POLÍTICA DE SAÚDE E O CURRÍCULO MÉDICO

AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE APLICADAS AO CURRÍCULO MÉDICO: OS CONFLITOS NA FORMAÇÃO DO MÉDICO GENERALISTA E ESPECIALISTA

 Educação e Saúde: Os Conflitos na Formação do Médico Generalista e Especialista

UNIFESO : Curso de  Pós Graduação  - Juliana de Oliveira Wilken

Introdução

Considerando nossa participação no curso de pós graduação lato senso “Processos de Mudança no Ensino Superior e nos Serviços de Saúde” oferecido pelo Centro Universitário da Fundação Educacional Serra dos Órgãos (UNIFESO) e tendo em vista que estamos desenvolvendo nossas atividades profissionais no Hospital de Clínicas de Teresópolis Constantino Ottaviano que é um Hospital Universitário e, portanto deve articular ações operacionais conjuntas de saúde e de educação em saúde com convergência com as áreas de pesquisa e de desenvolvimento de tecnologias em saúde, e considerando que para o êxito pleno dessa atividade há necessidade de uma compreensão intimista da Política de Saúde vigente no Brasil e da reforma do sistema de educação superior que vem se processando em relação aos currículos dos profissionais de saúde e, mas especificamente do curso médico resolvemos para tanto desenvolver um trabalho de conclusão de curso (TBC) que permita nosso aprofundamento em relação as questões apresentadas através de pesquisas bibliográficas que possam subsidiar a grande questão de nosso trabalho representado pelos conflitos na formação do médico generalista/especialista levando-se em consideração o processo de reestruturação por que passa o currículo médico.

Acreditamos que a grande pergunta poderia ser sintetizada da seguinte forma: Que tipo formação o médico necessita ter para melhor atender as exigências da Política de Saúde Brasileira vigente e do mercado?

 E complementarmente qual seria a participação mais adequada do médico especialista e generalista para a otimização das ações de saúde que visem impactar os resultados.

CONTEXTUALIZAÇÃO DO OBJETO DE ESTUDO

Um primeiro objeto para reflexão está relacionado às mudanças efetuadas até o final da década de 80 que considerou na época a dificuldade em traduzir para o campo da educação médica as insuficiências e dificuldades da prática médica anterior e o diagnóstico do funcionamento das organizações de saúde e dos serviços de saúde que segundo SCHAIBER (1989) realizado de maneira parcial e incipiente e que nos permite concluir a dificuldade de avaliação da questão E ai surge uma pergunta: Como traduzir em novos conteúdos de ensino e aprendizagem, em novas maneiras de pensar e organizar os currículos médicos e a possibilidade de organizar serviços de saúde mais acessíveis e eficientes, mais humanos e democráticos?

Um segundo objeto relevante foi o fato de durante um longo período não se ter conseguido estabelecer a distinção entre a importância da formação geral de um médico na graduação (independentemente de sua inserção futura no mercado de trabalho) e a formação do médico generalista. Toda a análise crítica a respeito do impacto negativo da introdução de especialidades já na graduação em função da fragmentação excessiva do conhecimento ficou perdida em meio a uma discussão ideologizada a respeito do médico a ser formado (na verdade, um debate sobre qual deveria ser o papel social do médico).

Um terceiro objeto foi à subestimação da importância de trabalhar por transformações dentro das escolas médicas motivada pela convicção de que era preferível agir no outro lado da balança, para a organização dos serviços de saúde e a prática assistencial, já que um teria maior poder de determinação sobre o outro. Na verdade as práticas sanitárias e a organização do sistema de saúde e o mercado de trabalho exercem influência decisiva sobre o perfil e o conteúdo da formação dos médicos.

Um quarto objeto seria a determinação de influir nesse processo de formação durante todo o tempo e em todas as oportunidades: Ou seja, desde a graduação até níveis mais superiores de pós graduação.  É necessário criar pontos de contato, elementos de identificação, e possibilidades de discussão com o maior número possível de médicos. É preciso criar uma massa crítica que possa atuar nos dois saberes: o da educação e o da prática médica e, sobretudo, não parece possível promover mudanças em qualquer dessas instâncias prescindindo da participação efetiva e da articulação de parte significativa da categoria médica que atuam nos dois saberes.

           

Outro objeto relevante foi a insuficiência da abordagem dos problemas propriamente pedagógicos da educação médica. As estratégias de mudança, apesar de partirem da identificação correta de problemas nessa área, não foram capazes de produzir/reunir conhecimento consistente que de fato contribuísse para a superação das dificuldades apontadas.

