à proliferação de novos produtos no mercado e à disponibilidade de um número crescente de medicamentos de conhecimento e manuseio mais complexos. Segundo, a terapia medicamentosa tornou-se mais intensiva e a cultura profissional sanitária tende a limitar ao invés de favorecer a comunicação aberta sobre os

erros assistenciais e suas causas. Em terceiro lugar, o sistema de uso de medicamentos possui, ainda, um escasso nível de informatização.

Os farmacêuticos, cujo trabalho é o de tornar o uso de medicamentos mais seguro e racional, deparam-se com prescrições cada vez mais ilegíveis ou incompletas, prescrições com overdoses, sub-doses e vias erradas de administração. Mesmo que estes profissionais possuam maior nível de formação para detecção dos erros e sejam mais experientes na implementação de projetos de redução dos mesmos, às autoridades de saúde cabem iniciativas de implantação de normas nos hospitais do Brasil, visando treinamento e melhoria da qualidade da assistência farmacêutica, pois a ocorrência de erros nas medicações compromete a confiança dos pacientes no sistema de saúde e aumenta os custos.

Como consequência, a finalidade deste complexo e frágil sistema de utilização de medicamentos que não é outra além de proporcionar terapêutica segura, adequada e eficiente aos pacientes, nem sempre se concretiza.

Os problemas com os erros são multidisciplinares e multifatoriais e os erros ocorrem por insuficiência de conhecimento, lapsos mentais, desempenhos insatisfatórios ou defeitos e falhas dos sistemas. Podem ser cometidos por profissionais experientes e inexperientes, incluindo farmacêuticos, médicos, enfermeiros, pessoal de apoio, estudantes, administradores, fabricantes farmacêuticos e pacientes ou acompanhantes.

Os maiores fatores que contribuem para os erros são os processos de segurança inadequada, o desconhecimento das formas farmacêuticas e a nomenclatura confusa.

Os processos inadequados de segurança manifestam-se nas instituições que possuem falhas no monitoramento das prescrições, na preparação dos medicamentos, na dispensação, no controle de distribuição ou na administração de formas farmacêuticas.

A falha no conhecimento das formas farmacêuticas ocorre porque a deficiência na educação e informação para os profissionais e acompanhantes faz com que os profissionais sejam mal informados sobre as propriedades, a disponibilidade e o uso adequado das várias formas do mercado. Esta lacuna dificulta a observação da manifestação de efeitos adversos, induzidos pelo uso incorreto.

Nomenclatura dos medicamentos – a implantação de uma nomenclatura que não induza ao erro de medicamento é um processo complicado, pois envolve as satisfações comercial, profissional e a necessidade de segurança.

Os nomes dos medicamentos devem ser razoavelmente memoráveis e significativos para médicos, enfermeiros, farmacêuticos e pacientes e as subclasses terapêuticas tendem a padronizar os sufixos das substâncias, para permitir melhor identificação do mecanismo de ação (captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril).

ERROS COM MEDICAÇÃO:

Um erro de medicação, definido pelo National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) é “qualquer evento previsível que pode causar ou induzir ao uso impróprio do medicamento, causando danos ao paciente, quando a terapia está sob controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Estes eventos podem ser relacionados à prática profissional, aos produtos, procedimentos e sistemas, incluindo prescrições, rotulagem, embalagem e nomenclatura; manipulação; dispensação; distribuição; administração; educação; monitoramento e uso”.

Devemos considerar, também, que as manifestações adversas induzidas pelo uso dos medicamentos (adverse drug event – ADE) podem ser quaisquer danos leve ou grave, causados pelo uso clínico e podem ser previsíveis e não previsíveis.

As consideradas previsíveis são os danos causados pelos erros e as imprevisíveis são os danos produzidos apesar do uso adequado do medicamento (dano sem erro) e se manifestam com as reações adversas.

A possibilidade de manifestação de uma reação adversa depende das características do paciente, da doença a ser tratada, da medicação envolvida, da dose envolvida, da natureza do erro, do nível de monitoramento do paciente e da natureza do efeito adverso resultante.

À medida que novos medicamentos e doses se tornam disponíveis, é necessário monitorar os erros e garantir a segurança do paciente.

À exceção dos erros por omissão, a dose do medicamento deve habitualmente ser administrada ao paciente, ou seja, uma dose errada que seja verificada a tempo e não administrada, não pode ser considerada erro. Os erros de prescrição (medicamentos ou doses impróprias) estão excluídos desta definição.

A TEORIA DO ERRO DE MEDICAÇÃO:

Quando ocorre um acidente aéreo, a primeira pergunta não é quem o causou e sim o que. Na área da saúde, não existe a crença de que médicos, farmacêuticos e enfermeiras possam ser falhos. A sociedade não só espera como exige uma performance perfeita do profissional, em relação ao conhecimento, à assistência, ao melhor desempenho, à proteção e à segurança. Por isso, o erro é visto como falta de caráter.

A realidade, porém, é que, independentemente do nível de conhecimento, de assistência ou de esmero no trabalho, errar é humano. O reconhecimento deste fato fornece uma ferramenta poderosa na descoberta da causa real dos erros e permite futuras prevenções.

Para melhor entendimento das causas de erros, devemos saber que existem dois modos de ação: automático e racional.

No modo automático, os processos mentais são rápidos e não requerem esforço. Não é necessário pensar, as ações são inconscientes e só requerem atenção, se houver alguma mudança. Quando se “está no automático”, os erros são deslizes, cometidos por falta de atenção a algum momento crítico ou por distração. Ocorrem quando um indivíduo conhece o procedimento, mas o executa de modo errado ou parcialmente.

Já o modo racional requer concentração mental. É preciso receber a informação e comparar com o conhecimento prévio, para então saber como agir. Como resultado, este processo é lento, sequencial e demanda algum esforço. Por isso, os erros que ocorrem nestes dois processos são diferentes.

Os erros que ocorrem no modo racional envolvem problemas no julgamento da ação, em situações incomuns, onde as decisões são regidas por informação insuficiente ou inadequada e onde as normas não são aplicadas. Pode haver, então, a tendência de padronizar as ações e condutas ou de utilizar a primeira informação que vem à mente e ignorar qualquer nova informação contrária ao primeiro impulso e ainda acreditar na validade da ação escolhida, buscando evidências que a suportem. Todos estes fatores afetam a habilidade do modo

racional.

Os erros podem ser ativos ou latentes. Um erro ativo tem efeito imediato, como virar em uma rua na contra-mão. Os erros latentes são situações potenciais fora de controle do indivíduo, ou seja, é “um acidente prestes a acontecer”, como se houvesse uma árvore exatamente na esquina, no ângulo de visão do motorista que precisa dobrar a rua. O objetivo primário de qualquer sistema de erros deve ser, então, identificar os erros latentes e redesenhar ou modificar os processos para corrigir os erros antes que aconteçam.

Como o processo de uso dos medicamentos é complexo e envolve pelo menos uma pequena variação para cada paciente, é praticamente impossível a padronização de normas e rotinas, induzindo um aumento proporcional à complexidade do processo de uso dos medicamentos.

