BACTERIOSES : DIFTERIA

BACTERIOSES : DIFTERIA

Caracteriza-se como uma doença infectocontagiosa causada por bactéria, que ocorre, principalmente, do primeiro ao quarto ano de vida. É causada pelo bacilo de Loeffer e localiza-se preferencialmente nas mucosas da boca e da garganta, provocando inflamação, elevação de temperatura, dificuldade de respirar, afonia e disfagia, além de anemia.

Devido a vacinação generalizada, esta doença, que até há pouco tempo atrás era uma das doenças mais comuns na infância, é pouco frequente. O índice de mortalidade devido a esta doença é praticamente zero.

A difteria é de fácil diagnóstico. Na suspeita de sua existência, exames realizados em laboratório clínico bacteriológico determinarão se os germes são diftéricos ou difteróides. Os germes da difteria variam em virulência de um ataque epidêmico para outro, mas também existem germes não virulentos, semelhantes aos diftéricos. Os germes diftéricos atuam prejudicialmente produzindo uma substância tóxica chamada toxina diftérica, mortíferas em altas dosagens.

Para determinar-se o grau de virulência da bactéria, mede-se a quantidade de toxina necessária para matar uma cobaia. Para a determinação dos dados é necessário levar-se em conta o peso da cobaia.

Mais da metade dos casos de difteria ocorrem em crianças menores de cinco anos de idade e, oitenta por cento, em crianças menores de dez anos de idade. A vacinação consiste na introdução do toxóide correspondente por via intravenosa. 

Devido às campanhas de vacinação promovidas pelos governos, aumentou a incidência da doença, proporcionalmente, em crianças maiores de dez anos, já que as outras estão recebendo a vacina. O processo de pasteurização do leite serviu muito para a diminuição da incidência da doença. Antes do descobrimento da antitoxina, trinta e cinco por cento das crianças morriam e, se a doença atingia-se a laringe, a taxa de mortalidade alcançava noventa por cento.

O contágio se dá pelo contato direto de um contaminado, ou portador do germe, com uma pessoa sadia. Também é possível a contaminação por contato indireto.

De dois a cinco dias após o contato, a criança afetada apresentará febre de até trinta e nove graus centígrados, inflamação na garganta, mal-estar generalizado e fraqueza. 
Geralmente, ocorre congestão das mucosas e uma membrana começa a aparecer na parte superior da garganta que estender-se-à laringe e até às fossas nasais. Tal membrana assemelha-se a um véu avermelhamento da região, podendo ocorrer dilatação dos gânglios cervicais maior a quantidade de bactérias alojadas.

O diagnóstico precoce é extremamente importante, pois se não for administrado o soro antidiftérico, a inflamação poderá estender-se ocasionando hemorragia na garganta dificultando cada vez mais a fala e a garganta começará a exalar um odor bastante desagradável. O prolongamento demasiado poderá ocasionar a morte, devido ao crescimento da membrana acarretando a asfixia.

A antitoxinae a prova de Schick, a qual determina a suscetibilidade à doença, reduziram consideravelmente o número de vítimas da doença. Antibióticos como a penicilina ou eritromicina atuam diretamente sobre o organismo causador da infecção, o Corynobacteruim diphtheriae.

Aspectos Gerais

A difteria é uma doença transmissível aguda, toxi-infecciosa, causada por bacilo toxicogênico que se aloja freqüentemente nas amígdalas, na faringe, na laringe, no nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. É caracterizada por placas pseudomembranosas. Também é conhecida pela denominação de CRUPE. Embora seja uma patologia passível de controle, ainda constitui-se problema de saúde pública no Brasil em virtude das baixas coberturas vacinais. Apesar disso, observa-se um decréscimo do número de casos, em função do uso da vacinação antidiftérica.

Agente Etiológico: a bactéria é um bacilo conhecido como bacilo de Klebs Loffler ou bacilo diftérico, cientificamente chamado Corynebacterium diphteriae, produtor da toxina diftérica.

Reservatório: é o próprio doente ou portador, sendo esse último mais importante na disseminação do bacilo, pela sua maior freqüência na comunidade e por ser assintomático.