           

Pelo exposto é possível identificar a dificuldade de análise do assunto, em função de sua complexidade o que nos leva a optar por uma abordagem que tenha mais inserção com nossa atual realidade profissional de trabalho em hospital universitário e que está representado pelo quarto objeto supramencionado.

JUSTIFICATIVA

Para o entendimento da justificativa do objeto proposto acreditamos ser necessária uma rápida contextualização da questão. A partir do final dos anos 80, as iniciativas de propor mudanças na educação médica multiplicaram-se e ganharam força. A crise da saúde e a crise de identidade da corporação médica produzidas pela capitalização do setor saúde contribuíram decisivamente para a intensificação desse processo.

            No Brasil, o processo de implantação do Sistema Único de Saúde - SUS, tradução na prática do movimento pela Reforma Sanitária, está se dando de maneira paradoxal, como refere CAMPOS (1994) e que reverbera nos tempos atuais. Por um lado, a crise de financiamento do sistema de saúde está provocando uma parcial e desordenada desativação de leitos hospitalares em todas as especialidades. Por outro lado, há um esforço ordenado, um projeto geral, voltado para a criação de alternativas assistenciais em vários campos que vem se implantando em ritmo lento e ainda com um empuxe pequeno, a ponto de não haver logrado redirecionar os recursos públicos aplicados em saúde.

O SUS está sendo construído a partir de um sistema de saúde regido por lógicas muito distintas das propostas de universalidade, eqüidade e integralidade da assistência à saúde em todas as suas formas como consta da legislação vigente. A necessidade de superar certas limitações e problemas existentes em suas formulações, assim como de reconstituir sua base de sustentação começou a ser apontada por diferentes autores e atores sociais e sujeitos.

Várias experiências político-administrativas recentes têm se demonstrado impotentes para alterar o cenário atual, na medida em que não conseguiram favorecer a produção de sujeitos sociais competentes para dar sustentação e prosseguimento a mudanças institucionais (CAMPOS, 1994).

Mais importante que retocar, atualmente, “imagens-objetivo” da Reforma Sanitária Brasileira, é iniciar processos, constituir sujeitos sociais que possam dar conta dos novos desafios impostos pela realidade. E a formação de recursos humanos e a educação médica em particular não podem ser negligenciadas enquanto espaços de constituição desses sujeitos, ainda que não exclusivos (PAIN, 1995).

Pelo exposto, acreditamos que o desenvolvimento do objeto do trabalho esteja em consonância tanto com a reforma do setor de saúde implementada pela Constituição Brasileira de 1988 e que apesar de já ter completado 20 anos ainda está em fase de construção segundo análise de WILKEN (2005), como também com as profundas modificações propostas e em fase de implantação no sistema de ensino superior representadas pelo PBL (Problem Basead Learning).

OBJETIVO

Nossa intenção é promover e aprofundar a discussão sobre o impacto da relação do atual currículo médico e de suas metodologias de ensino na produção de serviços de saúde para a população Brasileira tendo como referência a Política Nacional de Saúde em vigor e o modelo de ensino anterior ao PBL.

METODOLOGIA

A metodologia de pesquisa será representada pelo estudo retrospectivo das bibliografias coletadas em bancos de dados informatizados e não informatizados para estudo e avaliação. A partir do material coletado durante o processo de pesquisa qualitativa, desenvolver um diagnóstico consolidado dos principais problemas encontrados tendo como contra ponto o novo modelo PBL e as “possíveis mudanças de cenário” que a mudança do modelo poderá impactar nos sistemas de saúde e de educação.

REFERENCIAL PARA ESTUDO

Como marco temporal nós utilizaremos os últimos 15 anos e como referencial para estudo utilizaremos a análise bibliográfica de material existente em bancos de dados tais como Scielo, Pub Med, entre outros, utilizando os seguintes descritores: Política de Educação Superior, Currículo Médico, Políticas Públicas de Saúde, Médico Generalista/Especialista.

POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL: O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE COMO RESULTADO DE UMA REFORMA SANITÁRIA

Segundo WILKEN; (2005), com o advento do que poderíamos classificar de reforma sanitária, inicialmente representada pelas Ações Integradas de Saúde (AIS), como primeira trincheira de um paradigma não hegemônico, e que evoluiu para o Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS) e finalmente para o Sistema Único de Saúde (SUS), consolidou-se a referida reforma.