CATEGORIAS DE ERROS DE MEDICAÇÃO:

Segundo o programa de monitoramento dos erros implantado pela USP em 1999 (MedMARX), os erros de medicamento podem ser divididos em doze categorias.

1) Erro de omissão – falta de administração de dose prescrita, antes da administração da nova dose, se houver. Pode ser também enquadrada nesta categoria a falha na orientação do paciente em relação à terapia, para garantir compreensão e aderência ao tratamento.

OBS: Se o paciente se recusar a tomar o medicamento, não há erro.

2) Dose sem autorização – administração ao paciente de medicamento não autorizado. Esta categoria inclui dose administrada ao paciente errado, dose administrada em duplicata, administração de dose não prescrita e dose administrada fora dos parâmetros clínicos (como os medicamentos SOS, se não estiverem prescritos). Ou ainda, administração de medicamento não prescrito – não entendeu a prescrição médica e “acha” que é determinado medicamento.

3) Dose errada - os erros envolvidos nas doses são comuns e apresentam risco considerável para os pacientes. Este risco deve aumentar à medida que aumenta a diversidade das formas no mercado. Os efeitos relacionados com erros envolvendo doses incluem: o aumento dos efeitos adversos devido à velocidade de absorção ou liberação rápidas; troca de vias de administração e de forma farmacêutica, sem o cálculo correspondente; efeitos adversos pelas

características da forma farmacêutica (betametasona administrada EV); via errada de administração; overdose medicamentosa, na administração de medicamentos que contenham a mesma substância, em conjugação com outras; resposta falha ou inadequada, pelas diferenças na biodisponibilidade (dispensação de invirase ao invés de fortovase); resposta falha ou inadequada, por diferenças na velocidade de ação (morfina de liberação prolongada para alívio imediato da dor) ou resposta falha ou inadequada, devido ao uso inadequado de um medicamento, por falta de orientação do paciente.

É considerado erro qualquer dose prescrita em número errado de formas farmacêuticas (X comprimidos) ou qualquer dose acima ou abaixo da dose prescrita em determinada concentração (20%); administração de medicamentos de liberação imediata ao invés dos medicamentos de liberação prolongada e designação ambígua de concentrações ou embalagem. No caso de pomadas, soluções tópicas e spray, o erro ocorre somente se a administração não seguir a dosagem quantitativamente expressa na prescrição (spray por X segundos).

Ou ainda: Troca de medicamentos, por:

v -preparação de mais de um medicamento por vez

v -falta de leitura do rótulo – costume de uso de determinada marca

v -mudança de leitos de um paciente

4) Via de administração – administração de medicação por via diferente da prescrita, ou troca de via de administração, por maior costume de administração de endovenosos do que de intramusculares.

5) Velocidade de infusão – administração de medicamento em velocidade diferente da prescrita ou da estabelecida nas normas hospitalares.

6) Forma farmacêutica errada – a forma pode ser simples, mas podem haver diferentes concentrações e tamanhos de um comprimido de liberação prolongada ou formulações com propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas diferentes, como os injetáveis lipossomais.

As diferentes formas existem para permitir a administração por diferentes vias, a liberação ou retenção de substâncias ou tem a finalidade de aumentar a conveniência para o paciente, para administração a populações especiais (crianças), para reduzir os efeitos adversos, para aumentar os efeitos terapêuticos, para liberação de substância em órgão-alvo, para aumentar biodisponibilidade ou para uso em diferentes indicações.

No entanto, enquanto o benefício para o paciente é a aquisição da formulação adequada, o uso impróprio de formas e apresentações induz a risco potencial.

Os erros com as formas farmacêuticas ocorrem em todas as etapas do processo de uso dos medicamentos e envolvem todos os que lidam com os medicamentos (médicos, farmacêuticos, enfermeiros e pacientes). É também considerado erro a administração de medicamento pela via correta, mas de forma farmacêutica diferente, como a administração de uma pomada oftálmica ao invés de um colírio. A substituição de um líquido por um comprimido de mesma concentração, não deve ser considerado como erro.

7) Tempo de administração errado – administração de uma dose determinadas horas antes ou depois do tempo agendado; administração de medicamento sem definição prévia de intervalo entre doses.

8) Preparação errada da dose – ocorrem por diluição ou reconstituição incorretas, falta de diluição completa da suspensão, emprego de medicamento vencido, administração de medicamento fotossensível sem proteção adequada e mistura de medicamentos física ou quimicamente incompatíveis. Ou ainda, contaminação do preparo no manuseio descuidado de medicamentos, por vezes potencialmente citotóxicos, permitindo formação de aerossóis, a abertura de frascos e ampolas de medicamentos voláteis, deixando-os expostos ao ar, por certo período de tempo, a formulação ou manipulação incorreta do medicamento antes do fornecimento, os erros na rotulagem e a rotina de manuseio excessiva para poucos funcionários.

9) Técnica de administração incorreta - situações onde o medicamento correto é empregado, pela via correta, mas a técnica usada é imprópria, como na instilação incorreta de uma pomada oftálmica ou no uso incorreto de um equipo. Administração rápida, em bolus, de um medicamento próprio para infusão lenta (em dripping) ou administração de um medicamento irritante.

10) Erros de prescrição – seleção incorreta da droga (sem considerar as indicações, contraindicações, alergias conhecidas, terapia já existente e outros fatores), dose errada, forma farmacêutica incorreta, posologia incorreta, dose maior ou menor, via de administração errada ou concentração erradas, velocidade de administração errada ou desconsideração nas instruções de uso de um produto; prescrições ilegíveis; escrituração em nomenclatura e abreviaturas diversas das padronizadas na instituição; transcrição imprópria; cálculo errado da dose.

11) Erro de monitoramento – falha na avaliação da eficácia dos sistemas, na detecção de problemas ou na interpretação dos dados laboratoriais, para verificação da resposta do paciente à terapia.

12) Erro de cálculo – a necessidade de cálculo das doses de medicamento para crianças e lactentes pode levar a maior margem de erros, com grande índice de morbidade e mortalidade.

ERROS vs USO DE MEDICAMENTOS:

No sistema de avaliação das causas de erro implantado pela farmacopéia americana (USP – MedMARX -1999), 25% dos casos apurados em 16 meses aconteceram durante a administração de medicamentos. Quando o sistema de distribuição empregado é a dosagem unitária, estima-se em 33% o tempo gasto pela enfermagem na administração de medicamentos.

Os sistemas de individualização de dose ou o coletivo de distribuição requerem maior tempo. Dados estatísticos provam que uma enfermeira com curso superior consome em média 2 min/dose (1,5 a 3,7 min) de seu tempo no preparo de medicamentos, para cada período de administração (a cada 4 horas, por exemplo), para cada enfermaria de 3 leitos, comprometendo, ao final do mês, o tempo equivalente a 10 (dez) horas de trabalho.

