SAÚDE, POLÍTICAS SOCIAIS E CIDADANIA

SAÚDE, POLÍTICAS SOCIAIS E CIDADANIA

1 - INTRODUÇÃO

O pesquisador T.H. Marshalll, em seu estudo clássico sobre cidadania conseguiu imprimir uma análise extremamente rica sobre o processo de consolidação do que conhecemos por cidadania.

Entretanto, críticas aconteceram em função do referido estudo ter sido realizado tendo como base a experiência Inglesa.

Atualmente é corrente a crença de que o processo de consolidação da cidadania não obedece a nenhum padrão nem pode ser enquadrado na forma de um paradigma explicativo. Não é possível a tentativa modular explicativa para este fenômeno e a experiência Inglesa apesar de ser considerada importante não pode ser usada como padrão em termos de consolidação da cidadania.

Outros países percorreram caminhos que nada tem a ver com a experiência Inglesa. Atualmente é coerente a crença de que o processo de consolidação da cidadania não é um padrão, ou melhor não existe um paradigma (modelo) explicativo que possa ser construído para explicar o respectivo fenômeno. A experiência da Inglaterra seguiu uma tramitação que nem sempre pode ser observada em outros contextos históricos. O modelo Inglês não pode ser considerado um paradigma, entretanto não deixa de ser, e pode ser considerado um paradigma focal que pode ser utilizado como ponto de reflexão para conseguirmos chegar a explicação do fenômeno que cerca a constituição e a consolidação da cidadania nos sistema democráticos de governo.

Entretanto é importante salientar a importância da adoção de políticas econômicas e sociais que tenham como essência o Estado do Bem estar social, que foi inspirado na concepção econômica Keynesiana, e que levou a formulação da tese do liberalismo democrático e do Estado Social-Democrático.

O Welfare State passou a limpo as teses do liberalismo clássico, que tinha como essência a manutenção de um Estado mínimo, não interventor nas relações do mercado privado. Possivelmente esta tese teve muita relação com o contra ponto da época representado pelo socialismo real, em expansão, patrocinado pelo Império Soviético. A partir de 1989, com a queda do muro de Berilinl e com o conseqüente esfacelamento do Império soviético, cresceu assustadoramente as idéias do liberalismo clássico, sob nova roupagem conhecida como neoliberalismo, ou mesmo neocolonialismo, ou mesmo sob a denominação de neo escravismo invisível. O fato em questão teve como marco a queda do contra - ponto representado pelo poder do socialismo real, que entrou em franca deterioração, face suas contradições com o ideário de Marx e Engells.

As modificações no contexto do socialismo real, que rapidamente foram assimilados pelas economias capitalistas, geraram uma nova tese, com a idéia de globalização, que atualmente através de transformações pelas quais passa o capitalismo, já fazem parte de um contexto mundial, e caracterizam o que podemos classificar de neoliberalismo.

Prevaleceu após a consolidação da revolução promovida pelas burguesias, principalmente as inseridas no modelo de produção internacionais, as teses do Estado mínimo, não interventor, voltado para aspectos puramente econômicos e que não levam em consideração os aspectos sociais de uma sociedade que cada vez mais cresce.

2- O PARADIGMA DA CIDADANIA

Segundo T.H. Marshall, em sua visão democrática, a idéia da cidadania é composta por três elementos a saber :

2.1 DIREITOS CÍVIS

São os que constituem e materializam a liberdade individual, tais como a liberdade de ir e vir, de imprensa, de pensamento, de fé, de direito a propriedade, o direito de concluir contratos validos e a defender todos os direitos em termos de direito à justiça.

2.2- DIREITOS POLÍTICOS

Reconhece o direito de participação no poder através de partidos políticos e como eleitor nas inúmeras instituições representativas do poder, tais como sindicatos de classes dentre outros.

2.3- DIREITOS SOCIAIS

Os direitos sociais não envolvem definições precisas, pois está relacionado aos padrões de desenvolvimento da sociedade. Entretanto implica no direito mínimo de habitação, transporte, laser e de todos os outros fatores que possam estar ligados a uma vida civilizada. Está relacionado ao bem econômico, de segurança e de participação total em todos os aspectos que compõem a cidadania..

2.4- DIREITOS HUMANOS

É o direito que procura estabelecer a igualdade civil e jurídica. Procura sintetizar os valores básicos da nova sociedade que tem como essência o mercado e a liberdade dos indivíduos e que são normalmente estabelecidos através de contratos.

O liberalismo clássico tem como essência os direitos civis que tem como base as relações privadas incluídas num mercado.

3 - TEMAS E PROBLEMAS

 

          As críticas as teses de Marshall, estão relacionadas ao modo específico de expansão da cidadania que foi avaliada tendo como cenário o modelo Inglês. No caso específico da Alemanha e do Brasil os direitos sociais constituíram uma condição para a delimitação, ou mesmo supressão dos direitos civis e políticos, enquanto que no EUA os direitos civis e políticos foram estabelecidos praticamente simultaneamente.

Logo, não existe uma lógica para o estabelecimento do processo de cidadania. Presentemente temos em mente que a cidadania compreende vários aspectos, principalmente sociais que incorporam questões como saúde, educação, transporte, saneamento básico, habitação dentre outros aspectos relevantes e que devem ser implementados e controlados pelo Estado.