A fórmula “Saúde - Direito dos Cidadãos, Dever do Estado” elaborada no meio do movimento sanitarista e consagrado como princípio constitucional em 1988, sintetiza admiravelmente a concepção que informa a primeira experiência brasileira de uma política social universalizante. A reforma Sanitária, não obstante suas marchas e contra marchas, configura uma ruptura pioneira no padrão de intervenção estatal no campo social moldado e formulado na década de 30.

A instituição de um sistema de saúde de acesso universal e igualitário rompe, assim, definitivamente com o modelo corporativista, do benefício como privilégio, e, adicionalmente assume a obrigação de quitar parte da imensa dívida social que o Estado brasileiro contraiu no decorrer de décadas com a população Brasileira.

 DESAFIOS DA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL

             Segundo LUCCHESE P, (2004)             dentre os grandes desafios que o debate político no campo da saúde vem delineando para a sociedade brasileira nos próximos anos, pode-se destacar:

1 - O desafio de garantir a coexistência de diferentes soluções institucionais na organização descentralizada do SUS que possam contemplar a heterogeneidade de problemas regionais e a diversidade cultural do país, sem colocar em risco a unidade doutrinária e operacional do sistema nacional de saúde, necessária para assegurar a efetivação dos princípios constitucionais;   

2 - O desafio de encontrar o equilíbrio ótimo entre regulação, responsabilidade e autonomia na gestão compartilhada do sistema pelas três esferas político-administrativas do Estado Brasileiro (União, estados e municípios), no contexto de novas relações intergovernamentais e de recomposição do pacto federativo inaugurado pela Constituição de 1988;

3 - O desafio de estabilizar o financiamento setorial e interferir no processo de alocação dos recursos dos orçamentos públicos para a saúde, com vistas à eqüidade;

4 - O desafio de construir novas formas de responsabilização dos governantes e cidadãos, dos gestores e dos usuários, no acompanhamento e avaliação do desempenho e dos resultados das políticas setoriais.

AS DISTORÇÕES DO ENSINO MÉDICO BRASILEIRO

 Segundo Amoretti, R (2005) para podermos entender a questão teremos que responder as três perguntas: Qual o perfil do médico que formamos? Qual o perfil do médico que temos que formar? Como formar o profissional adequado para o atendimento.

O PERFIL DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE FORMAMOS

 Segundo o autor o perfil predominante do profissional médico da segunda metade do século 20, induzido pelas necessidades de uso das tecnologias, apresenta um conjunto de características gerais:

• Essencialmente positivista, com enfoque biologicista e utilitário, já que estas são as características desenvolvidas tanto pelo referencial técnico-científico das instituições formadoras quanto pelas exigências de busca de produtividade e competitividade constituídas no próprio mercado de trabalho;
• Com alto grau de competência profissional, pois sem este atributo um profissional que lida com alta tecnologia não tem possibilidades de se afirmar;
• Fortemente centrado em sua especialidade, à qual se dedica quase na íntegra;
• Predisposto à utilização de novas tecnologias, equipamentos e técnicas, devido à formação tecnicista;
• Com tendência a medicalizar o processo saúde-doença e a incorporar equipamentos e insumos;
• Atualizado, assíduo nos estudos e na formação em serviço, já que precisa renovar constantemente seus conhecimentos, sob pena de ficar defasado e superado;
• Marcadamente individualista, pois toda a sua formação colabora neste sentido;
• Formado num modelo idealizado, coerente com práticas profissionais liberais e privativistas, construindo uma mentalidade elitista da saúde e estimulada a realização de procedimentos motivados por interesses econômicos;
• Resistente a trabalhar em igualdade de condições com as outras profissões da área da saúde, o que se acentua pelo fato de que a medicina se particularizou no uso da tecnologia, afirmando-se, assim, uma lógica de poder pelo saber;
• Paternalista na relação com o paciente e seus familiares, sendo este um dos aspectos que historicamente marcou a relação médico-paciente;
• Onipotente na crença da cura das doenças, tendo este aspecto se intensificado com o aumento da eficácia dos procedimentos médicos;
• Altamente corporativista na defesa da manutenção das situações estabelecidas em torno do poder e do controle do saber constituído;
• Crítico do SUS e defensor de uma visão liberal e autônoma da profissão, condição que hoje, paradoxalmente, quase inexiste em nosso país, fato que decorre da influência da cultura dos docentes, pesquisadores e preceptores médicos, sejam acadêmicos ou dos hospitais de ensino.

