ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
PARA GERENTES MUNICIPAIS
O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Em
1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde recomendava que a reestruturação do
Sistema Nacional de Saúde deveria resultar na criação de um ‘Sistema Único de
Saúde’, com comando único em cada esfera de governo, considerando que as
atribuições de cada nível do governo devem ter por fundamento o caráter
federativo da nova República, de modo a romper com a centralização que
esvaziou, nas décadas recentes, o poder e as funções próprias das unidades
federadas e de seus municípios. O Sistema Único de Saúde (SUS) deve, neste
sentido, reforçar o poder político, administrativo e financeiro dos estados e
municípios.
A
partir da Constituição de 1988, a competência para cuidar da saúde deixa de ser
hegemônica da União e começam a acontecer, então, as grandes mudanças
estruturais anteriormente propostas na área da saúde. Dessa forma, passam a se
definir melhor as competências e, particularmente, inicia-se o processo de
descentralização.
Em
1990, a Lei no 8.080 de 19 de setembro – Lei Orgânica da Saúde – e a Lei no
8.142 de 28 de dezembro regulamentam as determinações da Constituição e
consagram os princípios de descentralização das ações e serviços de saúde e de
municipalização da gestão, definindo papéis e atribuições dos gestores nos três
níveis de atuação. A Lei no 8.080 estabelece a organização básica das ações e
dos serviços de saúde quanto à direção e gestão, competência e atribuições de
cada esfera de governo no SUS. A Lei no 8.142 estabelece as disposições legais
para a participação da sociedade na gestão do sistema e as formas e condições
das transferências intragovernamentais no SUS. O artigo 6o da Lei no 8.080
assegura o provimento da assistência terapêutica integral, incluindo a
Assistência Farmacêutica.
São
definidos os princípios éticos/doutrinários do SUS, dos quais destacam-se:
Ø universalidade – a garantia de atenção
à saúde, por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão;
Ø eqüidade – o SUS deve tratar de forma
diferenciada os desiguais, oferecendo mais a quem precisa mais, procurando
reduzir a desigualdade;
Ø integralidade – as pessoas têm o
direito de serem atendidas no conjunto de suas necessidades e os serviços de
saúde devem estar organizados de modo a oferecer todas as ações requeridas por
essa atenção integral.
Os
princípios organizacionais/operativos do SUS, que são os meios pelos quais se
realizam os princípios doutrinários, foram também estabelecidos:
Ø a descentralização – processo que
implica na redistribuição de poder, redefinição de papéis e estabelecimento de
novas relações entre as três esferas de governo, para garantir a direção única
em cada esfera;
Ø a regionalização e hierarquização –
capacidade dos serviços de oferecer a uma determinada população todas as
modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia
disponível, possibilitando um ótimo grau de solução de seus problemas;
Ø a participação dos cidadãos –
democratização do conhecimento do processo saúde/ doença, estimulando a
organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social na gestão
do sistema. A descentralização somente será bem-sucedida se houver participação
da comunidade. Para que a rede regionalizada e hierarquizada se organize, é
necessário que o processo de descentralização seja bem conduzido; por sua vez,
o desenvolvimento da participação da comunidade exige que haja responsáveis
locais a quem a população possa se dirigir.
Os
princípios aqui colocados são interdependentes e, para que os princípios éticos
doutrinários sejam alcançados, faz-se necessário que os princípios
organizacionais/operativos ganhem concretude por meio de ações e intervenções
reais. Para isso, tem sido necessária uma série de detalhamentos, o que vem
sendo feito por meio de regulamentações complementares e da Normas Operacionais
Básica (NOBs), discutidas a seguir.
NORMAS OPERACIONAIS PARA
O SUS: NOB E NOAS
Logo
após a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, foi elaborada a Norma Operacional
Básica (NOB) SUS/91, que regulamentava as leis recentemente publicadas, mas era
essencialmente técnica e burocrática, não atendendo às expectativas de
participação dos estados e municípios na sua elaboração. Essa norma apontava
para a descentralização, mas o poder central não abria mão da prestação da
assistência médico-hospitalar aos cidadãos.
A
delegação de grande poder político às Secretarias Estaduais, que tinham de
aprovar o pleito de descentralização dos municípios, impediu o avanço desejado,
pois isso implicava na perda do poder do estado para os municípios, à medida
que eles fossem assumindo a gestão, inclusive da rede de serviços que era quase
toda estadualizada.
Com
a edição da NOB/SUS 01/93, mediante a Portaria/GM/MS no 545 de 20 de maio de
1993 (Brasil, 1996), tendo como base o documento Descentralização das Ações e
Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, o Ministério da
Saúde (MS) assume, como prioridade absoluta, o cumprimento dos dispositivos da
Lei Orgânica da Saúde que regulamentam a implantação do SUS e pressupõem que o
processo de descentralização implica em redistribuição de poder, redefinição de
papéis dos gestores públicos e estabelecimento de novas relações entre as três
esferas de governo. Tem como pressuposto básico a necessidade de um processo pactuado
e flexível, que permita diálogo e negociação, em decorrência de que são
estabelecidas instâncias colegiadas de decisão.
CONFERÊNCIA DE SAÚDE
Ø Deve reunir-se a cada quatro anos, nas
três esferas de governo (municipal, estadual e federal), com a representação
dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação da saúde e propor as
diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes,
convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo
Conselho de Saúde
Ø A representação dos usuários é
paritária1
COMISSÃO INTERGESTORA
TRIPARTITE (CIT)
Ø Integrada por: cinco representantes do
MS, cinco do Conselho Nacional de Saúde (CONASS) e cinco do Conselho Nacional
de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)
Ø Coordenador indicado pelo MS
Ø Funciona com regularidade desde 1994
COMISSÃO INTERGESTORA
BIPARTITE (CIB)
Ø Composição também paritária, sendo
integrada por representação da Secretaria Estadual de Saúde (SES) e do Conselho
Estadual de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) ou órgão equivalente
Ø Secretário da capital é membro nato
Ø Pode funcionar com comissões regionais
CONSELHO DE SAÚDE
(NACIONAL, ESTADUAL E MUNICIPAL)
·
Tem
caráter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo,
prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários
·
Atua
na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na
instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros,
cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em
cada esfera do governo
·
Representação
dos usuários é paritária: 50% usuários e 50% outros (25% de trabalhadores de
saúde e 25% prestadores públicos e privados) Fonte: adaptado da NOB/96 (Brasil,
1996).
As esferas gestoras do
SUS ficaram assim organizadas:
·
no
âmbito federal – Ministério da Saúde (MS), Conselho Nacional de Saúde (CNS) e
Comissão Intergestores Tripartite (CIT);
·
no
âmbito estadual – Secretaria Estadual de Saúde (SES), Conselho Estadual de
Saúde (CES) e Comissão Intergestores Bipartite (CIB);
·
no
âmbito municipal – Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e Conselho Municipal de
Saúde (CMS).
