quarta-feira, 30 de janeiro de 2013

PREPARAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS INJETÁVEIS PARTE 1

1 - INTRODUÇÃO

A administração e diluição de medicamentos é um processo multi e interdisciplinar que exige conhecimento técnico da equipe de saúde. É necessário conhecimento sobre biodisponibilidade de fármacos para que se mantenha sua eficácia terapêutica.
A preparação de fármacos injetáveis ocorre normalmente no momento da sua administração aos pacientes. Em vários países, os medicamentos injetáveis são preparados por enfermeiros ou farmacêuticos após serem prescritos pelos médicos. Os processos podem envolver a dissolução de pós, a diluição de fluidos ou a transferência destes de seu recipiente original a outro, o que proporciona várias etapas em que podem ocorrer erros.
Para que sejam evitados erros ao administra medicações injetáveis, devem-se conferir sempre os cinco passos certos para administração medicamentosa:
Paciente certo;
Medicação certa;
Dosagem certa;
Via de administração certa;
Horário certo.
É de extrema importância se observar a data de validade, já que medicamentos vencidos podem ser nocivos e/ou não atingirem seu real efeito.
No preparo de medicações parenterais é importante observar também a presença de reações medicamentosas e ainda observar os locais corretos de aplicação e do volume suportável a ser aplicado.
Vale a pena destacar a necessidade de se manter uma técnica asséptica no preparo, levando em conta a importância da lavagem das mãos.
Destaca-se também a importância da anotação de reações adversas alem da checagem do processo com a identificação das medicações administradas.
Também é de extrema importância observar as Interações e incompatibilidade físico-química medicamentosa. As interações medicamentosas tem importância considerável, uma vez que estas exercem influência direta sobre o efeito farmacológico desejado. Essas interações em uma conduta terapêutica podem ser benéficas, quando a somatória dos efeitos favorece a cura ou a supressão dos sintomas indesejados; ou maléficas quando a somatória exacerba ou anula por mecanismos competitivos entre os medicamentos, causando reações indesejadas ou imprevistas.
Existem três tipos de interações:
Fármaco cinéticas,
Fármaco dinâmicas e
Físico químicas.
Interações fármacos cinéticas é quando uma substância interfere na absorção, distribuição, biotransformação ou eliminação da outra quando administradas conjuntamente.
Interações fármaco dinâmicas ou farmacológicas são quando a interação esta relacionada ao mecanismo de ação dos fármacos, que podem ser aditivos ou antagônicos e interferem diretamente no efeito farmacológico desejado.
Por ultimo, interações físico-químicas são quando duas ou mais substâncias reagem de forma direta, inativando-se ou formando uma substância tóxica ao organismo.
É comum às substâncias reagirem dentro de uma seringa ou mesmo em um frasco de solução parenteral e essas reações nem sempre são visíveis. Isto pode ser chamado também de incompatibilidade físico-química

2 - CUIDADOS BÁSICOS ANTES DA APLICAÇÃO DE INJEÇÕES

A sala para preparo de medicações de ser um ambiente arejado, com boa iluminação e com tela para proteção contra insetos nas janelas.
Deve conter armários e bancadas com gavetas, pias e coletores de material perfuro cortantes.
De preferência não utilizar pias para preparo de medicamentos para evitar respingos e contaminação das medicações em preparo.
A sala e a bancada utilizadas devem ser limpas sempre que necessário e ao termino de cada plantão.
As bolas de algodão devem ser guardadas secas e o álcool em uma almotolia.
Nunca manter as bolas de algodão embebidas em álcool, pois isso favorece a contaminação.
Também as bolas de algodão devem ser mantidas em recipiente com tampa.
Deve-se observar na prescrição medica o nome do paciente, data da prescrição, nome do medicamento, dosagem a ser administrada e horário.
Em relação ao medicamento, observar aspecto da substancia (se não existe alteração de coloração, presença de depósitos ou turvação) e validade das drogas.
Por fim cita-se a importância da lavagem das mãos a fim de evitar infecções cruzadas.
Lava-las sempre que for preparar medicação após a administração e entre a manipulação de pacientes
3 - ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS INJETÁVEIS POR VIA INTRAMUSCULAR - I.M.