A noção de cidadania convive com um paradoxo no mundo capitalista, que caminha para a globalização das teses de um Estado que prevalece o meritocratismo residual e que na verdade sabemos não ser tão residual assim. A tensão provocada entre a necessidade de redistribuição de renda e a acumulação cada vez maior do capital poderá constituir pontos de conflitos e acelerar lutas sociais.

4 - O SURGIMENTO DO LIBERALISMO

No século XVII, a Inglaterra sofre as revoluções lideradas pela burguesia emergente que visava limitar a autoridade dos reis. A primeira foi a revolução puritana, em meados do século XVII, culminando com a execução do rei Carlos I e a ascensão de Cromwell. A queda definitiva do Absolutismo se dá com a revolução gloriosa, em 1688, quando Guilherme III e proclamado rei, após ter aceito a declaração de direitos que limitava a sua autoridade e dava mais poderes ao parlamento, ficando o poder executivo subordinado ao legislativo, que era obrigado a convocar regulamente o parlamento sem o qual ele não poderia fazer leis ou revogá-las e portanto governar.

Tais idéias surgidas inicialmente na Inglaterra subvertem as concepções políticas nos séculos XVII e XVIII, em todo mundo, e dão origem a movimentos bem sucedidos de emancipação de colônias ( Independência dos Estados Unidos da América, em 1776 ) e a outras reprimidas com violência como a Conjuração Mineira no Brasil, em 1789 e a Baiana em 1798. Esses movimentos representavam a defesa dos princípios de igualdade, liberdade e fraternidade e lutavam contra os privilégios da nobreza. Na defesa desses princípios ocorre na Europa a revolução Francesa em 1789 que depõe a dinastia dos Borbons.

Os ideais liberais eram um conjunto de idéias éticas, políticas e econômicas que se opunha a visão de mundo da nobreza feudal. O pensamento burguês buscava a separação entre estado e sociedade enquanto conjunto de atividades particulares de indivíduos, sobretudo os de natureza econômica. O que se queria era separar definitivamente o público do privado, reduzindo o mínimo possível a intervenção do Estado na vida de cada cidadão.

Podemos nós referir ao Liberalismo Ético, enquanto garantia dos direitos individuais, tais como liberdade de pensamento, expressão, e religião dentre outras, o que supõe um estado de direito em que sejam evitados o arbítrio em todas as suas formas. O Liberalismo Político constituiu-se sobretudo contra o Absolutismo real buscando nas teorias contratualistas as formas de legitimação do poder, não mais fundado nos direitos divinos dos reis, nem na tradição de heranças, mas no consentimento dos cidadãos.

   O Liberalismo Econômico se opôs inicialmente a intervenção do poder do rei nos negócios, que se dava por intermédio de procedimentos típicos da economia mercantilista, tais como a concessão de monopólios e privilégios.

Os primeiros a se insurgirem contra o controle da economia foram os fisiocratas, cujo lema era "Laissez - faire, Laissez passer, le monde va de lui - même " ( deixai fazer, deixai passar, que o mundo anda por si mesmo ).

Tais idéias são desenvolvidas pelos economistas Ingleses Adam Smith, 1723-1790, e David Ricardo, 1772 -1823 . O que se pretendia era a defesa do individualismo e da propriedade privada dos meios de produção e da economia de mercado baseada na livre iniciativa de competição. O Estado mínimo, ou seja, não intervencionista é considerado possível pela ação reguladora do mercado. 

5- O LIBERALISMO SOCIAL E O WELFARE STATE

As extremas desigualdades sociais provocadas nos Estados liberais levam alguns a pensar que a ênfase na economia livre deveria ser atenuada, pois o mercado não dava conta dos problemas sociais e propiciava a acumulação e concentração de riquezas em grupos de privilegiados aumentando assustadoramente o estado de miséria de uma parcela extremamente representativa em termos de tamanho nessas sociedades. Alguns pensadores como Thomas Green ( 1836 -1882 ) e Leonard Hobhouse ( 1864 - 1929 ), introduziram a idéia de intervenção na economia com o objetivo de possibilitar a igualdade de oportunidades e auxiliar o crescimento da individualidade.

Acontecimentos históricos apressam a revisão dos princípios do liberalismo. A revolução socialista de 1917, ocorrida na União Soviética, e a quebra do bolsa de Nova York em 1929 são fatos marcantes para a revisão do pensamento liberal. A década de 30 foi marcada pela depressão econômica : falências, desemprego, inflação, que geraram graves tensões sociais. A crise do modelo capitalista desencadeia também experiências totalitárias na Alemanha e na Itália, e países como os Estados Unidos e Inglaterra são obrigados a buscar novas soluções que pudessem evitar o perigo do nazismo, do fascismo e do comunismo.

Desde o início do século a Inglaterra já vinha implementando medidas assistenciais como o seguro nacional de saúde e sistema fiscal progressivo. Mas são nas décadas de 20 e 30 que o Estado começa a intervir de forma marcante na produção e distribuição de bens, o que indica uma forte tendência em direção ao Welfare State, ou seja, o Estado do Bem Estar Social. É nesta direção que se desenvolve o pensamento do Inglês John Maynard Keynes (1883 - 1946 ), que além de economista era também filósofo e jurista.

