segunda-feira, 13 de dezembro de 2010

FARMÁCIA HOSPITALAR - A FARMÁCIA NO HOSPITAL : COMO AVALIAR ? CAPÍTULO 4

FARMÁCIA HOSPITALAR - A FARMÁCIA NO HOSPITAL : COMO AVALIAR ? CAPÍTULO 4



Do livro : A Farmácia no Hospital. Como avaliar ?. Rio de Janeiro: Editora Ágora da Ilha Wilken, P.R.C. & Bermudez, J.A.Z (1999).

A assistência farmacêutica hospitalar

4.1 - Aspectos e questões relevantes

No Brasil, a Santa Casa de Santos, é considerada como o primeiro hospital brasileiro fundado em 1565 (Castelar, 1995). De acordo com o Guia Básico para Farmácia Hospitalar (MS, 1994), a farmácia hospitalar nasceu na idade média através dos gregos, árabes e romanos. Surgindo no Brasil por volta dos anos 50, logo se modernizou, mas em seguida praticamente ficou estagnada. A primeira farmácia hospitalar que se tem registro data de 1752 nos Estados Unidos em um hospital da Pensilvania - EUA. No Brasil as farmácias hospitalares mais antigas foram instaladas nas Santas Casas de Misericórdia e Hospitais Militares (CFF, 1997).

A assistência farmacêutica hospitalar possui extrema relevância por várias razões que destacaremos oportunamente. Entretanto, como o medicamento e outros produtos correlatos são vitais para o funcionamento harmonioso de qualquer hospital que procura ser eficiente eficaz e efetivo, deve ser estudado cuidadosamente e destacado em qualquer trabalho relacionado com a questão.

Segundo Gadêlha (1996), não existem ainda são poucos os cursos de especialização e de mestrado, e praticamente inexistentes o de doutorado nessa área, o que provoca uma enorme deficiência no quadro geral da farmácia hospitalar, no Brasil, por falta de profissionais habilitados em relação ao número de estabelecimentos existentes. De acordo com dados fornecidos pela autora, existem no Brasil cerca de 900 farmacêuticos preparados para atuar na farmácia hospitalar para um total de 6349 hospitais, o que dá uma média de 0,14 farmacêuticos por hospital, quando a média mundial para um hospital de 500 leitos é de pelo menos três farmacêuticos. Isso se a farmácia desempenhar apenas as funções básicas de dispensação, controle de estoque e informação sobre medicamentos.

Caso haja atividades de manipulação, preparação de soluções parenterais, misturas intravenosas e farmácia clínica, dentre outras atividades, o número de farmacêutico deve aumentar.

A Organização Mundial de Saúde determina a proporção de um farmacêutico para cada 100 leitos como sendo suficiente. No Brasil a média é de 655 leitos para cada farmacêutico, sem contar que existe um número expressivo de hospitais que não possuem farmacêutico. Tanto nos Estados Unidos como na Europa, praticamente todos os serviços de farmácia têm farmacêuticos com formação em farmácia hospitalar e obedecendo ao indicador estabelecido pela OMS/OPAS (Gadêlha, 1996).

Na Espanha, esses serviços são mais difundidos e trabalham com indicadores mais elásticos (Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 1990). No Brasil, além da falta de interesse das Universidades muitas das quais, em suas faculdades de farmácias não possuem a disciplina específica de farmácia hospitalar, também temos a falta de interesse dos governos, em seus três níveis, de aprimorar esta atividade tão importante.

Ainda de acordo com Gadêlha (1996), não existe no Brasil um manual que estabeleça os padrões para a avaliação de farmácia hospitalar. Utilizam-se normalmente os manuais feitos pela Organização Pan-americana de Saúde e pela Organização Mundial de Saúde como o (OPAS/OMS, 1997), que determina os padrões e indicadores de qualidade para hospitais que estariam mais compatíveis com a situação existente nos países centrais, o que nem sempre corresponde a realidade brasileira. Concluímos que vários dados referentes à farmácia hospitalar, desse manual, e de outros anteriores, são difíceis de serem aplicados ao nosso contexto.

Segundo o manual supra mencionado, classifica-se uma farmácia hospitalar como de nível 1 se ela apresentar um deposito de medicamentos e uma geladeira, como de nível 2 se ela apresentar um catálogo de informações e uma padronização de medicamentos. No caso do nível 3 deverá apresentar pessoal de plantão de 24 horas e para ser classificada em nível 4 é necessário que a farmácia conte com uma comissão de vigilância farmacêutica.

4.2 - Conceitos sobre farmácia hospitalar

Vários são os conceitos de farmácia hospitalar existentes. Discutiremos a questão com base na análise dos diversos autores que serão abordados e que consideraremos para o desenvolvimento desta reflexão. A farmácia hospitalar é um sistema relevante no contexto dos hospitais e tendo em vista sua importância foram elaborados, através do tempo, para instrumentalizá-la, vários conceitos.

Discorreremos sobre os conceitos de alguns autores, como o de Nogueira Henrique (1961), que define a farmácia hospitalar “como uma atividade que adquiriu especial significado, em face de ser fator de alta cooperação no perfeito equilíbrio do orçamento hospitalar, contribuindo de modo decisivo no custo do leito /dia”.

Segundo Cimino (1973), a farmácia hospitalar é considerada como uma unidade técnica aparelhada para prover as clínicas e demais serviços, dos medicamentos e produtos afins de que necessitam para seu funcionamento normal definição incluída também por Maia Neto (1990).

As definições sobre farmácia hospitalar são fartas e podemos destacar ainda outros autores tais como Santich (1995) que conceitua de modo geral o que vem a ser assistência farmacêutica e que pode perfeitamente ser inferido para farmácia hospitalar. Entre diversos conceitos Santich (1995) destaca o de Mikeal et, al (1975), que a define como “O cuidado que um paciente determinado deve receber ou recebe, e que assegura o uso racional dos medicamentos “. Já Brodie et, al (1980), define a farmácia hospitalar “através da determinação das necessidades de medicamentos para um só indivíduo, como também dos serviços necessários (antes, durante e depois do tratamento), para assegurar uma terapia otimamente segura e efetiva “. Segundo Santich (1995), podemos ainda citar Hepler (1987), que define a atividade como “uma relação acordada entre o paciente e o farmacêutico, no qual o farmacêutico possui o controle do uso dos medicamentos, com habilidade e conhecimento apropriados, consciente de seu compromisso com os interesses dos pacientes”

Santich (1995), ainda cita o conceito de Hepler & Strand (1990) como um dos mais citados na atualidade que estaria representado “pelo componente da prática farmacêutica que permite a interação do farmacêutico com o paciente com o propósito de atender as necessidades do paciente relacionadas com medicamentos”.

