FORMAS DE FINANCIAMENTO DOS GASTOS COM SAÚDE

FORMAS DE FINANCIAMENTO DOS GASTOS COM SAÚDE

  

As formas de financiamento dos gastos sociais são derivações de idéias econômicas com políticas fiscais implementadas em cada governo e devem ser entendidas à luz de cada espaço em cada tempo específico. As finanças públicas, expressa em práticas tributárias e na elaboração do orçamento podem ser sintetizadas no uso de instrumentos fiscais para o atendimento dos seguintes objetivos :

a ) assegurar ajustamentos na alocação de recursos;

b) conseguir ajustamentos na distribuição da renda, da riqueza ou dos seus efeitos indiretos, como é o caso do acesso às políticas sociais;

c) garantir a estabilização econômica;

   Em muitos casos esses três objetivos são incompatíveis com o modelo teórico utilizado para a elaboração do orçamento. Pode ocorrer um paradoxo entre a necessidade de distribuição de renda e as estratégias de estabilização econômica proposta e utilizadas pelos economistas. Basicamente deve haver sempre transparência sobre as prioridades contidas no orçamento, que essas prioridades sejam o reflexo dos interesses da nação o que contribui para a diminuição da sonegação fiscal.

   Quanto mais diversificadas forem as bases fiscais de uma nação maior será o grau de liberdade do Estado em financiar políticas de interesse geral. Estas podem ser classificadas em bases diretas e bases indiretas. 

A - BASES DIRETAS DE TRIBUTAÇÃO

   As bases diretas de tributação representam fluxos (renda ) e estoques ( propriedades, capital, etc ) de riqueza recebidos e mantidos pelos agentes econômicos. Elas dão origem aos chamados impostos diretos, como é o caso do imposto de renda, do imposto sobre herança, e outros. A dificuldade da tributação direta está na existências de grandes mercados informais que podem ser considerados em relação as suas magnitudes como inversamente proporcional ao processo de sonegação. Utilizar uma base direta para financiar despesas vinculadas a saúde não tem sido uma solução convencional utilizada pela maioria dos governos, entretanto essas bases diretas são do ponto de vista da equidade, perfeitas para o financiamento da saúde, na medida em que se complementam do ponto de vista da simetria social.

   De um modo geral os governos utilizam tais recursos para cobrir suas prioridades temporais a cada momento. Entretanto em nível de subsídios, existe sempre a possibilidade de uso da lógica das bases diretas para o financiamento da saúde.

     

B - BASES INDIRETAS DE TRIBUTAÇÃO

   São aqueles que incidem sobre a produção e circulação de mercadorias. Estas bases tendem a ser mais regressivas em função da dificuldade sempre existente de diferenciar grupos sociais a partir de níveis de consumo.

Além disso existe a possibilidade dessa tributação ser repassada aos preços especialmente em economias cartelizadas ou que apresentem um grau de monopólio elevado. Pode ser utilizado subsídios para determinadas áreas, entretanto tal fato pode reduzir drasticamente a carga fiscal, especialmente em países onde os níveis de renda ou produção são muito baixos.

A questão relacionada a fiscalização desse tipo de tributo também é bastante complexa e difícil de ser realizada, principalmente quando a circulação e produção informal de mercadorias é bastante elevado. Apesar dessa dificuldade, a nível internacional, vários países têm apontado os impostos sobre consumo, faturamento ou valor agregado como bases do futuro frente à dificuldade de fiscalizar cada vez mais o trabalho informal ou a terceirizados e o fluxo de renda entre pequenos produtores.

C - CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS

   São os impostos, taxas ou outras formas de arrecadação que são vinculadas ao uso dos recursos em políticas sociais como por exemplo é o caso da Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social - COFINS.

VII - MODELOS DE FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO À SAÚDE

   Resumidamente podemos definir os modelos de financiamento para suporte às políticas de saúde através do quadro abaixo.