Keynes, considera necessário aliar a eficiência econômica à liberdade individual, com devida atenção à justiça social. Mas isso provoca o revisionismo econômico, já que exige do Estado maior intervenção nos negócios a fim de controlar as forças econômicas e regular as distorções, o que significa uma crítica ao Laissez-faire da economia clássica. 

6 - HISTÓRICO SOBRE A SITUAÇÃO DOS DIREITOS SOCIAIS E DA SAÚDE NO BRASIL

Para podermos entender melhor a questão da evolução conjuntural da questão do setor saúde no Brasil acreditamos ser importante desenhar um histórico sobre o desenvolvimento dos direitos sociais e dentre eles o da saúde no país.

Acreditamos que uma visão mais abrangente sobre o histórico da questão analisada poderá fornecer uma melhor compreensão sobre o que vem ocorrendo nos dias atuais, além de possibilitar um exercício de previsão para o futuro tendo como base as políticas atualmente desenvolvidas.

6.1 - DESENVOLVIMENTO DOS DIREITOS SOCIAIS NO BRASIL

Em 1850 terminou no Brasil a escravatura, porém a idéia de senhor e escravo permaneceu na sociedade da época até o inicio da república. Paradoxalmente, caracterizado na Inglaterra, o liberalismo iniciou-se com o aperfeiçoamento dos direitos civis e políticos e pela consolidação de uma nova ótica de cidadania.

No Brasil a passagem do sistema monárquico para a república foi um movimento que se processou, sem violência e sem a participação popular, ocorrendo toda a sua organização no seio das elites dominantes. O surgimento da república e os ideais liberais foram utilizados inicialmente pelas elites para suprimir os direitos civis e políticos na sociedade Brasileira da época.

A idéia de cidadania era pouco ou quase nada praticada e os "cidadãos" poderiam ser chamados de "passivos". Conviviam na sociedade Brasileira diversas correntes de pensamento, que evidentemente contribuíram para a estagnação do processo de compreensão e construção da cidadania pela sociedade da época, entre os quais podemos destacar o Anarquismo, que negava a legitimidade da ação política e as instituições de todas as naturezas e pregava a adoção do liberalismo econômico sem transformações profundas nas relações políticas.

Convivia com o Anarquismo, o Positivismo, de Augusto Conte, que considerava a república como um fator integrativo da sociedade, desenvolvendo idéias de unidade,  de um  Estado paternalista, de uma pátria comunitária e de reforço dos direitos sociais sem lutas políticas e sem conflitos, criando um modelo harmônico que não previa a idéia de movimentos sociais, evidentemente enfraquecendo os direitos políticos. Os governos de Vargas sofrem influência desta corrente de pensamento. E por último a corrente do Liberalismo Clássico, que defende o mercado como a essência das relações sociais.

As diferenças regionais também podem ser consideradas como fatores importantes na análise do processo de incorporação os direitos sociais no Brasil. Como exemplo, podemos citar os casos do Rio de Janeiro, na época capital da república e do Estado de São Paulo. Enquanto o primeiro Estado era caracterizado por uma sociedade em que prevaleciam os sistemas de produção representados pelo comércio e pela prestação de serviços, ( setor terciário de produção), o segundo era representado por uma sociedade que se desenvolveu tendo como base um sistema produção industrial, ( setor secundário de produção ).

Outro fator relevante para o entendimento do processo está relacionado ao fato de o capitalismo só ter emergido no Brasil após o amadurecimento do mesmo nos países considerados de " Primeiro Mundo", ou Centrais .

Resumindo, poderíamos historiar o processo da seguinte maneira ; O período compreendido entre 1888 e 1930 ‚caracterizado pelo Laissez Faire, ou seja não havia proteção social e o mercado funcionava como regulador das demandas.

Haviam numerosos grupos organizados a margem da economia formal e a idéia do sistema monárquico permaneceu por muito tempo. Entretanto, em 1907 surge a primeira lei regulamentadora da ação sindical, sob a influência dos imigrantes e dos anarquistas.

Em 1923, inicia-se um processo de incorporação de direitos sociais através da Lei de Eloy Chaves que regulamentou o funcionamento das caixas de pensões e de saúde.

A partir de 1930 e até aproximadamente 1967, o Estado incorpora o conceito de proteção social, porém de forma particularista e restrita, ou seja, pela adoção de certas categorias de trabalhadores ao sistema previdenciário. Surgem os Institutos de Assistência e Pensões ( IAPs ), que objetivavam proteger o sistema de acumulação capitalista através da proteção do trabalho e ao mesmo tempo criar um sistema mais participativo.

Este tipo de variável de cidadania somente foi incorporado por categorias que tinham importância no mercado de trabalho da época. Era um mecanismo que não considerava os trabalhadores rurais, domésticos e autônomos, etc, no processo de proteção social, criando uma classe de pré-cidadãos. Neste período houve uma diminuição da oferta de serviços de saúde, porém existiu paralelamente uma oferta  condicionada a possibilidade da contribuição que deveria ser tripartite, e efetivada  pelo  governo, empresários e trabalhadores, caracterizando um sistema de proteção social estratificado, assistencialista e regulado.