Segundo o Programa Regional de Medicamentos Essenciais da Organização Panamericana de Saúde (OPAS, 1987) a farmácia hospitalar compreende a “seleção de medicamentos, a aquisição e o controle dos medicamentos selecionados e o estabelecimento de um sistema racional de distribuição que assegure que o medicamento prescrito chegue ao paciente na dose correta. Para tal é vital a implantação de um sistema de informações sobre medicamentos que permita otimizar a prescrição “.

No Curso de Especialização em Farmácia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (1990), definiu-se a farmácia hospitalar “como o departamento ou serviço de um hospital, que sob a responsabilidade técnica de um profissional farmacêutico habilitado, se destina a contribuir para o seu bom desempenho procedendo à ampla assistência farmacêutica a seus pacientes e colaborando com todos os demais profissionais que integram a área de saúde, através de uma série de atividades colocadas em pratica “ (Maia Neto, 1990).

O próprio Ministério da Saúde, através de seu Guia para Farmácia Hospitalar (MS/SAS/DPAS/CCIF, 1994), define a farmácia hospitalar como uma “atividade que representa uma parcela muito alta do orçamento destinado aos hospitais, justificando, portanto, a implementação de medidas que assegurem o uso racional desses produtos”

A farmácia hospitalar seria, portanto uma unidade técnica - administrativa do hospital é que visa primordialmente à assistência ao paciente no âmbito dos medicamentos e correlato e executa uma série de atividades com o objetivo de fazer o uso racional de medicamentos.

Para que a farmácia hospitalar possa assegurar produtos farmacêuticos de boa qualidade em quantidade adequadas, com segurança, quanto a eficácia e efeitos indesejáveis, a farmácia precisa de uma estrutura organizacional adequada e bem elaborada e com funções bem definidas “.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar, 3º oficina de trabalho edição (SBRAFH, 1996/1997), a farmácia hospitalar é um serviço clínico, administrativo e econômico, dirigida por profissional farmacêutico, ligada hierarquicamente à direção do hospital e integrada funcionalmente com as demais unidades de assistência ao paciente.

Segundo Cimino (1973), a farmácia hospitalar é uma “unidade tecnicamente aparelhada para prover às clínicas e demais serviços de medicamentos e produtos afins de que necessitam para o seu funcionamento normal”.

Em vista das diversas definições arriscamos também a defender um conceito para farmácia hospitalar.

Considerando como base as Teorias Organizacionais e de Gestão em Serviços de Saúde, a farmácia hospitalar pode ser assemelhada a um sistema mecanicista (Burocracia Mecanizada), tendo em vista que sua estrutura mais básica, em qualquer organização médica, pode perfeitamente levar a formulação de atividades que podem ser padronizadas, paradoxalmente com o que se assemelha o sistema hospitalar como um todo, que poderia representar uma “Burocracia Profissional”. Nossa conceituação está alicerçada segundo as configurações organizacionais de Mintzberg (1995), já analisadas no capítulo 3, e que serão discutidas no capítulo 6.

Segundo Santich (1995), a farmácia hospitalar tende a ter funções, estruturais e organizacionais mais homogêneas que as farmácias dos centros de saúde o que ao nosso ver justifica nosso conceito, além da classificação em níveis formulada pela OPAS/OMS(1997).

Segundo Maia Neto (1990), podemos classificar os hospitais de várias maneiras: Uma primeira maneira seria quanto à administração financeira; Ex. Hospitais Públicos e Privados. Uma segunda maneira quanto ao aspecto financeiro; Neste caso, poderíamos classificá-los em não lucrativos, filantrópicos, beneficentes.

Uma terceira maneira seria quanto a sua finalidade e, neste caso, poderíamos utilizar a terminologia de crônicos, de longa permanência, e agudos ou de curta permanência. Uma quarta maneira seria quanto a sua estrutura física; e a classificação poderia ser considerada como Pavilhonar, Monobloco, Multibloco, Horizontal e Vertical. Por último, poderíamos classificar o hospital quanto ao corpo clínico, que neste caso poderiam ser abertos ou fechados.

Queremos salientar que diversos aspectos atuam administrativamente e tecnicamente para justificar a importância do assunto escolhido, e a própria classificação hospitalar, sob seus vários aspectos, tem influência marcante na atividade de farmácia hospitalar como um todo.

4.3 - Funções e padrões mínimos de um serviço de farmácia hospitalar

Iremos resumir rapidamente algumas atividades que são características das farmácias hospitalares sem procurar entrar em detalhes.

De acordo, com a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar, 3º oficina de trabalho edição (SBRAFH, 1996/1997), são atribuições essenciais dos serviços de farmácia hospitalar: o gerenciamento; desenvolvimento de infra-estrutura; preparo distribuição, dispensação e controle de qualidade de medicamentos e correlato; otimização da terapia medicamentosa; informação sobre medicamentos e correlato; pesquisa e ensino.

Segundo o programa regional de medicamentos essenciais da OPAS/OMS (OPAS, 1987), o serviço de farmácia de um hospital deve ser sempre dirigido por um farmacêutico especializado e pode ser considerado como um serviço central e vital para o bom funcionamento do hospital, semelhante a outros tantos, tais como laboratório, radiologia, etc..

Segundo a Organização Panamericana da Saúde, um serviço de farmácia moderno sustenta seu trabalho em quatro suportes fundamentais (OPAS, 1997):

·      A seleção de Medicamentos necessários para o hospital, realizada por uma Comissão de Farmácia e Terapêutica, na qual a participação do farmacêutico é de extrema importância, face a seus conhecimentos sobre as necessidades de medicamentos, rotatividade dos mesmos e seus custos. No Brasil, segundo o Guia Básico de Farmácia Hospitalar do Ministério da Saúde (MS, 1994), os medicamentos representam cerca de 1/3 do custeio de um hospital, dentre outras atividades igualmente importantes.