Paritário: caráter atribuído aos Conselhos de
Saúde pela Lei no 8.142/90; significa que metade dos membros são representantes
dos usuários e que a outra metade se divide entre governo, prestadores de
serviços (contratados e conveniados) e trabalhadores de saúde.
O
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) é uma entidade de direito
privado que congrega os Secretários e seus substitutos legais – gestores
oficiais das Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal.
São finalidades do
Conass:
·
funcionar
como órgão permanente de intercâmbio de experiências e informações entre seus
membros;
·
implementar
os princípios e diretrizes constitucionais e da legislação complementar no
desenvolvimento das ações e serviços de saúde;
·
promover
o pleno exercício das responsabilidades das Secretarias de Saúde, na política
de saúde, junto aos órgãos do governo federal e municipal, do poder legislativo
e das entidades da sociedade;
·
diligenciar
para que as Secretarias de Saúde dos estados e Distrito Federal participem da
formulação e tomada de decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos
sistemas de saúde nas unidades federadas, em conjunto com os órgãos federados
correspondentes;
·
assegurar
às secretarias municipais de saúde ou órgãos municipais equivalentes, por meio
da direção do Conselho ou Associação de Secretários Municipais de Saúde de cada
unidade federada, a participação em todas as decisões que digam respeito ao
desenvolvimento dos sistemas municipais ou intermunicipais de saúde;
·
encaminhar
aos órgãos competentes propostas para equacionar os problemas da área da saúde
em todo o território nacional;
·
estimular e intercambiar experiências quanto
ao funcionamento dos conselhos de saúde;
·
promover
estudos e propor soluções aos problemas relativos ao desenvolvimento da área da
saúde; orientar e promover a realização
de congressos, conferências, seminários e outros
·
encontros
tendentes ao aperfeiçoamento das atividades do setor saúde;
·
manter
intercâmbio com órgãos e entidades nacionais e estrangeiras de interesse para o
setor saúde.
O Conass conta com as
seguintes instâncias deliberativas:
ASSEMBLÉIA – é o órgão máximo do Conass, com os
poderes deliberativos e normativos. Compõem a Assembléia todos os membros
quites com suas obrigações sociais.
PRESIDÊNCIA – é o órgão executivo, competindo-lhe
a representação política, a supervisão e a administração do Conass.
CONSELHOS REGIONAIS DE
SECRETÁRIOS DE SAÚDE
– são órgãos diretivos do Conass, competindo-lhes deliberar, em nível regional,
sobre assuntos de interesse do setor saúde. Estão integrados pelos secretários
de saúde dos estados das respectivas regiões. O Conass conta com uma Secretaria
Técnica designada pelo Presidente, tendo por competência:
·
Elaborar,
anualmente, proposta orçamentária e do programa de trabalho a serem submetidos
pelo Presidente à Assembléia. • Executar as atividades inerentes ao
desenvolvimento das ações técnicas e administrativas do Conass.
Conta
também com ‘Câmaras Técnicas’ de estudos, de intercâmbio de experiências e de
proposições de normas com a finalidade de subsidiar a formulação de políticas e
estratégias específicas relativas à gestão dos serviços e às ações inerentes ao
setor saúde, nos âmbitos regional e nacional.
Entre
elas, existe a ‘Câmara Técnica de Assistência Farmacêutica’, criada em 1998,
que tem prestado importante contribuição ao desenvolvimento da política de
medicamentos e da Assistência Farmacêutica no SUS.
O
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) é um órgão
colegiado de representação do coletivo de secretários municipais em todo país,
congregando todos os municípios brasileiros, atualmente cerca de 5.500; deve
atuar em defesa do SUS nos termos constitucionais.
Seus
componentes fazem parte de todas as instâncias deliberativas e de negociação do
setor saúde, como: Conselho Nacional de Saúde, Comissões Bipartite e
Tripartite, Comitê de Gestores Públicos, Comitê do Mercosul etc.
Os objetivos são:
•
defender uma política de saúde que assegure acesso universal equânime e
integral a todos cidadãos brasileiros;
•
defender o fortalecimento da autonomia dos municípios no setor saúde e promover
a verdadeira descentralização político-administrativa, facilitando o poder
decisório local;
•
estimular a troca de experiências e informações entre os municípios,
conjuntamente com instituições acadêmicas, agências internacionais de
cooperação técnica e órgãos governamentais;
•
participar ativamente na definição da política de saúde, assim como de todas as
instâncias de negociação do setor. O Conasems conta com as seguintes instâncias
deliberativas:
ASSEMBLÉIA GERAL – instância máxima de deliberação,
constituída por todos os secretários ou representantes municipais de saúde;
reúnem-se anualmente.
CONSELHO NACIONAL DE
REPRESENTANTES ESTADUAIS
(Conares) – é composto por três representantes de cada Estado (indicados pelos
respectivos Cosems, sendo membro nato o secretário municipal da capital e o
presidente do Cosems) e pela Diretoria Executiva Nacional do Conasems. É
competência do Conares aprovar o Regimento Interno; definir as prioridades de
ação; encaminhar as diretrizes e propostas na Assembléia Geral; elaborar o
programa de trabalho; atuar como orientador e ponto de apoio às atividades da
Diretoria Executiva Nacional implementando, através dos respectivos
representantes, as propostas do Conasems em cada Estado; aprovar o Relatório
Anual e as respectivas contas da Diretoria Executiva Nacional, encaminhando-os
à Assembléia Geral, e eleger, em caso de vacância do cargo, o presidente do
Conasems.
DIRETORIA EXECUTIVA
NACIONAL – é eleita
pela Assembléia Geral, pelo voto direto e secreto com mandato de dois anos e
direito a uma reeleição. É composta por: presidente, diretor administrativo,
diretor de comunicação, diretor financeiro, diretor institucional e cinco
vice-presidentes regionais, sendo um de cada região administrativa do país. À
Diretoria Executiva Nacional compete executar as deliberações da Assembléia
Geral e do Conares; acompanhar os eventos de interesse do setor saúde,
mobilizando os membros do Conasems; estimular e auxiliar a formação,
organização e a consolidação de entidades estaduais de Secretários Municipais
de Saúde; convocar as reuniões ordinárias e extraordinárias do Conares;
apresentar relatórios (no mínimo trimestrais) de suas ações ao Conares;
articular, nos anos em que houver sucessão municipal, a composição do novo
Conares a partir dos integrantes recém-eleitos nos colegiados estaduais e
praticar os atos de
gestão
necessários, respondendo solidariamente por eles.
A
NOB/96 reafirma os princípios constitucionais ao definir que o município é
responsável,
em primeira instância, pela situação da saúde de sua população, organizando os
serviços que estão sob sua gestão e/ou participando na construção do acesso aos
demais serviços (dentro ou fora do município). Ao município cabe, também,
participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores.