Em 1966/67, patrocinado pelo governo militar da época, ocorre o processo de centralização dos Institutos de Assistência e Pensões ( IAPs ), e surge o Instituto Nacional de Previdência Social ( INPS ), como conseqüência da proposta racionalizadora do novo modelo político do Estado Brasileiro. A partir deste período houve um crescimento acentuado da abrangência da previdência social, através do aumento do número de contribuintes e de beneficiários.

Em 1977, em face da crise política advinda do esgotamento do padrão de acumulação de capital, característica do período compreendido entre 1974-1979, conhecido como milagre Brasileiro, houve a criação do Sistema Nacional de Previdência Social ( SIMPAS ), com o objetivo de reorganizar e modernizar administrativamente a previdência social, da qual passaram a fazer parte várias Instituições dentre as quais podemos destacar o INPS, INAMPS, IAPAS, CEME, FUNABEM, LBA, DATAPREV. 

Entre 1980-1983 inicia-se o que chamamos de crise do sistema  previdenciário,  vinculada a fatores econômicos, financeiros, estruturais e conjunturais que caracterizaram o financiamento do sistema desde suas origens. 

Em 1988, finalmente é elaborada e promulgada uma nova constituição Brasileira, que apresenta em seu escopo avanços para o sistema de seguridade social. 

Como foi possível verificar no Brasil, neste século, os direitos sociais foram garantidos pelo Estado, não como uma decorrência de um processo gradual de conquista da cidadania, mas sim como um processo político patrocinado pelo Estado.

Observamos em linhas gerais que  no  período compreendido entre a primeira república do Marechal Deodoro da Fonseca e a promulgação da Constituição de 1988, no final da nova república de Tancredo e Sarney existiu a perpetuação de uma prática discricionária, cooptativa, centralizadora e privatizante na ação do estatal, quando analisamos sob o ponto de vista de políticas sociais.

Com efeito até o início da república nada existia de concreto em termos de legislação trabalhista visto que naquela época o Estado oligárquico de posição política liberal, não intervia nas questões sociais, amparado na constituição de 1891.

7 - EVOLUÇÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

No Brasil, como em todo o mundo, as origens do setor saúde sempre tiveram relação intensa com a religião. As primeiras instituições hospitalares no Brasil foram as Santas Casas. Cronologicamente a evolução do setor foi a seguinte:

      1514 - Regimento de capelas e hospitais de D. Manuel o Venturoso

      1532 - Fundação da Santa Casa de São Vicente ( São Paulo ).

      1549 - Fundação da segunda Santa Casa em Salvador.

      1565 - Fundação da terceira Santa Casa no Rio de Janeiro.

      1753 - Aparecimento dos primeiros hospitais militares.

Na realidade até o século XIX os hospitais podiam ser encarados como locais de espera da morte e de segregação. A partir do século XIX, com a descoberta da assepsia e da anestesia os hospitais passam a ser encarados como locais destinados a reabilitação de doentes.

As políticas de saúde no Brasil praticamente iniciaram-se com a estruturação dos serviços de saúde em 1923. É neste ano que o direito à saúde passa a ser considerado nas políticas sociais desenvolvida numa sociedade extremamente liberal e de âmbito rural, entretanto de natureza excludente.

Havia nesta ‚ época uma industrialização incipiente e em termos de serviços prevaleciam a assistência prestada pelas Santa Casas de Misericórdias, ligadas a Igreja.

O processo supra mencionado de modificação da situação teve a sua origem principalmente na greve geral de 1917, que reivindicava benefícios, tais como: aposentadoria, férias, afastamento por invalidez, pensões dentre outras reivindicações, que iriam originar a criação das caixas de assistência.

Em 1923, no governo de Artur Bernardes, através da Lei Eloy Chaves, inicia-se o que chamamos de fase pródiga da estruturação do setor saúde no Brasil através da Lei da caixa de assistência aos ferroviários que previa entre outros benefícios a assistência médica e a compra de medicamentos. Antes de 1923 prevalecia a oligarquia cafeeira, com a Lei Eloy Chaves.

A partir de 1930, com o governo de W. Luís, houve ampliação da fase pródiga com o aparecimento de outras caixas de assistência. A fase pródiga era caracterizada pela ampliação de benefícios pelas caixas de assistência, incluindo-se a assistência médica. Era portanto um sistema de atendimento particularista e excludente.

O modelo pródigo não seguia a estrutura utilizada pelos seguros que utilizavam o cálculo atuarial para a concessão de benefícios e os mesmos de um modo geral eram concedidos tendo como base aspectos políticos. A fase pródiga se estendeu aproximadamente até 1935 ( governo de Getúlio Vargas ), quando se verificou que os gastos com benefícios atingiam a cerca de 65% da receita para pagamento dos mesmos.

Nesta época a assistência médica chegou a utilizar em média cerca de 14% dos recursos das caixas de assistência, chegando a utilizar no final do período 30% do total de recursos. Entre 1937 e 1945 ( Estado Novo - ditadura de Vargas ), iniciou-se um novo modelo assistencial denominado de contencionista para fazer face as  despesas crescentes originadas pelos gastos com benefícios. 

Neste período contencionista o estado imprimiu ações com o objetivo de eliminar os déficit existentes que obedeceram as seguintes lógicas:

a - Aumento da intervenção do Estado.

b - Diminuição de benefícios

c - Aumento de arrecadação

Havia neste período uma duvida se a previdência deveria se comportar como um seguro ou como uma instituição de assistência.