·      A aquisição, conservação e o controle dos medicamentos selecionados, evitando-se sempre a aquisição de quantidades excessivas e consequentemente perdas que só trariam prejuízos ao serviço, evitando-se o remanejamento de produtos para outras unidades onerando ainda mais, o sistema com o custo de transporte.

·      O estabelecimento de um sistema racional de distribuição de medicamentos que assegure que o medicamento prescrito chegue ao paciente com segurança, no lugar certo, na hora certa, e do modo certo, garantindo dessa forma a qualidade da assistência farmacêutica prestada.

·      A implementação de um sistema de informação sobre medicamentos, que proporcione dados objetivos tanto para o pessoal de saúde como também para o próprio paciente hospitalizado ou já em tratamento ambulatorial.

A farmácia hospitalar, de acordo com Santich & Pedrasa (1989), pode ser classificada como uma atividade técnico - cientifico e operativa, que teria como centro de sua atividade a informação sobre uma série de inter - relações com atividades que poderíamos considerar nobres, a começar pela seleção (padronização), que seria o arcabouço do sistema, e seria elaborada por uma Comissão de Padronização ou por uma Comissão de Farmácia e Terapêutica com funções mais amplas, acompanhada da programação de medicamentos cujas técnicas modernas já permitem diminuir as imperfeições.

Outra atividade seria a aquisição, que será um assunto não abordado em nossa avaliação por não estar relacionada ao serviço ou seção de farmácia, mas sim ao serviço de material dos hospitais escolhidos como amostragem.

O armazenamento é um fator preponderante para a conservação dos medicamentos e diminuição das perdas por diversos fatores. Finalmente, a distribuição, que consideramos como fator de elite no que se refere a diminuição de gastos com farmácia hospitalar, principalmente pela implantação da dose individualizada ou mesmo unitária, métodos que diminuem consideravelmente o custo da assistência farmacêutica prestada, e que no Brasil raramente são levados em consideração.

Ainda outra atividade importante, segundo o documento em análise, é a educação em saúde que, no Brasil de um modo geral, não é levada em consideração.

Recentemente, o Guia para o Desenvolvimento de Serviços de Farmácia, da OPAS/OMS, (1997), emite alguns conceitos que consideramos importantes em nossa dissertação, tanto em nível geral como em nível específico.

Em nível geral poderíamos levar em consideração o número de leitos do hospital, sua categoria: geral (crônico ou especializado). O nível de gestão onde se localiza o hospital também é importante, como por exemplo; federal, estadual ou municipal.

Outra característica importante se refere às normativas legais que regulamentam o funcionamento do hospital e consequentemente também a farmácia hospitalar. O tipo de administração, centralizada ou descentralizada, também tem uma influência importante, bem como a oferta de profissionais e a capacidade de resolução do nosocômio.

No que se refere mais especificamente a farmácia hospitalar vários fatores devem ser levados em consideração, segundo o guia citado. Dentre eles, destacaremos:

1 - Área (Espaço Físico) - Devem ser consideradas as áreas de administração, de recepção, de envase, de distribuição e de produção. Em relação ao espaço físico o guia informa a possibilidade de utilização de alguns indicadores, como tais:
. 250 leitos - 210 m²
. 600 leitos - 375 m²
. 1000 leitos - 500 m²

No caso de armazenagem de outros insumos, a área deve ser aumentada em 50% Para a área administrativa, recomenda-se 2 m²por funcionário, com uma altura mínima de 2,5 m² de pé direito.

Também, devem-se considerar as condições específicas da armazenagem da área utilizada e a ventilação e iluminação adequadas, preferencialmente natural. Os pisos devem ser de materiais resistentes e fáceis de serem limpos através de lavagem, além de declives apropriados, tanto no que se refere a pisos e paredes.

Outro sistemas que deve ser constantemente revistos é o elétrico, além de um sistema adequado de combate a incêndios e de ventilação adequados às necessidades. A instalação para vestuário dos funcionários deve ser observada, com lavatórios específicos para os primeiros socorros em caso de acidentes.

2 - Recursos Humanos

A farmácia hospitalar requer o trabalho simultâneo de profissionais multidisciplinares, sendo que o farmacêutico no contexto seria o principal profissional. O ideal é que existam farmacêuticos suficientes para operar no hospital, alicerçados por técnicos que possam embasar as atividades que são características do processo de produção de uma farmácia hospitalar.

3 - Programação

A programação é um dos baluartes da farmácia hospitalar, juntamente com a padronização. Não adianta termos uma padronização bem elaborada por Comissão de Farmácia e Terapêutica, de alto nível, se a programação não segue as recomendações do corpo clínico do hospital e que devem ser discutidos periodicamente em bases científicas. São várias as recomendações da OPAS/OMS (1997), para resolução da questão, tais como:

·      Selecionar o período para o qual se calcula o consumo,
·      Ajustar o consumo considerando perdas inevitáveis,
·      Ajustar o consumo de modo a evitar o desabastecimento,
·      Calcular o consumo de cada medicamento levando-se em consideração o consumo de cada clínica,
·      Procurar chegar a um cálculo o mais aproximado possível das necessidades da Instituição;
·      Utilizar dados relativos a morbidade e protocolos de tratamento estabelecidos no hospital principalmente para medicamentos que tenham administração constante,
·      Calcular a quantidade de medicamentos a partir dos registros existentes no armazém, preferencialmente utilizando a curva de Pareto ou método similar.
·      Realizar inventários de medicamentos no menor período possível (mensal, Trimestral, anual), sendo que neste caso a data mais adequada é a de 31 de dezembro. É aconselhável um acompanhamento constante dos produtos perdidos por prazo vencido ou por outras razões através de sistema paralelo.
·      Calcular o consumo ajustado das necessidades de medicamentos de cada clínica (ambulatorial ou hospitalar) por pelo menos 30 dias.
·      Calcular o consumo médio de cada medicamento discriminado por serviço e em alguns hospitais por consulta externa, estimando o consumo médio de cada medicamento discriminado por serviço.
·      Calcular a demanda reprimida, principalmente se o período ultrapassar a trinta dias.