Modo de Transmissão: Dá-se de forma direta, caso o indivíduo são entre em contato com secreções do nariz garganta da vítima, através de beijos, perdigotos da fala, espirro e etc. Dá-se também de forma indireta. Caso haja a utilização, por outro indivíduo, de objetos contaminados que tenham entrado em contato com as secreções. É possível a transmissão da doença até que os bacilos desapareçam das secreções. O que dura de duas a quatro semanas.

Período de Incubação: em geral de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.

Período de Transmissibilidade: em média até 2 semanas após o início da doença. A antibioticoterapia adequada erradica o bacilo diftérico da orofaringe, 24-48 horas após a sua introdução na maioria dos casos.

O portador é extremamente importante na disseminação da difteria e pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais.

Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentária nos primeiros meses de vida do bebê, ou também através de infecções inaparentes atípicas que conferem em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade também pode ser ativa, adquirida através da vacinação com toxóide diftérico.

A proteção conferida pelo Soro Anti-Diftérico (SAD) é temporária e de curta duração (em média duas semanas).A doença normalmente não confere imunidade permanente, devendo o doente continuar seu esquema de vacinação após alta hospitalar.

Quadro Clínico

Descrição: a manifestação clínica típica é a presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, que se instalam nas amídalas e invadem estruturas vizinhas. Essas placas podem se localizar na faringe, laringe e fossas nasais, sendo menos frequentemente observada na conjuntiva, na pele, no conduto auditivo, na vulva, no pênis (pós-circuncisão) e no cordão umbilical. 

Clinicamente a doença se manifesta por comprometimento do estado geral do paciente, que pode apresentar-se prostrado e pálido; a dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada, variando entre 37,5 a 38,5° Celsius, embora temperaturas mais altas não afastem o diagnóstico. 

Nos casos mais graves, há intenso edema do pescoço, com grande aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. 

Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou a ocorrência de complicações, como na difteria. No entanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos têm importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae. ·

Formas Clínicas: Angina Diftérica: é a forma clínica mais comum. Inicialmente se observa um discreto aumento de volume das amígdalas, além da hiperemia de toda a faringe. Em seguida ocorre a formação das pseudomembranas aderentes e invasivas. Essas placas se estendem pelas amígdalas recobrindo-as, e frequentemente invadem as estruturas vizinhas, podendo ser observadas nos pilares anteriores, úvula, palato mole e retrofaringe. O estado geral do paciente agrava-se com a evolução da doença, em virtude da progressão das pseudomembranas e da absorção cada vez maior de toxina.

Rinite Diftérica: é mais freqüente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante à angina diftérica. Desde o início observa-se secreção nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral ou bilateral, que provoca lesões nas bordas do nariz e do lábio superior.

Laringite Diftérica: na maioria dos casos a doença se inicia na região da orofaringe, progredindo até a laringe. É uma forma bastante comum no Brasil. Os sintomas iniciais, além dos que são vistos na faringe diftérica, são: tosse, rouquidão, disfonia, dificuldade respiratória progressiva, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda. Em casos raros pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnóstico.

Difteria Hipertóxica (Difteria Maligna): assim são denominados os casos graves, intensamente tóxicos que, desde o início, apresentam importante comprometimento do estado geral. Observa-se a presença de placas de aspecto necrótico que ultrapassam os limites das amígdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. Há um aumento importante do volume dos gânglios da cadeia cervical e edema periganglionar pouco doloroso à palpação, caracterizando o pescoço taurino. Outras Localizações (mais raras): conjuntiva ocular, pele, ouvidos, vulvovaginal. ·

Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial da difteria deverá ser feito com as patologias descritas a seguir: difteria cutânea: impetigo, ectima, eczema, úlceras; difteria nasal: rinite estreptocócica, sifilítica, corpo estranho nasal; difteria amigdaliana ou faríngea: amigdalite estreptocócica, angina monocítica, angina de Paul Vicent, agranulocitose; e difteria laríngea: crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, corpo estranho. ·

Complicações: as complicações podem ocorrer desde o início da doença até, na maioria dos casos, a sexta ou oitava semana, quando os sintomas iniciais já desapareceram. Seu estabelecimento pode estar relacionado com: localização e extensão da membrana; quantidade de toxina absorvida; estado imunitário do paciente; demora no diagnóstico e início do tratamento.