 ELEMENTOS NEGATIVOS DA FORMAÇÃO MÉDICA

 Segundo AMORETTI, R (2005) como elementos negativos ou faltantes dessa formação, podemos relacionar:

·         Pouco conhecimento e nenhum compromisso com a organização do Sistema Único de Saúde, sendo este um fator político e ideológico que tem acompanhado a educação médica, afastando-a também dos estudos de saúde coletiva, prevenção e promoção de saúde;

·         Pouco envolvimento com aspectos administrativos e gerenciais da gestão da saúde pública;

·         Pouca compreensão da importância do trabalho em equipe multiprofissional, com integração de conhecimentos interdisciplinares, para uma assistência focada na pessoa e em suas necessidades;

·         Fraca formação humanística, psicológica, sociológica e filosófica necessária a um profissional médico;

·         Despreparado para o atendimento das patologias prevalentes segundo a epidemiologia das diferentes regiões do país;

·         Pouco preparado psicologicamente para o exercício de sua profissão;

·         Não comprometido com aspectos políticos e sociais que propiciem a busca de soluções para os problemas de saúde da população;

·         Com fraco conhecimento da realidade situacional, do ambiente e das condições de vida das famílias nas comunidades;

·         Resistente a mudanças e, geralmente, defensor da manutenção do status quo vigente na saúde.

Em contrapartida, todos estes fatores somados contabilizam custos profissionais, sociais e mórbidos decorrentes de sacrifícios inerentes à formação médica e às suas práticas profissionais, que pesam sobre a categoria com um ônus de elevado tributo vital, afetando a saúde principalmente dos mais jovens, o que quase nunca é reconhecido.

Vale destacar que estas características criticáveis não são exclusivas da formação do médico. Elas também estão presentes na educação das demais profissões da área da saúde, que, geralmente, apresentam ainda maior fragilidade na formação de seus profissionais, que, em sua maioria, não chegam a atingir a qualidade existente nos aspectos tecnicista e cientificista da medicina.

O PERFIL DO MÉDICO QUE PRECISAMOS FORMAR

 O mundo da medicina e da saúde está em crise. O excesso de tecnologias que se renovam continuamente se contrapõe à completa carência de acesso aos mais elementares recursos da medicina e da saúde pública para grande parte da população. Para muitos, o médico é um vilão egoísta e insensível, representante dos interesses das indústrias farmacêuticas e biotecnológicas.

Neste contexto, nossa época apresenta novas exigências aos profissionais da saúde em geral e ao médico em particular. A profissão médica está vivendo uma profunda perda de identidade. A identidade do médico se constituiu historicamente

com características muito particulares e enfrenta agora um grande conflito: sobreviver sem mudanças ou mudar evoluindo conforme as expectativas da sociedade atual, que tencionam os posicionamentos político-sociais, a formação acadêmica e as práticas médicas.

A educação profissional carece de uma reflexão crítica que possibilite a adequação do médico às expectativas sociais. Por isso, é necessário considerar as circunstâncias histórico-sociais do processo que levou ao atual modelo da formação dos médicos e dos sistemas de saúde constituídos. Assim, o perfil dos novos profissionais está se delineando por exigências da sociedade. Em contrapartida, é preciso o reconhecimento do trabalho do médico e dos demais profissionais da área da saúde, com a retribuição por meio de salários adequados e a valorização das profissões e carreiras.

Entre os atributos da vocação desse novo profissional médico, podemos incluir:

• Desenvolvimento de uma visão reflexiva e crítica a respeito de sua profissão e de suas práticas;
• Ampliação de conhecimentos humanísticos em ciências sociais, antropologia e filosofia, capazes de propiciar esta reflexividade crítica;
• Manutenção e renovação permanente dos conhecimentos científico- tecnológicos propiciados pela moderna tecnociência, que de forma alguma podem ser abandonados, mas precisam ser incorporados e utilizados com senso crítico e racionalidade;
• Aumento dos conhecimentos baseados na epidemiologia, para a assistência resolutiva das patologias prevalentes nas populações;
• Maior participação coletiva na gestão do sistema público de saúde;
• Conhecimentos de comunidade, família e técnicas grupais;
• Ampliação dos conhecimentos e das práticas multidisciplinares e interdisciplinares necessárias ao trabalho em equipe multiprofissional e integração com os profissionais das demais profissões da área da saúde;
• Aumento dos conhecimentos em psicologia, saúde mental e construção de subjetividade, que são recursos de relacionamento fundamentais às práticas dos profissionais da saúde;
• Ampliação dos conhecimentos em saúde coletiva, gestão da saúde e informação em saúde, segundo as diretrizes do SUS;
• Incorporação dos conhecimentos de educação para a promoção da saúde, de métodos de ensino-aprendizado e de técnicas pedagógicas de preceptoria, tutoria e outras;
• Incorporação dos conhecimentos sobre cuidados e responsabilização das equipes de saúde às pessoas assistidas, com continuidade da assistência em toda a linha de atenção à sua saúde, desde o cenário pré-hospitalar, no hospitalar e também no pós-hospitalar;
• Integração dos conhecimentos e práticas da assistência, do ensino e da pesquisa, com prioridade para as ações de atenção às necessidades concretas de saúde da população;
• Inclusão da bioética como paradigma de orientação ética pelos direitos humanos das pessoas, das populações e das gerações futuras, nas práticas cotidianas e atenção para todos os fatores éticos necessários às mudanças na cultura médica.