4. - Aquisição

As aquisições de medicamentos podem ser realizadas através de diversas modalidades, tais como, Compra Direta, Licitação Pública ou Privada ou através de Cooperativas visando economia de escala. É ideal que existam algumas normas básicas que permitam que as aquisições de medicamentos e que possam tornar o processo mais transparentes. Um passo importante que pode ser utilizado como exemplo, seria constituir uma Comissão de Compras ligada ao Departamento de Compras do Nosocômio, com integrantes dos setores responsáveis pelos insumos necessários ao funcionamento da instituição. A elaboração de normas para a aquisição de medicamentos é um grande passo para uma assistência farmacêutica de baixo custo e de boa qualidade. A revisão das cotações apresentadas pelos fornecedores deve ser uma constante na sistemática de aquisição, além de existirem normas para aquisições de medicamentos padronizados e de uso emergencial.

5 - Armazenamento

É responsabilidade dos almoxarifados de medicamentos o planejamento, a direção e o controle do processo de recepção, armazenamento e distribuição dos produtos estocados. Deve ainda coordenar, supervisionar e avaliar as funções que são desenvolvidas nos diferentes setores que formam o armazém. Cabe ainda a esta atividade a revisão de toda a documentação referente ao ingresso de medicamentos, como também a sua posterior saída.

6 - Distribuição

A distribuição de medicamentos em hospital pode ser de dois tipos, ou seja para pacientes internos ou para pacientes externos (dispensação). Existem diversos métodos para a distribuição de medicamentos, podendo ser, coletiva, individualizada indireta, individualizada direta ou por dose unitária.

7 - Controle de Qualidade

A farmácia hospitalar deve verificar as especificações técnicas estabelecidas para os produtos que foram adquiridos, confrontando o resultado encontrado com as solicitações de compras efetuadas, bem como prazos de validade, nºde lotes, além de supervisionar continuamente o armazenamento dos produtos estocados e a sua distribuição e emprego. Deve estabelecer controles para detectar falhas terapêuticas e eficácia duvidosa e, no caso de possuir laboratório para manipulação, manter controle das matérias primas e dos produtos acabados.

8 - Padronização

É uma das atividades mais importantes pois é a base do desenvolvimento de qualquer programa de assistência farmacêutica em nível hospitalar que esteja alicerçado na qualidade e na diminuição de custos. Uma boa padronização é um excelente começo para uma farmácia hospitalar de bom padrão.

4.4 - A estrutura básica utilizada para a avaliação das atividades desenvolvidas pelas farmácias hospitalares na amostra escolhida

4.1.1 - Aspectos gerais

Genericamente, podemos caracterizar a farmácia hospitalar como apoiada em três grandes pilares:


Quadro 4.1 (Os Três Pilares da Farmácia Hospitalar)


·      Custo da assistência farmacêutica

·      A qualidade da assistência farmacêutica

·      Planejamento e a gestão do serviço


Como primeiro pilar pode considerar os custos, ainda mais importantes nos tempos atuais em que os recursos de todas as ordens estão escassos. Uma das preocupações de qualquer gestor é tentar compatibilizar custos com a qualidade da assistência prestada. Para tanto, o processo de planejamento e gestão do serviço ou sistema tem que ser levado em consideração.

Nesse sentido, a questão custo da Assistência Farmacêutica, seja ela em qualquer nível, não pode ser desprezada, tendo-se em vista que a cada exercício e por diversas razões, os recursos são cada vez mais escassos, prejudicando o desenvolvimento de qualquer programa. A farmácia hospitalar não foge à regra e depende fundamentalmente de recursos que sejam compatíveis para a aquisição de medicamentos, sem os quais os hospitais não conseguem sobreviver, resultando em fechamento de leitos e diminuindo a qualidade da assistência prestada.

Um segundo pilar está representado pela qualidade da assistência farmacêutica prestada. Várias técnicas procuram avaliar esta questão, tanto na área da saúde como também nas empresas privadas. A qualidade da assistência prestada está intimamente relacionada com o uso racional dos medicamentos pelas farmácias hospitalares e, principalmente pelos usuários do sistema.

Finalmente, o terceiro pilar está representado pelo planejamento e gestão do sistema, que no caso de nossa dissertação irá procurar trabalhar com indicadores estruturais, acompanhado de indicadores de desempenho de processos de importância para a avaliação da farmácia hospitalar.

Com a finalidade de delimitar o universo amplo da farmácia hospitalar passamos a considerar uma estrutura básica para o desenvolvimento de nosso trabalho em termos de avaliação, representada pelo resumo das atividades assinaladas abaixo e que foram consideradas como referência, em 1996, pela Comissão Executiva Operacional ERERJ/UFF:

Quadro 4.2

Resumo das principais atividades avaliadas nas farmácias hospitalares do recorte escolhido


Organização
 ß
Padronização
 ß
Planejamento
 ß
Programação
 ß
Aquisição
 ß
Manipulação
 ß
Controle de Qualidade
 ß
Armazenagem
 ß
Distribuição interna e externa
 ß

Comissões
 ß
Farmácia clínica



Como podemos verificar, estamos trabalhando com as atividades mais elementares, em termos de farmácia hospitalar, procurando em cada atividade assinalar aspectos que consideramos importantes para a administração geral de uma farmácia hospitalar e para que o resultado da assistência desenvolvida seja mais eficiente.

Com o objetivo de ampliar o horizonte a respeito da farmácia hospitalar, estamos incorporando alguns conceitos da Organização Panamericana de Saúde (OPAS, 1997), que acreditamos ser de extrema importância para o entendimento do assunto, na amostra analisada.

4.4.2 - Contextualização da estrutura básica utilizada para a avaliação das atividades

1 - Estrutura Organizacional (Organização)

Uma das atividades de relevância para o desenvolvimento de empresas privadas ou instituições estatais é sua organização ou estrutura organizacional. A complexidade das organizações através do tempo fez com houvessem estudos cada vez mais profundos da questão e diversas teorias e autores tentaram explicar o desenvolvimento dessas organizações (Mintzberg, 1995).

Podemos verificar a estrutura organizativa da farmácia hospitalar através da dependência hierárquica refletida por seu organograma (estrutura formal), ou pelas observações e entrevistas realizadas (informal), tanto em nível interno como ambulatorial.