MODELOS DE FINANCIAMENTO DA SAÚDE  

Camadas da população	Modelo assistencialista	Modelo previdencialista	Modelo universalista unificado	Modelo universalista diversificado
Classes de baixa renda	Fontes fiscais	Sem recursos definidos	Fontes fiscais e contribuições sociais gerais	Fontes fiscais e contribuições sociais gerais
Trabalhadores formais e classe média	Pagamento direto pelos serviços	Contribuições sociais sobre folha de salários	Fontes Fiscais e contribuições sociais gerais	Contribuições sociais sobre folha de salários -compulsória
Grupos de alta renda	Pagamento direto pelo serviço	Pagamento direto pelos serviços	Fontes fiscais e contribuições sociais gerais	Pagamento direto pelos serviços, planos privados especiais - voluntários

1 - MODELO ASSISTENCIALISTA

   É um modelo voltado somente para a atenção à saúde das camadas de baixa renda e normalmente devem ser financiado somente com recursos fiscais, isto é, um mix de diversas fontes de impostos. Neste modelo não haveria fonte vinculada de recursos, embora possa existir uma alíquota vinculada ao volume de impostos ( 10% da receita tributária total ou do orçamento fiscal por exemplo ). Este sistema torna rígido o processo de alocação de recursos o que não é bem visto pelos economistas que ficam amarrados para atender a determinadas prioridades governamentais. O modelo assistencialista de proteção costuma ser de maior proporção em países onde a pobreza absoluta atinge grandes contingentes da população.

2 - MODELO PREVIDENCIALISTA

   É um modelo de atenção médica não universal, voltado somente para grupos especiais como trabalhadores formais, tende a ser financiado a partir de contribuições compulsória de empresas e de trabalhadores. É comum a participação do Estado para cobrir o custo de administração desses sistemas.

É um sistema difícil de ser utilizado para o alcance da equidade. Existem sistemas previdenciários que utilizam outras bases de financiamento agregando uma grande diversidade de contribuições sociais ( salário, folha, lucro, faturamento, e orçamento fiscal ), como foi o caso do sistema brasileiro após 1988.

A lógica presidencialista repousa, portanto, em sistemas de prestação onde prevalece o mix público -privado de serviços. Vale dizer, também, que existem modelos presidencialistas onde as prestadoras de serviços de saúde são concorrentes e outros onde estas não são concorrentes, como ocorre nas ISAPRES chilenas, onde ao optar por uma ISAPRES, o trabalhador e seu grupo familiar tem que receber toda a assistência médica provida,promovida ou adquirida por ela. Este modelo também e facilmente encontrado em modelos de seguro saúde baseados em Health Maintenance Organizations

3 - MODELO UNIVERSALISTA: UNIFICADO

   São modelos que tem como objetivos cobrir a totalidade da população, ou seja, a universalização da assistência à saúde, e deveria em tese ser financiado com recursos oriundos de impostos gerais, dado que dizem respeito ao cumprimento de funções gerais do Estado, e não de funções de grupos específicos. O modelo universalista unificado se baseia em estratégias única de financiamento, ou se mix são postas em fundos de saúde que funcionam como caixa única pata o financiamento de todos sos programas definidos para o setor. Podem ter seu financiamento de forma descentralizada.

4 - MODELO UNIVERSALISTA : DIVERSIFICADO

   O modelo universalista diversificado tem a sua lógica calcada na viabilidade do financiamento do sistema poder ser efetuado sem estar alicerçado numa única estratégia de cobertura e financiamento dos serviços. Alguns sistemas de saúde universais podem estar referenciados a estratégias mistas ou diversificadas de cobertura, levando-se em conta os seguintes casos :

a ) para baixa renda, sistemas de atenção médica gratuitos, financiados com recursos fiscais.

b ) para trabalhadores formais e classes médias, sistemas baseados em contribuições sobre a folha de salários.

c) para as camadas de mais alta renda da população, sistemas baseados em desembolso direto de recursos, em planos voluntários complementares de seguro de saúde.