Complicações Miocárdicas: é a complicação responsável pelo maior número de óbitos a partir da 2ª semana da doença. É decorrente da ação direta da toxina no miocárdio, ou ainda, por intoxicação do sistema de condução cardíaco. 

Complicações Neurológicas: são alterações transitórias, decorrentes da ação da exotoxina no sistema nervoso periférico, ocasionando as neurites periféricas. A forma mais comum e mais característica é a paralisia do véu do palato, ocasionando voz analasada, engasgos, regurgitação de alimentos pelo nariz e desvio unilateral da úvula. Pode ocorrer bronco-aspiração. 

Pode-se observar paresia ou paralisia bilateral e simétrica das extremidades, com hiporreflexia. Geralmente são tardias, ocorrendo entre a segunda e a sexta semana de evolução, mas podem aparecer alguns meses depois. Também pode ocorrer paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficiência respiratória. A paralisia dos músculos oculares determinando diplopia, estrabismo, etc.

Complicações Renais: pode-se detectar a presença de albuminúria em diferentes proporções, de acordo com a gravidade do caso. Na difteria grave, pode se instalar uma nefropatia tóxica com importantes alterações metabólicas e, mais raramente, insuficiência renal aguda. Geralmente, quando há miocardite, pode ocorrer também insuficiência renal grave. ·

Prognóstico: o prognóstico depende do estado imunitário do paciente, da precocidade do diagnóstico e da instituição do tratamento. Em geral, a difteria é uma doença grave que necessita de assistência médico-hospitalar imediata. Os fatores associados ao mau prognóstico são: tempo da doença sem instituição de tratamento (pior se acima de três dias); presença de edema periganglionar; presença de manifestações hemorrágicas; placas extensas na orofaringe; miocardite precoce; e presença de insuficiência renal. ·

Tratamento:

1- Tratamento Específico:

Soro Antidiftérico (SAD): A medida terapêutica de grande valor na difteria é a administração do soro antidiftérico (SAD), cuja finalidade é inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e permitir excesso de anticorpos circulantes, suficientes para neutralizar toxina subsequentemente produzida pelos bacilos. 

O Soro Antidiftérico (SAD) não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Para isso, sua administração deve ser feita o mais precocemente possível, frente a uma suspeita clínica bem fundamentada. 

Como o soro antidiftérico tem origem heteróloga (soro heterólogo de cavalo), sua administração pode causar reações alérgicas, desse modo, é necessário a realização de provas de sensibilidade antes do seu emprego. Caso a prova seja positiva, deverá ser feita a dessensibilização. As doses de SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da gravidade e do tempo da doença. 

O SAD deve ser feito preferencialmente por via endovenosa (ED), diluído em solução fisiológica ou, nos casos mais benignos, pela via intramuscular (IM), sempre em dose única. Nunca deverá ser administrado por via subcutânea, pois o que se pretende é uma concentração sérica elevada e rápida, suficiente para neutralizar a toxina circulante.

Antibioticoterapia: o uso de antibiótico deve ser considerado como uma medida auxiliar da terapia específica, objetivando interromper a produção de exotoxina pela destruição dos bacilos diftéricos e sua disseminação. Pode-se empregar tanto a Penicilina como a Eritromicina, com a mesma eficácia, por um período de 10 dias.

2- Tratamento Sintomático: o tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, dieta líquido-pastosa, nebulização ou vaporização.No Brasil já se comprovou que a CARNITINA  nos primeiros quatro dias de internação, propicia redução na incidência de formas graves de miocardite, estando portanto seu uso indicado como coadjuvante no tratamento da difteria.

Tratamento das complicações diftéricas:

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: nebulização, traqueostomia alta;

MIOCARDITE: diuréticos, digitálicos, antiarrítmicos, marcapasso;

POLINEURITE: sintomáticos, prótese respiratória;

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: tratamento conservador, diálise peritoneal.