A farmácia hospitalar pode ser enquadrada nas categorias de departamento, serviço e seção, funcionando no sistema hospitalar como apoio clínico. Para tanto, deve estar integrada a outros grupos de serviços, tais como: laboratório de análises clínicas, radiologia, nutrição, central de esterilização, bem como a todas as clínicas existentes no hospital. Pode atuar também com a função de apoio administrativo, devendo, portanto, estar integrada a um grupo de serviços, como compras ou abastecimento (serviço de material) e administração geral (pessoal, manutenção, vigilância, etc.).

Outro fator importante está representado pelas linhas de supervisão e de coordenação. Quem supervisiona a farmácia hospitalar e que áreas de atividades são supervisionadas?. A quem cabe a supervisão do chefe ou encarregado da Farmácia e que áreas de atividades são supervisionadas ?. Quais são os mecanismos formais e informais com os serviços clínicos e de apoio (Comitês, Comissões, Conselhos) e com os níveis hierárquicos superiores da instituição. (Comitês, Comissões Regionais, Nacionais, etc.)? (OPAS, 1992).

O estabelecimento de políticas, através de normas, manuais e diretrizes, que regulamentem o funcionamento da organização da farmácia, é necessário e essas normas devem constar em documentos vigentes, conhecida por todos os usuários. Para tanto, devem verificar-se a existência de um documento que contenha as funções da farmácia, assim como as tarefas e responsabilidade de cada servidor, além de outras.

É necessário identificar a participação do chefe ou encarregado pela Farmácia e de seu pessoal em cada um dos componentes da atenção farmacêutica, assim como também em outras atividades realizadas pela Unidade de Saúde que objetive o uso racional de medicamentos (OPAS, 1992).

2 - Padronização

A padronização tem por objetivo garantir que medicamentos de comprovada eficácia, segurança e ampla cobertura, em termos de prevenção e tratamento das nosologias mais prevalentes, cheguem aos pacientes, possibilitando melhor utilização dos recursos destinados à assistência farmacêutica e facilitando a vigilância farmacológica.

A padronização de medicamentos pode ser considerada como a base para o desenvolvimento de qualquer programa de assistência farmacêutica, principalmente no nível hospitalar que trabalha com medicamentos de alto custo.

De um modo geral, as padronizações de medicamentos são elaboradas por Comissões de Farmácia e Terapêutica, que, além de elaborar as padronizações de medicamentos, podem também executarem outras atividades, tais como a elaboração de protocolos de tratamento, ou controle de produtos de alto custo. (OPAS, 1992).

De acordo com a OPAS (1987), a padronização de medicamentos é um processo contínuo, multidisciplinar e participativo que pretende assegurar o acesso aos fármacos mais necessários para um ou mais níveis do sistema sanitário, sempre tendo em conta aspectos como segurança, qualidade e custo, além de procurar impulsionar o uso racional dos mesmos.

A padronização de medicamentos é estratégica em todos os níveis de assistência farmacêutica, ou seja desde o nível mais macro através de uma Relação de Medicamentos Essenciais (Bermudez, 1997) até ao nível de uma Farmácia Hospitalar ou mesmo Ambulatorial.

A seleção de medicamentos de uma maneira ou de outra sempre existe nos hospitais e ambulatórios. Entretanto, na maioria das vezes, não representam a realidade das necessidades das referidas unidades e espelham mais interesses do que realmente a necessidade da assistência farmacêutica prestada.

Atualmente existem vários protocolos que permitem elaborar e atualizar listas de medicamentos para utilização em praticamente todos os níveis, com a maior segurança.

Finalizando, gostaríamos de salientar que a questão da padronização de medicamentos pode ser considerada como um marco para o desenvolvimento de uma política de medicamentos e de assistência farmacêutica em qualquer nível, podendo ser considerada uma atividade nobre e sem a qual qualquer programa pode não ter sucesso.

Há alguns indicadores nessa área que procuram determinar o número mais racional de produtos nos vários níveis de assistência farmacêutica, conforme o quadro abaixo. Entretanto queremos salientar que esses números não podem ser levados ao pé da letra em função das características diferentes das unidades hospitalares, ambulatórias e até mesmo de programa em nível nacional.

QUADRO 4.3 (Padronização de Medicamentos Essenciais
Número de Produtos em alguns Países)

Países
Hospital Universitário
Hospital especializado
Hospital Geral
Centro de Saúde
Bangladesh

280
150
45
Butuam
312
251
202
91
Camborja
190
110
71

Equador

410
370
131
Guiné
341
170
102
69
Kenya
256
255
223
75
Malásia
1048
578
578
136
Zimbabwe
592
414
337
83
Fonte: Opas (1997)

Indicadores mais usuais

. Medicamentos registrados - 3000 a 4000 itens
. Lista de medicamentos essenciais - 300 a 400 itens
. Lista de Hospital Geral - 150 a 200 itens
. Lista para Centros de Saúde - 40 a 50 itens
. Lista para dispensação - 20 a 30 itens
Fonte: OPAS (1997)

Outros indicadores importantes (OPAS, 1997)

Área da Farmácia = 1,2 m²por leito hospitalar
Área do Almoxarifado = 0,6 m(por leito hospitalar
Número de Farmacêuticos = 01 para cada 100 leitos
Número de Técnicos = 02 técnicos por Farmacêutico

De acordo com a Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar (CGCOF, 1990) pode-se partir também de alguns indicadores para a avaliação das Farmácias Hospitalares, tais como:

Área da Farmácia = 1,0 m 2 por leito hospitalar sendo que o mínimo seria de 100 m².

01 Farmacêutico por cada 100 leitos.

Apesar de todos os esforços desenvolvidos, tanto em nível nacional como internacional, não existem atualmente dados expressivos que possam comprovar os indicadores verificados, pois cada situação em termos de farmácia hospitalar pode variar de acordo com o contexto em que ela esteja inserida, o que dificulta qualquer avaliação em função dos inúmeros modelos existentes.