A
Noas 01/2001 (Brasil, 2001a) busca, em relação à NOB/96, ampliar as
responsabilidades dos municípios na Atenção Básica de Saúde (ABS), definir o
processo de regionalização da assistência, criar mecanismos para o
fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e atualizar os critérios de
habilitação de estados e municípios. Teve como motivação importante a
constatação da existência de milhares de municípios pequenos demais para
gerirem um sistema funcional completo, assim como existem dezenas que são
pólos
de atração regional e para onde drenam as demandas dos municípios
circunvizinhos.
Tendo
como base tais fatos, a proposta de aprofundamento da descentralização
apresentada na Noas 01/2001 é calcada na regulação da regionalização das ações de
saúde. A elaboração do Plano Diretor de Regionalização é competência da
instância Estadual, devendo ser aprovado na CIB e no CES antes de seu
encaminhamento ao MS.
Dentre
as ações cuja oferta deve estar localizada o mais perto possível da residência
dos cidadãos, estão as ações de suprimentos e de dispensação dos medicamentos
da Farmácia Básica. A Lei 8080 e a NOB 02/96, referem-se a uma Assistência
Farmacêutica integral. Em relação a elas, portanto, a Noas 01/2001 pode ser
entendida como um retrocesso. O enunciado nos remete ao conceito anterior à
formulação da política de medicamentos que considerava a Assistência
Farmacêutica como simples ‘suprimento de medicamentos’, sem
considerar
os aspectos relacionados ao uso racional.
A
Noas 01/2001 define os seguintes conceitos-chave para a organização da
assistência no âmbito estadual, que deverão ser observados no Plano Diretor de
Regionalização:
Ø Região de saúde – base territorial de
planejamento da atenção à saúde, não necessariamente coincidente com a divisão
administrativa do estado. É uma instância intra-estadual.
Ø Módulo assistencial – módulo
territorial com resolutividade correspondente ao primeiro nível de referência,
constituído por um ou mais municípios, entre os quais há pelo menos um
habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), com capacidade de
ofertar a totalidade de um conjunto predefinido de serviços de média
complexidade, pelo menos para sua própria população (quando não necessitar
desempenhar o papel de referência para outros municípios).
Ø Município-sede – corresponde ao
primeiro nível de referência intermunicipal, com suficiência para sua população
e para a população de outros municípios a ele adscritos.
Ø Município-pólo – aquele que, de acordo
com a definição da estratégia de regionalização de cada estado, apresente papel
de referência para outros municípios, em qualquer nível de atenção.
Ø Unidade territorial de qualificação na
assistência à saúde – menor base territorial de planejamento regionalizado de
cada unidade da federação (UF), acima do módulo assistencial, seja uma
microrregião de saúde, seja uma região de saúde (nas UF em que o modelo de
regionalização adotado não admitir microrregiões de saúde).
De
acordo com a Noas/2001, os municípios podem habilitar-se em duas condições:
‘gestão plena da atenção básica ampliada’ (GPABA); e ‘gestão plena do sistema
municipal’ (GPSM).
Na
GPABA, a administração municipal assume gradativamente a responsabilidade de
organizar e desenvolver o sistema municipal de saúde, em que se insere o
conjunto de ações que caracterizam a atenção básica, de caráter individual ou
coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas
para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a
reabilitação.
A
GPABA tem como áreas de atuação estratégicas mínimas para habilitação: o
controle
da tuberculose; a eliminação da hanseníase; o controle da hipertensão arterial;
o controle do diabetes mellitus; a saúde da criança; a saúde da mulher e a
saúde bucal, na qual se inclui o fornecimento de medicamentos e de métodos
anticoncepcionais, devendo estas ações serem assumidas por todos os municípios
brasileiros, de acordo com o seu
perfil
epidemiológico.
Na
GPABA, os 14 procedimentos definidos pela NOB/96 são acrescidos de outros
procedimentos clínicos, diagnósticos e odontológicos, com vistas a aumentar a
resolutividade das ações básicas de saúde. Os procedimentos são:
1.
consultas médicas em especialidades básicas;
2.
atendimento odontológico básico – procedimentos coletivos, procedimentos
individuais preventivos, dentística e odontologia cirúrgica básica;
3.
atendimentos básicos por outros profissionais de nível superior;
4.
visita/atendimento ambulatorial e domiciliar por membros da equipe de saúde da
família;
5.
vacinação;
6.
atividades educativas a grupos da comunidade;
7.
assistência pré-natal;
8.
atividades de planejamento familiar;
9.
pequenas cirurgias;
10.
atendimentos básicos por profissional de nível médio;
11.
atividades dos agentes comunitários de saúde;
12.
orientação nutricional e alimentar ambulatorial e comunitária;
13.
assistência ao parto domiciliar por médico do Programa de Saúde da Família;
14.
pronto-atendimento.
Na
GPSM, a administração municipal assume a responsabilidade de organizar e desenvolver
o sistema municipal de saúde, prestando os serviços à população sob sua gestão,
assim como contratando, controlando, auditorando e pagando aos prestadores de
serviços nos três níveis de atenção. Segundo a lógica da regionalização,
proposta pela Noas, os municípios são agrupados em microrregiões, cada uma
sendo composta por um ou mais módulos de saúde. Em cada módulo haverá um
município-sede, que deverá estar habilitado em GPSM e oferecerá atendimentos no
primeiro nível de referência, em média
complexidade,
para a população de todos os outros municípios do módulo, por meio da
assinatura de um Termo de Compromisso de Acesso.
Assim,
a atenção básica ampliada será oferecida em todos os municípios e os
procedimentos mais importantes de média complexidade deverão ser oferecidos no
município-sede, que receberá os recursos para esse atendimento fundo a fundo,
calculados em termos per capita, de acordo com a população de todos os
municípios incluídos no respectivo módulo. Os demais procedimentos, com maior
complexidade, serão referenciados para outros locais no próprio
estado
ou em outros estados, sendo financiados com recursos estaduais ou do Fundo de
Ações
Estratégicas e
Compensação (Faec).
São
identificados cinco papéis básicos para o estado, que permitem o entendimento
da sua função estratégica como gestor neste nível de governo:
1)
exercer a gestão do SUS no âmbito estadual;
2)
promover as condições e incentivar o poder municipal para que assuma a gestão
da atenção à saúde de seus munícipes, sempre na perspectiva da atenção
integral;
3)
assumir, em caráter transitório, a gestão da atenção à saúde daquelas
populações pertencentes a municípios que ainda não tomaram para si esta
responsabilidade;
4)
ser promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas
municipais, compondo, assim, o SUS-Estadual;
5)
participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores.
Ao gestor federal cabe:
1)
exercer a gestão do SUS no âmbito nacional;
2)
promover as condições e incentivar o gestor estadual, com vistas ao
desenvolvimento dos sistemas municipais, de modo a conformar o SUS-Estadual;
3)
fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas estaduais,
compondo,
assim,
o SUS-Nacional;
4)
exercer as funções de normalização e de coordenação no que se refere à gestão
nacional do SUS;
5)
participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores.