Consiste na administração direta do injetável na massa muscular. Habitualmente são escolhidos os músculos da nádega, da coxa e da espádua. O músculo estriado é dotado de elevada vascularização, sendo em contrapartida, pouco inervado por fibras sensitivas. Estas duas características conferem-lhe facilidade de absorção medicamentosa e simultaneamente a possibilidade de uma administração menos dolorosa. Habitualmente, o volume de líquidos administrado não ultrapassa os 10 ml, sendo na maioria dos casos bastante menor (1 a 5 ml). Algumas injeções intramusculares são dolorosas, pelo que é frequente incluir na sua fórmula anestésicos locais que simultaneamente tenham conservantes como o álcool benzílico ou o clorobutanol.
3.1 - FORMAS DE PREPARAÇÕES PARA ADMINISTRAÇÃO - I.M.
As preparações para administração I.M. podem apresentar-se sob a forma de:
a ) Soluções aquosas
Soluções cuja tonicidade é semelhante ao soro sanguíneo. São permitidos pequenos desvios no sentido da hipotonia e, em alguns casos, é até aconselhável uma ligeira hipertonicidade, uma vez que provoca um leve derrame local dos fluídos dos tecidos (exosmose), o que pode originar uma absorção uniforme.
O pH é outro fator a considerar. Na prática corrente, considera-se aceitável a utilização de injetáveis cujo pH varie entre 4,5 e 8,5. Quando o pH é demasiado baixo ou elevado, podem ocasionar-se reações que vão da simples dor, com congestão e inflamação subsequentes, até à destruição por necrose dos elementos celulares.
A dor concomitante ou subsequente à injeção, não depende exclusivamente das características físico-químicas da fórmula, mas pode estar ligada a acho do próprio fármaco. A penicilina é dolorosa, ao contrário da estreptomicina, embora o pH e tonicidade da solução sejam muito próximos dos valores ideais.
b) Soluções oleosas
São soluções em que a viscosidade é uma característica a ter em conta, uma vez que a tolerância local e a velocidade de absorção do fármaco são favorecidas pela fluidez da preparação.
Soluções cujo veículo não é a água ou o óleo - exemplo de alguns alcoóis como os glicóis, que de um modo geral, apresentam elevada viscosidade e são dolorosas.
A absorção do fármaco é mais rápida se o solvente escolhido for miscível com a água. É com base neste princípio que se fundamenta o emprego de formas medicamentosas de ação prolongada destinada à via I.M.. Com efeito, se um fármaco insolúvel em água, se dissolver num veículo hidromiscível, mas anidro, ao proceder-se à injeção I.M. precipitará no seio do músculo: a água do tecido muscular mistura-se com o solvente injetado diminuindo o coeficiente de solubilidade do fármaco que precipita "in situ". Este tipo de ejetáveis proporcionará a obtenção de um verdadeiro depósito do fármaco no seio da massa muscular, de onde irá ser absorvido muito lentamente. Exemplo característico são os hormônios sexuais, fármacos insolúveis na água, mas miscíveis com o trietilenoglicol (hidrossolúvel).
c) Suspensões
A absorção do fármaco processa-se lentamente, conseguindo-se sob esta forma, verdadeiros injetáveis de ação prolongada.
A penicilina procaínica é solúvel na proporção de 800 U/ml de água, enquanto que a penicilina benzatínica dissolve-se no mesmo volume, mas apenas numa quantidade correspondente a 200 U. O coeficiente de solubilidade dos dois antibióticos ocasiona o diferente comportamento dos dois injetáveis. Embora se aplicando ambos em suspensão intramuscular aquosa, a penicilina procaínica apenas é mensurável no sangue até cerca de 20 horas após a injeção, enquanto que a penicilina benzatínica ainda é evidenciável mesmo decorridos 10 a 15 dias. Vê-se, pois, que a velocidade de absorção do fármaco suspenso, depende fundamentalmente das suas características de solubilidade na água.
3.2 - CARACTERÍSTICAS DA ADMINISTRAÇÃO - I.M.
Área da aplicação: É feita nos músculos que são dotados de grande área vascularizada, conferindo facilidade de absorção medicamentosa. Por ser uma área bastante inervada por fibras sensitivas, é muito importante que se identifique o local exato da aplicação, para evitar complicações posteriores. Os medicamentos que aplicados por esta via são soluções aquosas, oleosas, suspensões etc,
Volume máximo: 5,0 ml;
3.3 - MATERIAL UTILIZADO NA ADMINISTRAÇÃO - I.M.
Bandeja (cuba rim)
Algodão
Álcool 70%
Medicação prescrita
Seringa, conforme volume a ser injetado;
Tipo de seringa e agulha: seringas específicas de 3, 5, ou 10 ml de acordo com o volume a ser administrado com agulhas específicas (ver tabela abaixo).