3 - Planejamento

Um dos grandes pontos de estrangulamento da Farmácia Hospitalar está relacionado ao planejamento no universo pesquisado. No universo analisado por este trabalho, podemos dizer com segurança que as farmácias hospitalares do Ministério da Saúde não possuem qualquer atividade que possa parecer com um planejamento clássico, muito menos estratégico.

É importante reafirmar que o planejamento tradicional confunde planejamento com desenho. Desenhar coerentemente como deve ser as coisas é um problema de alta complexidade teórica. Assim, numa espécie de lógica dedutiva, busca a coerência entre o que deve ser dos objetivos com o deve ser dos meios e instrumentos mais precisos capazes de atingir a norma. Com efeito, salvo para um ator que tenha poder absoluto, cumprir a norma desenhada é o começo de outro problema de planejamento. O desenho é parte do momento normativo: apenas um dos quatro momentos do planejamento Matusiano que corresponde na realidade a o desenho do plano a ser aplicado para a questão problemática, (Matus, 1993 ;Gallo, Rivera & Machado, 1992).

4. - Programação

A atividade de programação deve estar sempre associada ao planejamento. Na realidade é muito difícil delimitar estas duas atividades, que estão sempre interagindo e que na realidade podem até mesmo ser confundidas. (Chorny & Taveira 1996). De acordo com Taveira (1996), a preocupação com a viabilidade e factibilidade das medidas transformadoras depende fundamentalmente da seleção de informações que permitam uma efetiva aproximação de uma dada região, ou mesmo de um determinado hospital. Portanto é lógico que todo o trabalho de programação seja elaborado tendo como base fontes fidedignas que possam fundamentar o planejamento elaborado. Deve haver muito cuidado com a coleta de informações.

 De acordo com Taveira (1996), existem vários métodos de programação que podem ser utilizados tanto para a gestão de hospitais como também pelos seus componentes orgânicos, tais como o Método Delfhi, que vem sendo aperfeiçoado gradativamente e que transcendeu a área técnica ou tecnológica e já atingem domínios políticos, educativos e sanitários.

Como a própria Taveira (1996) coloca a atenção ao método vem-se ampliando durante os últimos anos. As características do método estão alicerçadas em três características básicas representadas pelo anonimato das respostas, a Interação com retroação controlada e a resposta estatística do grupo. O método Delfhi busca olhar o fundo, ou seja, o problema submetido à investigação. Outra técnica que pode ser utilizada em programação é a técnica do grupo nominal.

Tal como o método Delfhi a referida técnica dá ênfase ao “braisnstorming “ e pode ser caracterizada por etapas que compreendem a reflexão em silêncio das idéias, a apresentação das idéias, o período de discussão, votação sobre a importância dos itens e por fim as considerações finais. É uma técnica utilizada em situações complexas e que envolvem tomadas de decisões.

De acordo com a OPAS (1997), a programação de medicamentos pode ser definida como um processo mediante o qual se determina as necessidades de medicamentos para o atendimento da demanda por um determinado período a fim de atender as necessidade da farmácia hospitalar, estimando-se sempre o processo nos recursos financeiros disponíveis para o período. Algumas normas básicas devem ser levadas em consideração no processo de programação de medicamentos. Damos destaque a responsabilidade da farmácia hospitalar pela programação das necessidades de medicamentos, preferencialmente com a participação da Comissão de Farmácia e Terapêutica.

Entre os métodos mais conhecidos para a programação de medicamentos estão o método da “Curva ABC”, também conhecida como curva de Pareto, que apresenta a sua lógica em função do valor de consumo do medicamento programado e o sistema “VEN “, que classifica os medicamentos como vitais, essenciais e não essenciais. Sobre esse, já referenciado, indicamos leitura do capítulo referente ao assunto de Maia Neto (1990). Outro aspecto que deve ser ressaltado é a necessidade de participação das clínicas que compõem o sistema, que podem fornecer informações adequadas.

5 - Aquisição

A questão da aquisição de medicamentos nos hospitais escolhidos como universo da dissertação é extremamente complicada porque não envolve somente a Farmácia mas também uma Diretoria Administrativa que é hegemônica no sistema e de um modo geral não está preparada para realizar as aquisições de acordo com os métodos mais adequados.

Segundo a OPAS (1997), existem determinadas normas básicas que devem ser observadas no processo de aquisição de medicamentos, entre as quais podemos citar a responsabilidade do Departamento ou Serviço de Compras de constituir comissões de licitações que possam analisar e adjudicar os fornecedores de medicamentos ao hospital.

Essa comissão poderia ser integrada pelo representante da área administrativa, do chefe do departamento de compras, do usuário do sistema que no caso poderia ser representado pela própria farmácia e por representantes das próprias clínicas.

Outro aspecto relevante e a criação de normas e rotinas que procurem homogeneizar todo o processo. Ë fundamental a criação de normas que permitam não só determinar procedimentos para os medicamentos mais usados como também de medicamentos que são comprados circunstancialmente, não previstos na padronização e considerados emergenciais.

É importante também a revisão constante dessas normas, principalmente as relativas aos fornecedores que devem possuir no hospital um cadastro constantemente revisado. Um fato que deve ser considerado é a aquisição de medicamentos que poderão ser distribuídos através de doses unitárias. Nesse caso, deverão ter regulamentações especiais no hospital e observadas pela comissão de compras e pela referida comissão assessora, além da Comissão de Farmácia e Terapêutica.

Outro fator que consideramos um dos mais importantes da atividade é a manutenção de um inventário de medicamentos de preferência informatizado e que possa fornecer a qualquer momento uma posição exata da posição do estoque da farmácia hospitalar.

Vários sistemas podem ser utilizados como processo de gestão de estoque. O sistema mais usual leva em consideração a existência de estoques mínimos, máximos e de alerta. Outros detalhes que não podem ser esquecidos são o espaço para armazenagem, que determina de certa forma a rotatividade do estoque ao longo do tempo, a disponibilidade do medicamento no mercado e as necessidades “reais” dos mesmos.

O sistema também deve contar com informações confiáveis sobre o andamento das aquisições e o cronograma de compras pois qualquer falha pode ser fatal ao processo de abastecimento da unidade.

6 - Armazenagem

No contexto da administração hospitalar, a armazenagem de medicamentos não pode deixar também de ser considerada devido a sua importância. Quando tratamos dos hospitais do Ministério da Saúde, essa questão é extremamente questionável, não obedecendo as mínimas normas técnicas (MS/CEME, 1989).