Por
fim, é importante destacar que um dos princípios básicos do SUS e uma das
formas de democratizar o acesso aos serviços de saúde é o controle social. O
Conselho Municipal de Saúde é o órgão responsável pela fiscalização e pelo
controle das políticas de saúde no município. Ele também promove a Conferência
Municipal de Saúde, de onde emanam as diretrizes para implementação das
políticas de saúde no município. Este órgão tem representação paritária,
conforme a Lei Orgânica de Saúde, e deve deliberar a definição da alocação dos
recursos do FMS. É importante que este conselho esteja organizado e exercendo
sua função. É tarefa dos gerentes da Assistência Farmacêutica subsidiar a
prestação de contas das ações da Assistência Farmacêutica neste fórum,
sensibilizando os conselheiros para a importância destas ações.
FINANCIAMENTO DO SUS
O
financiamento do SUS é competência das três esferas de governo, sendo custeado
através de recursos financeiros provindos do Tesouro, nas três referidas
esferas.
As principais fontes de
financiamento são:
•
Contribuição sobre Financiamento (Cofins);
•
Contribuição sobre lucro líquido;
•
Fontes fiscais destinadas à cobertura de despesas com pessoal e encargo social;
•
Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF).
O
conjunto dos recursos financeiros estabelece o Teto Financeiro Global (TFG),
que se define para estados (TFGE) e municípios (TFGM) de acordo com Programação
Pactuada Integrada (PPI).
A
PPI é um instrumento formalizador e de negociação entre os gestores, que
integra as responsabilidades, objetivos, metas, recursos e tetos orçamentários
e financeiros de todos os níveis de gestão e envolve todas as atividades do
SUS, buscando a integralidade das ações. Os critérios para pactuação integrada
são definidos nas comissões Intergestora Bipartite e Intergestora Tripartite,
sendo aprovados nos respectivos conselhos.
Os
recursos financeiros são passados fundo a fundo, sendo necessário que cada
estado e município crie seu ‘Fundo de Saúde’, que é um instrumento de
agilização da execução financeira, sendo o ordenador de despesas o secretário
municipal de saúde.
A
operacionalização do ‘Fundo’ deve ser direta e automática, devendo ocorrer sem
interferência das secretarias de Planejamento e Fazenda e/ou Finanças. Segundo
o que está estabelecido na Lei no 8.080, 50% do repasse do Fundo Nacional de
Saúde (FNS) aos Fundos Estaduais de Saúde (FES) e Fundos Municipais de Saúde
(FMS) deve ocorrer segundo critérios populacionais, e os outros 50% por
critérios epidemiológicos e demográficos, estabelecendo, assim, as bases para a
parte fixa e a parte variável do financiamento.para os municípios habilitados.
A partir daí, por meio de adesão a programas incentivados, o município pode
receber repasses maiores. Esses programas compõem o PAB variável, sendo também
financiados por meio de repasses mensais automáticos, fundo a fundo.
São
seis os programas incentivados na atenção básica: Saúde da Família/Agentes
Comunitários de Saúde, Saúde Bucal, Assistência Farmacêutica Básica, Combate às
Carências Nutricionais, Combate a Endemias e Vigilância Sanitária.
A
NOB/96 propõe um incentivo para a avaliação de resultados com o Índice de
Valorização
de Resultados (IVR), valor proporcional ao cumprimento de metas definidas e
aprovadas pelas CIT e CIBs, no sentido do impacto das ações de saúde.
Sugere-se
que o FMS administre o Incentivo à Assistência Farmacêutica através de uma
conta bancária específica, para facilitar o gerenciamento dos recursos
disponíveis e sua prestação de contas no relatório de Gestão.
ORÇAMENTO
O
orçamento público é a previsão do que vai ser arrecadado e as autorizações para
gastar. Expressa a política econômica da despesa pública em determinado prazo
de realização e prevê a capacidade potencial de arrecadar, isto é, abrange as
receitas e as despesas (Rio de Janeiro, 1992). As normas que padronizam sua
elaboração estão definidas na Lei no 4.320/64 (Brasil, 1964).
O
orçamento público também pode ser visto como um instrumento que reflete o
planejamento
socioeconômico, financeiro e administrativo a curto prazo e o controle na
utilização dos recursos públicos, mas é, antes de mais nada, uma decisão de
governo, um exercício de poder, uma questão política.
Conforme
a Lei no 4.320, tanto as receitas quanto as despesas se classificam em duas
grandes categorias econômicas: as correntes e as de capital. Na despesa corrente,
temos a despesa de custeio. Esta contém vários elementos e é no elemento de
despesa ‘material de consumo’ que encontramos a previsão orçamentária da
aquisição de medicamentos.
O
planejamento do orçamento possui dois instrumentos que devem ser elaborados
previamente pelos governos:
1.
‘Plano Plurianual’: expressa em termos físicos as ações que serão executadas a
médio e longo prazos, contendo as diretrizes, os objetivos e as metas da
Administração Pública Municipal; deverá ser aprovado pela Câmara Municipal. O
Plano contempla não só os investimentos (obras ou compras de equipamentos), mas
também as despesas deles decorrentes. Assim, a construção de um almoxarifado de
medicamentos, por exemplo, deverá obrigatoriamente constar do Plano, incluindo
recursos para contratar RH, comprar materiais permanentes e de consumo, enfim,
tudo que for necessário para o seu funcionamento. O Plano deve ser a
materialização formal do programa do governo que assume. A partir dele, serão
elaboradas as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e as Leis Orçamentárias
Anuais (LOA). O Plano Plurianual passa a vigorar a partir de 1o de janeiro do
2o ano do mandato até 31 de dezembro do 1o ano do exercício seguinte. É uma
carta de intenções e, portanto, um planejamento de longo prazo.
2.
‘Lei de Diretrizes Orçamentárias’ (LDO): constitui um conjunto de instruções
para a concretização de um plano de ação governamental, destacando providências
para a elaboração do orçamento; possibilita a concretização das ações
governamentais a médio prazo. Portanto, a LDO define as metas e prioridades do
‘ano seguinte’, com base no estabelecido no Plano Plurianual, tendo vigência de
um ano.
O conteúdo da LDO irá
orientar a elaboração da Lei Orçamentária Anual, abrangendo:
•
metas e prioridades da Administração Pública Municipal;
•
despesas de capital para o exercício subseqüente;
•
orientações para a elaboração do orçamento;
•
alterações na legislação tributária;
•
autorização para concessão de qualquer vantagem ou aumento de remuneração, criação
de cargos ou alteração de estrutura de carreiras, bem como admissão de pessoal
a qualquer título.