    

A CONSTITUIÇÃO DO FINANCIAMENTO DO SETOR SAÚDE NO BRASIL APÓS A CONSTITUIÇÃO DE 1988

   A Constituição brasileira cria o orçamento da seguridade social ( OSS ) colocado no artigo 195.

“ a seguridade social será financiada por toda sociedade de forma direta ou indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos Orçamentos da União, Estados, do Distrito Federal e dos Municípios; as receitas dos Estados . Distrito Federal e dos Municípios destinados a seguridade social integrarão seus respectivos orçamentos e não integrarão o orçamento da União, ou seja, estas instâncias ficarão com sua parcela de contribuição à seguridade social sem passar pelos cofres da União “.

   O OSS passa a ser constituído pelas seguintes fontes :

Fonte 100 - recursos do tesouro

Fonte 122 - concurso prognóstico (antigo Fundo de Desenvolvimento Social - FAS )

Fonte 140 - PIS/PASEP

Fonte 151 - Contribuição sobre o lucro

Fonte 153 - COFINS ( antigo FINSOCIAL )

Fonte 154 - Contribuição sobre folha

Fonte 156 - seguridade social do servidor

   O OSS passa a integrar o Orçamento Geral da União, ficando a destinação de recursos sob responsabilidade dos órgãos que a integram, tendo em vista metas estabelecidas pela Lei de Diretrizes Orçamentárias da União ( LDO ), muito embora como veremos adiante isto não tenha ocorrido na prática.

   Estas fontes de receitas tiveram origem, entre outras, no orçamento do Sistema Nacional de Previdência Social, e englobava : o Instituto Nacional de Previdência Social ( INPS ), responsável pelos benefícios, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social ( INAMPS ), prestador de assistência médica e social e o Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social ( IAPAS ), como órgão arrecadador do sistema.

   O Ministério da saúde vinha sendo financiado por recursos oriundos do Tesouro Nacional, e principalmente por recursos do Fundo de Desenvolvimento Social (FINSOCIAL ), criado em 1982 para aumentar a receita, sendo provenientes de 0,5% da receita bruta das empresas, instituições financeiras e de seguros e de 5% sobre o imposto de renda devido por empresas prestadoras de serviços.

   Em 1990 por conta das mudanças instituídas, o INAMPS e toda a sua estrutura é incorporado ao Ministério da Saúde, trazendo consigo sua principal fonte de receita financiadora (Fonte 154 ), repassada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social ( MPAS ) ao Ministério da Saúde sob o nome de transferências/INAMPS. Assim, esta passa, depois do COFINS/FINSOCIAL, a ser a principal fonte de custeio da saúde no Brasil.

   No inicio de 1990 começam a surgir disputas por receitas do OSS, o que se traduz em inúmeros cortes para o orçamento da saúde. Em 1991 o governo cria a Lei 8.212, de 24 de julho de 1991, que dispõe sobre o plano de custeio da seguridade, alterando os compromissos da União com a seguridade, segundo disposto nos artigos :

- artigo 16 - cobertura de eventuais insuficiências financeiras da seguridade social somente quando decorrentes do pagamento de benefícios da prestação continuada da previdência social, na forma da lei orçamentária anual (aposentadorias e pensões ).

- Artigo 17 - permite o uso de recursos típicos da seguridade como a fonte 151 e 153 para o pagamento do Excedente Público da União na proporção de até 55% do total da despesa de 1992, 45% em 1993, 30% em 1994 e 10% em 1995, além de financiar em despesas com pessoal e administração geral do INSS, INAMPS, LBA, e FUNABEM ( artigo 18 ).

   Em relação ao disposto no artigo 16, a saúde é colocada em uma situação crítica pois além da utilização de receitas de seguridade para outros fins, houve também uma menor arrecadação.

   É importante assinalar o fato da contribuição da União ser definida como recursos adicionais do orçamento fiscal, portanto não compõem o conjunto de recursos da seguridade e sim se adicionam a ela, desobrigando a União de maiores compromissos com a saúde e com o novo sistema de proteção social.