Esse tempo se estende para 4 min, se o manipulador for um auxiliar de enfermagem. Como os erros podem estar envolvidos em falhas de mais de um sistema, deve haver registros escritos, notificando os erros clinicamente importantes observados no uso dos medicamentos. Estes documentos devem ser analisados para monitorar as ações necessárias para evitar a repetição do ocorrido.

ATRIBUIÇÕES DA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR:

ATRIBUIÇÕES NO HOSPITAL:

As instituições de saúde devem divulgar, analisar e prevenir os erros de medicação, através da implantação de sistemas de prescrição eletrônica para avaliação contínua do uso de medicamentos, monitorando principalmente o uso dos fármacos associados à alta frequência de reações adversas. Este programa deve dispor, para os farmacêuticos, o acesso às informações clínicas sobre os pacientes, com manutenção de arquivo sobre a terapia medicamentosa dos mesmos.

O sistema também deve monitorar e incentivar a comunicação por escrito e oral entre o pessoal envolvido no processo de uso dos medicamentos, para facilitar a prescrição, dispensação e administração em tempo hábil.

Qualquer alteração na prescrição deve ser efetuada e divulgada antes da administração do medicamento, principalmente para os enfermeiros. As orientações sobre o processo de uso dos medicamentos, nos programas de treinamento para o profissional, devem divulgar as posturas em relação ao sigilo e segurança das informações sobre os pacientes, partilhadas entre os profissionais usuários do sistema.

Deve existir um protocolo que estabeleça os responsáveis pela coleta, avaliação e registro de erros na organização. O grupo revisor deve investigar as causas e desenvolver programas para diminuir a ocorrência dos erros.

ATRIBUIÇÕES NO SERVIÇO DE FARMÁCIA:

O sistema de monitoramento dos erros, bem como os seus processos de prevenção, depende da implantação de normas e procedimentos para avaliação e seleção do uso de medicamentos; da seleção apropriada de pessoal de apoio envolvido no manuseio dos medicamentos, da preparação, dispensação e educação dos pacientes; da avaliação de competência, supervisão e educação técnica; do cumprimento fiel da rotina de trabalho estabelecida no manual e normas e procedimentos; do veto à interrupção do trabalho dos funcionários manipuladores, enquanto preparam os medicamentos e da definição das responsabilidades relativas ao armazenamento, dispensação e administração de medicamentos.

O horário de funcionamento para o serviço de farmácia deve ser adequado à provisão da assistência farmacêutica, no máximo de tempo possível. Na impossibilidade de funcionamento ininterrupto, deve ser permitido o acesso exclusivo aos medicamentos empregados nas emergências. O sistema de distribuição deve estabelecer restrição ao estoque de medicamentos nos postos de enfermagem.

Os produtos comumente envolvidos em erros sérios ou cuja margem de segurança é estreita, assim como as formas concentradas de produtos que necessitam diluição em grandes volumes, devem ter monitoramento especial. Todas as áreas devem ser inspecionadas rotineiramente pela farmácia, para garantir integridade, embalagem, estocagem e rotulagem adequadas dos produtos.

O farmacêutico deve garantir que todos os produtos usados na organização tenham alta qualidade, selecionando somente os que apresentarem biodisponibilidade e embalagem / rotulagem adequados. Deve manter os produtos no prazo de validade e divulgar informações sobre os produtos novos do mercado.

Todos os medicamentos não administrados por interrupção de tratamento ou alta do paciente devem retornar para a farmácia o mais rapidamente possível.

É recomendável a implantação de sistemas computadorizados que permitam verificação automática de doses, duplicação das doses, manifestações de hipersensibilidade, interações medicamentosas e outros aspectos do uso.

A farmácia, juntamente com a enfermagem e equipe médica, deve conduzir um programa educacional contínuo para discutir os erros, suas causas e os métodos mais eficientes para prevenção.

ATRIBUIÇÕES NAS PRESCRIÇÕES:

Nos leitos, as oportunidades de erros ocorrem quando os pacientes são transferidos para diferentes leitos ou clínicas ou quando são assistidos por médicos que trabalham em regime de plantão e não se familiarizam com os pacientes. A identificação do pacientes chamando-o pelo nome também pode ser causa de erro, já que pacientes confusos podem responder afirmativamente quando um nome é pronunciado, mesmo que não seja o seu próprio.

A alternativa para minimizar esses erros é implantar no hospital a identificação de pacientes através de pulseiras, que podem ser lidas por código de barras.

Na determinação da terapia adequada, os prescritores devem ter conhecimento atualizado do mercado farmacêutico, através de revisão da literatura ou outras fontes de consulta, além do conhecimento sobre as manifestações das doenças incomuns na prática clínica.

Antes da prescrição de novos medicamentos ou da adição de novas terapias, após anamnese do paciente, é recomendável a revisão da terapia previamente prescrita, para prevenir antagonismos ou sinergismos medicamentosos, com o necessário monitoramento dos sinais e sintomas clínicos, além de avaliar a necessidade de continuidade dos tratamentos. Do mesmo modo, os profissionais prescritores devem estar familiarizados com a padronização existente na instituição.

A terapia medicamentosa com formas farmacêuticas para uso oral deve ter preferência entre as prescrições, pois há possibilidade de reversão (parcial, pelo menos) do processo de administração.

As prescrições verbais ou pelo telefone devem ser reservadas somente para situações emergenciais ou cirúrgicas, nas quais é impossível ou impraticável para o prescritor escrever ou digitar a ordem. O prescritor deve ditar as ordens vagarosamente, claramente e de modo articulado, para evitar confusão.

Quando possível, o prescritor deve explicar ao paciente ou acompanhante a medicação prescrita, incluindo as precauções especiais ou quaisquer observações necessárias, discorrendo sobre as reações de hipersensibilidade que possam ocorrer.

As instruções a respeito da suspensão dos medicamentos devem ser claras.

ATRIBUIÇÕES DOS FARMACÊUTICOS:

A ausência de profissional farmacêutico nas instituições hospitalares contribui fortemente para a ocorrência de erros. Estudos relatam que os farmacêuticos possuem maior habilidade na detecção de erros do que a equipe de enfermagem (87,7% vs 82,1%). A diferença é mais evidente se os erros são mais sérios, como por exemplo, na verificação de concentrações erradas (93,3% vs 83,3%). Pesquisas recentes nos EUA confirmam que a participação

farmacêutica nos processos de prescrição, transcrição, dispensação e administração podem reduzir os erros em pelo menos 66%.

Os farmacêuticos integrados na equipe interdisciplinar com médicos e outros profissionais de saúde podem prover terapia eficiente e custo-efetiva, através da implantação e avaliação de um plano terapêutico que apresente resultados definidos nos pacientes, pois o envolvimento do farmacêutico com os pacientes provou ser um componente-chave na garantia de melhor emprego dos medicamentos.