O Ciclo Orçamentário
Anual é dividido nas seguintes fases:
•
elaboração – estima-se a receita, formulam-se as políticas e os programas de
trabalho, estabelecem-se as prioridades e calculam-se os gastos;
•
votação – para aprovação pela Câmara Municipal até 31 de dezembro do ano
corrente,
por meio de Lei Municipal específica, que estima receita e fixa as despesas a
serem executadas no exercício seguinte;
•
programação da despesa e execução – momento em que se arrecada a receita e se
cumprem os planos de trabalho;
•
avaliação – momento em que se analisa o que foi gasto em relação ao que havia
sido planejado.
A
proposta atual é que o orçamento da saúde e, conseqüentemente, a prestação de
contas, estejam vinculados a objetivos e metas propostos para o exercício.
PRESTAÇÃO DE CONTAS
A
prestação de contas contém o relatório de gestão, demonstrações orçamentárias,
contábeis e financeiras, devendo ser elaborada anualmente e encaminhada ao
Tribunal de Contas. No caso do Fundo Municipal de Saúde (FMS), esta deve ser
fornecida ao MS através do encaminhamento do relatório de gestão.
Conforme
o Decreto no 1.651 de 28 de Setembro de 1995, o relatório de gestão é composto
pelos seguintes elementos:
•
programação e execução física e financeira do orçamento, de projetos, de planos
e de atividades;
•
comprovação dos resultados alcançados quanto à execução do plano de saúde;
•
demonstração do quantitativo de recursos financeiros próprios aplicados no
setor saúde, bem como das transferências recebidas de outras instâncias do SUS;
•
documentos adicionais avaliados nos órgãos colegiados de deliberação própria do
SUS.
Em
cada nível de governo, será apresentada trimestralmente, ao Conselho de Saúde
correspondente e em audiência pública, nas Câmaras de Vereadores e Assembléias
Legislativas respectivas, o relatório detalhado contendo dados sobre os
montantes e a fonte de recursos aplicados, oferta e produção de serviços, entre
outros. Em caso de irregularidade, será assegurado o amplo direito de defesa.
Os Conselhos de Saúde, por maioria de seus membros, poderão recomendar a
realização de auditorias e avaliações especiais.
FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE
(FMS)
Segundo
a Lei no 4.320/64, “constitui fundo especial o produto de receitas
especificadas que, por lei, se vinculam à realização de determinados objetivos
ou serviços, facultada a adoção de normas peculiares de aplicação” (Brasil,
1964).
Conforme
o estabelecido pelo Conasems, o FMS é um dispositivo legal, instituído com o
objetivo de criar condições financeiras e de gerência dos recursos destinados
ao desenvolvimento das ações de saúde, executadas ou coordenadas pela
Secretaria Municipal de Saúde. De uma forma mais simples, podemos dizer que o
FMS representa, antes de tudo, uma conta especial que tem a finalidade
específica para a saúde.
A
responsabilidade legal da administração do Fundo é do Secretário Municipal de
Saúde, sob fiscalização do Conselho Municipal de Saúde, podendo este também ser
administrado em conjunto com a Secretaria Municipal da Fazenda.
O
FMS faz parte do orçamento do município, englobando todas as despesas e
receitas da saúde, integrando o balanço anual. Os recursos do FMS são
gerenciados como qualquer outro recurso do orçamento.
MODELO ASSISTENCIAL
Chama-se
‘modelo assistencial’ o modo como estão organizadas e combinadas as diversas
formas de intervenção no processo saúde-doença. Não se pode dizer que exista um
modelo ideal, mais sim um modelo mais adequado a cada tipo de sociedade
(Fiocruz, 1998).
O
Brasil já teve vários modelos, alguns contraditórios. Para citar alguns,
lembramos o ‘sanitarismo campanhista’, em voga no século XIX. Nesse modelo, os
serviços e ações sanitárias, oferecidos por vezes de forma compulsória,
visavam, principalmente, às chamadas doenças infecto-contagiosas.
Já
o modelo ‘médico assistencialista’ teve como base o processo de urbanização e
industrialização que ocorreu no Brasil a partir dos anos 20 e 30. Desenvolvido
como componente do sistema previdenciário, esse sistema tinha como clientes os
trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho. Atendia, basicamente,
somente o que a auto-avaliação da clientela definia como problema. Diz-se, por
isso, que, nesse modelo, as atividades de prevenção eram preteridas em função
das atividades meramente curativas.
Podem
ser destacados como os principais problemas desse modelo os seguintes:
a)
extensão da cobertura previdenciária de forma a abranger a quase totalidade da
população urbana e rural, o que representou uma ampliação falaciosa de
cobertura, uma vez que somente os usuários inseridos no mercado formal de
trabalho e seus dependentes tinham acesso às principais unidades de saúde do
sistema público;
b)
priorização da prática médica curativa, individual, assistencialista e
especializada, em detrimento das ações de prevenção de agravos e promoção da
saúde;
c)
criação, através da intervenção estatal, de um complexo médico-industrial, com
grande incorporação tecnológica de equipamentos caros, mas cuja aquisição não
era planejada em função das necessidades da população;
d)
organização da prática médica em termos de lucratividade do setor saúde,
resultando
na capitalização da medicina, com privilégio para o prestador privado, uma vez
que a maior parte dos serviços era prestada pela rede conveniada;
e)
desarticulação das ações dentre os níveis de governo.
Esse
modelo resultava, na prática, que as pessoas, não encontrando solução para seus
problemas nos centros e postos de saúde, buscavam atendimento nos hospitais,
geralmente localizados nos grandes centros urbanos, que ficavam
sobrecarregados, sem capacidade de priorizar os usuários com problemas que
realmente necessitavam de atenção hospitalar.
O
novo modelo proposto, legitimado pelo SUS – o ‘modelo integrado’ – implica, na
prática, em mudanças organizacionais (descentralização, hierarquização etc.),
em uma nova compreensão do processo saúde-doença e na redefinição do vínculo
entre os serviços e os usuários. A saúde passa a ser vista não mais pela sua
definição negativa, de ausência de doença, mas de uma forma positiva, como
qualidade de vida.
O
novo modelo considera também a importância das intervenções sobre o meio
ambiente, na tentativa de agir sobre fatores determinantes da situação
sanitária do país. Nesse sentido, propõe-se a combinação de três grandes eixos
de ação:
•
promoção da saúde;
•
prevenção de enfermidades e acidentes;
•
atenção curativa.
Conforme
consta da NOB 96, nesse momento, busca-se a consolidação de um novo modelo de
saúde, na medida em que ela redefine (Brasil, 1997a):
•
os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção única;
•
os instrumentos gerenciais para que municípios e estados superem o papel exclusivo
de prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis de gestores do
SUS;
•
os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente
a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter
global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e
integradas;
•
a prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os
mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e
valorizando os resultados advindos de programações com critérios
epidemiológicos e desempenho com qualidade;
•
os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos
familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva
participação e controle social.