 Todas as iniciativas referentes às mudanças na educação médica devem convergir para o propósito da formação destes novos profissionais, em busca de suas novas características. Evidentemente, um grande entrave neste processo é a própria formação dos docentes médicos, tutores e preceptores, modelos para seus alunos e residentes, pois eles estão marcados justamente pelos atributos que dão o caráter formativo aos alunos das faculdades de medicina e aos profissionais recém-egressos das residências. Portanto, uma das questões fundamentais a considerar é como educar os educadores, para que correspondam às necessidades e demandas sociais da área da saúde, trazendo para o debate o saber/fazer docente e o saber/fazer profissional. E interrogar-se sobre como transformar a preocupação com o outro, nossos pacientes, pessoas que vivem em nossas comunidades, pertencentes como nós a uma população específica, deste país da América Latina em meta de nossos cuidados.

Esta é a nossa difícil, mas não impossível tarefa. Cabem aos ministérios da Educação e da Saúde, principais protagonistas públicos deste processo de mudanças, articular suas políticas de governo com vistas à indução dos centros formadores em direção a objetivos comuns pactuados.

COMO FORMAR O NOVO PROFISSIONAL MÉDICO?

A formação do novo médico está condicionada à mudança na educação também dos demais profissionais da área da saúde, de níveis superior e técnico. Este processo deve ser simultâneo, integrado, progressivo e solidário. O foco no médico significa que é em torno dele que se estrutura grande parte da distorção da educação atual e que a mudança na formação dos profissionais da medicina é central, embora não exclusiva e nem suficiente para o êxito deste processo.

 É preciso que a educação médica se estabeleça definitivamente em novos cenários, lá onde as práticas assistenciais estejam ocorrendo e não somente no hospital. A integração entre ensino, pesquisa e serviço deve ser ampliada, abrangendo as unidades sanitárias, os postos de saúde, os pronto atendimentos,

as emergências, os programas de assistência domiciliar, os centros de atenção psicossocial, as escolas e outros locais. Os alunos e os residentes precisam compor com os profissionais de todas as categorias que trabalham na saúde, compreender as dificuldades e as possibilidades das práticas conjugadas em saúde e viver o cotidiano do SUS.

Os programas de residências multiprofissionais em saúde, integradas com as residências médicas, são também um forte estímulo indutor de mudanças positivas para a qualificação do modelo de assistência.

São muitos os espaços coletivos, formais e informais que buscam reorientar a formação médica no Brasil, inclusive as políticas públicas do governo federal.

PROBLEM BASEAD LEARNING – PBL: O PROCESSO METODOLÓGICO

A aprendizagem baseada na avaliação de problemas é uma possibilidade de avanço para a minimização das distorções apontadas. Dentro do novo projeto Pedagógico do Curso de Medicina, o PBL, assim como a problematização, são ferramentas utilizadas para favorecer ao estudante a obtenção de conhecimentos, bem como habilidades e atitudes. Sua aplicação vem sendo iniciada a partir do primeiro semestre do curso sendo determinada pela carga horária dos módulos e contando com a participação de professores (tutores) que trabalham com grupos tutoriais de 08 alunos.

 

A metodologia da Aprendizagem Baseada em Problema - ABP (Problem Based Learning - PBL) foi implantada no final da década de 60 na Universidade de McMaster, no Canadá, e, pouco depois, na Universidade de Maastricht, na Holanda.

No Brasil, a Faculdade de Medicina de Marília e o Curso de Medicina da Universidade Estadual de Londrina iniciaram um novo currículo baseado em ABP em 1997 e 1998, respectivamente. Atualmente, muitas escolas em todo o mundo adotaram currículos baseados neste tipo de metodologia de ensino que aos poucos vem se consolidando.                                        

           

Essa metodologia apresenta como características principais o fato de ser centrado no aluno, se desenvolver em pequenos grupos tutoriais, apresentar problemas em contexto clínico, ser um processo ativo, cooperativo, integrado e interdisciplinar e orientada para a aprendizagem do adulto. Os estudos acerca da metodologia do ABP têm se enriquecido com os conhecimentos sobre a gênese do processo cognitivo, da aprendizagem do adulto e da fisiologia da memória, ressaltando-se a importância da experiência prévia e da participação ativa como pontos fundamentais para a motivação e aquisição de conhecimentos.