Para organizar as caixas de assistência o governo Vargas estimulou a criação dos IAPs, iniciando-se um processo de universalização que gerou um clima de satisfação social apesar da limitações imposta nos gastos com assistência médica que não poderiam ultrapassar a 8% da arrecadação.

A universalização gerou aumento da arrecadação e o aumento da arrecadação financiou a industrialização, os planos habitacionais,  as anistias fiscais e a outros  projetos governamentais. Neste processo patrões, empregados e Estado contribuiriam com 33,3% cada para a manutenção do sistema previdenciário e de assistência médica.

Com a criação dos Institutos houve também uma modificação na estrutura administrativa e no processo de gestão.

As caixas de assistência eram geridas por conselhos de empregados diretamente eleitos. No caso dos IAPs como o governo participava com " capital " passou também ser gestor do sistema. Os presidentes dos IAPs eram nomeados pelo governo que também era o responsável pela nomeação do conselho de empregados e empregadores que eram indicados pelos presidentes dos órgãos.

Esse é um período contencionista onde a assistência médica é encolhida em detrimento a outros benefícios. Havia na época corporações fortes representadas pelos Institutos  de assistência e Pensões dos Bancários, Marítimos,  Servidores Públicos Federais, Comerciários e Industriários. O modelo contencionista passou a sofrer alterações a partir de 1945. Entre os anos de 1945 e 1960, conhecidos como fase de democratização, o sistema previdenciário retornou ao que chamamos de fase pródiga, com conseqüente aumento substancial de benefícios e de assistência médica.

Neste período os Estado Unidos da América passaram a ter hegemonia mundial, tanto militar, como econômica e paralelamente houve a incorporação da idéia do Estado do Bem estar ( Wellfare State ), de inspiração Keynesiana e da Social Democracia, principalmente pelos Países da Europa Ocidental . No Brasil citamos como evento marcante a Constituição de 1946 que incorpora a Assistência Sanitária como um dever da Previdência Social. ( Braga e Draibe ).

Na fase contencionista o percentual mais baixo dos gastos com saúde em relação a arrecadação da previdência ocorreu no governo de Getúlio Vargas e atingiu a 2,3% da receita. Em 1960 este percentual chegou a atingir a cerca de 15% da receita.

Em 1960 foi criada a Lei Orgânica da Previdência Social com os objetivos de diminuir os déficit previdenciários através de um aumento de contribuições que estabeleceu a alicota de 8% tanto para empregados como para empregadores. Além de estabelecer tetos de contribuição, a Lei em questão uniformizou os  benefícios dos Institutos de Previdência que eram  de característica  eminentemente  urbana, e  representativa  de corporações.

Com a LOPS inicia-se uma padronização de ações dos Institutos e a regulação de benefícios mínimos  a  serem concedidos, tais como: auxílio natalidade, auxilio  doença,assistência hospitalar, aposentadoria, pensões, etc.

Em 1963 surge o estatuto da terra e com ele há a extensão dos benefícios previdenciários aos trabalhadores rurais, caracterizando uma segunda tentativa do processo de universalização.

Em 1964 cerca de 22% da população Brasileira tinha benefícios em função do sistema de previdência social vigente. A assistência médica era exercida predominantemente através de serviços próprios.

Em  1966 foi criado o Instituto Nacional  de Previdência Social (INPS), com o objetivos de diminuir o controle dos sindicatos sobre a previdência, aumentar a arrecadação do sistema, dinamizar projetos governamentais e diminuir as despesas do Estado com o sistema.   

O modelo pródigo em vigor até a referida época fez com que em 1966 as despesas com assistência médica atingissem a cerca de 20% das despesas totais da previdência.

Os gastos com assistência médica possuíam uma tendência crescente desde 1959, fato que levou o governo a repensar o sistema previdenciário desembocando na criação do INPS. Em 1967 houve a incorporação dos acidentes de trabalho como benefícios previdenciários.

Com a criação do INPS houve também uma modificação do processo de gestão que deixou de ser tripartite para ser gerido exclusivamente pelo governo.

Entre 1967 e 1970 as despesas com assistência médica duplicaram, chegando em 1976 à 30% das despesas totais da previdência social. Comparando-se os dados em questão com os indicadores de gastos no inicio do processo no governo Vargas podemos verificar que houve um crescimento significativo das despesas  com  saúde.

Enquanto na previdência cresciam substancialmente os gastos com assistência médica de base eminentemente individual, pois prevalecia a hegemonia do paradigma clínico, paradoxalmente diminuíam as verbas destinadas ao Ministério da Saúde que atendia as expectativas da saúde coletiva.

A título de exemplo podemos citar o percentual de recursos da União destinados ao Ministério da Saúde em 1963, que atingiu à 3,42% do global, em comparação com os recursos destinados em 1973, ao mesmo Ministério, que atingiram à cerca de 1,07% dos recursos globais da União.

Em 1971 com a criação do FUNRURAL e também da CEME, houve nova tentativa de aumentar o processo de universalização do direito à saúde.

A cobertura de benefícios que somente atingia a cerca de 22% da população cresceu substancialmente atingindo a um bloco de cerca de 50%, tendo evidentemente como conseqüência um  aumento expressivo de despesa com o setor de saúde.  