Espera-se que o farmacêutico possa colaborar com o prescritor, na implantação e monitoramento de um plano terapêutico que produza efeitos definidos nos pacientes, orientando sobre o protocolo mais indicado, sobre a administração de medicamentos e possíveis duplicidades de prescrição, revisando as interações medicamentosas, na avaliação de dados laboratoriais e clínicos pertinentes, assim como na participação de atividades que ajudem a promover o uso seguro, efetivo e racional dos medicamentos. Para recomendar e reconhecer a terapia apropriada, os farmacêuticos devem estar familiarizados com a literatura do momento e participar de programas de educação continuada e/ou outros meios.

Além das orientações sobre as prescrições, os farmacêuticos podem fornecer informação a enfermeiros e prescritores sobre os regimes terapêuticos e sobre o correto emprego dos medicamentos. Não devem nunca assumir ou formar opinião sobre a prescrição médica de interpretação confusa.

Na manipulação dos medicamentos, os farmacêuticos devem manter ordem e limpeza da área de trabalho e desenvolver cada etapa isoladamente, com o mínimo de interrupção possível. Assim como na manipulação, a disposição física da área de dispensação deve prevenir erros. O ambiente deve ser configurado para a redução de fadiga (iluminação, refrigeração, nível de ruído, mobiliário, tempo para descanso, horário de trabalho), disposto de forma a evitar distrações (telefone e interrupções pessoais) e fornecer recursos suficientes para a carga de trabalho.

Também é vital que o farmacêutico verifique permanentemente os processos de dispensação, para garantir que os erros não sejam introduzidos neste ponto do processo. No entanto, verificações parciais são ineficazes. Os fatores que contribuem para os erros podem ter vícios e o sistema de verificação precisa ser avaliado completa e periodicamente, para garantir sua eficiência, pois independentemente do sistema de distribuição empregado, a segurança do mesmo depende diretamente da perfeição humana.

Antes da dispensação de medicamentos em situações não emergenciais, os farmacêuticos devem rever a prescrição original (ou sua cópia fiel) Se houver qualquer dúvida, o prescritor deve ser consultado antes da dispensação.

Devem garantir a verificação de todo o trabalho desenvolvido pelo pessoal de apoio e participar, no mínimo, de processo de auto-avaliação na leitura de prescrições, rótulos e cálculos de doses. Para os produtos de alto risco, todo o trabalho deve ser revisado por outro farmacêutico, quando possível, principalmente nos casos onde é necessário o cálculo de doses, para garantir a exatidão dos medicamentos, rótulos, embalagens, quantidade, dose e instruções.

Os farmacêuticos devem dispensar os medicamentos prontos para uso, sempre que possível, através de distribuição por dose unitária, utilizando eficientemente os rótulos, inclusive os auxiliares, para garantir com tal prática, a prevenção de erros (agite bem; para uso externo somente; uso tópico).

Os farmacêuticos envolvidos somente na dispensação estão afastados demais das prescrições, das transcrições (se houver) e da administração dos medicamentos, para garantir o seu uso seguro.

Todos os medicamentos e correlatos devem ser fornecidos para os leitos a tempo hábil e com segurança para as administrações, após o recebimento das prescrições, de acordo com normas previamente estabelecidas e amplamente divulgadas na instituição. Se as doses não forem dispensadas ou se a terapia atrasar por depender de resolução de qualquer problema (alergia ou contraindicações), o farmacêutico deve informar à enfermagem o atraso, notificando a razão.

Na orientação e treinamento sobre o uso dos medicamentos, é recomendável que os farmacêuticos observem como os medicamentos estão sendo empregados nas enfermarias, para garantir que os procedimentos de armazenamento e dispensação são cumpridos e para ajudar as enfermeiras a garantir a segurança dos pacientes.

No sistema de distribuição implantado, os medicamentos que retornam à farmácia devem ser avaliados para detectar quaisquer problemas relacionados com erros (omissão de doses e drogas não prescritas). O sistema de distribuição não deve permitir “empréstimos” de medicamentos de um paciente para outro (ou para outra área do hospital), com a finalidade de estocar medicamentos não usados.

Todos os arquivos devem ser mantidos por tempo suficiente para permitir identificação de pacientes que tenham recebido produtos erroneamente.

Essa documentação sobre erros é o elemento que garante o trabalho de monitoramento dos mesmos e deve ser utilizada com a finalidade de aumentar a qualidade do serviço.

ATRIBUIÇÕES DOS ENFERMEIROS:

Pelo direto envolvimento com os pacientes e pelas características de seu trabalho, os enfermeiros, mais do que os outros profissionais, têm condição de detectar e registrar os erros. Os enfermeiros são frequentemente a ponta final da tríade (médicos, farmacêuticos e enfermeiros) do processo de uso dos medicamentos. Possuem então, um papel importante na redução dos riscos de erros.

Pela familiaridade com a padronização dos medicamentos empregada, devem avaliar as medicações prescritas em relação às indicações e efeitos dos medicamentos, a correlação entre os nomes genéricos e nomes de marca, verificando, também, as reações adversas, a duplicação de terapias e as possíveis interações medicamentosas. As oportunidades de erros surgem quando a enfermagem não possui informação suficiente sobre a terapia prescrita.

Esta informação pode ser obtida com outros enfermeiros, farmacêuticos, literatura ou outros meios. Esta é uma das condições em que a presença do farmacêutico é recomendável.

Deve haver comunicação apropriada com o prescritor, quando necessária.

A transcrição de prescrições deve ser evitada o máximo possível e deve ser reconhecida como oportunidade primária de erros (73%). Os fatores que contribuem para os erros são prescrições incompletas ou ilegíveis, caligrafia incompleta ou ilegível também da enfermagem, uso de abreviaturas e desconhecimento sobre os medicamentos.

Também há risco de troca de dose, via de administração ou posologia. As transcrições só devem ser enviadas se a prescrição original estiver clara e não houver dúvidas a respeito do regime prescrito. Se for absolutamente necessária a transcrição das prescrições, os seguintes procedimentos devem ser implantados, para minimizar as oportunidades de erro: o prescritor deve ser contactado se a prescrição estiver ilegível; as prescrições incompletas não devem ser transcritas, e devem conter o nome do medicamento, a dose, via de administração, a forma farmacêutica e a frequência de administração; sem abreviaturas, com indicações clinicas quando possível, escrituradas em local livre de interrupções ou distrações e confirmadas com um colega.

Nas situações de emergência ou nas cirúrgicas, onde não há possibilidade de escrituração ou digitação de uma prescrição, a enfermagem, ao receber as ordens verbais deve, para minimizar a oportunidade de erros, confirmar oralmente a prescrição e selecionar um funcionário para o recebimento de prescrições pelo telefone, transcrever a prescrição para o prontuário do paciente assim que possível e garantir assinatura e data no prontuário, de acordo com as normas da instituição.

As doses só devem ser administradas se a prescrição original estiver clara e não houver dúvidas a respeito do regime prescrito.

Antes da administração dos medicamentos, os enfermeiros devem avaliar a identidade e integridade das medicações dispensadas, porque a administração de dose incorreta pode ser resultado de prescrição incorreta, transcrição incorreta, erro no preparo de uma dose oral ou EV, envio pela farmácia de dose errada, recebimento de dose de outro paciente ou recebimento de dose errada do paciente.