A ABP estimula no aluno a capacidade de aprender a aprender, de trabalhar em equipe, de ouvir outras opiniões, mesmo que contrárias às suas e induz o aluno a assumir um papel ativo e responsável pelo seu aprendizado. A metodologia da ABP objetiva, ainda, conscientizar o aluno do que ele sabe e do que precisa aprender e motiva-o a ir buscar as informações relevantes.

Papel do Tutor

A ABP exige uma mudança radical no papel do professor que deixa de ser o transmissor do saber e passa a ser um estimulador e parceiro do estudante na descoberta do conhecimento. O tutor orienta a discussão de modo a abordar os objetivos, previamente definidos, a serem alcançados naquele problema e estimula o aprofundamento da discussão. Em nenhum momento, pode dar informações técnicas sobre os temas discutidos. Facilita a dinâmica do grupo e avalia o aluno do ponto de vista cognitivo e comportamental.

Em síntese, o tutor deve ajudar os alunos a atingirem os objetivos do ABP, quais sejam: aprender a “dissecar” um problema, identificar os objetivos de aprendizagem, buscar as informações relevantes e aprender a trabalhar em grupo.

Papel do Aluno

Participar ativamente da discussão contribuindo com seu conhecimento e experiências prévias na primeira reunião e nas seguintes, com os novos conhecimentos adquiridos, justificando-os com as referências bibliográficas estudadas. Ajudar o grupo a solucionar o problema. Procurar sumarizar suas intervenções para facilitar o trabalho do relator.

  Identificar o material de aprendizagem relevante (artigos, capítulos de livros, etc.). Permanecer atento à necessidade de pesquisa bibliográfica complementar para a solução do problema. Compartilhar os materiais de aprendizagem coletados com o grupo e selecionar os mais relevantes para estudo subseqüente. Os alunos devem construir em conjunto uma árvore temática no encontro de resolução do problema, que deve ser entregue ao tutor ao final do encontro. A árvore temática é um esquema das questões fundamentais e das conclusões em que as relações entre os assuntos estão representadas por setas, chaves, etc. Para isto, é fundamental que cada aluno prepare a sua árvore temática durante o estudo.

  

Contribuir para o bom desempenho do grupo. Respeitar os colegas e esperar a sua hora de intervir. Acompanhar o processo de trabalho em grupo, identificando aspectos positivos a serem reforçados e fragilidades que necessitem de reforço para o desenvolvimento de habilidades necessárias ao trabalho efetivo do grupo. Comentar sua participação, dos colegas e do tutor.

  

O coordenador é responsável pelo "gerenciamento" do encontro, mantendo o tema em discussão e assegurando que todos os alunos participem evitando que alguém monopolize a discussão.

  

O relator deve anotar a lista de objetivos de aprendizagem definidos no Encontro de Análise do Problema e as referências bibliográficas. Deve, ainda, fazer a árvore temática que deverá ser entregue ao término do Encontro de Resolução do Problema.

  

Ao final do ciclo de cada problema, o grupo deve escolher um novo coordenador e um novo relator, em sistema de rodízio.

Encontro de Análise do Problema

1. Explicar o ciclo básico do PBL: encontro de análise do problema; levantamento bibliográfico e estudo; encontro de monitorização bibliográfica e resolução do problema; encontro de resolução do problema e avaliação do trabalho em grupo.

2. Esclarecer que o grupo está no encontro de análise do problema, explicando a finalidade dessa atividade: a partir de troca de conhecimentos e experiências prévias, o grupo deve analisar o problema e identificar o que necessita aprender para se tornar capaz de resolvê-lo (formular objetivos de aprendizagem) e, depois, deve buscar os recursos de aprendizagem necessários para atingir os objetivos. Escolher um coordenador e um relator.

3. Distribuir o texto do problema e dar um tempo para leitura.

4. Pedir aos participantes para identificarem termos que precisam ser esclarecidos e facilitar a formulação de uma definição apropriada. Se o grupo não consegue nenhuma definição aceitável, a definição deve se constituir num objetivo de aprendizagem.

Questões-chave a serem formuladas:

Existe algum termo nesta estória que necessita ser esclarecido?