Algumas
estratégias se destacam na conformação deste novo modelo. Uma delas é o novo
modelo de financiamento, que procura conjugar o critério populacional com o
epidemiológico, bem como o desempenho na obtenção de resultados expresso
através dos indicadores. Outras estratégias dizem respeito às formas de
prestação de cuidados e desenvolvimento dos eixos de ação citados
anteriormente. Dentre estas, destacam-se
o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da
Família (PSF). Por meio do Pacs, o MS dá incentivo à contratação de pessoas da
comunidade como agentes que serão responsáveis pela identificação de problemas,
orientação dos pacientes e seguimento dos mesmos, por meio de visitas
domiciliares; o número de agentes vem aumentando, dando cobertura a um maior
número de pessoas
O
PSF implica na proposta de definição de vínculos serviços- profissionais-usuários
com base nos núcleos familiares. A composição das equipes de uma unidade de
Saúde da Família recomendada pelo MS é de no mínimo um médico de família ou
generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, odontólogo (uma para
cada duas equipes) e Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
Os
profissionais devem residir no município onde atuam, trabalhando em regime de
dedicação integral, a fim de garantir a vinculação e a identidade cultural com
as famílias sob sua responsabilidade, cabendo igualmente aos ACS residir na sua
respectiva área de atuação. Outros profissionais podem ser incorporados nas
Unidades de Saúde da Família ou em equipes de supervisão, de acordo com as
necessidades e possibilidades locais.
Os
parâmetros de cobertura são os seguintes (Brasil, 1998):
I
– cada equipe de saúde da família será responsável por no mínimo 2.400 e no
máximo
4.500 pessoas;
II
– cada agente comunitário de saúde será responsável por no mínimo 400 e no
máximo 750 pessoas.
As
ações de avaliação e acompanhamento são fundamentais para subsidiar estratégias
que venham a garantir que a implantação e a implementação desses programas realmente
signifiquem, na prática, a mudança do modelo assistencial e não somente a
extensão de cobertura (Furniel et al., 1999).
Outro
aspecto a ser ressaltado é que esse novo modelo tem a atenção básica à saúde
como pilar fundamental e procura organizar-se de forma que seja esta a porta de
entrada para todo o resto do sistema. Define-se atenção básica à saúde como um
conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro
nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a
prevenção de agravos, os tratamentos e a reabilitação, tendo como fundamentos
os princípios do SUS, conforme definido na Lei Orgânica da Saúde.
Cabe,
por fim, mencionar a existência do movimento que tem sido intitulado como Cidade
Saudável que, em uma aproximação, pode ser definido como um modelo técnico ou
como um movimento de caráter social e urbano voltado para a qualidade de vida;
constitui-se como uma ‘rede de cidades’ trabalhando em conjunto e trocando
informações sobre promoção da saúde. Xavier (2000), no entanto, prefere antes
defini-la o como uma filosofia e uma idéia, tanto antiga quanto inovadora,
ligada ao bem-estar do homem.
CONTROLE E AVALIAÇÃO NO
ÂMBITO DO SUS
Todos
os níveis de governo devem avaliar o funcionamento do sistema de saúde, no que
diz respeito ao desempenho nos processos de gestão, formas de organização e
modelo de atenção, tendo como eixo orientador a promoção da eqüidade no acesso
e na alocação dos recursos e, como instrumento básico para o acompanhamento e
avaliação dos sistemas de saúde, o Relatório de Gestão.
O
fortalecimento das funções de controle e avaliação dos gestores do SUS deve se
dar, principalmente, nas seguintes dimensões:
•
avaliação da organização do sistema e do modelo de gestão;
•
relação com os prestadores de serviços;
•
qualidade da assistência e satisfação dos usuários;
•
resultados e impacto sobre a saúde da população.
Os
principais instrumentos de controle e avaliação introduzidos a partir da NOB 96
são o ‘Plano de Saúde’, a ‘Programação Anual’, o ‘Relatório de Gestão’ e a
‘PPI’, constituindo-se em requisito para a habilitação. Esses instrumentos
devem permitir a prática do controle social e viabilizar a utilização
transparente dos recursos públicos – devem ser acessíveis a lideranças da
comunidade, formadores de opinião, dirigentes de ONG da área da saúde e
colegiados intergestores.
O
Plano de Saúde deve ser plurianual, correspondendo a um período de governo,
sendo suas proposições detalhadas em Programações Anuais. Para a formulação do
Plano, é importante a disponibilidade de bases de dados globais e
permanentemente atualizadas, ainda que a inexistência dessas bases não deva
constituir impedimento para a realização do planejamento. O Plano deve
explicitar os objetivos, as prioridades e as estratégias – elementos essenciais
do plano de saúde – e definir as metas, as ações e os recursos – elementos
essenciais das programações anuais. Para isso, são sugeridos os seguintes eixos
de abordagem (Brasil, 2000):
•
modelo de gestão;
•
financiamento;
•
modelo de atenção;
•
recursos estratégicos, de que são exemplos as questões referentes a recursos
humanos, informação, medicamentos e tecnologia em saúde.
A
programação anual deve ser construída em um processo ascendente, a partir dos
municípios, e consolidada no âmbito estadual, constituindo a PPI. O resultado
do processo de pactuação, que deve desenvolver-se na CIB, precisa ser
encaminhado ao Conselho Estadual de Saúde para aprovação.
As
programações municipais devem constituir-se da mesma forma que a PPI, cuja
apresentação final deve ser representada por quatro planilhas.
O
Sistema Único de Saúde
O
relatório de gestão é, em resumo, uma ‘prestação de contas’ de todas as
proposições
(ações,
metas, orçamento) do Plano de Saúde, Programação Anual e PPI.
A
Portaria MS no 548/2001 (Brasil, 2001b) atualiza os instrumentos de controle e
avaliação,
bem
como os fluxos correspondentes, conforme apresentado no Quadro 4.
Quadro
4 – Instrumentos de programação, controle e avaliação para as três esferas de
governo,
com respectiva descrição e fluxo. Brasil – 2001
INSTRUMENTO DESCRIÇÃO
FLUXO
1. AGENDA Prioridades e estratégias
justificadas e detalhadas por esfera de governo; etapa prévia do processo de
planejamento da gestão em saúde Descendente:
gestores federal a estaduais a municipais e correspondentes conselhos e
comissões intergestores
2. PLANO DE SAÚDE
Introdução,
diagnóstico situacional, prioridades, estratégias, análise estratégica,
programação, quadro de metas, conclusões
Ascendente: gestores municipais a estaduais a
federal e correspondentes conselhos e comissões intergestores
3. QUADRO DE METAS
Metas
quantificadas por esfera de governo; base para elaboração dos relatórios de
gestão
Ascendente: gestores municipais a estaduais a
federal e correspondentes conselhos e comissões intergestores
4. RELATÓRIO DE GESTÃO
Correlação
entre as metas, os resultados e a aplicação de recursos
Ascendente: gestores municipais a estaduais a
federal e correspondentes conselhos e comissões intergestores Fonte: Brasil
(2001b).