Diagnóstico Laboratorial

Tipos de Exames: a bacterioscopia não tem valor no diagnóstico da difteria, devido à baixa especificidade do método. Isolamento e identificação do bacilo, mesmo sem as provas de toxigenicidade, associados ao quadro clínico e epidemiológico, confirmam o diagnóstico. · Coleta, Conservação e Transporte de Material: retirar material das lesões existentes (ulcerações, criptas das amígdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as localizações mais comuns, ou de outras lesões cutâneas, conjuntivas, genitália externa, etc, por meio de swab estéril, antes da administração de qualquer terapêutica antimicrobiana. 

É recomendada uma cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral. Introduzir o swab suavemente pelo nariz, profundamente, até a nasofaringe, e girá-lo. Este procedimento é particularmente satisfatório no caso do enfermo convalescente ou de portador assintomático, uma vez que o material de orofaringe pode dar resultado negativo. 

O material de nasofaringe também pode ser colhido introduzindo-se um swab genocurvado via oral, passando suavemente na nasofaringe. Na coleta do material da orofaringe, não remover a pseudomembrana, mas levantar a sua borda, a fim de retirar o material por baixo, já que a remoção da pseudomembrana acelera a absorção da toxina e leva a sangramento. 

Observar que, se o material for colhido do centro da lesão ou sem os cuidados necessários, serão obtidos, provavelmente, bacilos inviáveis e um grande número de bactérias da microbiota da orofaringe.

A coleta deve ser efetuada antes da administração de antibióticos, contudo deve ser sempre feita. O material deve ser semeado imediatamente, em meio de PAI ou Loeffler. Seu transporte ao laboratório deve ser feito em temperatura ambiente e preferencialmente no mesmo dia. 

O material deve ser devidamente identificado com o nome do paciente, idade, local da coleta (nariz, garganta, etc), data e hora da coleta. Caso o laboratório seja distante, pode-se manter o material no meio de cultura, em temperatura ambiente por, no máximo, 24 horas. O Quadro 1 destaca os principais procedimentos para o diagnóstico laboratorial da difteria. ·

Interpretação de Resultados: isolamento e identificação de bacilo diftérico, toxigênico ou não, confirmam o diagnóstico laboratorial. Deve-se ressaltar que a bacterioscopia direta do material de orofaringe não permite a confirmação laboratorial, já que a visualização do C. diphtheriae é dificultada pela presença de diversos agentes próprios da flora natural ou patogênica; além disso, o bacilo diftérico pode apresentar-se com morfologia alterada, dificultando a sua caracterização.

Distribuição Geográfica: A difteria é própria das estações outono e inverno, nos climas temperados e subtropicais, atingindo assim, parte do Brasil.

Cuidados de Enfermagem:

-          Usar técnicas de isolamento rigorosas, máscaras para todas as pessoas que entrarem no quarto; avental para todas as pessoas que entrarem no quarto; luvas para manusear o paciente ( examinar, higienizar, etc.) ; lavar as mãos sempre que não for descartável deve ser decontaminado antes do processamento;

-          Observar respiração e, a qualquer alteração chamar o médico;

-          Observar e anotar freqüência e volume urinário;

-          Peso diário;

-          Observar, durante a alimentação, se apresenta dificuldade em deglutir;

-          Manter o paciente em posição de Fowler;

-          Repouso no leito;

-          Controlar sinais vitais;

-          Manter boa higiene corporal;

-          Incrementar prescrição de enfermagem e médica.

Situação atual da doença

A difteria, doença transmissível e contagiosa, que era muito incidente em crianças, apresentou em 2001, apenas 1 casos, representando uma redução superior a 99%, quando comparado e registrado em 1980, que foi de 4.646. Atualmente as regiões Norte e Nordeste são responsável pela maioria dos poucos casos que ocorrem. Os óbitos por essa doença apresentam uma redução igualmente acentuada, de 518 óbitos anuais, em 1980, para três, em 2001, representando queda de cerca de 99%.

A estratégia adotada para essa doença é o aprofundamento da situação de controle, por fortalecimento da vigilância epidemiológica e da elevação e homogeneidade das coberturas em cada município com a vacina tríplice bacteriana (DPT), que protege contra a difteria, e coqueluche.

FONTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. GUIA DE BOLSO, 6ª edição revista Série B. Textos Básicos de Saúde, brasília / DF, 2006

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