Em caso positivo, algum membro do grupo pode contribuir para este esclarecimento?

5. Pedir a um participante para ler em voz alta o problema a instrução.

6. Ajudar o grupo a definir o problema, ou seja, identificar a idéia central que constitui o problema e que precisa ser explicada ou resolvida.

7. Estimular o grupo a uma "chuva de idéias" sobre o problema, assegurando que cada membro do grupo tenha oportunidade de contribuir para a discussão. Incentivar a troca de conhecimento e a ativação de experiências prévias, para que o grupo defina os diferentes elementos constitutivos do problema.

Questão-chave a ser formulada:

À luz do seu conhecimento e da sua experiência, o que você comentaria a respeito deste tema?

8. Perguntar a cada participante o que ele gostaria de aprender para conseguir uma melhor compreensão do problema e fazer sugestões apropriadas para sua resolução.

9. Ajudar os participantes a enunciar apropriadamente os objetivos de aprendizagem e solicitar que escrevam a lista no quadro. A lista dos objetivos específicos do problema deve ajudar o tutor a guiar a relevância dos objetivos identificados pelos participantes.

10. Esclarecer quais são as responsabilidades de cada um no processo de aprendizagem: cada participante deve identificar, através da pesquisa bibliográfica, o material de aprendizagem relevante (artigos, capítulos de livros, etc.), aconselhando-se, quando necessário, com o tutor.

11. A lista dos objetivos de aprendizagem definidos pelo grupo é anotada pelo relator.

Lembrar aos alunos a finalidade do próximo encontro e enfatizar a importância de que cada participante estude todos os objetivos de aprendizagem .

Encontro de Monitorização Bibliográfica e Discussão do Problema

1.  Explicar o propósito do Encontro:

a) compartilhar os materiais de aprendizagem coletados / selecionados / desenvolvidos por cada membro do grupo e escolher os mais relevantes para o estudo subsequente;

b) discutir o problema e identificar dúvidas ou pontos a serem aprofundados no próximo encontro;

c) estar atento ao desenvolvimento do trabalho do grupo. Acompanhar o processo de trabalho em grupo e identificar aspectos positivos a serem reforçados e fragilidades que necessitem de reforço para o desenvolvimento de habilidades necessárias para o trabalho efetivo do grupo.

2. Pedir ao grupo para reler a tarefa estabelecida pelas instruções do problema. Solicitar ao relator que leia os objetivos específicos determinados pelo grupo no encontro de análise do problema

3. Pedir a cada membro do grupo para sumarizar:

o que ele fez até agora para coletar e selecionar material relevante e comentar as dificuldades encontradas;

quais os materiais que ele sugere para os outros membros do grupo estudarem;

4. Pedir ao grupo para avaliar o material selecionado, se é relevante e suficiente. Caso contrário, enfatizar a importância da pesquisa bibliográfica complementar.

5. Encerrada a discussão sobre os materiais de aprendizagem, iniciar a discussão do problema (e não dos objetivos de aprendizagem).

6. Relembrar que o grupo deve permanecer atento para a necessidade de pesquisa bibliográfica complementar para a solução do problema.

7. Incentivar os participantes a fazerem suas apresentações esquematizando-as no quadro.

Questão-chave a ser formulada:

Com base no que você aprendeu durante este período, como você solucionaria o problema?

8. Procurar sempre levar o participante a justificar suas propostas com as evidências  encontrada nas referências bibliográficas estudadas.

Questões-chave a serem formuladas:

Porquê você acha que está medida ou proposta deve ser adotada?

Você pode explicitar como isso seria realizado?

Vocês identificam alguma contradição ou divergência entre as várias proposições feitas pelos membros do grupo? Se sim, como solucioná-las.

9. A cada passo ou medida proposta, procure envolver os outros participantes, pedindo a cada um por vez, que contribua.

10. Procure evitar que a discussão se faça unicamente a partir das experiências individuais dos participantes ou do bom senso. Faça com que os participantes busquem justificar suas intervenções com os novos conhecimentos teóricos adquiridos, sempre procurando fazer com que eles se reportem às referências bibliográficas estudadas.

11. Quando o grupo chegar a uma solução de consenso para o problema, solicite que os participantes façam uma síntese dos principais tópicos e identifiquem pontos que precisam ser aprofundados.

12. Relembrar o propósito do próximo encontro, o de Resolução do Problema.

           

Esclarecer que o Encontro de Resolução do Problema vai incluir também um acompanhamento do processo de trabalho em grupo. Explicar as finalidades desta atividade: identificar aspectos positivos a serem reforçados e fragilidades que necessitem de reforço para o desenvolvimento das habilidades necessárias para se trabalhar efetivamente em grupo.