Para minimizar a oportunidade de erro, todas as prescrições devem ser revistas antes da administração dos medicamentos e comparadas com os medicamentos enviados pela farmácia, destinados para o paciente em questão, antes da administração da primeira dose.

Se não houver familiaridade com o medicamento, é necessário buscar referências. Deve-se verificar a via de administração e o rótulo, lidos atentamente e mais de uma vez, para garantir administração da dose prescrita. Se a dose for preparada no posto de enfermagem e for necessário o cálculo da quantidade de medicamento necessária para o preparo da dose, solicitar do colega a confirmação dos cálculos.

A identidade do paciente, bem como a medicação, a dose a via e o tempo devem ser verificados antes da administração de cada dose prescrita. No horário de administração devem ser discutidos com o paciente e/ou acompanhante o propósito e os efeitos do medicamento. O paciente deve ser observado após a administração, para garantir que as doses foram administradas e que os medicamentos tiveram o efeito desejado, assim como

observar quaisquer queixas em relação a efeitos adversos.

O profissional de enfermagem responsável pela operação de equipamentos eletrônicos de infusão deve possuir conhecimento sobre as funções e limitações do equipamento.

Todas as doses devem ser administradas no tempo determinado, a menos que haja esclarecimentos pendentes. As doses de medicamentos não devem ser removidas da embalagem ou ter seus rótulos retirados, antes da completa administração. A documentação sobre a administração deve ser escriturada o mais rapidamente possível.

Quando as doses não forem padronizadas em protocolo, a velocidade de administração, os cálculos de dose e outros devem ser avaliados e conferidos por um segundo profissional.

O uso de medicamentos estocados no posto de enfermagem constitui-se um problema, pois a administração de um dos medicamentos para suprir a falta de dispensação altera o registro da farmácia em relação ao estoque presente no posto. Para minimizar as oportunidades de erro, é importante que a farmácia seja contactada para o esclarecimento ou correção.

Deve haver razão para a falta de fornecimento da dose, e a resolução do problema não pode ficar pendente.

A omissão de administração de doses também é considerada um erro. Em alguns casos, a omissão da dose tem impacto significativo no paciente. Os fatores que contribuem para a omissão de doses são excesso de pacientes, excesso de medicamentos, mão de obra insuficiente, medicação não disponível quando necessária, paciente ausente do leito no momento da administração para procedimentos, transferência para outra clínica ou esquecimento.

Para minimizar a oportunidade de erro, é recomendável padronizar os horários de administração, estabelecer norma para administração dos medicamentos a pacientes ausentes do leito e comunicar o regime de doses à equipe de enfermagem que irá receber o paciente transferido.

Se houver dúvidas sobre o volume ou o número demasiado de doses destinados para um único paciente, faz-se necessária nova interpretação da prescrição, estabelecendo-se contato com o prescritor.

Todos os funcionários que manipulam correlatos para administração de medicamentos devem compreender perfeitamente seu funcionamento e as chances de erros que podem ocorrer no manuseio inadequado.

Os enfermeiros devem garantir completa compreensão dos pacientes e acompanhantes sobre o uso dos medicamentos e esclarecer quaisquer dúvidas, assim como divulgar as observações necessárias.

Quando o paciente questionar sobre qualquer medicação prescrita, o enfermeiro deve escutar, responder às perguntas e, se necessário, rever a prescrição e o produto dispensado, antes da administração ao paciente, para garantir que não haja erros (via de administração errada, paciente errado, doses administradas anteriormente). Se o paciente se recusar a tomar o medicamento, a recusa deve ser registrada em prontuário.

ATRIBUIÇÕES DE PACIENTES E ACOMPANHANTES

PESSOAIS:

Os pacientes tem o direito de saber todos os aspectos de seu tratamento, incluindo sua terapia medicamentosa. Quando o estado do paciente permitir, a equipe deve encorajá-lo a participar ativamente, tirando dúvidas sobre os protocolos de tratamento, pois quando o paciente obtém maiores informações pode ajudar a prevenir os erros no tratamento.

Para melhor utilizar os medicamentos, os pacientes devem ser encorajados a informar diretamente aos prescritores sobre suas alergias, sintomas, sensibilidades e medicamentos de uso contínuo; devem comunicar suas práticas de auto-medicação, mesmo diferentes da conduta prescrita e devem sentir-se livres para perguntar sobre procedimentos e tratamentos prescritos.

Os pacientes devem ser orientados sobre o uso adequado de medicamentos e correlatos, visando garantir o melhor benefício terapêutico e evitar efeito colateral ou erro na terapia; devem aprender os nomes dos produtos prescritos e administrados, assim como as concentrações e horários das dosagens. Pode ser boa ideia instruir o paciente a manter uma lista de sua própria terapia, incluindo medicamentos caseiros e fitoterápicos.

Nesta lista também devem ser incluídos os medicamentos que não podem ser administrados, relatando seus motivos.

ATRIBUIÇÕES DOS FABRICANTES:

Como visto, os erros de medicamento podem representar um problema sério na assistência sanitária. Embora haja numerosos fatores, a confusão na nomenclatura está constantemente associada aos erros. Apesar não haver justificativa aparente, pois o procedimento ideal é a leitura dos rótulos pelo menos três vezes antes da administração dos medicamentos, as embalagens semelhantes, assim como os nomes com similaridade ortográfica ou fonológica

(parece como ou soa como) contribuem com 29% dos erros, pois induzem os farmacêuticos e enfermeiros a intercâmbios não intencionais de medicamento, resultando em danos ao paciente, que podem até levar à morte.

As embalagens de fabricantes cujos rótulos utilizam o mesmo tipo de letra, o mesmo padrão de cor para todos os diferentes medicamentos, mesmo tamanho e cor de frasco ou mesma cor de tampa, não estimulam a memória visual perceptiva e requerem calma e atenção redobradas do profissional de saúde que manipula os medicamentos, para evitar erro de troca.

O uso de números e abreviaturas também pode induzir a outras interpretações e gerar confusão.

Devem ser evitadas quaisquer similaridades de nomes entre as marcas existentes no mercado, conforme estabelecido na - resolução ANVISA RDC nº 333, de 19/11/03, artigo 3º: “A formação de nomes comerciais para medicamentos deve seguir os critérios abaixo:

1. - O nome não pode ser assemelhado ou gerar confusão com outro nome de medicamento já registrado ou protocolado na ANVISA na forma impressa, manuscrita ou

falada.

2. - O nome comercial não pode causar confusão ou semelhança com a denominação genérica da substância ativa conforme DCB, DCI, CAS ou sinonímias destes adotadas para estes compostos.

.3. - O nome comercial não pode causar confusão ou semelhança com quaisquer letras ou números na forma impressa, manuscrita ou falada.

4. - Pode ser utilizado nome assemelhado a outro já registrado desde que se diferencie por no mínimo 3 letras distintas, presentes ou ausentes, limitando a probabilidade de haver confusão na escrita para resguardar a identidade do produto realmente prescrito”.