O CRESCIMENTO DOS GASTOS COM SAÚDE E AS SUAS CAUSAS

   Os gastos com saúde vêm crescendo substancialmente desde o pós-guerra, especialmente em países desenvolvidos, considerados de primeiro mundo, conforme podemos verificar através do quadro abaixo:

GASTOS COM SAÚDE POR PERCENTAGEM DO PIB. PAÍSES SELECIONADOS 1960 - 1990

Países	1960	1970	1980	1990
Alemanha	4,7	5,5	7,9	8,0
Bélgica	3,4	4,0	6,6	7,5
Canadá	5,5	7,2	7,4	9,1
Espanha	2,3	4,1	5,9	6,6
E.U.A	5,2	7,4	9,2	12,7
França	4,2	5,8	7,6	8,9
Itália	3,3	4,8	6,8	7,5
Japão	2,9	4,4	6,4	6,5
Reino Unido	3,9	4,5	5,8	6,1
Suécia	4,7	7,2	9,5	8,8

Fonte : Shieber & Poullier ( 1989 ) apud Rubio ( 1990 ) . Dados para 1990 do relatório do Banco Mundial ( 1993 )

GASTOS COM SAÚDE EM ALGUNS PAÍSES - VALORES EM DÓLAR PER CAPITA e % DO PIB - ANO 1987  

PAÍS	DÓLAR / PER CAPITA	% DO PIB
ALEMANHA	1073,00	8,1
AFRICA DO SUL	75,60	4,0
ARGENTINA	95,60	4,0
BRASIL	80,80	3,0
BÉLGICA	879,00	7,2
CHILE	65,50	5,0
COLÔMBIA	86,80	7,0
DINAMARCA	791,00	6,0
ESPANHA	521,00	6,0
ETIÓPIA	3,90	3,0
FRANÇA	1090,00	8,5
GUATEMALA	123,50	13,0
GRÉCIA	336,00	5,3
IRLANDA	561,00	7,4
ITÁLIA	884,00	7,2
LUXEMBURGO	1094,00	7,5
PAÍSES BAIXOS	1041,00	8,5
PORTUGAL	385,00	6,4
REINO UNIDO	758,00	6,1
CANADA	1515,00	8,8
ESTADOS UNIDOS	2594,20	14,5
FINLÂNDIA	949,00	7,4
JAPÃO	917,00	6,8
NORUEGA	1149,00	7,5
SUÉCIA	1233,00	9,0
SUÍÇA	1225,00	7,7
URUGUAI	131,40	6,0

Fonte : Relatório do Banco Mundial - 1987

   As principais causas enumeradas como fatores de elevação dos custos do setor saúde, ao longo da fase áurea do Welfare State, são :

1 - Extensão Horizontal e Vertical de cobertura - derivada do programa de universalização. Entende-se como extensão horizontal da cobertura a inclusão de novos segmentos de clientela e de extensão vertical de cobertura a complexificação e a diversificação da oferta de serviços médicos-sanitários.

2 - Envelhecimento da Estrutura Etária da População - as mudanças decorrentes da queda da fecundidade e da mortalidade nos países centrais propiciaram um aumento relativo da atenção médica a um contingente de mais de 60 anos que normalmente exige atenção médica mais complexa e de maior custo.

3 - As Transformações nas Estruturas de Morbi - mortalidade - a substituição da importância das doenças infecta-contagiosas na estrutura de mortalidade e morbidade pelas doenças crônico-degenerativas alteraram o perfil epidemiológico e também substancialmente o custo do setor saúde.

4 - Mudanças no Campo da Tecnologia Médica e nas Funções de Produção em Saúde e seus Impactos na Produtividade - a complexificação das tecnologias utilizadas para diagnóstico e tratamento das doenças também contribuíram para um aumento do custo do setor saúde.