De acordo com a OPAS (1997), a questão do armazenamento de medicamento é fundamental no processo de desenvolvimento da farmácia hospitalar é deve obedecer a pelo menos alguns parâmetros básicos que não são observados no universo analisado. Como poderíamos classificar essa atividade básica, levando-se em consideração o contexto geral?. Resumindo o problema, poderíamos dizer que a questão do armazenamento pode ser vista em três área de armazenamento, que poderíamos classificar em armazém central, a própria farmácia ou armazém que efetua a distribuição, seja ela individualizada ou unitária de acordo com as características do hospital, acoplada a uma área destinada a dispensação de medicamentos externos que alguns autores procuram separar, mas que na realidade em nossa opinião não deixa de ser um processo de distribuição, só que externo e para tal devem haver normas específicas para a atividade.

De acordo com a OPAS (1997), o ideal para qualquer farmácia hospitalar seria a existência das determinadas áreas de armazenagem, incluindo uma área de recepção de medicamentos, que nos hospitais analisados por nós é extremamente frágil e sem qualquer regulamentação. Nesse tópico gostaríamos de assinalar que em nenhum hospital analisado verificamos a existência de qualquer método de controle de recebimento de medicamentos.

É justamente na área de recepção de medicamentos, que em muitos casos acontecem fraudes, que inviabilizam uma assistência farmacêutica de baixo custo e de alta qualidade. Não é novidade para a direção do Ministério da Saúde, tanto no Rio de Janeiro, como em Brasília, a existência de desvios de medicamentos nessa fase que pode representar altos percentuais em relação ao consumo geral de medicamentos nos hospitais da rede.

Outra questão que temos de levar em consideração é a área de armazenagem destinada à embalagem e distribuição para as diversas clínicas que compõem o sistema. Nesse caso entram em ação vários mecanismos que podem ou não ser eficientes tanto em relação à qualidade como também em relação a assistência farmacêutica prestada pelo hospital. Conforme veremos mais a frente prevalecem atualmente nos hospitais do Ministério da Saúde o método coletivo de distribuição, que além de ser ultrapassado, permite gastos bem maiores do que as necessidades.

Outra área nobre em termos de armazenagem é a área de registro e ingresso de medicamentos cuja finalidade é a de promover a existência de mecanismos que sejam adequados para a verificação das entradas e saídas dos produtos que circulam pelo armazém, evitando-se possíveis desvios e fraudes. Finalmente, a própria área destinada ao armazenamento ou estocagem que deve seguir todas as normas previstas nos Manuais de Boas Práticas de Armazenamento, dentre ele o da própria OPAS(1997) e o da Central de Medicamentos (CEME, 1989).

7 - Controle de Qualidade

A qualidade dos medicamentos utilizados em farmácia hospitalar é um dos fatores importantes para o desenvolvimento da atividade. A qualidade depende de fatores determinantes que procuram entender e observar a questão da eficácia dos medicamentos (OPAS, 1994), sendo um fator preponderante para o sucesso de qualquer programa de assistência farmacêutica desenvolvido em um nosocômio, independente de sua especialidade.

Podemos definir como fatores determinantes da eficácia dos medicamentos algumas questões importantes, tais como: processo de inspeção periódica, o tipo de amostra utilizada para o controle de qualidade, e a existência na farmácia hospitalar de um sistema que aponte de forma concreta para o que conhecemos hoje como qualidade total. A estruturação da atividade, para poder absorver está questão da qualidade total, sem qualquer problema traumático, se constitui como um passo importante para a implementação da qualidade, que pode ser observada por vários ângulos dentre os quais. da documentação existente no serviço, seção ou departamento de farmácia hospitalar, bem como, do acompanhamento de todo o ciclo relativo ao controle de qualidade.

Outra questão que não podemos deixar de mencionar relacionada ao controle de qualidade se refere ao custo. Todo processo de controle de qualidade inicialmente é oneroso pois exige que a empresa ou órgão tenha que adquirir muitas vezes materiais e equipamentos que em princípio podem parecer desnecessários, mas que em futuro próximo serão importantes para o processo de produção e se auto financiarão em termos de produtividade.

É importante assinalarmos que a questão do controle de qualidade de um medicamento em uma farmácia hospitalar não está relacionada simplesmente com a existência de laboratórios sofisticados que possam detectar através de processos físicos ou químicos se o medicamento está dentro do que foi previsto pela Farmacopéia mais comum.

Por nossa experiência na área, achamos que é possível verificar várias características de um medicamento sem o auxílio de um laboratório de controle de qualidade e que são em nossa opinião importantes para as farmácias hospitalares que não possuem o referido laboratório. Existem colocações oficiosas que consideram que a perda de medicamentos por desvios ou perda de validade pode ultrapassar a cifra de 30% dos recursos investidos para a assistência.

8 - Manipulação de Medicamentos

Segundo a OPAS (1994), a historia das Boas Práticas de Fabricação iniciou-se na indústria farmacêutica, e evoluiu rapidamente até atingir atualmente à todas as estruturas que manipulam medicamentos, inclusive as farmácias hospitalares, considerando o avanço da ciência e tecnologia atuais.

Apesar deste universo ser pequeno na atualidade, ainda temos no Brasil farmácias hospitalares que produzem medicamentos oficinais e magistrais. Existem também farmácias hospitalares que produzem em escala semi industrial e, para tanto, devem seguir o que denominamos de Boas Práticas de Fabricação de Medicamentos. Várias são as razões que antecedem as boas Práticas de Fabricação vigente, que de uma forma ou de outra contribuíram para provocar tragédias que comprometeram a qualidade dos medicamentos produzidos por determinada instituição, dentre as quais podemos destacar a substituição involuntária e não avaliada adequadamente de matérias primas dentro de uma formulação.

Outro aspecto importante que deve ser considerado é a contaminação cruzada entre produtos de um mesmo fabricante, que também pode ser acompanhada do emprego de matérias primas com qualidade deficiente, fato muito comum no Brasil que as vezes através do mercado negro ou de intermediários adquire matérias primas não confiáveis de países não produtores da matéria prima.