Apesar desta determinação regulamentar existem colidências de marcas, não verificadas pela agência reguladora, que concede registro de nomes semelhantes ou mesmo iguais para substâncias medicamentosas diferentes.

A resistência dos fabricantes ao implementar métodos efetivos para minimizar a confusão e dificultar os erros se deve, em parte, à maior complexidade, maior custo e necessidade de modificação de procedimentos.

A recomendação de se prescrever os medicamentos utilizando-se o nome genérico da substância pode induzir a erros na dispensação da farmácia, porque existem várias marcas no mercado com o mesmo nome comercial, acrescido apenas de algumas letras diferentes para distinção que, no entanto, correspondem a medicamentos diferentes, ou seja, a prática de se adicionar letras (XR, CD, OROS, etc) para identificação e fixação da marca, pode significar mudança na posologia, alteração da associação medicamentosa, associação medicamentosa, alteração na forma farmacêutica ou alteração na concentração. A terminologia varia para cada fabricante, sem haver uma padronização e/ou regulamentação.

Esta prática é empregada pelas indústrias, para permitir que o fabricante usufrua um mesmo investimento no mercado para o lançamento e comercialização de dois produtos. No entanto, esta prática induz à deficiência de uma clara definição das diferenças nas propriedades da formulação, aliada à possibilidade da omissão de escrituração do sufixo, ao se prescrever o medicamento pelo nome genérico. Do mesmo modo, esta nomenclatura variada não permite a identificação da ação do medicamento.

As instruções especiais devem ser colocadas em destaque nos rótulos, como por exemplo, a necessidade de diluição antes da administração.

Para as soluções injetáveis de grande volume e minibolsas, o nome da substância deve ser lido tanto na posição normal como na invertida.

Os fabricantes devem ser incentivados a lançar no mercado as apresentações mais próximas da dosagem unitária, para facilitar seu uso nas rotinas práticas de manipulação e devem divulgar, junto aos profissionais, quaisquer mudanças nas formulações dos produtos ou nas formas farmacêuticas.

Quanto à embalagem e rotulagem, as que efetivamente divulgam as propriedades e riscos dos medicamentos alertam pacientes e acompanhantes sobre o uso adequado da formulação.

O empacotamento e rotulagem pela farmácia dos medicamentos prescritos devem minimizar os erros, fornecendo informações aos pacientes, relativas à segurança e ao uso adequado do fármaco, colocadas em destaque nos rótulos. Se necessário, é recomendável a confecção de folhetos explicativos, acompanhados do medicamento, para fornecimento de informação aos pacientes, produzidos pelo farmacêutico dispensador.

O melhor termo a ser empregado nos medicamentos injetáveis deve ser “uso único” ao invés de “dose única”, indicando que é necessário o descarte após uma única administração do medicamento. O termo dose única pode confundir o usuário, já que há possibilidade de uma seringa conter medicamento suficiente para mais de uma dose. Para evitar confusão, as impressões dos rótulos devem exprimir a concentração do medicamento em mg/ml e mg/total, além do volume de reconstituição, pois a impressão 10 mg/ml em um frasco de 10 ml pode ser lida como 10 mg/frasco, induzindo a administração de dose 10 vezes maior.

Os frascos de produtos para doses múltiplas devem expressar a concentração em mg/ml.

Os medicamentos expressos em % ou mEq devem indicar o volume total do frasco.

Os medicamentos em suspensão devem informar a concentração em mg/ml e na dose usual

Ex: cefalexina 50 mg/ml ou 250 mg/5 ml.

A validade do medicamento deve ser impressa com data estabelecida para não causar confusão na interpretação. Determinadas empresas colocam “válido por...meses após a data de fabricação”.

SISTEMA DE PREVENÇÃO DOS ERROS:

As instituições sempre desestimularam as ações de reportagem dos erros, por receio das ações disciplinares, por vergonha ou pelas repercussões legais implicadas no monitoramento e divulgação dos erros, gerando, com isso, relutância na implantação dos sistemas de monitoramento. Vários estudos documentam que o medo da punição é a maior barreira na detecção e divulgação dos erros e reações adversas, induzindo as instituições hospitalares a “aliviar” os processos de avaliação dos erros, criando um ambiente onde os erros são escondidos ou negados. Como resultado, prevalecem os focos de culpa, ao invés das ações de identificação e prevenção de erros. Este medo precisa ser erradicado, para permitir aumento da segurança e qualidade. Criar uma cultura de segurança não significa livrar-se da cultura de culpas, mas envolve a mudança no pensamento e direciona as atenções para o ciclo de uso do medicamento. Por outro lado, a desvantagem da notificação não punitiva e

confidencial é a falta de conhecimento do número real de eventos, pois as notificações anônimas são difíceis de validar e, paradoxalmente, cria-se uma cultura de irresponsabilidade e aumento dos erros.

Por isso, um dos objetivos primários da implantação do sistema deve ser o treinamento contínuo de profissionais e pacientes.

Um sistema pode ser definido como um grupo interdependente de itens, pessoas ou processos, com um propósito comum.

A ferramenta para uma instituição implementar um sistema de monitoramento e prevenção de erros é o conhecimento dos pontos de risco e as fraquezas inerentes ao seu próprio processo de uso dos medicamentos. Não existe uma padronização de processos de monitoramento dos erros, porque cada instituição tem culturas, recursos e prioridades diferentes e se encontram, também, em estágios diferentes nos processos de implantação de boas práticas e acreditação.

O sistema deve ser formatado e implementado por uma equipe multidisciplinar, constituída por médicos, farmacêuticos, enfermeiros e profissionais administrativos, ligados à direção do hospital, tendo como objetivos principais:

v -Identificar os pontos vulneráveis (pontos de risco);

v - Implementar estratégias efetivas que permitam prevenir ou reduzir os erros;

v -Avaliar os resultados destas estratégias

Estes sistemas devem ter como procedimentos principais a descrição da gravidade do erro, em termos de frequência e importância clínica; devem explicar a terminologia empregada na pesquisa de erros e examinar os métodos utilizados para detecção dos mesmos, além de rever criticamente a validade dos estudos de erros de medicação.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO DOS ERROS:

Para desenho do sistema é recomendável o estudo dos seguintes princípios básicos:

v -treinamento pessoal – os funcionários devem ter ciência de que a responsabilidade sobre a segurança dos pacientes não é exclusiva da direção ou de uma comissão e sim de todos os profissionais sanitários da instituição. Quando os funcionários conhecem suas responsabilidades e as da equipe, bem como as inter-relações de suas atividades é mais fácil detectar os erros, antes do acontecimento de qualquer evento. Do mesmo modo, é importante que os pacientes estejam cientes de sua própria terapia.