5 - Fatores Socioeconômicos e Culturais - o consumo de serviços de saúde tem tornado-se inelástico com o tempo, nos países centrais. O papel do Governo, das escolas, da mídia e da propaganda faz com que independentemente do nível de renda, o consumidor mantenha rígida a sua pauta de serviços de saúde.

6 - Estruturas Securitárias - o aumento cada vez maior do seguro como elemento de indenização e proteção dos riscos de prestadores de serviços e indivíduos, costumam elevar fortemente os custos dos serviços de saúde.

FORMAS DE RACIONALIZAÇÃO DE GASTOS COM SAÚDE

   Um dos princípios básicos da economia da saúde é adotar medidas racionalizadoras que propiciem redução de custos sem que ocorram impactos negativos no nível de saúde. 

   As distorções que levam ao aumento dos gastos com saúde podem ser derivadas de dois fatores básicos :

a) do comportamento dos médicos;

b ) do comportamento dos usuários do serviço;

   Assim sendo podemos assinalar como formas de racionalização de gastos médicos algumas alternativas tais como :

a - Do comportamento dos Médicos

1 - O pagamento pós Ato Médico

   Possui algumas conseqüências, tais como :

1.1 - Quebra da lógica da integralidade das ações de saúde, e não estimula o comportamento preventivo nos serviços de saúde, levando o médico a não se preocupar com a origem do problema detectado. A questão em tela pode ser minimizada pela substituição da ótica ato/procedimento pela do diagnóstico que entretanto não aumenta necessariamente a preocupação com a questão de prevenção.

1.2 - Supõe que a produtividade é maior e que, portanto, mais pacientes são vistos, o que é positivo quando médicos são escassos.

1.3 - No caso do pagamento por ato/procedimento, aumenta o número de serviços por paciente. No caso de pagamento por diagnóstico (DRG ), tende a decorrer um desestímulo ao número de atos.

1.4 - O pagamento por ato/procedimento/diagnóstico aumenta o risco de corrupção, dado o alto custo de fiscalização.

1.5 - Tende a concentrar os serviços nas regiões e áreas onde a população detém maior renda no caso do subsistema privado. ou onde o controle é mais difícil, no caso dos sistemas públicos.

1.6 - Superestima a “performance “ do médico e do ato médico “

1.7 - Favorece o uso da alta tecnologia e os níveis secundários e terciários de atenção.

1.8 - Requer fortes mecanismos de controle, administração, fiscalização e avaliação.

1.9 - Supõe uma regulação baseada no preço e não na quantidade dos serviços consumidos, o que pode favorecer a estratégias de indução de demanda.

2 - O Assalariamento Médico

   Possui algumas conseqüências, tais como :

2.1 - Supõe um comprometimento do médico em termos de uma determinada carga horária com o serviço.

2.2 - Possibilita o atendimento de demandas imprevisíveis.

2.3 - Teoricamente não estimula distorções relacionadas a preço e a quantidade dos serviços.

2.4 - Possibilita que este suba na hierarquia através do mérito, da competência ou da antiguidade.

2.5 - Propicia uma baixa fidelidade entre paciente e médico e vise e versa.

2.6 - Como a remuneração normalmente e fixa, possibilita a diminuição de horas trabalhadas como forma de maximização de salário.

2.7 - Possibilidade de criação de corporativismo como forma de proteção de eventuais controles burocráticos.

3 - Pagamento por Capitação (Valor mensal Per Capita )

   Apresenta algumas vantagens e desvantagens, tais como :

3.1 - É consistente com a definição de saúde como produto final do processo de atenção sanitária e a qualificação como produto intermediário dos serviços sanitários.

3.2 - Para estimular o esforço de prevenção os médicos podem acabar levando suas populações de abrangência ao uso excessivo de exames ou a consultas a especialistas o que pode acarretar aumento de custo.