Encontro de Resolução do Problema

1. O procedimento é basicamente o mesmo do encontro anterior, tendo agora o objetivo de aprofundar a discussão incluindo os temas escolhidos.

2. Peça ao relator para ler os pontos que foram listados no encontro anterior para serem aprofundados.

3. Verifique com os alunos a bibliografia que foi utilizada e inicie a discussão sobre o problema inserindo os temas citados.

4. Peça aos membros do grupo para comentarem e discutirem as apresentações dos colegas.

5.  Orientar a construção da árvore temática.

6. No encerramento do problema (10 minutos) é feita uma avaliação a respeito do desenvolvimento das sessões de tutoria. Cada aluno avalia a sua participação, a dos colegas e do tutor, objetivando-se o melhor desempenho individual e do grupo. Intervalo de 30 minutos. Reinicia-se a primeira etapa com o problema seinte.

 CONCLUSÃO

Em virtude das colocações efetuadas no decorrer desta reflexão verifica-se que a questão dos conflitos existentes na formação do médico generalista e do médico especialista tem contornos amplos e merecem estudos mais profundos. Entretanto, em nossa sintética pesquisa identificamos alguns aspectos que chamam a atenção e dos quais destacamos a constatação da existência de um Sistema Único de Saúde Brasileiro frágil em função de diversos fatores incluindo a própria formação educacional dos profissionais de saúde no geral e especificamente do médico em particular. Por este ângulo fica visível que o sistema de saúde brasileiro avançou em termos ideológicos a partir da Constituição de 1988, mas pouco evoluiu no que tange a formação dos recursos humanos adequados a uma nova visão de sistema de saúde. Fica clara a necessidade de se utilizar para uma formação mais adequada e efetiva dos profissionais de saúde novas metodologias educacionais tais como o Problem basead Learning (PBL) com o objetivo de minimizar a distância existente entre as práticas acadêmicas, e o funcionamento dos serviços de saúde e as necessidades de saúde da população. Identificamos também a necessidade de uma reflexão sobre as práticas médicas usuais que estão alicerçadas na tecnociência e divorciadas da humanização do atendimento e da saúde coletiva. A forte formação médica tecnicista e cientificista, em contra ponto com a fraca formação humanista, antropológica, sociologia filosófica e psicológica contribui para o agravamento de distorções no sistema de saúde com forte impacto negativo no que se refere ao produto final esperado representado pelo atendimento das demandas de saúde da população, principalmente da mais carente. Além disso, há necessidade de se buscar a cisão paradigmática da priorização da promoção da saúde individual em detrimento da saúde coletiva que fomenta o processo de especialização. É necessário criar pontos de contato, elementos de identificação, e possibilidades de discussão com o maior número possível de médicos através de canais competentes. É preciso criar uma massa crítica que possa atuar nos dois saberes: o da educação e o da prática médica e, sobretudo, não parece possível promover mudanças em qualquer dessas instâncias prescindindo da participação efetiva e da articulação de parte significativa da categoria médica que atuam nos dois saberes. Acreditamos que a nova Metodologia PBL possa contribuir muito para o incremento de uma visão mais reflexiva das práticas médicas pelos futuros profissionais com resultados práticos no que se refere à racionalização do uso de tecnologias, a humanização do atendimento, ao uso da epidemiologia como ferramenta de importância para o desenvolvimento de ações de saúde, a inserção dos profissionais no processo de gestão do sistema e na formulação de políticas de saúde e na integração de conhecimento e práticas da assistência, do ensino e da pesquisa com prioridade para a atenção básica de saúde. Tais resultados convergem para a necessidade de mudanças significativas na formação de docentes, tutores e preceptores. É importante ressaltar que a massificação do ensino médico produziu perda de qualidade no que se refere ao seu produto final que encontra no processo de especialização uma válvula de escape para suas deficiências formativas. A formação do médico generalista é premissa fundamental para a formação do médico especialista e na realidade não deveríamos distinguir o generalista do especialista mais sim considerar a especialização como uma setorização do saber médico que não valida o desconhecimento das práticas gerais básicas. Finalizando queremos destacar que apesar da introdução de novos modelos educacionais que visem à formação de um novo médico, mais adequado as necessidades do modelo de saúde vigente é complementarmente importante que haja o apoio de todas as esferas governamentais com o propósito de desenvolver todas as ações que se fizerem necessárias para atingir os objetivos previstos.

 REFERÊNCIAS

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