A
despeito de não haver um modelo de avaliação testado, pronto e acabado, vários
grupos no país tentam formular proposições nesse sentido. Um consenso, no
entanto, é o de que a avaliação deve permear tanto os processos de formulação,
implementação e desenvolvimento de políticas quanto os projetos e intervenções.
O horizonte é a avaliação de impacto, em que pesem as dificuldades
metodológicas de fazê-lo.
Os
indicadores selecionados para o monitoramento da ABS (Brasil, 1999) tentam
apontar para resultados em saúde, transcendendo a lógica simplista de
produtividade que durante muito tempo imperou no país. Procuramos destacar,
aqueles indicadores cujo resultado, em nossa opinião, é mais diretamente
afetado pelo bom funcionamento da Assistência Farmacêutica Básica.
Indicadores
para avaliação da atenção básica. Pacto de indicadores da atenção básica. Brasil
– 2001
NOME DO INDICADOR
- Taxa de mortalidade infantil
- Taxa de mortalidade infantil por
causas evitáveis
- Proporção de óbitos infantis sem
assistência médica
- Taxa de mortalidade materna
- Proporção de óbitos de mulheres
em idade fértil investigados
- Proporção de recém-nascidos de
mães com quatro ou mais consultas de pré-natal
- Proporção de partos e
abortamentos em adolescentes
- Cobertura vacinal de rotina por
DPT em menores de 1 ano de idade
- Cobertura vacinal contra
influenza em idosos
- Proporção de casos de sarampo
investigados em 48 horas, após a notificação
- Número de casos confirmados de
tétano neonatal
- Número de casos confirmados de
sífilis congênita
- Taxa de incidência de tuberculose
- Taxa de prevalência de hanseníase
- Taxa de internação por acidente
vascular cerebral na população de 30 a 59 anos de idade
- Visita domiciliar por família/mês
- Proporção da população coberta
pelo Programa de Saúde da Família
- Consultas médicas nas
especialidades básicas por habitante/ano
- Concentração de procedimentos
odontológicos coletivos na faixa etária de 0 a 14 anos
Fonte:
Brasil (2001b).
OBS:
São evidenciados aqueles mais sensíveis ao acesso e uso racional de
medicamentos.
SUBSISTEMA PRIVADO DE
SAÚDE NO BRASIL:
assistência
médica suplementar
A
proteção social à saúde no Brasil foi, historicamente, conformada com base em
um modelo Bismarkiano corporativo, tipo seguro social. Com a consagração do
direito à saúde na Constituição Brasileira de 1988, buscou-se a implantação de
um modelo Beveridgiano universalista, através da criação do SUS. Entretanto, na
década de 90, o que se observa é a consolidação de um terceiro modelo –
segmentado – com dois subsistemas de acesso à atenção à saúde: o SUS e a
Assistência Médica Suplementar, caracterizando uma dicotomia entre o público e
o privado.
As
fontes de informação disponíveis sobre o Subsistema Privado de Saúde no Brasil
não são homogêneas, sendo produzidas pelas próprias empresas ou por firmas de
consultoria por elas contratadas. Com isso, ocorrem discordâncias entre os
dados das diversas fontes, comprometendo a comparabilidade e a possibilidade de
afirmações conclusivas. Entretanto, permite, ainda assim, avaliar tendências e
magnitudes desse mercado.
Conceitualmente,
poderíamos afirmar que o Subsistema Privado de Saúde é
caracterizado
pela natureza mercantil-contratual das relações entre atores, o que, por sua
vez, confere à demanda caráter seletivo. Esse mercado privado de saúde
apresenta alguns tipos de segmentos, que podem ser classificados e agrupados
como:
•
Serviços providos por profissionais liberais: contratados diretamente por
famílias e/ou indivíduos.
•
Suplementar: envolve a intermediação de operadoras de planos e seguros de
saúde.
A
prática liberal representa, entretanto, apenas uma minoria desse universo, no
qual as principais formas de compra e venda dos serviços privados de
assistência à saúde referem-se ao tipo suplementar, que envolve a intermediação
de terceiros – operadoras de planos e seguros de saúde. Estes, por sua vez,
podem ser classificados da seguinte maneira:
a)
Medicina de Grupo: são predominantemente contratadoras de serviços,
constituindo-se em empresas médicas que administram planos de saúde para
empresas,
famílias ou indivíduos.
b)
Cooperativas Médicas: os médicos são simultaneamente sócios e prestadores de
serviços e recebem pagamento de forma proporcional à produção de cada um,
valorizada pela tabela da Associação Médica Brasileira (AMB), além de
participarem do rateio do lucro final obtido pelas unidades municipais, como o
caso das Unimed.
c)
Planos Próprios das Empresas: são aqueles em que as empresas ou administram
programas de assistência à saúde para seus funcionários – autogestão – ou
contratam terceiros para administrá-los – co-gestão.
d)
Seguros-Saúde: são mais recentes no mercado, havendo intermediação financeira
de uma entidade seguradora que garante a cobertura de assistência
médico-hospitalar e outros tipos de assistência à saúde, mediante livre escolha
do prestador pelo segurado, com reembolso das despesas.
CARACTERIZAÇÃO DESSE
MERCADO
Historicamente,
os esquemas próprios de assistência médico-hospitalar tiveram início na década
de 40 com a Caixa de Assistência do Banco do Brasil e, posteriormente, com a
implantação das grandes empresas estatais e multinacionais, principalmente na
região do ABC paulista. Nos anos 60, surgiram as empresas médicas – medicina de
grupo e cooperativas – já com incentivos fiscais.
Segundo
Santos & Gama (1999: 3), sobre a regulamentação do setor suplementar de
saúde no Brasil, até a década de 80 os planos de saúde eram quase que
exclusivamente para empresas, sendo acessíveis através do mercado formal de
trabalho. A partir da segunda metade dos anos 80, as operadoras de planos de
saúde captaram as demandas de clientes individuais (…) bem como a de
clientes-empresa ainda não envolvidos (…).
Nessa
fase ainda, muitos funcionários públicos ingressaram na assistência médica
suplementar através da adesão de várias instituições governamentais. Também é o
momento em que ocorre a entrada das seguradoras nesse mercado. Mas, o grande
crescimento ocorre mesmo a partir do final da década de 80 e nos anos 90.
O
crescimento acentuado e a consolidação do Subsistema Privado – especialmente
das operadoras de planos e seguros de saúde – deve-se a fatores verificados nas
três últimas décadas, tais como:
•
consolidação do capital financeiro;
•
fomento financeiro do poder público para a ampliação da rede privada;
•
confluência de interesses entre empregados, patrões e operadoras;
•
garantia de um mercado, pelo Estado, por meio de incentivos fiscais;
•
perda de poder aquisitivo da classe média, que migra da medicina liberal para a
assistência médica suplementar;
•
processo de universalização do acesso, num contexto neoliberal de redução
relativa do investimento público e também da participação do Estado nas áreas
sociais, acarretando uma ‘precariedade’ do atendimento público;
•
financiamento estatal indireto – incentivos fiscais;
•
busca pela auto-suficiência financeira do setor privado.