3.3 - O pagamento per capta fixo, não sendo diferenciado por idade e sexo, poderá trazer prejuízo aos indivíduos mais jovens ou mais velhos que tendem a consumir mais serviços.

b ) Formas de Racionalização do Comportamento dos Usuários de Serviços

1 - Taxas Moderadoras - São usadas quando se assume que serviços consumidos acima de determinado níveis devem ser considerados excessivos ( quarta consulta por ano por exemplo ) .A taxa moderadora visa inibir o consumo e diminuir o supérfluo.

2 - Co-pagamento - É um caso de taxa moderadora, onde é previsto que todo e qualquer serviço deveria ser, em parte, custeado pelo consumidor. Neste caso assume-se,por exemplo, um determinado percentual de co-pagamento para cada tipo de serviço, independente da quantidade que venha a ser consumida.

3 - Tetos Máximos - São valores estabelecidos como custeio para serviços cobertos por mecanismos de seguro saúde calcados em estratégias de reembolso ao serviço ou ao indivíduo. Os valores que ultrapassarem o teto deverão portanto ser pagos pelo indivíduo.

4 - Franquias - São mecanismos de financiamento através do qual todo e qualquer serviço consumido de saúde corresponde a um valor mínimo pago pelo indivíduo, sendo a diferença entre o custo total e o valor mínimo coberta pelo sistema de saúde. As franquias funcionam como mecanismo oposto aos tetos máximos e podem inibir o consumo supérfluo de serviços mais freqüentes.

5 - Pré - pagamento - Consiste em mecanismo pelos quais o beneficiário paga um valor fixo calculado atuarialmente para poder ter direito a uma cesta de serviços de saúde, a qual pode ter ou não cláusulas de cobertura.

6 - Eliminação de Mecanismo de Livre Escolha - É a utilização de profissionais e estabelecimentos credenciados para a prestação do serviço de saúde. Esta modalidade exige mecanismos de fiscalização visando impedir a diminuição da qualidade do serviço.

7 - Procedimentos Administrativos Rígidos - Seria o caso de criação de normas associadas aos atos médicos, tais como a utilização de medicamentos mais baratos dentro de um mesmo principio ativo, restrição de exames entre outros.

8 - Cobranças de Taxas Diferenciadas por Grupos de Risco - Quando o valor a ser cobrado é diretamente proporcional ao risco.

O PARADOXO ENTRE RACIONAMENTO E UNIVERSALIZAÇÃO

   A evolução do sistema público de saúde brasileiro está profundamente vinculado ao desenvolvimento do seu sistema previdenciário, sendo que o mesmo sofreu profunda evolução desde os primórdios de sua constituição tanto em relação a visão vinculada em sua essência ao mundo do trabalho quanto a sua lógica inicial, que evoluiu de um sistema de benefícios exclusivo a certas corporações para um modelo universalista . 

   Esta universalização foi instaurada pela Constituição Federal de 1988, com a pretensão de além de ser universalista garantir realmente os direitos sociais a todos os seus cidadãos. Entretanto ao contrário do modelo Inglês, acaba por ser estruturada de forma excludente, na medida que a velocidade do crescimento do aparato institucional não acompanhou a do aumento de abrangência de demanda. (Favaret, 1990 ).

   Esta dicotomia levou à utilização de diversos mecanismos de racionamento que visavam basicamente garantir a eficácia do sistema, mas que acabaram por comprometer a sua eficiência, fazendo com que setores menos necessitados da sociedade, acabassem por recorrer ao sistema privado de saúde.

   É interessante notar que apesar do setor público ter gasto de 3 a 4 vezes mais do que o setor privado em ações de saúde, isto não foi traduzido em termos práticos em melhorias no atendimento e efetiva universalização dos serviços.

   A situação social gerada em função da análise efetuada provocou um intenso questionamento, tanto da parte dos profissionais de saúde, como também do meio acadêmico, que passaram a colocar em pauta a questão do pressuposto de eficiência e eficácia dos serviços públicos de saúde oferecidos e a adequada distribuição dos mesmos.