Agulha, comprimento /calibre compatível com a massa muscular e solubilidade do líquido a ser injetado;
Tipo de pessoa / Calibre da agulha
1- Adulto magro 25 x 7
2- Adulto com massa muscular/obeso 30 x 7 ou 30 x 8
3- Crianças Desenvolvidas 25 x 7 ou 25 x 8
4- Crianças e Adolescentes Obesos 30 x 7
5- Crianças Pequenas / magras 20 x 5,5 ou 20 x 6
3.4 - TÉCNICA DO PREPARO DA MEDICAÇÂO
a) Para ampola:
Fazer desinfecção da ampola com álcool a 70%
Abrir a ampola na linha pontilhada marcada no gargalho;
Retirar a capa protetora da agulha
Colocar a agulha dentro do frasco
Puxar a quantidade indicada do medicamento para dentro da seringa
b) Para frascos com várias doses:
Limpar o frasco com algodão umedecido em álcool a 70%,
Retirar o invólucro da agulha e puxar a mesma quantidade de ar que a dose a ser administrada;
Colocar a agulha no frasco
Injetar ar no frasco, retirando a dose desejada para a seringa;
3.5 - DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO:
Ler a prescrição: Data, nome do paciente, medicação,  dose, via de administração e o horário da medicação;
Lavar as mãos
Separar a medicação prescrita
Preparar o medicamento conforme técnica
Levar a bandeja (cuba rim) para perto do paciente, colocando a bandeja sobre a mesinha de cabeceira;
Orientar o paciente e seu acompanhante sobre o procedimento;
Checar condições do músculo escolhido, para volume maior ou igual a 3ml;
Para solução com veículo oleoso ou se for observada hipotrofia do deltoide, o músculo indicado para aplicação é o glúteo.
Calçar luvas de procedimentos
Retirar o ar da seringa e agulha
Fazer antissepsia da pele com algodão/álcool a 70%, mantendo o algodão entre o dedo mínimo e a mesma mão.
Firmar o músculo, utilizando o dedo indicador e o polegar da mão dominante para segurar o corpo da seringa. Na região deltoide quatro dedos abaixo da região escapular e na região glútea no quadrante externo superior. 
Introduzir a agulha em ângulo adequado à escolha do músculo
Aspirar observando se atingiu algum vaso sanguíneo (caso aconteça, retirar agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento).
Injetar o líquido lentamente
Retirar a seringa/agulha rapidamente, comprimindo o local com algodão, observando presença de edema, hematoma ou sangramento no local;
Deixar a unidade organizada,
Assegurar-se que o paciente esteja confortável e seguro no leito (grades elevadas no caso de crianças)
Desprezar o material pérfuro-cortante em recipiente apropriado (caixa resíduo pérfuro-cortante)
Retirar a luva de procedimento
Lavar as mãos
Checar o procedimento na ficha única

3.6 - LOCAIS DE APLICAÇÃO NA ADMINISTRAÇÃO - I.M.
Os músculos mais utilizados são:
a)    Região deltoideana ou face lateral do braço (músculo deltóide)
Aplicação é realizada no músculo deltoide (3 a 4 dedos abaixo do ombro), que não apresenta grande massa muscular, mas estão presentes nervos e vasos sanguíneos, podendo ser dolorida e sujeita a complicações. Orientar o paciente no sentido de que os injetáveis intramusculares devem ser preferencialmente administrados no Glúteo Máximo (nádega).
Contra- indicado para menores de 10 anos e adultos com pequeno desenvolvimento muscular.
Evitar aplicar em:
Adultos muito magros;
Crianças abaixo de 10 anos;
Idosos;
Injeções muito freqüentes;
Volume acima de 3,0 ml;
Técnica
Após preparo da medicação e anti-sepsia das mãos conforme descrito anteriormente, orientar a pessoa para manter o braço relaxado ao longo do corpo ou o braço dobrado na altura da cintura;
Verificar visualmente e pelo tato (palpação) se há sinais de endurecimento, marcas de outras aplicações, presença de nódulos, hematomas ou inflamações. Se algum destes sinais forem detectados mudar o local da aplicação. Este cuidado deve ser tomado em qualquer aplicação intramuscular;
Realizar anti-sepsia do local da aplicação com algodão embebido em álcool 70%, com movimentos firmes de cima para baixo, deixar secar, descartar este algodão e manter um algodão seco oposto à mão que esta com a seringa;
Apoiar uma das mãos no ombro, segurando firme o músculo;
Introduza a agulha em ângulo reto (90°) ou ligeiramente inclinada, com um único movimento firme e suave;
Neste momento solte o músculo e puxe o êmbolo para trás para verificar refluxo de sangue;
Se isto ocorrer, retirar imediatamente a agulha e realizar novo procedimento preparando nova injeção e aplicar em outro local;
Injetar o medicamento lentamente para diminuir o desconforto durante a aplicação;
Após aplicação retirar a agulha com movimento firme e rápido, colocando o algodão seco;
Realizar uma boa compressão para evitar sangramento, se necessário colocar um esparadrapo antialérgico no local.