v -Limitações humanas – a eficiência do sistema de utilização dos medicamentos depende em grande parte da atuação dos profissionais e pacientes. As novas tecnologias melhoram os processos, porém, não são todas as instituições que possuem recursos para sua aquisição. O sistema deve considerar, então, como fatores de risco, a natureza do trabalho, o espaço físico, as possibilidades de ocorrência dos erros e os custos, a experiência e treinamento da equipe, os serviços médicos prestados (necessidades de pacientes especiais, como pediátricos, oncologia e geriatria), o aumento do número ou da quantidade de medicamentos por paciente, os fatores ambientais, a carga de trabalho e cansaço dos staffs, a comunicação pobre entre as equipes de saúde, a forma farmacêutica dos medicamentos prescritos (injetáveis estão mais sujeitos a causas de erro), o tipo de sistema de distribuição empregado (evitar as farmácias satélites), o armazenamento impróprio de medicamentos, a quantidade de medidas e cálculos necessários, a padronização da nomenclatura para prescrição dos medicamentos, as embalagens ou rótulos, a categoria dos antimicrobianos comumente prescritos, a escrita ininteligível, a frequência de prescrições verbais e a falta de normas e procedimentos efetivos. A maior estratégia deve ser a simplificação dos procedimentos fundamentais, como a limitação do número de medicamentos e apresentações, a padronização de horários de dispensação e administração, a utilização de protocolos para administração de medicamentos de risco e a restrição de estoque de determinadas soluções fora da farmácia (Ex: KCl)

v - Antecipação ao inesperado – na implantação de uma atitude proativa na prevenção e antecipação dos erros, as instituições devem analisar os processos e implantar medidas para a garantia da segurança nos pontos e procedimentos onde foram reconhecidas deficiências, antes ou depois da identificação dos erros. É recomendável, também, avaliar o potencial de risco relativo à segurança dos novos procedimentos e tecnologias incorporadas na Instituição, além da implantação de rotinas de treinamento sobre esses novos procedimentos, para todos os funcionários.

v -Criação de um ambiente de aprendizado – o conceito de segurança deve ser incorporado aos aspectos educativos das instituições, até que seja aceita a ideia de que a comunicação de um erro é uma oportunidade para melhoria da segurança e aprendizado. Para esta consciência é necessário garantir o anonimato e a liberdade das ações de divulgação dos erros, a fim de aumentar o número das mesmas e fomentar um fluxo de comunicação entre todos os profissionais, independentemente da escala hierárquica na organização.

IMPLANTAÇÃO DE SISTEMAS DE PREVENÇÃO DOS ERROS:

Os procedimentos para melhoria dos processos podem ser implantados a curto ou a longo prazo, a partir dos princípios descritos anteriormente e facilitam a aplicação das normas e práticas.

RECOMENDAÇÕES A CURTO PRAZO:

a) padronização da prescrição médica – se não houver prescrição eletrônica no sistema de informatização, é recomendável a escrituração de normas que incluam todos os dados sobre o medicamento prescrito, com o nome genérico da substância, a via e local de administração, a forma farmacêutica, dose, concentração, quantidade, posologia e hora de administração. É recomendável exprimir o efeito desejado do medicamento, quando a droga é prescrita.

Para evitar dúvidas na interpretação das prescrições, os médicos devem evitar expressões vagas; especificar concentrações exatas (como mg, ao invés de um comprimido), prescrever utilizando a nomenclatura previamente padronizada pela Comissão de Farmácia e Terapêutica ou empregando o nome genérico e por extenso (pois abreviaturas como AZT, por exemplo, podem ser interpretadas como zidovudina, aztreonam ou azatioprima).

Nas expressões decimais, utilizar sempre zero à esquerda,– 0,5 g ou dar preferência à prescrição de 500 mg. Prescrever “unidades” ao invés de U (em insulinas, p. ex), para não poder ser interpretado como zero. Usar exclusivamente o sistema métrico internacional.

É recomendável que a Comissão de Farmácia e Terapêutica oriente os profissionais prescritores em relação à escrituração de suas prescrições. As prescrições devem ser legíveis e os prescritores com caligrafia ruim devem imprimi-las ou digitá-las, se possível, pois a prescrição manuscrita ilegível deve ser considerada erro potencial.

b) padronização de outros procedimentos - As normas e procedimentos devem padronizar os horários, com a finalidade de facilitar o serviço de enfermagem e farmácia.

Ex: três vezes ao dia – administrar medicamentos às 8:00, 16:00 e 22:00 horas.

c) limitação da variedade e sistemas de administração de medicamentos – é recomendável a limitação de tipos de bomba de infusão a um ou dois modelos.

d) manuseio dos medicamentos de alto risco exclusivamente na farmácia – são considerados medicamentos de alto risco aqueles que, quando utilizados incorretamente, têm possibilidade de induzir um evento adverso no paciente, ou seja, fármacos com ampla faixa terapêutica e vários tamanhos de cápsulas e comprimidos; formas não comumente comercializadas; formas líquidas orais que requerem reconstituição ou medição (suspensões); líquidos orais com embalagens de vários tamanhos e volumes; fármacos com diversas concentrações; líquidos de preparação extemporânea; injetáveis de dose múltipla; injetáveis com mais de um volume; injetáveis com mais de uma concentração; múltiplas formulações; processos de preparação não rotineiro ou complicado; injetáveis para uso que não endovenoso; medicamentos para injeção por várias vias; formulações contendo combinação de substâncias; correlatos complicados ou difíceis de manusear.

e) desenvolvimento de protocolos de uso – devem ser implantados e divulgados os procedimentos especiais de manuseio dos medicamentos de alto risco, estabelecendo-se um limite de dose para cada um, um limite de concentrações disponíveis (particularmente heparina e morfina), assim como a utilização de rótulos e embalagens especiais e algumas práticas diferenciadas, como a dupla verificação da prescrição, manipulação e administração

destes medicamentos.

f) garantir a disponibilidade permanente da assistência farmacêutica na validação e processamento de todas as prescrições médicas, assim como nas enfermarias.

g) permitir acesso dos profissionais sanitários ao prontuário do paciente – os profissionais devem ter acesso à terapia medicamentosa para verificar a idoneidade dos medicamentos prescritos e administrados.

h) garantir disponibilidade de informação atualizada sobre os medicamentos – na publicação de boletins informativos periódicos de circulação interna, através de programas informatizados de informação sobre medicamentos e do pronto acesso à padronização e memento terapêutico pela intranet. É recomendável, também, uma avaliação sistemática (pelo menos a cada seis meses) dos possíveis erros potenciais dos novos medicamentos incluídos na padronização.

i) orientação aos pacientes – os pacientes devem ser instruídos sobre qual, como e porque devem tomar os medicamentos e orientados a esclarecer quaisquer dúvidas a respeito do próprio tratamento, especialmente os polimedicados. Devem ser orientados, incluso, a manter consigo uma lista dos medicamentos que estão tomando.

RECOMENDAÇÕES A LONGO PRAZO:

Essas recomendações requerem um plano de implementação a longo prazo, já que implicam no investimento em equipamentos e recursos humanos.

a) estabelecer o mais eficiente sistema de distribuição de medicamentos para o hospital – o sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária é, sem dúvida o ideal para a prevenção dos erros de medicamentos, mas a sua implantação e manutenção são caras e, dependendo dos recursos disponíveis, pode ser inviável para a estrutura de funcionamento da instituição. O ponto mais importante a ser considerado em qualquer hospital é que o sistema de distribuição a ser desenhado afeta toda a dispensação não urgente do hospital.