É importante ressaltar que a sociedade civil como um todo e, principalmente, a população mais carente e cuja renda só lhe permite a utilização deste tipo de serviço público, se auto-excluiu ou foi excluída do processo de questionamento ao modelo vigente, ficando sem alternativas viáveis de contra ponto ao modelo proposto.

Uma parcela da sociedade (classe alta e média), por terem acesso a rede de saúde privada já não se sentem mais comprometida com a saúde pública, inclusive olham o serviço público de saúde com desconfiança.

As outras parcelas ( classes média baixa, baixa e porque não classe de miseráveis ) só podem recorrer à rede pública de saúde que encontram-se sucateada.

   Além disso, devido a sua baixa capacidade de organização política não conseguem vocalizar os seus direitos. Resumindo, paradoxalmente ao que foi previsto na Constituição de 1988, em relação ao direito à saúde, o que observamos atualmente é um quadro prático divorciado da teoria e que caminha possivelmente para um modelo semelhante ao sistema de saúde Americano (meritocrático residual ), pela promoção do Estado Liberal Clássico Brasileiro atual. O próprio sistema de saúde privado, também oferece, em sua maioria, serviços de qualidade duvidosa e não são fiscalizados pelo Estado.

 O SISTEMAS DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR  ( AIH )

   O sistema de autorização para internação hospitalar (AIH ), surgiu em 1982, como proposta do CONASP, substituindo uma outra forma de remuneração do setor privado conhecida como GIH ( Guia de Internação Hospitalar ), que na época era considerada como um cheque em branco passado pelo setor público de saúde para o setor privado. A AIH é um modelo de pós-pagamento, por procedimento e seus valores são definidos pela esfera federal. Os valores das AIHs são os mesmos tanto para o setor público, como para o setor privado, ficando os hospitais universitários no sistema com o privilégio de receber uma remuneração 50% maior.

   Cada Estado da Federação tem um limite máximo de AIHs por mês, sendo que este teto é atualmente estabelecido através de parâmetros demográficos, o que propicia distorções e falhas no sistema. As AIHs distribuídas são limitadas e equivalem a 10% da população do Estado. Deste total o Estado fica com 2% e o Município com 8%. O modelo a principio pode parecer justo favorecendo a equidade, mas na verdade ele não leva em consideração quaisquer diferenças regionais e outros indicadores tão importantes para o planejamento de distribuição de recursos.

   Existe um teto financeiro por Estado que corresponde aos números de AIHs x Valor Médio Histórico de Procedimentos. Aqui reside um dos grandes problemas desse tipo de financiamento, pois sempre que se baseia um determinado valor em série histórica, sem se levar em conta os investimentos diferenciados por região, necessários ou mesmo já agilizados no período anterior, nada mais se faz do que perpetuar problemas. Os valores dos procedimentos também não são reajustados de acordo com a realidade o que favorece a fraude no sistema, que não possui um processo de Controle e Avaliação adequado.  

   É responsabilidade do Estado e do Conselho Estadual de Saúde a responsabilidade do estabelecimento de tetos para os setores públicos, privados e instituições filantrópicas. As sobras de AIHs, caso existam,podem ser utilizadas através da ação de uma Câmara de Compensação entre Municípios que responderiam pela redistribuição. Do mesmo modo, a sobra financeira é distribuída entre os Municípios, desde que estes estejam no sistema de gestão parcial semiplena.

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33 Ministério da Saúde. “Relatório de estudo comparativo dos gastos com internação e cobertura ambulatorial “. in : Boletin SAS número 2, Brasília, maio de 1994.

34 - Ministério da Saúde. “Internações Hospitalares, subsídios para análise,FNS, Brasília, Abril,1995.

35 - Ministério da Saúde. “Orçamentos 1995,1996 e proposta para 1997. Subsecretaria de Planejamento e Orçamento.

36 - Ministério da Saúde. Pauta da Reunião de Acompanhamento Orçamentário 1995/1999 - Conselho Nacional de Saúde.

37 - Opiniões efetuadas na Imprensa sobre a proposta do CPMF.