O  FUNRURAL  regulamentou os  benefícios  dos trabalhadores rurais e incorporou efetivamente a massa  de trabalhadores dessa categoria na previdência social, entretanto a lógica do benefício não obedecia os mesmos padrões estabelecidos para os trabalhadores urbanos, prevalecendo o padrão de subsídios fixos.

Em 1972 houve a incorporação dos trabalhadores domésticos no sistema previdenciário, e em 1973 há a incorporação dos autônomos pelo mesmo sistema, continuando excluídos os trabalhadores dos setores informais da economia. O período em questão foi caracterizado pela urbanização dos municípios de um modo geral e pela "universalização" do sistema previdenciário que passou a cobrir cerca de 70% da população.

É importante assinalar que entre 1964 e 1967 houve uma  tendência  radical por parte do governo vigente de privatização do setor saúde. Em 1964 os serviços de saúde eram em sua maioria executados por unidades próprias dos Institutos de Assistência e Pensões, com exceção do IAPI. Entretanto, em 1967 era possível verificar que dos 2800 hospitais existentes no País, 2300 eram contratados pela sistema  previdenciário.  Houve realmente um aumento da cobertura pela privatização do setor.

O processo de privatização desenvolvido  neste período foi reforçado pelo decreto lei 2300/68 que claramente dirigia a maioria das ações executadas pelo setor público para a área  privada,  restringindo a ação do  setor  público a normalização.

Evidentemente com o crescimento da cobertura houve necessidade de mais receita o que ocasionou o aparecimento em 1976 do Fundo de Apoio a Ação Social ( FAS ) que tinha como objetivo estimular o desenvolvimento local através de financiamento de equipamentos, construções e etc. Este Fundo tinha a sua receita oriunda da Loteria Esportiva, da própria União e do lucro operacional da Caixa Econômica Federal. Foi através deste fundo que foram construídos cerca de  1000 hospitais, fato este que permitiu dobrar a rede de assistência hospitalar privada.

O processo de privatização do setor saúde chegou a tal ponto que em 1977, 90% dos recursos do recém criado INAMPS eram gastos com pagamento de leitos contratados, cabendo cerca de 7% dos recursos ao pagamento de convênios  e somente 3% dos recursos eram destinados  as  Unidades Próprias.

A crise financeira  da previdência social decorrente de um período caracterizado pela recessão, desemprego e conseqüente diminuição da arrecadação contribuiu para que o governo novamente repensasse a previdência social criando, em 1976, o Ministério da Previdência e da Assistência Social e o SIMPAS, que era constituído pelos seguintes órgãos ( INPS, IAPAS, INAMPS, DATAPREV, LBA, FUNABEM,CEME ).

Com a criação do Ministério da Previdência e Assistência  Social em 1976, se definiu tetos orçamentários para  o desenvolvimento da assistência médica através de uma instituição própria denominada de INAMPS. Ficou a cargo do IAPAS o controle da despesa da assistência médica e dos demais benefícios, funcionando como uma espécie de caixa do sistema previdenciário.

Em 1980 foi gestado no Ministério da Saúde, com a participação de alguns técnicos do INAMPS o Programa Nacional de Serviços Básicos ( PREV SAÚDE ), que não foi a frente e teve como mérito constatar o modelo vigente de privatização do setor saúde.

Em 1982 surge o Conselho Consultivo de Assistência a Saúde da Previdência (CONASP ), que teve como mérito  o reconhecimento da existência das redes hospitalares Estadual e Municipal que encontrava-se completamente sucateadas.

O CONASP também passa a reconhecer a importância dos Hospitais Universitários e muda a forma de pagamento das internações hospitalares para o setor privado que tinha como base o ato médico realizado em um dado paciente, ou seja era efetuado por unidade de serviço ( Guias de Internações Hospitalares ), para o sistema  denominado de AIH ( Autorização de  Internação Hospitalar ), que possuía a sua base no pagamento médio do custo de um determinado procedimento médico. A proposta operacional do CONASP foi parcialmente concretizada no Programa de Ações Integradas de Saúde ( PAIS ), posteriormente denominado de Ações Integradas de Saúde ( AIS ), a ser executado de forma tripartite pelo MPAS/INAMPS,MS e Secretarias Estaduais de Saúde. 

As AIS nunca chegaram a ser hegemônicas na gestão, mas podem ser consideradas como um passo importante para a consolidação do paradigma da reforma sanitária, e toda ação correspondente proporcionada por esta reforma no período compreendido entre 1981 e 1984. Ainda que fosse o carro chefe do Plano do CONASP, as dotações orçamentárias das AIS não foram além de 6,2% do orçamento do INAMPS, enquanto os recursos gastos com a rede contratada chegavam a cerca de 59%. Entretanto, a AIS tiveram o mérito de demarcar o inicio de um  processo de coordenação interinstitucional e de gestão colegiada, através da Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação ( CIPLAN ), envolvendo os Ministérios da Saúde, Previdência, Educação e Trabalho.

A partir da Nova República, com Waldir Pires, no MPAS e Hésio Cordeiro no INAMPS as AIS começam a ganhar expressão nacional, no esforço paradoxal e conflituoso dos programas sociais e da transição democrática .