Por isso, seja qual for o sistema empregado, o imprescindível no monitoramento dos erros é o processo de validação da prescrição médica pelo farmacêutico.

b) prescrição eletrônica – como já exposto, a prescrição eletrônica reduz significativamente os erros, porque elimina dúvidas na escrituração da prescrição e garante prescrição completa, de forma padronizada e correta. A prescrição assistida também diminui os erros de seleção incorreta de medicamentos, informa sobre o controle de doses, permite acesso à informação sobre o paciente e alerta sobre interações, contraindicações e alergias.

NOTIFICAÇÃO, ANÁLISE E DOCUMENTAÇÃO DOS ERROS:

A eficácia de um processo de monitoramento depende de vários fatores, como a presença de incentivos ou de desestímulos para o registro dos erros, além de eficácia na interpretação, conclusão e divulgação dos mesmos. Por isso, um segundo aspecto importante no monitoramento dos erros é a determinação de suas causas e da gravidade de suas consequências sobre os pacientes.

No processo de gerenciamento da qualidade, os programas devem buscar a diminuição da quantidade de erros, o aumento das notificações e a eliminação das causas associadas a um grande nível de severidade. Para isso, são necessários mecanismos de rastreamento das drogas (ou classes) envolvidas nos erros, com avaliação, inclusive, do método de distribuição empregado, além da provisão de orientações para o paciente e a educação e aconselhamento para as equipes.

O sucesso de qualquer programa implantado no hospital depende da equipe de profissionais envolvidos em sua execução, da escolha da clínica piloto para início de funcionamento, da comunicação entre os profissionais envolvidos e da divulgação dos resultados, para êxito e posterior ampliação para o resto da instituição.

No desenho de um sistema de monitoramento dos erros a equipe de trabalho é responsável por:

v - Apresentar o programa aos profissionais sanitários, definindo suas metas e a estratégia de implantação, para conseguir o compromisso dos mesmos e criar uma cultura de comunicação aberta dos erros, garantindo o caráter confidencial dos procedimentos.

v -Escriturar os procedimentos operacionais padrão, documento indispensável segundo as normas de boas práticas, para orientação quanto aos detalhes do programa: notificação, análise, registro, normas e resultados.

NOTIFICAÇÃO DOS ERROS:

O processo de notificação dos erros deve estudar os procedimentos relativos à aceitação, facilidade, rapidez e viabilidade para o hospital. Deve ser definido o tipo de comunicação (por escrito ou através do sistema informatizado) com descrição do evento, nome do paciente, especialidade farmacêutica implicada e as consequências para o paciente.

Para facilitar a identificação desses erros, o NCCMERP adotou um sistema de classificação e notificação em 1996, com nove categorias diferentes de gravidade, em função de fatores de morbidade e nível de prejuízo ao paciente. Em um sistema de monitoramento dos erros é igualmente importante a comunicação e registro de todos os erros, independentemente do dano causado ao paciente ou de circunstâncias que podem induzir ao erro (como duplicidade terapêutica, erro de cálculo de dose ou de transcrição), porque todos apontam as falhas do sistema.

CATEGORIA DEFINIÇÃO

Categoria A - Erro potencial ou ausente A Circunstâncias com capacidade de causar erro (embalagens e etiquetas)

Categoria B Erro sem dano -Erro sem alcançar o paciente (armazenamento incorreto, erros detectados antes da administração)

Categoria C Erro alcança o paciente, sem causar dano

Categoria D Erro alcança o paciente e requer monitoramento e intervenção para não causar dano

Categoria E Erro com dano - Erro contribuiu ou causou dano temporal ao paciente com intervenção

Categoria F Erro contribuiu ou causou dano temporal ao paciente

com prolongamento da hospitalização

Categoria G Erro causou dano permanente ao paciente

Categoria H Erro compromete a vida do paciente e requer intervenção para manutenção de sua vida

Categoria I Erro mortal -Erro contribui para a morte do paciente

AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS:

A equipe de avaliação também deve ser multidisciplinar e será responsável por revisar cada notificação, avaliar o impacto e/ou as consequências do evento para o paciente e especificar

o mais completamente possível as causas de ocorrência do evento, identificando em qual etapa do processo houve a ocorrência e o tipo de erro envolvido. Esta análise fornece à instituição um maior conhecimento da realidade do sistema de uso dos medicamentos e permite o emprego das ferramentas necessárias à prevenção de futuros eventos.

Na classificação dos erros em função de sua gravidade, o sistema criado pela USP (MedMARX) emprega o seguinte algoritmo, que pode ser aplicado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, na definição e classificação dos erros:

v Os erros prejudicam o paciente?

v O erro contribuiu ou resultou em morte?

v O erro causou sequelas?

v Houve intervenção para impedir sequela?

v O erro provocou risco de vida?

v A sequela é permanente?

v A sequela é temporária?

v Foi necessária internação ou prolongamento da mesma?

DOCUMENTAÇÃO DOS ERROS:

É absolutamente necessário estabelecer um sistema de feed-back que informe aos profissionais o resultado das avaliações. Este resultado deve ser fidedigno, já que a informação utilizada de forma incorreta favorece a falta de informação futura. A divulgação do evento deve se dar a nível geral, para que as partes afetadas não se sintam acusadas ou marcadas, causando um efeito contrário ao desejado. Deve ser divulgada, também, a afirmação de que o conhecimento sobre um número maior de erros não significa que se está

cometendo mais erros, mostra somente que há maior notificação.

AÇÕES RECOMENDADAS NA DETECÇÃO DE UM ERRO:

v Providenciar a terapia corretiva para o paciente.

v Documentar e divulgar o erro imediatamente para médicos, enfermeiros e gerentes farmacêuticos, e providenciar o registro por escrito, de acordo com as normas estabelecidas.

v Para erros clinicamente significativos, iniciar imediatamente a investigação da causa. Os fatos documentados devem relacionar o que aconteceu, onde aconteceu, por que aconteceu, como aconteceu e quem estava envolvido. Devem ser recolhidas evidências, como embalagens ou rótulos, arquivadas para referências futuras, enquanto os fatores são eliminados ou resolvidos.

v Os registros significativos dos erros e as suas ações corretivas devem ser comunicados para o supervisor da área envolvida, para o administrador, para a comissão de ética e para o conselho legal.

v Os membros da equipe envolvidos nos erros devem apurar como o erro ocorreu e como sua recorrência pode ser prevenida. A coletânea de informações sobre o registro de erros com medicamentos e outros meios que demonstrem falha contínua de profissionais, devem servir como ferramenta gerencial e educacional no desenvolvimento da equipe, para evitar erros previsíveis ou, se necessário, modificação das atribuições do indivíduo

v ou medidas disciplinares.

v Os supervisores, chefes de departamentos e comissões devem rever periodicamente os registros de erros, determinar as causas e desenvolver ações locais, para prevenir sua recorrência.

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