Outra questão que deve ser destacada com relevâncias é a ausência em muitas empresas e mesmo em farmácias hospitalares, da utilização das Boas Práticas de Fabricação. Também de relevância é o problema de bioequivalência entre medicamentos que levam o mesmo principio ativo, na mesma proporção, porém são elaborados por diferentes fabricantes. No caso do universo de hospitais pesquisados, a questão da qualidade da assistência é praticamente inexistente, levando-se em comparação outros centros, principalmente nos Estados Unidos e na Europa.

9 - Distribuição e Dispensação

De acordo com a OPAS (1997), em um hospital a distribuição de medicamentos pode ser claramente definida em duas partes. Uma delas representada pela distribuição interna, e que no caso da rede do Ministério da Saúde, é utilizado o método coletivo. Um segundo caso representado pela distribuição externa, conhecida como dispensação de medicamentos, ou seja é a distribuição efetuada para pacientes externos ou em tratamento em nível ambulatorial.

O método de distribuição utilizado pela farmácia hospitalar é um dos fatores mais importantes para o sucesso do sistema como um todo. Dependendo do tipo de distribuição de medicamentos que o hospital utiliza, podemos antecipar com certa margem de segurança se a farmácia funciona adequadamente ou não e se a medicação está sendo fornecida ao paciente levando-se em consideração os aspectos de qualidade e segurança.

Existem diversas formas de se processar a distribuição de medicamentos, bem como também existem vários locais que podem desenvolver esse tipo de atividade, uns com mais segurança e outros com menos segurança. Segundo a OPAS (1997), existem quatro métodos gerais de distribuição de medicamentos: O método do stock ou inventário permanente, que é mais utilizado na distribuição coletiva. Um outro método de distribuição que poderíamos denominar de híbrido entre o método do inventário e a distribuição coletiva, além da do método da dose individualizada para 24 horas direto ou indireto e a distribuição por dose unitária. Tentaremos explicar resumidamente os referidos métodos:

·      O método coletivo pode ser representado pela distribuição que a farmácia realiza tendo como foco os pedidos das clínicas, sem crítica, para atendimento de demandas que podem ser representadas por 7 dias, 15 dias ou um mês, ou seja, para atendimento de necessidades a longo prazo, que possibilita a atomização de estoque de medicamentos por todo hospital, o que permite desvios e perda de medicamentos por prazo de validade.

·                       A metodologia híbrida seria representada pelo atendimento de medicamentos de alto custo, ou de determinadas classes terapêuticas, para atingir as necessidades das clínicas solicitantes por 24 horas, sendo o restante dos medicamentos distribuídos pelo sistema coletivo.
·                       A terceira metodologia representaria o que entendemos por dose individualizada indireta, ou seja, a farmácia atenderia as solicitações de medicamentos pelas clínicas somente para um período de 24 horas.
·                       A quarta, que consideramos a ideal, seria a distribuição por dose individualizada direta, que estaria alicerçada em solicitações efetuadas pelas clínicas a partir dos prontuários médicos, e que visa atender a necessidade de medicamento por paciente internado, por 24 horas. As cópias dos prontuários seriam encaminhadas à farmácia para o devido fracionamento dos medicamentos.
·                       A quinta e última, que é a dose unitária, pode ser considerada uma sofisticação da quarta, e nesse caso a farmácia hospitalar deveria estar estruturada para fracionar qualquer forma farmacêutica possível.

Existem algumas normas básicas no processo de distribuição, tais como documentar toda distribuição de medicamentos efetuada pela farmácia hospitalar, estabelecendo mecanismos de solicitação dos pedidos e a elaboração de formulários que incluam as informações necessárias ao bom andamento da farmácia. As solicitações de medicamentos pelas clínicas devem ser claras e incluir informações necessárias para facilitar sua revisão, registro e preparação. As informações devem incluir o nome da instituição, o nome do serviço que está executando a distribuição, a ficha contendo a solicitação do produto, sendo que preferencialmente deveria a farmácia receber uma cópia do prontuário médico, a descrição clara do produto pelo nome genérico, concentração, forma farmacêutica, código, quantidade solicitada, quantidade fornecida, observações, assinatura do pessoal responsável pela distribuição, assinatura do farmacêutico e assinatura do funcionário que recebeu o produto.

10 - Comissões

De um modo geral os hospitais costumam possuir algumas Comissões que procuram facilitar o desenvolvimento das rotinas de um hospital e a segurança tanto dos pacientes internados como também do próprio patrimônio da Instituição, tais como Comissões de padronização de Medicamentos, ou mais amplamente Comissões de Farmácia e Terapêutica, que além da atividade clássica de padronizar e rever periodicamente a referida padronização pode também funcionar como um Conselho Consultivo Permanente que discute e Propõe protocolos de tratamento para o hospital. Outras Comissões podem ser formadas pela farmácia hospitalar com o objetivo de aprimorar os serviços, tais como a Comissão de avaliação de recebimento de medicamentos adquiridos, dentre outras. A Comissão de Controle de infecção hospitalar, em hospitais organizados deve ter sempre a presença de um farmacêutico.

11 - Farmácia Clínica

Segundo o Guia Básico para Farmácia Hospitalar editado pelo Ministério da Saúde (1994), a implantação da atividade de farmácia clínica em nível hospitalar pressupõe a existência de uma farmácia hospitalar moderna e bem estruturada.

A prática da farmácia clínica pode ser dirigida para pacientes internados, como também para pacientes em tratamento ambulatorial e consiste em uma atividade que aumenta grandemente a qualidade da assistência farmacêutica como um todo no sistema. A farmácia clínica poderia ser considerada atualmente como uma nova especialidade profissional em termos de farmácia hospitalar, pois exige do profissional farmacêutico um conhecimento vasto de várias áreas do conhecimento farmacêutico, como também aproxima o referido profissional da figura principal dentro de um hospital que é representada pelo paciente, além de permitir a possibilidade de um trabalho de equipe mais proveitoso.

Segundo Maia Neto (1990), o primeiro serviço de farmácia clínica instalado no Brasil foi em 1979, no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. A farmácia clínica permite uma maior interação entre o médico, o farmacêutico e o paciente aumentando em muito a qualidade da assistência prestada nos nosocômios.


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