A universalização do acesso aos serviços de saúde, a integralidade das ações para superar a clássica dicotomia prevenção X cura e a unificação dos serviços através das AIS seriam vetores da ação estratégica das mudanças pensadas.

As AIS se transformaram em eixo fundamental de política de saúde na primeira fase do governo de transição democrática a partir de 1985, constituindo-se em importante estratégia no processo de descentralização da saúde.

As Ações Integradas de Saude devem passar a significar um movimento de reorganização setorial, no sentido da Reforma Sanitária que permitiu caminhar, gradativamente, para a superação da organização sanitária, centralizada e desordenada, em busca de novas formas de organização descentralizada, integrada e democratizada, com gestão colegiada que atingiu todas as instituições, direta ou indiretamente relacionadas com o setor público, com todos os seus recursos e com todas as suas atividades, no sentido de darem respostas às necessidades da população, definidas na Política Nacional de Saúde, segundo critérios epidemiológicos-sociais.

Consoante com tais princípios, as diretrizes do SUDS também assumiram : universalização da equidade no acesso aos serviços de saúde, integralidade dos cuidados assistenciais, regionalização e integração dos serviços de saúde, descentralização das ações de saúde, implementação de distritos sanitários, desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras e desenvolvimento de uma política de recursos humanos.. Tais diretrizes objetivaram sacramentar conceitos relativos à democratização do acesso aos serviços de saúde, liquidando com categorias diversificadas de cidadãos, e a organização da rede sob padrões técnicos apropriados.

Uma proposição central no desenvolvimento do SUDS era “ normatização, regulamentação do relacionamento com o setor privado; a execução direta de serviços fica restrita àqueles de abrangência nacional. Aos Estados e municípios compete a proteção estadual e municipal, respectivamente, das atividades nacionais, destacando-se o caráter normativo complementar assumido pelo nível estadual e a execução direta de serviços, tanto de cuidados individuais quanto coletivos, no âmbito municipal.

Verifica-se, assim, que o SUDS tem como tonica a reformulação do INAMPS que, prescindindo de sua atuação em nível estadual, delega às Secretarias Estaduais de Saúde grande parte de seu poder decisório. O SUDS adquire materialidade jurídico-formal, uniforme através do convênio padrão SUDS 01/88, que buscou “compatibilizar aspectos legais normatizados pelo Decreto 95861/88 com as diretrizes gerais contidas na Exposição de motivos original, as quais apontavam para questões de caráter mais amplo do que a formalidade institucional”.

Alguns pontos podem ser e merecem ser destacados:

1 - Descentralização;

2 – Hierarquização

3 – Sistema de referência e contra referência

4 – Humanização do atendimento

5 - Acompanhamento, controle e avaliação;

6 - Relacionamento com os prestadores de serviços assistenciais;

O SUDS não esperou a nova Constituição para desenhar as estratégias e táticas de mudança, mas interveio no processo político, inclusive como determinante no que a Constituição expressou sobre o SUS - Sistema Único de Saúde. A estratégia do SUDS buscou, dentro das limitações da atuação institucional, evitar os conflitos para os quais a correlação de forças era desfavorável naquele dado momento e focalizar a atenção no processo de descentralização e fortalecimento dos níveis periféricos do sistema, num primeiro momento envolvendo os Estados, mas apontando, a médio prazo, em direção aos municípios. Apesar desses obstáculos, o SUDS sobreviveu até a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, em 1990, fundamentalmente pela determinação política do CONASS e do CONASEMS.

Em 1986 realizou-se, em Brasília a VIII Conferência Nacional de Saúde, com uma participação mais ampla dos vários segmentos sociais. A VIII CNS consagrou o princípio do direito à saúde como um direito de cidadania universal, garantido pelo

Estado, e como expressão das lutas e conquistas sociais.

Entre 1986 e 1987 houve a criação de condições para um passo mais adiante denominado de SUDS ( Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde ), aprovado pelo decreto 94657/87 e implantado em quase todos os Estados Brasileiros através de convênios diversos.

Em 1988 a nova Constituição Brasileira incorporou a essência do SUDS e no plano político e transformou Estados e Municípios em atores fundamentais para a aprovação do capítulo da seguridade social /saúde, que se constituiu o marco do direito à saúde no Brasil. 

Entre a homologação da Constituição Brasileira e os dias atuais avanços e retrocessos se sucederam em relação ao direito à saúde no País, desembocando no modelo que conhecemos atualmente por Sistema Único de Saúde.

BIBLIOGRAFIA

1 - Economia e Financiamento do Setor Saúde no Brasil - Medici André Cezar, Ad SAÚDE Temática, livro de 216 p, Faculdade de Saúde Pública de São Paulo/USP, 1994. Observação : Na elaboração da monografia em tela foram utilizadas tabelas e textos completos da obra do autor supra mencionado.

2 - A Inovação Institucional, Distributivismo e Crise: A Política de Saúde nas Décadas de 80 e 90: Costa, Nílson do Rosário - Trabalho, com algumas modificações, da tese de Doutorado “Políticas Públicas e Justiça “- doc 42 p.

3 - Financiamento do Setor Saúde no Brasil : Subsídios para Reflexão - Monografia elaborada para a Disciplina Políticas de Saúde ( Mestrado em Saúde Pública ), ENSP/FIOCRUZ, 1995, Ramminger, Avila e Gustavo, doc 42 p c/ anexos.