NOTA: Esteja atento as reações do paciente durante e após a aplicação de qualquer injeção.
b)   Região dorso-glútea ou nádega (músculo glúteo máximo)
Aplicação é realizada nos músculos glúteos, que são amplos e os mais recomendados para aplicação de injeções em adultos e crianças maiores de 2 anos (nas crianças menores o melhor e mais seguro local de aplicação é na coxa).
O profissional deve conhecer o local exato para realizar a aplicação pois esta região é altamente vascularizada e o nervo ciático está presente podendo causar danos graves se a aplicação atingir este nervo.
Aplicar no quadrante superior externo da região glútea, pois é o local mais seguro, longe do nervo ciático, rico em músculos, podendo ser feita profundamente com mais conforto para o paciente e segurança para o profissional.
Não aplicar volumes maiores que 5 ml (quantidade maior deve ser aplicado em dois locais diferentes);
Dê preferência às agulhas 30x7 ou 30x8 para evitar o risco de perda de medicamento por refluxo e formação de nódulos doloridos.
c)    Região ventro-glútea ou quadril (músculo glúteo médio e mínimo)
Aplicação é realizada no terço médio do músculo glúteo lateral, que constitui o quadril. E considerado o local mais seguro e indolor para aplicação intramuscular, porém devido ao desconhecimento por parte do paciente e também do profissional, este local normalmente não é lembrado para realização da injeção.
O local é seguro e ideal para aplicação em adultos, idosos e crianças.
Região Ventro-Glútea
v    Local de baixo risco.
v    Muito cuidado para identificar a Crista Ilíaca.
Técnica:
v    Após preparo da medicação e anti-sepsia das mãos conforme descrito anteriormente, orientar a pessoa para manter-se em uma das posições para realização da aplicação:
v    Deitado de costas ou de lado com os joelhos levemente dobrados, sentado ou em pé com os joelhos levemente dobrados;
v    Não aplicar volumes maiores que 5,0 ml;
v    O local deve ser demarcado apoiando a palma da mão sobre a articulação do quadril;
v    Com a ponta do indicador, localizar a parte anterior dos ossos ilíaco, facilmente palpável (com treinamento), manter o dedo fixo neste ponto, abrir a mão formando um V entre o dedo indicador e o dedo médio;
v    No centro deste V é que se deve introduzir à agulha ligeiramente voltada para cima em direção à crista ilíaca;
v    Após localização realizar anti-sepsia do local, demarcar novamente e aplicar a injeção conforme descrito anteriormente.
v    Se a aplicação for feita no quadril esquerdo ou caso o aplicador seja canhoto, inverta a posição dos dedos.
d)   Região anterolateral da coxa (músculo vasto lateral da coxa)
Aplicação é realizada no músculo vasto lateral da coxa (músculo alongado que se estende do quadril até o joelho). Embora não seja um dos locais mais confortáveis, é considerado local seguro para aplicação em adultos e principalmente em crianças menores de 2 anos.
Não deve ser local para uso frequente de aplicações.
Não aplicar volumes maiores que 3,0 ml.
Técnica:
Após preparo da medicação e anti-sepsia das mãos conforme descrito anteriormente, orientar a pessoa para manter-se em uma das posições para realização da aplicação: deitado ou sentado com a coxa apoiada no assento e relaxada;
Marcar o local dividindo a coxa em três partes iguais. A aplicação deve ser realizada no terço médio na parte externa, no meio da coxa onde a massa muscular é maior;
Após localização realizar anti-sepsia do local, segurar o músculo entre o polegar e indicador e realizar aplicação introduzindo a agulha (25x7) em ângulo de 90°, no caso de adultos obesos e com músculos desenvolvidos ou então inclinada (voltada para o joelho) de cima para baixo em pessoas magras e crianças;
e)    Região Lateral Externa da Coxa
Local de menor risco para crianças pequenas
Indicado para adultos e crianças.