Nesse
contexto, com a consolidação do Subsistema Privado de Saúde, no final da década
de 90, o Estado brasileiro avançou no processo de regulamentação da assistência
médica suplementar, criando a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em
janeiro de 2000. Apesar de recente, portanto ainda em fase de implantação e
sujeita a adequações, tal regulamentação caminha no sentido de garantir a
ampliação da cesta mínima de procedimentos cobertos, de permitir parâmetros
para comparabilidade e de propiciar respaldo
jurídico
aos beneficiários dos planos e seguros de saúde.
Observamos,
assim, nesta última década, uma segmentação da atenção à saúde no Brasil, na
qual, por um lado, o SUS tendeu a privilegiar a oferta e/ou garantia dos
serviços de atenção básica, dirigido a uma população de menor renda; por outro,
observou-se o grande crescimento da assistência médica suplementar, com o
acesso sendo viabilizado predominantemente (66%) por meio do vínculo
empregatício.
FONTE
Assistência
Farmacêutica para gerentes municipais Copyright © 2003 OPAS/OMS, 2003 Todos os
direitos reservados Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da
Saúde. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que seja
citada a fonte e não seja para venda ou qualquer fim comercial. Portal de
Assistência Farmacêutica ISBN: 85-87943-21-9 http://www.opas.org.br/medicamentos
Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde Informações
sobre esta publicação podem ser pedidas a: Coordenação de Medicamentos e
Tecnologias Opas/OMS SEN, lote 19 – Brasília – DF Cep: 70800-400 Tel:55 (61)
426-9595 Fax: 55 (61) 426-9591 Web: www.opas. org. br/medicamentos e-mail do
projeto: webmaster.hse@bra.ops-oms.org
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA,
C. O Mercado Privado de Serviços de Saúde no Brasil: panorama atual e
tendências da assistência médica suplementar. Brasília: IPEA, 1998.(Textos de Discussão
no 599)
BRASIL.
Lei Federal no 4.320, 17 mar. 1964. Estatui Normas Gerais de Direito Financeiro
para Elaboração e Controle dos Orçamentos e Balanços da União, dos Estados, dos
Municípios e do Distrito Federal. Diário Oficial da República Federativa do
Brasil, 1964.
BRASIL.
Brasília: MS, Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOB-SUS 96),
1996.
BRASIL.
MS. Portaria no 1882, 18 dez. 1997. Norma Operacional Básica do SUS de 1996
(NOB- SUS 96). Brasília: MS, 1997a.
BRASIL.
MS. Secretaria de Políticas de Saúde e Avaliação. Programação Pactuada e
Integrada – PPI. Brasília: MS, 1997b.
BRASIL.
MS. Portaria no 157, 19 fev. 1998. Diário Oficial da República Federativa do
Brasil.
BRASIL.
MS. Portaria no832, 28 jun. 1999. Diário Oficial da República Federativa do
Brasil. Brasília: MS, 1999. Disponível em:
BRASIL. MS. Plano de Saúde e Relatório
de Gestão. 2000.
BRASIL.
MS/Secretaria de Assistência à Saúde. Regionalização da Assistência à Saúde:
aprofundando a descentralização com eqüidade no acesso. Norma Operacional da
Assistência à Saúde: Noas-SUS 01/
01.
Portaria MS/GM no 95, 26 jan. 2001 e regulamentação complementar/MS, Secretaria
de Assistência à Saúde. Brasília: MS, 2001a. (Série A. Normas e Manuais
Técnicos 116).
BRASIL.
MS. Portaria no 548, 12 abr. 2001. Diário Oficial da República Federativa do
Brasil. Brasília: MS, 2001b.
FERNANDES,
V. R. I Curso de Capacitação em Gerência para Profissionais Farmacêuticos. Rio
de Janeiro: SES, 2001.
FIOCRUZ.
Gestão de Saúde: curso de aperfeiçoamento para dirigentes municipais de saúde–
programa de educação a distância. Rio de Janeiro/Brasília: Fiocruz/UnB, 1998.
FURNIEL,
A. C. da M. et al. Implantação da NOB 96. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ensp, 1999.
(Trabalhos de Mestrado e Doutorado) (Mimeo.)
NEGRI,
B. Ações Prioritárias na Atenção Básica em Saúde. Assistência Básica de Saúde:
menos doença, mais vida. In: XV CONGRESSO MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO,
1999. Rio de Janeiro.
RIO
DE JANEIRO. Ibam. Manual do Prefeito. 9.ed. Rio de Janeiro: Ibam, 1992.
SANTOS,
I. & GAMA, A. Considerações sobre a Regulamentação do Setor Suplementar de
Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Nupes/Ensp/Fiocruz, 1999.
XAVIER,
C. Cidade saudável: uma filosofia e uma idéia. Tema. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2000.
BAHIA,
L. A primeira rodada de negociações na Câmara. Cadernos de Seguro, 88: 21-27,
jan.-fev., 1998.
BAHIA,
L.; BARBOSA, P. R. & REIS, C. O. O. Regulamentação dos Planos e Seguros de
Saúde: custos difusos e concentração de benefícios, uma alternativa para a
negociação de interesses da cidadania. Rio de Janeiro: CNS, 1997.
BRASIL.
Anais da VIII Conferência Nacional de Saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ensp,
1986.
BRASIL.
MS. Lei Federal no 9.656/98. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência
à saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 1998.
BRASIL.
Conass. A Saúde na Opinião dos Brasileiros: pesquisa de opinião pública/Ibope.
Brasília: MS, Conass/FNS, 1998.
COHN,
A. & ELIAS, P. E. Saúde no Brasil: políticas e organização de serviços. São
Paulo: Editora Cortez, 1996.
ESPING-ANDERSEN,
G. As três economias políticas do welfare state. Lua Nova, (24): 85-116, 1991.
FAVARET,
P. & OLIVEIRA, P. J. A universalização excludente – reflexões sobre as
tendências do sistema de saúde. Planejamento e Políticas Públicas, 3: 139-162,
jun., 1990.
NORONHA,
J. C. & LEVCOVITZ, E. AIS-SUDS-SUS: os caminhos do direito à saúde. In:
GUIMARÃES, R. & TAVARES, R. (Orgs.) Saúde e Sociedade no Brasil: anos 80.
Rio de Janeiro: Abrasco/IMS/Uerj, 1994.
OLIVEIRA,
J. & TEIXEIRA, S. F. A (Im)Previdência Social Brasileira. Rio de Janeiro:
Abrasco/ Vozes, 1986.
SANTOS,
I. S. Dimensionamento do Sistema de Saúde Brasileiro Observado pelo Setor
Supletivo de Saúde, 1999. Projeto de qualificação para o Mestrado. Rio de
Janeiro, Ensp/Fiocruz, Departamento de Administração e Planejamento em Saúde.