4 - “Políticas Sociais e Cidadania “ Leite M.S.P, Physis. in : Revista de Saúde Coletiva. Vol 1, número 1, 1991, p 117-131.

5 - “ Trajetória Política do Brasil 1500 - 1964 “ Iglésias, Francisco, São Paulo, Cia de Letras, 1993.

6 - “ Cidadania e Justiça, rio de Janeiro, Campus,1979, Santos,W.G

7 - “ Política de Previdência Social no Brasil “, Rio de Janeiro, 1986, capítulos I,II,III e IV e apêndice 1, Malloy, James.

8 - “Saúde e Previdência : estudos de política social “, São Paulo, Cebes/Hucitec, 1981, Braga, J.C & Paula S.G.

9 - “ A ( Im )previdência Social Brasileira “, Fleury, Sônia, Rio de Janeiro, Abrasco/Vozes, 1986.

10 - “ Sistema Único de Saúde “, Rio de Janeiro, Abrasco, 1991.

11 - “ AIS - SUDS-SUS : Os Caminhos do Direito à Saúde “, Noronha J.C & Levcovitz E., Rio de Janeiro, Abrasco, 1991.

12 - “Os Caminhos do Direto a Saúde - Saúde e Sociedade no Brasil, anos 80, Guimarães & Tavares, Rio de Janeiro, Abrasco/Relume-Dumara, 1994.

13 -”Brasil uma Nova Potência Regional na Economia do Mundo “Beckerk, Bertha e Egler Claúdio A.G, Editora Bertrand Brasil S/A.

14 - “Rumos a Metamorfose - Estado e Industrialização no Brasil : 1930/1960 - Draibe, Sônia, Editora Paz e Terra S/A.

15 - “ Para uma Economia Política do Estado Brasileiro “Fiori, José Luíz, Série Estudos em Saúde Coletiva número 41, maio de 1993, UERJ.

16 - “Você Sabe com Quem Esta Falando “ Da Matta, Roberto - Um Ensaio entre indivíduos e pessoas no Brasil In “Carnavais Malandros e Heróis “, Rio de Janeiro, Zahar, 1983, p 91-139.

17 - “O modelo Autocrático- Burguês de Transformação Capitalista “in A Revolução Burguesa no Brasil, Rio de Janeiro, Fernandez, Florestan, Zahar, 1976 p 289-366.

18 - “Os modelos de Reforma Sanitária nos anos 80 : Uma Análise crítica, Almeida Célia, março de 1995.

19 - Constituição Federal de 1988.

20 - “Controvérsias no Financiamento do SUS “ Cordeiro, Hésio. in : Revista Saúde em Debate número 31/92.

21 - “ A Universalização Excludente - Reflexões Sobre a Tendência do Sistema de Saúde “, Favaret, P & Oliveira, Rio de Janeiro, UFRJ, IEI, 1989.

22 - “ O Direito dos Desassistidos Sociais “ Falcão, M.C, primeira edição, 1989, Cortez, SP.

23 - “O financiamento do SUS - Estrangular para Governar” Oliveira Jr, Mozart de, Revista Saúde em Debate número 43, junho/94.

24 - “O Financiamento da Saúde - Pela Municipalização do Contribuinte” Rezende, Fernando, Revista de Saúde em Debate, número 35, julho/92.

25 - “Financiamento em Saúde no Brasil - 1988-1992 - Novos Problemas e Proposições, Ribeiro, José & Melanes, Clarice - Revista Saúde Em Debate número 41, dez/93.

26 - “Relatório Final da Comissão Especial para Estudo do Sistema Previdenciário, Câmara dos Deputados, 1992, Britto, Antônio.

27 - “A reforma da Seguridade Social. in : Conjuntura e Saúde número 21, FIOCRUZ/NUPES, 1995.

28 - “ O Caos No Financiamento da Saúde...No Fundo do Poço “, Carvalho, Gílson C.M. in : Revista Saúde em Debate número 33, 1992.

29 - “Filosofando, Introdução a Filosofia “Aranha, Arruda L, Ed Moderna.

30 -” Bestilizados ou Bilontras ? “ Carvalho, José Murilo in : Os Bestilizados, Rio de Janeiro, Cia de Letras, 1987, p 140-160.

31 - “Seguridade Social e Saúde . In : Revista Saúde em Debate, CEBES, número 35, julho de 1992.

32 - Ministério da Saúde.” AIH a mais, AIH a menos “. in : Boletin SAS - Informativo da Secretaria de Assistência à Saúde, Brasília, número 2, maio de 1994.

33 Ministério da Saúde. “Relatório de estudo comparativo dos gastos com internação e cobertura ambulatorial “. in : Boletin SAS número 2, Brasília, maio de 1994.

34 - Ministério da Saúde. “Internações Hospitalares, subsídios para análise,FNS, Brasília, Abril,1995.

35 - Ministério da Saúde. “Orçamentos 1995,1996 e proposta para 1997. Subsecretaria de Planejamento e Orçamento.

36 - Ministério da Saúde. Pauta da Reunião de Acompanhamento Orçamentário 1995/1999 - Conselho Nacional de Saúde.

37 - Opiniões efetuadas na Imprensa sobre a proposta do CPMF.