Aplicar a agulha inclinada na direçâo do juelho.
Técnica em z
Está técnica é muito usada em aplicações intramusculares de medicamentos oleosos (ex.: anticoncepcionais) ou a base de ferro, pois evita o refluxo (evitando perda de medicamento), nódulos, ou inflamações quando ocorre retomo destes tipos de medicamentos. O local ideal para realizar esta técnica é a região dorso-glútea.
Técnica: após preparo da medicação e anti-sepsia das mãos conforme descrito anteriormente, puxar firmemente a pele para baixo ou para o lado com a parte lateral da mão;
Introduzir a agulha com movimento firme mantendo a pele puxada;
Verificar se existe refluxo de sangue aspirando lentamente, caso não ocorra, aplicar lentamente;
Retirar a agulha e somente depois soltar a pele. Desta maneira a pele fechará a saída impedindo o retomo do medicamento injetado.
Outra alternativa é usar a lateral da mão ou puxar a pele para o lado ou para baixo. Voltando à posição relaxada, a pele vedará a saída do líquido injetado para fora do músculo.
3.7 - ACIDENTES QUE PODEM OCORRER COM INJEÇÕES INTRAMUSCULARES
Abcessos sépticos - causados pela falta de anti-sepsia. O local é contaminado apresentando pus e inflamação. Higiene e anti-sepsia antes e depois da aplicação são procedimentos importantíssimos.
Dor - as aplicações costumam ser muito doloridas quando feitas rapidamente, quando o volume de medicamento for inadequado para tamanho do músculo, quando o local for impróprio para aplicação ou quando o músculo estiver contraído.
Endurações - são causadas pela aplicação repetida no mesmo local, deixando a região "empedrada". Nestes casos é aconselhável a mudança do local pois o medicamento reflui tomando sua absorção muito difícil. Massagens e compressas quentes são indicadas.
Embolias - são ocorrências extremamente perigosas causadas pela injeção de substâncias indevidas (oleosas, suspensões, ar, pedaços de coágulos entre outras) em veias ou artérias, causando a obstrução de pequenos vasos sanguíneos, levando a necrose (morte) da área atingida. Cuidado! Não esqueça de puxar o embolo para verificar se não foi atingido nenhum vaso acidentalmente antes da aplicação.
Hematomas - são manchas arroxeadas que aparecem no local da aplicação, causadas pelo extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos para os tecidos (pele), devido a um traumatismo. Normalmente quando isto ocorre alguns dias são necessários para seu desaparecimento total.
Lesões Nervosas - causadas quando as aplicações são feitas próximas de nervos motores, podendo causar sérios problemas desde dores intensas até comprometimento de movimentos. O conhecimento da anatomia dos locais exatos de aplicação evita este tipo de acidente.
Nódulos - são causados quando aplicação é realizada com agulha menor que a indicada, introduzida parcialmente, ou grande inclinação, tomando a injeção muito superficial. Para evitar este tipo de problema verificar o tamanho ideal de agulha e tomar cuidado principalmente com medicamentos oleosos.
Reaçôes alérgicas ou Choque Anafïlático - são causadas pela injeção de medicamento ao qual o paciente é alérgico, podendo ir desde reações que provocam vermelhidão e prurido (coceira) pelo corpo, até reações complexas e graves como o choque anafilático, que quando ocorre necessita urgência de atendimento hospitalar. A reação pode começar durante ou após aplicação, podendo o paciente apresentar: boca seca, formigamento da língua, respiração ofegante, pressão baixa, pele úmida e fria.
Este é um dos motivos em não realizar aplicações sem receituário médico. A prevenção também pode ser feita realizando-se o teste alérgico (preferencialmente em Hospitais e Clínicas Especializadas) que seguem padrões recomendados, sendo por este motivo proibidos de serem feitos em farmácias.
Tonturas e desmaios - podem ocorrer em qualquer tipo de aplicação devido à ansiedade, falta de alimentação ou medo com a expectativa da dor, antes ou após aplicação.
Normalmente não tem maiores consequências, mas ocorrendo deve-se colocar a pessoa sentada em lugar ventilado para recuperá-la do mal-estar.
Se os sintomas não desaparecem rapidamente ou ocorrer desmaio acionar rapidamente assistência médica.
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RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DOS MEDICAMENTOS (RCM'S), EMEA - The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products,


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